{"id":40251,"date":"2019-09-01T09:52:56","date_gmt":"2019-09-01T07:52:56","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40251"},"modified":"2019-10-07T10:17:52","modified_gmt":"2019-10-07T08:17:52","slug":"achats-produits-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/achats-produits-de-sante\/","title":{"rendered":"Achats produits de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un rapport de la Cour des comptes de juin 2017(1)<\/sup> souligne l\u2019importance des achats produits de sant\u00e9 pour les centres hospitaliers (CH)\u2009; ils s\u2019\u00e9levaient en 2015 \u00e0 18,7 Md\u20ac, repr\u00e9sentant ainsi 75\u2009% de la d\u00e9pense totale d\u2019achat de ces \u00e9tablissements. Sur la p\u00e9riode de 2005 \u00e0 2015, ces achats ont augment\u00e9 en moyenne de 4,27\u2009% par an, soit plus que les autres d\u00e9penses, notamment les d\u00e9penses de personnels qui ont augment\u00e9 de 2,5%.<\/p>\n

Ainsi, les achats constituent-ils un enjeu financier et organisationnel important pour le syst\u00e8me de sant\u00e9 et la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins, minist\u00e8re de la Sant\u00e9, impulse depuis 2011 la r\u00e9organisation de la politique d\u2019ensemble de l\u2019achat hospitalier \u00e0 travers la mise en \u0153uvre du programme Performance hospitali\u00e8re pour des achats responsables (Phare). Alors que, traditionnellement, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 g\u00e9raient seuls leurs achats, un mouvement de mutualisation des achats hospitaliers s\u2019est progressivement mis en place, aboutissant \u00e0 la cr\u00e9ation de nombreux op\u00e9rateurs d\u2019achat mutualis\u00e9s nationaux et territoriaux.<\/p>\n

Ces op\u00e9rateurs d\u2019achat, qui rev\u00eatent des formes multiples et rel\u00e8vent de statuts juridiques diff\u00e9rents (GCS, GIP, groupement de commandes\u2026), constituent des r\u00e9seaux organisationnels entre les \u00e9tablissements. Le mod\u00e8le de gouvernance de ces r\u00e9seaux n\u2019instaure pas de hi\u00e9rarchie au sens de Provan et Kenis(2)<\/sup>\u2009: chacun conserve la ma\u00eetrise de ses achats et reste libre d\u2019acheter ou pas avec un ou des op\u00e9rateurs d\u2019achat.<\/p>\n

Depuis la mise en place des GHT en 2017, l\u2019organisation des achats est restructur\u00e9e entre les \u00e9tablissements membres d\u2019un m\u00eame GHT, qui doivent donc mutualiser leur fonction achat(3) <\/sup>et d\u00e9l\u00e9guer \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support (ES) la gestion de l\u2019achat pour le compte de l\u2019ensemble des membres, les \u00e9tablissements parties (EP). Si les pharmaciens de pharmacies \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) ne sont pas novices en mati\u00e8re de coop\u00e9ration et mutualisent\u00a0 <\/span>depuis plusieurs ann\u00e9es leurs achats au sein de groupements, les relations interorganisationnelles qui s\u2019installent au sein d\u2019un GHT rel\u00e8vent d\u2019un mod\u00e8le de gouvernance qui \u00e9tablit une hi\u00e9rarchie entre l\u2019ES et les EP.<\/p>\n

Ce nouveau contexte l\u00e9gal et organisationnel pose la probl\u00e9matique de l\u2019impact d\u2019un changement de gouvernance sur un processus interorganisationnel \u00e0 l\u2019\u00e9chelon d\u2019un territoire de sant\u00e9. En nous appuyant sur la notion d\u2019asym\u00e9trie, qui renvoie \u00e0 une situation de d\u00e9s\u00e9quilibre entre plusieurs organisations(4)<\/sup>, nous avons formul\u00e9 l\u2019hypoth\u00e8se que le changement de gouvernance interorganisationnelle des achats mutualis\u00e9s, induit par la mise en place des GHT au sein d\u2019un territoire, accro\u00eet l\u2019asym\u00e9trie entre les CH. Cet accroissement est un facteur d\u2019aggravation des risques de non-performance de cette coop\u00e9ration collective interorganisationnelle(5)<\/sup>. L\u2019analyse men\u00e9e a pour but de mettre en \u00e9vidence les risques induits par cet accroissement.<\/p>\n

