{"id":39830,"date":"2019-05-01T15:41:02","date_gmt":"2019-05-01T13:41:02","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39830"},"modified":"2019-05-14T14:43:04","modified_gmt":"2019-05-14T12:43:04","slug":"lexternalisation-une-tentation-qui-merite-reflexion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lexternalisation-une-tentation-qui-merite-reflexion\/","title":{"rendered":"L\u2019externalisation, une tentation qui m\u00e9rite r\u00e9flexion"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Alors m\u00eame que les d\u00e9penses de personnel sont reparties \u00e0 la hausse en 2017 (+2,1\u2009%), les recettes des h\u00f4pitaux n\u2019ont quant \u00e0 elles progress\u00e9 que de +0,9\u2009%(2)<\/sup>. En outre, les h\u00f4pitaux connaissent depuis plusieurs ann\u00e9es une aggravation de leurs d\u00e9ficits, avec notamment le franchissement de la barre symbolique du milliard d\u2019euros en 2018\u2026 Quant aux 300\u202fmillions suppl\u00e9mentaires r\u00e9cemment d\u00e9bloqu\u00e9s par la ministre de la Sant\u00e9, ces derniers ne devraient participer qu\u2019\u00e0 un refroidissement ponctuel de la temp\u00e9rature, laquelle reste toujours maintenue en 2019.<\/p>\n

M\u00eame si les \u00e9tablissements de tr\u00e8s grande taille, et notamment les centres hospitaliers r\u00e9gionaux (CHR et CHU, dont les budgets oscillent entre 400\u202fmillions et un milliard d\u2019euros\u2009(3)<\/sup>, disposent d\u2019une rentabilit\u00e9 nette qui continue de s\u2019am\u00e9liorer et atteint -0,1\u2009% en 2017 (apr\u00e8s -0,5\u2009% en 2016), les autres centres hospitaliers de petite et moyenne tailles retombent manifestement dans le rouge, avec une rentabilit\u00e9 nette qui se d\u00e9grade assez nettement, avec -1,7\u2009% en moyenne(4)<\/sup>.<\/p>\n

En outre, l\u2019endettement global de pr\u00e8s de 30\u202fmilliards d\u2019euros p\u00e8se toujours autant dans les comptes, et avec une acuit\u00e9 particuli\u00e8re pour certains h\u00f4pitaux surendett\u00e9s(5)<\/sup>. Sur ce point, les efforts des hospitaliers pour baisser leur encours d\u2019une ann\u00e9e sur l\u2019autre (-100 millions d\u2019euros en 2017) apparaissent quelque peu vains au regard du taux d\u2019endettement, lequel quant \u00e0 lui augmente in\u00e9luctablement.<\/p>\n

En effet, les h\u00f4pitaux d\u00e9ficitaires (six sur dix), en alimentant leur compte bilanciel de \u00ab\u2009report \u00e0 nouveau d\u00e9ficitaire\u2009\u00bb (d\u00e9ficit cumul\u00e9 qui s\u2019est orient\u00e9 vers le franchissement de l\u2019autre barre symbolique des 2\u202fmilliards d\u2019euros), r\u00e9duisent par l\u00e0 m\u00eame leurs capitaux propres, et par voie de cons\u00e9quence viennent impacter le calcul de ce taux(6)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019effort d\u2019investissement des h\u00f4pitaux, qui fond progressivement comme peau de chagrin (environ 5\u2009%), n\u2019aura ainsi jamais \u00e9t\u00e9 aussi bas depuis une vingtaine d\u2019ann\u00e9es. Il faut noter \u00e9galement que ce m\u00eame taux continue depuis 2014 \u00e0 \u00eatre inf\u00e9rieur \u00e0 celui de 2002.<\/p>\n

Les investissements, d\u2019un montant global de 4\u202fmilliards d\u2019euros, auront ainsi \u00e9t\u00e9 divis\u00e9s par deux sur la derni\u00e8re d\u00e9cennie.<\/p>\n

Face \u00e0 ce constat, les hospitaliers tentent par tous les moyens de faire preuve d\u2019ing\u00e9niosit\u00e9 pour tenter de limiter les effets de cette contraction. Les plans d\u2019\u00e9conomies ou de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre sont devenus monnaie courante. La gestion patrimoniale(7)<\/sup> est revenue au c\u0153ur des pr\u00e9occupations des hospitaliers. Enfin, sans grande surprise, d\u2019aucuns \u00e9voquent \u00e0 nouveau les questions d\u2019externalisation de certaines prestations, que ce soit au sein d\u2019un \u00e9tablissement ou d\u2019un GHT.<\/p>\n

