{"id":39968,"date":"2019-05-14T14:53:26","date_gmt":"2019-05-14T12:53:26","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=39968"},"modified":"2019-06-11T09:47:30","modified_gmt":"2019-06-11T07:47:30","slug":"externalisation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/externalisation\/","title":{"rendered":"Externalisation"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Une histoire marqu\u00e9e par l\u2019autarcie<\/h1>\n

Point n\u2019est besoin de fouiller l\u2019histoire hospitali\u00e8re pour caract\u00e9riser d\u2019autarcique la vie des hospices et donc de n\u2019y receler aucune trace d\u2019approvisionnement ext\u00e9rieur jusqu\u2019\u00e0 une date r\u00e9cente. Il faut y voir \u00e0 la fois\u2009:<\/p>\n

    \n
  • la fonction m\u00eame de l\u2019h\u00f4pital, le grand enfermement, d\u00e9fini par Michel Foucault, qui soustrait au regard le malade et la maladie par souci de pr\u00e9server l\u2019harmonie sociale, de cantonner l\u2019infection \u00e0 d\u00e9faut de la soigner\u2009;<\/li>\n
  • la n\u00e9cessit\u00e9 \u00e9conomique, qui consiste essentiellement \u00e0 nourrir les pensionnaires et le personnel, et qui n\u00e9cessite donc une production agricole internalis\u00e9e ou tr\u00e8s proche.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les seules entr\u00e9es externes sont financi\u00e8res, sous forme de dons, par des m\u00e9c\u00e8nes qui pensent ainsi se m\u00e9nager le Ciel, ou de legs de terres agricoles qui contribuent \u00e0 constituer un patrimoine, destin\u00e9 principalement \u00e0 nourrir, \u00e0 abreuver, \u00e0 chauffer. Cette empreinte de l\u2019histoire ne se retrouve pas seulement \u00e0 l\u2019\u00e9poque moderne dans les comptes de r\u00e9sultat des centres hospitaliers sous la rubrique DNA (dotations non affect\u00e9es) et ne sert pas non plus seulement \u00e0 enrichir le sc\u00e9nario d\u2019un film culte, quand les religieuses des Hospices de Beaune utilisent leur vin pour s\u2019attirer les bonnes gr\u00e2ces de l\u2019occupant ou leurs potirons pour envoyer dans le foss\u00e9 les side-cars<\/i> allemands, \u00e0 la poursuite des h\u00e9ros de La Grande Vadrouille<\/i>.<\/p>\n

    Quand j\u2019ai d\u00e9but\u00e9 mon premier poste de dirigeant hospitalier, un de mes coll\u00e8gues me narrait un souvenir alors r\u00e9cent\u2009: chaque vendredi, les membres de l\u2019\u00e9quipe de direction se voyaient proposer tel ou tel morceau de viande pour assurer le repas dominical. Au-del\u00e0 de l\u2019anecdote et de l\u2019avantage en nature, j\u2019y recelai une pointe de nostalgie. Cependant, c\u2019est bien l\u2019emploi des pensionnaires eux-m\u00eames qui constituait la plus tangible des ressources pour entretenir, produire, voire construire. C\u2019est bien ce qu\u2019a compris Georges\u00a0Mazurelle, l\u2019embl\u00e9matique directeur de l\u2019h\u00f4pital psychiatrique de La Roche-sur-Yon quand, au d\u00e9but des ann\u00e9es 1960, il demande aux pensionnaires, aux malades \u00ab\u2009psy\u2009\u00bb, de d\u00e9molir le mur d\u2019enceinte pour t\u00e9moigner, dans un geste d\u2019une grande modernit\u00e9, de l\u2019ouverture nouvelle de l\u2019asile sur la ville.<\/p>\n

    Soigner avant nourrir et blanchir<\/h1>\n

    La premi\u00e8re \u00e9poque de l\u2019externalisation ne prend son essor qu\u2019\u00e0 l\u2019issue de la Seconde Guerre mondiale. Le premier produit \u00e0 ne pas \u00eatre fabriqu\u00e9 sur place est le m\u00e9dicament\u2009: les magnifiques apothicaireries, qui font aujourd\u2019hui le bonheur des visiteurs des h\u00f4tels-Dieu vid\u00e9s de leurs malades, s\u2019approvisionnaient dans le jardin des simples attenant. Les premi\u00e8res mol\u00e9cules actives sont d\u00e9sormais fabriqu\u00e9es dans des usines et doivent \u00eatre achet\u00e9es. Simultan\u00e9ment, les fonctions purement h\u00f4teli\u00e8res sont qualifi\u00e9es de logistique, et l\u2019attrition progressive des communaut\u00e9s religieuses prive les h\u00f4pitaux de main-d\u2019\u0153uvre disponible et peu on\u00e9reuse\u2009; que l\u2019on songe qu\u2019en 1946, l\u2019ensemble des 240\u00a0infirmi\u00e8res du CHU de Nancy appartenaient \u00e0 la communaut\u00e9 des s\u0153urs de Saint-Charles et qu\u2019il m\u2019est advenu de signer leur d\u00e9part en maison de retraite en 2006, la plus jeune ayant atteint 74\u00a0ans. Pour en remplacer une, plus de trois \u00e9quivalents temps plein et toute la palette des emplois \u2013 blanchisseuses et cuisini\u00e8res en sus des soignantes \u2013 soit, pour une part, autant de contrats de prestations de service \u00e0 n\u00e9gocier.<\/p>\n

    Ainsi les deux principales fonctions logistiques, restauration et blanchisserie, sont-elles entr\u00e9es pleinement dans le champ de l\u2019externalisation. On pourrait en d\u00e9duire, pr\u00e8s de cinquante\u00a0ans apr\u00e8s la naissance de ce ph\u00e9nom\u00e8ne, que c\u2019est d\u00e9sormais le cas d\u2019une majorit\u00e9 d\u2019\u00e9tablissements. Que nenni\u2009! L\u2019enqu\u00eate du Resah en 2015 est \u00e9loquente\u2009: 20\u2009% seulement des 1\u2009500\u00a0tonnes de linge trait\u00e9 dans l\u2019Hexagone chaque jour l\u2019est par des soci\u00e9t\u00e9s priv\u00e9es et seuls 23\u2009% des 400\u00a0millions de repas annuels sont produits par des prestataires industriels. Encore faut-il distinguer nettement les deux fonctions.<\/p>\n

      \n
    • Pour le linge, les hospitaliers, serait-on tent\u00e9 d\u2019\u00e9crire, ont trouv\u00e9 la parade en mutualisant leurs forces et en cr\u00e9ant des blanchisseries interhospitali\u00e8res qui, en \u00cele-de-France et dans la m\u00eame enqu\u00eate, traitaient 56\u2009% des besoins\u2009: ces entit\u00e9s sont devenues des acteurs majeurs du secteur en proposant leurs services \u00e0 d\u2019autres clients publics ou priv\u00e9s\u2009; le n\u00e9ologisme interno-externalisation traduirait ce ph\u00e9nom\u00e8ne assez justement.<\/li>\n
    • Pour la restauration, la question est plus fondamentale et loin d\u2019\u00eatre r\u00e9solue. Si 49\u2009% des \u00e9tablissements priv\u00e9s sont approvisionn\u00e9s par des centrales (on pourrait d\u2019ailleurs ajouter \u00ab\u2009seulement\u2009\u00bb 49\u2009%), certaines font de la cuisine sur place un argument commercial. Non sans raison. Mais deux\u00a0\u00e9volutions fondamentales sont venues contrarier une tendance que l\u2019on avait pu croire engag\u00e9e massivement\u2009: primo, le repas est devenu th\u00e9rapeutique. Cela se traduit par une contrainte forte que constituent les 20 \u00e0 30\u2009% de repas de r\u00e9gime (en moyenne) mais aussi par le fait de faire du s\u00e9jour hospitalier, f\u00fbt-il de plus en plus en court, un \u00e9l\u00e9ment d\u2019une politique de pr\u00e9vention alimentaire. Le second ph\u00e9nom\u00e8ne rel\u00e8ve des pr\u00e9occupations \u00e9cologiques croissantes port\u00e9es par les usagers d\u2019un manger mieux et au plus pr\u00e8s des lieux de production.<\/li>\n<\/ul>\n