D\u00e9finition<\/h1>\n

Lorsque l\u2019on parle d\u2019externalisation ou d\u2019outsourcing<\/i>, il s\u2019agit dans les faits de confier la totalit\u00e9 d\u2019une fonction ou d\u2019un service \u00e0 un prestataire externe sp\u00e9cialis\u00e9 pour une dur\u00e9e pluriannuelle. C\u2019est ainsi un service complet accompagn\u00e9 d\u2019un engagement en termes de niveaux particuli\u00e8rement \u00e9labor\u00e9s (sur un plan th\u00e9orique).<\/p>\n

Cette notion d\u2019externalisation fait souvent l\u2019objet d\u2019amalgames avec celle de la sous-traitance (ou subcontracting<\/i>). En l\u2019esp\u00e8ce, le sous-traitant agit sous la direction d\u2019un donneur d\u2019ordres pour r\u00e9aliser des op\u00e9rations ou des t\u00e2ches, et ce de fa\u00e7on ponctuelle et dans un cadre pr\u00e9cis.<\/p>\n

Par cons\u00e9quent, dans le cadre d\u2019une externalisation, le prestataire est amen\u00e9 \u00e0 fournir une prestation en conformit\u00e9 avec les niveaux de service, de performance et de responsabilit\u00e9 sp\u00e9cifi\u00e9s dans le cahier des clauses administratives et g\u00e9n\u00e9rales (CCAG) et le cahier des clauses techniques particuli\u00e8res (CCTP).<\/p>\n

Cette d\u00e9l\u00e9gation de fonctions se fait suite \u00e0 une analyse \u00ab\u2009bilan co\u00fbts\/avantages(8)\u2009<\/sup>\u00bb, et notamment au regard d\u2019une volont\u00e9 plus ou moins forte du donneur d\u2019ordres \u00e0 vouloir se concentrer sur la strat\u00e9gie li\u00e9e \u00e0 son c\u0153ur de m\u00e9tier.<\/p>\n

Alors que de nombreuses entreprises du secteur priv\u00e9 ont opt\u00e9 pour la d\u00e9l\u00e9gation de la paie, du secr\u00e9tariat t\u00e9l\u00e9phonique, de la maintenance, voire d\u2019une partie de leur production, les h\u00f4pitaux n\u2019ont pour l\u2019heure que des approches, soit \u00ab\u2009prudentielles\u2009\u00bb (cuisine et logistique notamment), soit \u00ab\u2009contraintes\u2009\u00bb (codage DIM et t\u00e9l\u00e9radiologie entre autres).<\/p>\n

Face \u00e0 un double d\u00e9fi \u2013 diminution des recettes\/augmentation des charges (souvent suite \u00e0 des mesures d\u00e9cid\u00e9es au niveau national) \u2013, l\u2019externalisation appara\u00eet de plus en plus comme une solution en mati\u00e8re de gains, budg\u00e9taires et financiers. En effet, certaines strat\u00e9gies d\u2019outsourcing<\/i> ont eu un impact en mati\u00e8re de liquidit\u00e9s en raison de l\u2019augmentation significative de leur retour sur investissement (ROI).<\/p>\n

L\u2019externalisation, pour quoi faire\u2009?<\/h1>\n

De nombreux dirigeants ont consid\u00e9r\u00e9 l\u2019externalisation comme un nouveau levier moderne d\u2019optimisation de la performance. Effet de mode oblige. D\u2019ailleurs, derri\u00e8re ce concept, il est souvent question de valeurs de r\u00e9activit\u00e9 et\/ou de management proactif, et ce dans un contexte de d\u00e9veloppement des valeurs du travail en r\u00e9seau.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, les h\u00f4pitaux qui connaissent une de leur plus grande transformation et, pour la plupart, en la subissant, commencent \u00e0 imaginer des sc\u00e9narios d\u2019outsourcing<\/i> dans le secteur des technologies de l\u2019information (TI). Par cons\u00e9quent, si les syst\u00e8mes d\u2019information hospitaliers (SIH) sont encore d\u00e9ploy\u00e9s en interne dans de nombreuses structures de sant\u00e9, force est de constater que de nombreux \u00e9tablissements externalisent leurs donn\u00e9es de sant\u00e9, faute de moyens et\/ou d\u2019agr\u00e9ments. Cette strat\u00e9gie va dor\u00e9navant plus loin avec des solutions de prise de rendez-vous ou de mise \u00e0 disposition de comptes-rendus\u2026 De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, le choix d\u2019externaliser son syst\u00e8me d\u2019information permettra aussi de mettre un co\u00fbt sur la fonction TI (en mati\u00e8re de ROI notamment).<\/p>\n