      Si ces deux raisons ne suffisent pas \u00e0 refuser le recours \u00e0 l\u2019externalisation, elles constituent des \u00e9l\u00e9ments de choix de gestion qui s\u2019ajoutent aux consid\u00e9rations sociales plus traditionnelles.<\/p>\n

      \u00c0 fonctions nouvelles, questions nouvelles<\/h1>\n

      Pour aborder la seconde phase de l\u2019externalisation, il convient d\u2019\u00e9voquer une fonction apparue relativement r\u00e9cemment, celle de la propret\u00e9 et des d\u00e9chets dans les espaces h\u00f4teliers et communs (il s\u2019agit alors de nettoyage) et dans les lieux m\u00e9dicaux et chirurgicaux (il s\u2019agit alors de st\u00e9rilisation)\u2009; pour la premi\u00e8re, une exp\u00e9rience v\u00e9cue r\u00e9sume au plus pr\u00e8s les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es\u2009: quand, apr\u00e8s une \u00e9tude \u00e9conomique pr\u00e9alable, nous avions (au CHU de Nancy) d\u00e9cid\u00e9 d\u2019externaliser, au moins partiellement, la fonction nettoyage, nous sommes entr\u00e9s dans une phase de n\u00e9gociation avec les utilisateurs, m\u00e9decins, personnels des blocs, des laboratoires, cadres infirmiers et avec les organisations syndicales. Quatre\u00a0mois et un nombre impressionnant de r\u00e9unions apr\u00e8s, six zones diff\u00e9rentes de l\u2019h\u00f4pital furent d\u00e9finies, dont deux conc\u00e9d\u00e9es, deux trait\u00e9es conjointement par des soci\u00e9t\u00e9s et par du personnel hospitalier, deux trait\u00e9es uniquement par des hospitaliers. La complexit\u00e9 de la r\u00e9daction des contrats ainsi que celle de l\u2019organisation mat\u00e9rielle des \u00e9quipes de nettoyage a bien s\u00fbr nettement affaibli le gain \u00e9conomique escompt\u00e9\u2009!<\/p>\n

      Quant \u00e0 la st\u00e9rilisation, apr\u00e8s de grandes esp\u00e9rances industrielles, force est de constater que le taux de p\u00e9n\u00e9tration des prestataires industriels est rest\u00e9 tr\u00e8s minoritaire et tr\u00e8s en de\u00e7\u00e0 des (de leurs) espoirs initiaux\u2009: la difficult\u00e9 \u00e0 mutualiser des besoins d\u2019\u00e9tablissements \u00e0 statuts diff\u00e9rents (public\/ priv\u00e9\/ Espic), le surco\u00fbt du mat\u00e9riel chirurgical suppl\u00e9mentaire \u00e0 acheter pour assurer une rotation suffisante et, sans nul doute, une offre \u00e9conomique insuffisamment attractive n\u2019ont pas permis que le territoire fran\u00e7ais se maille d\u2019une quinzaine d\u2019usines de st\u00e9rilisation propres \u00e0 traiter tous les besoins dans un rayon de 100\u00a0km\u2009!<\/p>\n

      La st\u00e9rilisation fait entrer de plain-pied dans la question centrale du c\u0153ur de m\u00e9tier qui a \u00e9t\u00e9 longtemps le seul crit\u00e8re d\u2019acceptabilit\u00e9 de l\u2019externalisation d\u2019une fonction. Si la fonction est logistique, son externalisation est possible\u2009; si elle est m\u00e9dicale, son externalisation est exclue. La st\u00e9rilisation montre que cette diff\u00e9rence est loin d\u2019\u00eatre une dichotomie et que les contours des fonctions peuvent \u00eatre flous, voire \u00e9voluer assez profond\u00e9ment.<\/p>\n

      Le \u00ab\u2009flop\u2009\u00bb du PPP<\/h1>\n

      Dans ce contexte, appara\u00eet au tournant du si\u00e8cle l\u2019\u00e9ventualit\u00e9 d\u2019externaliser le b\u00e2timent hospitalier proprement dit, sous la forme juridique d\u2019un partenariat public\/priv\u00e9 (PPP). Soyons pr\u00e9cis, la construction des surfaces hospitali\u00e8res \u00e9tait depuis longtemps confi\u00e9e aux constructeurs priv\u00e9s, et largement aux plus grands d\u2019entre eux, champions fran\u00e7ais constituant un oligopole omnipr\u00e9sents dans tous les forums hospitaliers et fort influents\u2009; avec le PPP, c\u2019est la conception, la construction, la maintenance, voire certaines fonctions li\u00e9es au b\u00e2ti qui sont conc\u00e9d\u00e9es sur un d\u00e9lai long (minimum une trentaine d\u2019ann\u00e9es) moyennant un loyer global, rarement \u00e9volutif. Si on en fait un bilan aujourd\u2019hui, on peut qualifier cette tentative au mieux d\u2019\u00e9piph\u00e9nom\u00e8ne, au pis de ratage quasi complet. Qualifi\u00e9 d\u00e8s l\u2019origine comme un outil ultralib\u00e9ral, voire \u00ab\u2009thatch\u00e9rien\u2009\u00bb, regard\u00e9 avec grande m\u00e9fiance par les ing\u00e9nieurs hospitaliers se sentant d\u00e9poss\u00e9d\u00e9s de leur comp\u00e9tence, promu avec beaucoup de parcimonie par les budg\u00e9taires et les administrations centrales du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, fustig\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement par les magistrats de la rue Cambon comme la quintessence de l\u2019incurie de la gestion publique, le PPP dans le domaine hospitalier restera illustr\u00e9 par des exemples n\u00e9fastes, dont le centre hospitalier du Sud-Francilien, marqu\u00e9 autant par l\u2019interventionnisme politique intempestif que par l\u2019incomp\u00e9tence \u00e0 la fois du donneur d\u2019ordre et du concessionnaire. C\u2019est ainsi qu\u2019est d\u00e9sormais bannie ce qui ne devait rester qu\u2019une modalit\u00e9 de gestion comme une autre.<\/p>\n

      Peut-\u00eatre ne s\u2019est-on pas pos\u00e9 une question relativement simple\u2009? Quand on construit le viaduc de Millau et qu\u2019on le confie \u00e0 un concessionnaire pour trois quarts de si\u00e8cle, on peut raisonnablement faire le pari qu\u2019\u00e0 la fin du bail, la fonction de l\u2019ouvrage sera toujours de faire passer des v\u00e9hicules d\u2019une rive \u00e0 l\u2019autre du Tarn, m\u00eame si les v\u00e9hicules de 2079 auront sans doute peu de points communs avec ceux de 2004\u2009! Quand on construit une prison, on peut \u2013 malheureusement sans doute \u2013 estimer que les besoins d\u2019enfermement des d\u00e9linquants n\u2019auront pas disparu dans quelques d\u00e9cennies. Mais quand on livre un centre hospitalier complexe en 2012, qui peut raisonnablement affirmer que sa fonction sera identique en 2040 et donc que le b\u00e2timent devra \u00eatre restitu\u00e9 au propri\u00e9taire dans un m\u00eame \u00e9tat qu\u2019\u00e0 l\u2019origine. Assur\u00e9ment, la rigidit\u00e9 r\u00e9glementaire, confinant au juridisme, a plomb\u00e9 l\u2019outil. Assur\u00e9ment, le peu de confiance accord\u00e9 \u00e0 la n\u00e9gociation r\u00e9currente n\u2019a pas franchi le pas du f\u00e9tichisme fran\u00e7ais pour le contr\u00f4le budg\u00e9taire annuel.<\/p>\n

      C\u2019est le r\u00f4le de l\u2019entreprise que de conna\u00eetre et d\u2019anticiper les grandes tendances afin de d\u00e9velopper des solutions adapt\u00e9es et innovantes.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