En mati\u00e8re de missions de services, l\u2019externalisation de processus (business process outsourcing<\/i> \u2013 BPO) est utilis\u00e9e par certains \u00e9tablissements de mani\u00e8re contrainte. Qui ne conna\u00eet pas un centre hospitalier qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 oblig\u00e9 de contractualiser en mati\u00e8re de t\u00e9l\u00e9radiologie pour sauvegarder son autorisation d\u2019\u00e9quipement lourd (m\u00eame si, dans les faits, le r\u00e9gime d\u2019autorisation pr\u00e9voit des praticiens hospitaliers sur place, au moins trois pour un scanner).<\/p>\n

Nous avons pu \u00e9galement constater que de nombreux \u00e9tablissements (MCO de 300 \u00e0 500 lits) ont d\u00fb faire appel \u00e0 des soci\u00e9t\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9es en information m\u00e9dicale, \u00e0 des fins de codage et\/ou d\u2019optimisation de leur case-mix, et ce en raison de la p\u00e9nurie de m\u00e9decins DIM\u2026<\/p>\n

Nous assistons ici et l\u00e0, non pas \u00e0 une strat\u00e9gie d\u2019outsourcing<\/i> de gains, mais bien \u00e0 une strat\u00e9gie de sauvegarde d\u2019une offre, en l\u2019occurrence de soins. Ce qui, de surcro\u00eet dans les faits, ne constitue pas obligatoirement une bonne op\u00e9ration financi\u00e8re pour les \u00e9tablissements en raison du d\u00e9s\u00e9quilibre occasionn\u00e9 par cette situation de contrainte li\u00e9e \u00e0 la d\u00e9mographie m\u00e9dicale\u2026<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, le choix porterait sur d\u2019autres fonctions supports telles que la paie, les contrats, etc.<\/p>\n

Quant aux achats, ce point m\u00e9rite que l\u2019on s\u2019y arr\u00eate quelque peu. En effet, si les h\u00f4pitaux ont pu b\u00e9n\u00e9ficier de d\u00e9rogations concernant les passations de march\u00e9s gr\u00e2ce au d\u00e9veloppement des centrales d\u2019achat (UniAchat, R\u00e9sah, Ugap\u2026), celles-ci ont souvent \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es dans les faits en mode outsourcing<\/i> par les dirigeants hospitaliers (facilit\u00e9, flexibilit\u00e9, n\u00e9gociation par un tiers, effet volume, etc.).<\/p>\n

Les d\u00e9cideurs hospitaliers doivent pouvoir mesurer pleinement l\u2019ensemble des implications avant d\u2019opter pour une telle d\u00e9marche. L\u2019analyse b\u00e9n\u00e9fices\/risques doit demeurer un pr\u00e9alable.<\/p><\/blockquote>\n

Et si la fonction achat du GHT devait s\u2019inscrire initialement comme du outsourcing<\/i> au niveau de l\u2019\u00e9tablissement support, force est de reconna\u00eetre qu\u2019il n\u2019en est rien \u00e0 ce stade(9)<\/sup>. De plus, certains commentateurs estiment que les gains li\u00e9s \u00e0 la passation de march\u00e9s \u00ab\u2009GHT\u2009\u00bb versus<\/i> recours aux centrales d\u2019achat tels qu\u2019effectu\u00e9s aujourd\u2019hui par les \u00e9tablissements parties seraient marginaux. Aussi faudrait-il s\u2019assurer que le volume de nouveaux march\u00e9s ad hoc<\/i> pass\u00e9s par l\u2019entit\u00e9 GHT soit sup\u00e9rieur \u00e0 celui des march\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment effectu\u00e9s par l\u2019ensemble des \u00e9tablissements membres du GHT avant regroupement. Les centrales d\u2019achat n\u2019auraient pas \u00e0 ce jour constat\u00e9 sur ce point de baisse de volume du secteur \u00ab\u2009hospitalier\u2009\u00bb, li\u00e9 \u00e0 cette reprise en main des march\u00e9s par les \u00ab\u2009entit\u00e9s adjudicatrices GHT\u2009\u00bb\u2026<\/p>\n

Les risques<\/h1>\n

Le premier risque non n\u00e9gligeable est la perte de savoir-faire et de choix d\u00e9cisionnel. Externaliser certaines fonctions aboutit progressivement \u00e0 en perdre le leadership, notamment dans les capacit\u00e9s de production et de r\u00e9alisation de l\u2019offre de services.<\/p>\n

La perte de contr\u00f4le du donneur d\u2019ordres est elle aussi un risque majeur, notamment celui de la perte du contr\u00f4le de l\u2019activit\u00e9, sous-jacente d\u2019une situation de d\u00e9pendance.<\/p>\n

Et comment s\u2019assurer que l\u2019externalisation n\u2019aboutira pas \u00e0 une sous-traitance en cascade, qui se transformerait \u00e0 coup s\u00fbr en une sous-performance, voire une \u00ab\u2009non-performance\u2009\u00bb.<\/p>\n