      L\u2019informatique, p\u00e9ch\u00e9 d\u2019orgueil des hospitaliers<\/h1>\n

      \u00ab\u2009Il faut prendre le train en marche et voir l\u2019informatique comme une consommation, au m\u00eame titre que l\u2019\u00e9lectricit\u00e9 et le gaz, pour recentrer les h\u00f4pitaux sur le v\u00e9ritable c\u0153ur de m\u00e9tier qui est le soin.<\/i>\u2009\u00bb Ainsi s\u2019exprimait en juillet dernier un membre \u00e9minent du Syndicat des \u00e9diteurs et de constructeurs informatiques. O\u00f9 l\u2019on voit que le raisonnement fond\u00e9 sur le c\u0153ur de m\u00e9tier perdure et revient \u00e0 propos des syst\u00e8mes d\u2019information. Au risque de lasser le lecteur, je puise une nouvelle fois dans mon exp\u00e9rience nanc\u00e9enne pour illustrer mon propos\u2009: quand je prends mes fonctions, un \u00e9minent professeur a d\u00e9velopp\u00e9 un syst\u00e8me interne au CHU, modestement d\u00e9nomm\u00e9 Odyss\u00e9e. J\u2019interroge les premiers utilisateurs potentiels, responsables des finances, des syst\u00e8mes d\u2019information mais aussi des services cliniques pour juger des potentialit\u00e9s et du d\u00e9veloppement. Chacun me dit le respect qu\u2019il a pour une telle tentative mais pr\u00e9dit son faible avenir, au double motif du peu d\u2019empathie suscit\u00e9 par son promoteur unique et de l\u2019impossibilit\u00e9 de pr\u00e9voir son \u00e9volutivit\u00e9 en l\u2019absence d\u2019une quelconque interchangeabilit\u00e9 avec des solutions du march\u00e9. Renoncer \u00e0 l\u2019Odyss\u00e9e et s\u2019en remettre \u00e0 une solution plus banale mais plus adapt\u00e9e aux besoins futurs du CHU aura sans doute demand\u00e9 quelque quatre ann\u00e9es compl\u00e8tes et beaucoup d\u2019\u00e9nergie, mais dispens\u00e9 d\u2019\u00e9pisodes hom\u00e9riques\u2009!<\/p>\n

      Il aura aussi fallu, en mati\u00e8re informatique, passer par la longue parenth\u00e8se des services r\u00e9gionaux informatiques interhospitaliers, pas compl\u00e8tement referm\u00e9e d\u2019ailleurs. \u00c0 l\u2019aube, qui est d\u00e9j\u00e0 l\u2019aurore, du cloud<\/i> et de l\u2019intelligence artificielle, les sp\u00e9cialistes, presque unanimes, plaident pour une externalisation raisonn\u00e9e mais r\u00e9solue.<\/p>\n

      Un c\u0153ur de m\u00e9tier non \u00e9pargn\u00e9<\/h1>\n

      Achevons ce tour d\u2019horizon, certes non exhaustif, des fonctions hospitali\u00e8res en entrant un peu plus dans le c\u0153ur de m\u00e9tier, \u00e0 savoir la fonction m\u00e9dicale\u2009: l\u2019h\u00f4pital, \u00e9tablissement de sant\u00e9, ne saurait avoir de m\u00e9decins qu\u2019hospitaliers\u2009; cela va de pair avec un statut public, m\u00eame si la th\u00e9orie administrative, dans sa pr\u00e9cision pointilleuse, n\u2019assimile jamais un praticien hospitalier \u00e0 un fonctionnaire. Mais qu\u2019en est-il de la r\u00e9alit\u00e9 quand pr\u00e8s de vingt pour cent des postes ne sont pas pourvus, ou quand, dans certains \u00e9tablissements, la quasi-totalit\u00e9 des m\u00e9decins sont, soit int\u00e9rimaires, soit sous statuts particuliers (pour employer un euph\u00e9misme cache-mis\u00e8re)\u2009? Ne faut-il pas regarder, comme l\u2019aurait dit le g\u00e9n\u00e9ral de Gaulle, les choses comme elles sont et non pas comme on voudrait qu\u2019elles soient\u2009? Il faut donc se rendre \u00e0 l\u2019\u00e9vidence et analyser la fonction m\u00e9dicale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public fran\u00e7ais comme d\u00e9j\u00e0 largement externalis\u00e9e\u2009! Ce constat est particuli\u00e8rement av\u00e9r\u00e9 pour certaines sp\u00e9cialit\u00e9s, comme la biologie, l\u2019anatomopathologie ou, de fa\u00e7on criante, la radiologie. Faut-il d\u00e8s lors seulement le d\u00e9plorer et en imputer la cause uniquement \u00e0 un syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration tellement diff\u00e9renci\u00e9 entre la ville et l\u2019h\u00f4pital que ce dernier ne pourrait conserver que des incomp\u00e9tents ou des asc\u00e8tes d\u00e9sint\u00e9ress\u00e9s\u2009? Ou bien, comme cela commence \u00e0 se voir et \u00e0 s\u2019organiser, faut-il confier \u00e0 ceux qui en ont les moyens, la capacit\u00e9 et l\u2019\u00e9nergie, la fonction biologie d\u2019un territoire et m\u00eame toute la radiologie\u2009? Ma r\u00e9ponse ne comporte aucune ambigu\u00eft\u00e9\u2009: aucune d\u00e9fense d\u2019un p\u00e9rim\u00e8tre statutaire ne saurait excuser la m\u00e9diocrit\u00e9 d\u2019un service rendu, ou plut\u00f4t mal rendu\u2009! A contrario<\/i>, le m\u00e9lange des genres encourage une approche plus syst\u00e9mique de l\u2019offre de soins, et donc une meilleure r\u00e9ponse aux besoins.<\/p>\n

      Trois questions, trois cons\u00e9quences<\/h1>\n

      Existe-t-il un p\u00e9rim\u00e8tre pour l\u2019externalisation\u2009? Les choix de gestion peuvent-ils \u00e9voluer\u2009? L\u2019externalisation change-t-elle le m\u00e9tier de l\u2019hospitalier\u2009? \u00c0 ces trois questions, l\u2019absence d\u2019id\u00e9e pr\u00e9con\u00e7ue et le poids de l\u2019exp\u00e9rience permettent d\u2019apporter des r\u00e9ponses claires, ce qui n\u2019interdit pas la nuance.<\/p>\n

        \n
      • \u00c0 la premi\u00e8re, on serait tent\u00e9 de r\u00e9pondre de fa\u00e7on lapidaire par la n\u00e9gative\u2009: aucune fonction hospitali\u00e8re ne saurait, ni par nature ni par statut, \u00eatre interdite d\u2019externalisation. Pour autant, la question du c\u0153ur de m\u00e9tier reste \u00e9minemment pertinente\u2009; certains \u00e9crits de nos amis hospitaliers anglais, d\u00e9crivant l\u2019h\u00f4pital comme un simple assembleur de fonctions, y compris celle des soins, ne correspondent ni \u00e0 la conception fran\u00e7aise de l\u2019h\u00f4pital, ni encore moins \u00e0 la possibilit\u00e9 de le r\u00e9aliser dans l\u2019Hexagone. Tout est donc fonction de la situation r\u00e9elle de l\u2019\u00e9tablissement et de l\u2019objectif assign\u00e9. Un h\u00f4pital en bonne sant\u00e9 financi\u00e8re et qui jouit d\u2019un climat social constructif ne sera pas enclin, et il est loisible de le comprendre, \u00e0 rechercher une forte dose d\u2019externalisation. La situation inverse, qui n\u2019est pas chim\u00e9rique, requiert au contraire une analyse plus approfondie et, sans nul doute, des solutions plus drastiques.<\/li>\n
      • L\u2019\u00e9volution des choix de gestion emporte \u00e9galement une r\u00e9ponse, cette fois affirmative. J\u2019emploierai une derni\u00e8re illustration lorraine\u2009: quand mon jeune, nouveau et brillant directeur des achats est venu me proposer de r\u00e9internaliser une grande partie de la restauration du principal b\u00e2timent du CHU, ma surprise n\u2019a eu d\u2019\u00e9gale que la r\u00e9ticence du pr\u00e9sident du conseil d\u2019administration, par ailleurs grand ami du pr\u00e9sident-directeur g\u00e9n\u00e9ral du prestataire de la restauration, largement connu hors des fronti\u00e8res fran\u00e7aises. Mais la qualit\u00e9 du projet, port\u00e9 par une \u00e9quipe de professionnels comp\u00e9tents et motiv\u00e9s, facilit\u00e9 par l\u2019\u00e9quation \u00e9conomique de la r\u00e9habilitation totale des cuisines, et qui plus est, fond\u00e9 sur un jugement tr\u00e8s m\u00e9diocre de la qualit\u00e9 de la prestation jusqu\u2019ici fournie, a achev\u00e9 de me convaincre\u2009: un dispositif d\u2019\u00e9valuation assez sophistiqu\u00e9, assorti d\u2019une clause de retour en arri\u00e8re, mis en place simultan\u00e9ment au processus, a permis, \u00e0 ma connaissance, de confirmer ce choix jusqu\u2019\u00e0 maintenant, soit plus de quinze ans apr\u00e8s. Ce que d\u2019aucuns auraient pu qualifier de retour en arri\u00e8re n\u2019aura \u00e9t\u00e9 que le fruit d\u2019un r\u00e9el pragmatisme.<\/li>\n
      • Quant au m\u00e9tier de manager hospitalier, il est non seulement \u00e9vident mais surtout une n\u00e9cessit\u00e9 qu\u2019il \u00e9volue \u00e0 mesure que l\u2019externalisation \u00e9volue elle aussi dans l\u2019enceinte hospitali\u00e8re. Il faut en premier lieu adopter une posture d\u2019acheteur, ce qui fondamentalement diff\u00e8re de celle de gestionnaire direct et d\u00e9bute bien s\u00fbr avec le processus d\u2019identification du besoin, trop souvent n\u00e9glig\u00e9 dans l\u2019administration directe, le besoin du \u00ab\u2009client\u2009\u00bb final pouvant \u00eatre ais\u00e9ment confondu ou supplant\u00e9 par celui qui exerce la fonction. Il faut ici mentionner le r\u00f4le grandissant que jouent (et que joueront\u2009?) les centrales d\u2019achats. La cr\u00e9ation d\u2019UniHA, par quelques directeurs g\u00e9n\u00e9raux visionnaires, auxquels l\u2019auteur de ces lignes a apport\u00e9 un soutien modeste mais d\u00e9termin\u00e9, a permis d\u2019amorcer cette mue, non encore achev\u00e9e, et de transformer des directeurs des services \u00e9conomiques en directeurs des achats et de professionnaliser une fonction qui relevait jusqu\u2019alors d\u2019une grand empirisme voire de pratiques locales quelque peu critiquables.<\/li>\n<\/ul>\n