Parce que l\u2019outsourcing<\/i> est une relation structurante sur le long terme, cela cr\u00e9e une forte interd\u00e9pendance entre les parties. Par cons\u00e9quent, la question d\u2019un contr\u00f4le efficace est tr\u00e8s complexe. Si les hospitaliers disposent encore des capacit\u00e9s \u00e0 mener des audits, benchmarking et p\u00e9nalit\u00e9s \u2013 ce qui les met encore dans une position avantageuse dans l\u2019\u00e9laboration et le suivi de ces prestations externalis\u00e9es \u2013, la question de la responsabilit\u00e9 se pose avec acuit\u00e9, notamment lorsque la cha\u00eene de sous-traitance ne devient plus lisible en mati\u00e8re de d\u00e9l\u00e9gataires ou de sous-traitants. En outre, le donneur d\u2019ordres ne pourra aucunement se r\u00e9tracter derri\u00e8re son externalisation pour s\u2019exon\u00e9rer d\u2019une \u00e9ventuelle responsabilit\u00e9 concernant une de ses missions de service public.<\/p>\n

Les risques sociaux sont eux aussi pr\u00e9sents. Au moment du choix de l\u2019externalisation, avec ou sans le transfert des personnels, et lorsque le sous-traitant sera amen\u00e9 lui-m\u00eame \u00e0 g\u00e9rer un conflit social, lequel pourra impacter les missions du donneur d\u2019ordres.<\/p>\n

Enfin, il ne faut pas n\u00e9gliger les risques li\u00e9s \u00e0 l\u2019image et \u00e0 la r\u00e9putation pour cause de d\u00e9gradation du service externalis\u00e9.<\/p>\n

La d\u00e9marche d\u2019outsourcing<\/i> ne doit donc pas \u00eatre ainsi regard\u00e9e qu\u2019\u00e0 partir du simple prisme \u00e9conomique et de r\u00e9duction de co\u00fbts. Il s\u2019agit d\u2019une d\u00e9marche strat\u00e9gique bas\u00e9e sur une v\u00e9ritable r\u00e9flexion sur le c\u0153ur de m\u00e9tier, en l\u2019occurrence le soin. Et cette ouverture sur l\u2019ext\u00e9rieur ne doit pas occulter le fait que la structure deviendra de facto<\/i> et \u00e0 terme plus vuln\u00e9rable.<\/p>\n

Il convient ainsi de mesurer les risques et de d\u00e9finir pr\u00e9alablement le p\u00e9rim\u00e8tre, et pr\u00e9cis\u00e9ment le p\u00e9rim\u00e8tre strat\u00e9gique, de l\u2019\u00e9tablissement et\/ou du GHT. Il faut \u00e9galement prendre conscience de la valeur de ce qui sera confi\u00e9 au prestataire. La prise de risques doit au maximum \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 la lumi\u00e8re de tous les enjeux\u2009: r\u00e9glementaires, financiers, sociaux et strat\u00e9giques.<\/p>\n

Pour en limiter les effets, un contrat \u00e9crit doit rappeler, au-del\u00e0 des consid\u00e9rations g\u00e9n\u00e9rales l\u00e9gales et de fa\u00e7on la plus pr\u00e9cise, les t\u00e2ches \u00e0 effectuer, leurs modalit\u00e9s de r\u00e9alisation et de contr\u00f4le, les moyens utilis\u00e9s, les proc\u00e9d\u00e9s et les \u00e9quipements mis en \u0153uvre. Les moyens de contr\u00f4le doivent \u00eatre \u00e9galement d\u00e9taill\u00e9s, au m\u00eame titre que les p\u00e9nalit\u00e9s et les conditions de renouvellement. Il faut aussi pr\u00e9voir l\u2019interdiction d\u2019une sous-traitance en cascade afin d\u2019\u00e9viter de se perdre dans la cha\u00eene de d\u00e9l\u00e9gations.<\/p>\n

Concernant le contr\u00f4le qualit\u00e9, celui-ci s\u2019appuiera sur une culture de gestion des risques avec la mise en place d\u2019indicateurs de performance qualit\u00e9, de satisfaction des patients, de fiabilit\u00e9, de respect des d\u00e9lais, d\u2019investissement, d\u2019innovation, de taux de fr\u00e9quence, d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, etc.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Si l\u2019attrait \u00e9conomique peut s\u00e9duire, m\u00eame s\u2019il est parfois difficile de chiffrer les r\u00e9ductions de co\u00fbts attendues, il ne peut justifier \u00e0 lui seul un tel choix d\u2019orientation. Les d\u00e9cideurs hospitaliers doivent pouvoir mesurer pleinement l\u2019ensemble des implications avant d\u2019opter pour une telle d\u00e9marche. L\u2019analyse b\u00e9n\u00e9fices\/risques doit demeurer un pr\u00e9alable.<\/p>\n