        Conclusion<\/h1>\n

        Quatre perspectives et autant de conseils<\/b><\/h2>\n

        La question de l\u2019externalisation se doit d\u2019\u00eatre au c\u0153ur de la r\u00e9flexion de tout manager hospitalier, qu\u2019ils s\u2019agissent des trente-deux directeurs g\u00e9n\u00e9raux de CHR\/CHU, de la centaine demain (ou apr\u00e8s-demain) de directeurs g\u00e9n\u00e9raux des groupements hospitaliers de territoires int\u00e9gr\u00e9s ou bien s\u00fbr de l\u2019ensemble de leurs collaborateurs impliqu\u00e9s dans les achats, les finances, les ressources humaines, les politiques m\u00e9dicales, la gestion de p\u00f4les ou encore le contr\u00f4le et la qualit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire de fait, la quasi-totalit\u00e9 des directeurs d\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

        Et comme viatique de la part d\u2019un \u00ab\u2009vieux\u2009\u00bb consultant en fin de parcours professionnel, je propose quatre conseils qui sont autant de perspectives\u2009:<\/p>\n

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        • se poser contin\u00fbment la question de l\u2019externalisation, au regard de son int\u00e9r\u00eat, pour les finances de l\u2019h\u00f4pital, pour les personnels mais, au premier chef, pour la qualit\u00e9 qu\u2019en attendent les usagers\u2009;<\/li>\n
        • regarder au-del\u00e0 de l\u2019h\u00f4pital dans les autres services publics, dans les autres \u00e9tablissements de sant\u00e9, car il est aussi des v\u00e9rit\u00e9s et des r\u00e9ussites chez les autres, m\u00eame concurrents\u2009;<\/li>\n
        • penser l\u2019externalisation comme un levier d\u2019un changement du syst\u00e8me de sant\u00e9, plus syst\u00e9mique, plus inclusif, plus pr\u00e9ventif\u2009;<\/li>\n
        • prendre en compte les aspirations nouvelles des patients, des usagers, des consommateurs et des citoyens consid\u00e9r\u00e9s par cercles concentriques depuis le c\u0153ur du soin.<\/li>\n<\/ul>\n