Mat\u00e9riel et m\u00e9thode<\/h1>\n

Dans la r\u00e9gion \u00e9tudi\u00e9e, les CH appartiennent \u00e0 un groupement r\u00e9gional de commandes dans lequel, jusqu\u2019en 2018, tous pouvaient participer \u00e0 l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 du processus d\u2019achat de la s\u00e9lection des produits \u00e0 r\u00e9f\u00e9rencer dans le livret commun, jusqu\u2019au choix des produits et donc des fournisseurs. Ils gardaient la libert\u00e9 de quantifier (ou pas) pour leur \u00e9tablissement sur le livret propos\u00e9 par le groupement. La distinction entre pharmaciens supports et parties est ainsi un facteur de d\u00e9s\u00e9quilibre des relations et des pouvoirs entre les acteurs de l\u2019achat produits de sant\u00e9 au niveau du territoire. Il para\u00eet l\u00e9gitime de s\u2019interroger sur l\u2019impact de ce d\u00e9s\u00e9quilibre organisationnel sur les acteurs et sur la performance du processus commun d\u2019achat. Pour \u00e9tudier cela, nous avons mobilis\u00e9 les concepts de gouvernance interorganisationnelle et d\u2019asym\u00e9trie, afin de proposer un mod\u00e8le d\u2019analyse de l\u2019impact de ce changement.<\/i><\/p>\n

Notre \u00e9tude de cas(6)<\/sup> porte sur un territoire \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019une r\u00e9gion, territoire dans lequel la mutualisation des achats de produits de sant\u00e9 entre CH existe depuis 2007 \u00e0 l\u2019\u00e9chelon r\u00e9gional gr\u00e2ce \u00e0 un groupement de commandes en produits de sant\u00e9(7)<\/sup>qui coordonne les achats des 51 CH du territoire (hors CHU). Sur ce territoire (infrar\u00e9gional), 14 GHT ont \u00e9t\u00e9 mis en place en 2017, dont 9 qui adh\u00e8rent (pleinement ou en partie) \u00e0 ce groupement de commandes.<\/p>\n

Par souci de triangulation m\u00e9thodologique, la collecte des donn\u00e9es s\u2019est effectu\u00e9e par le biais de recueil de donn\u00e9es primaires. Les premiers entretiens, d\u2019une dur\u00e9e moyenne d\u2019une heure, ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s en mars 2018 (entretiens semi-directifs\u2009: 2 pharmaciens supports et 2 pharmaciens parties). Ce questionnaire, de donn\u00e9es primaires, a ensuite \u00e9t\u00e9 diffus\u00e9 en autoadministration par mail \u00e0 l\u2019ensemble des pharmaciens, en avril 2018\u2009: 23 r\u00e9ponses ont \u00e9t\u00e9 re\u00e7ues dont 7 de pharmaciens d\u2019ES et 16 de pharmaciens d\u2019EP. Le questionnaire reprenait les th\u00e8mes \u00e9tudi\u00e9s et \u00e9tait structur\u00e9 en parties\u2009: caract\u00e9ristiques de l\u2019\u00e9tablissement du r\u00e9pondant, du GHT, ant\u00e9c\u00e9dents de coop\u00e9ration entre les \u00e9tablissements du territoire, organisation de l\u2019achat produits de sant\u00e9 au sein du GHT, conduite du changement sur le livret th\u00e9rapeutique commun, conduite du changement sur le syst\u00e8me d\u2019information (SI) commun, impact personnel et impact sur les relations entre coll\u00e8gues au sein du GHT.<\/p>\n

La deuxi\u00e8me vague d\u2019entretien nous a permis de pr\u00e9ciser certains points encore peu abord\u00e9s en 2018, sur la p\u00e9riode de f\u00e9vrier \u00e0 mars 2019 aupr\u00e8s de 5 pharmaciens d\u2019ES. Le changement de gouvernance sur les achats, lors du premier questionnaire, \u00e9tait encore trop r\u00e9cent. Cela nous a permis d\u2019int\u00e9grer l\u2019\u00e9volution de nouvelles perceptions dans ce nouveau questionnaire. De plus, nous avons centr\u00e9 cette deuxi\u00e8me vague uniquement sur les pharmaciens d\u2019ES, car ils sont les repr\u00e9sentants de l\u2019achat produits de sant\u00e9 au sein de leur GHT. Le guide d\u2019entretien \u00e9tait structur\u00e9 autour des trois th\u00e8mes suivants\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le changement apport\u00e9 par les GHT sur leurs fonctions et activit\u00e9s\u2009;<\/li>\n
  • la conduite du changement\u2009: temps, processus de d\u00e9cision, mise en place d\u2019un livret th\u00e9rapeutique commun, mise en place d\u2019un SI commun\u2009: avancement, par qui, comment\u2026\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019impact du changement\u2009: sur la gouvernance des achats mutualis\u00e9s, l\u2019information, les relations entre coll\u00e8gues au sein du GHT, les relations avec les autres parties prenantes.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les GHT \u00e9tudi\u00e9s sont de taille restreinte (de 4 \u00e0 6 \u00e9tablissements par GHT, seul un des GHT d\u00e9passe les 10 \u00e9tablissements mais il s\u2019agit de petits \u00e9tablissements), les territoires d\u2019implantation de ces GHT sont essentiellement semi-ruraux \u00e0 ruraux, tous membres du m\u00eame groupement de commandes.<\/p>\n

    Gouvernance interorganisationnelle<\/h2>\n

    Trois principaux mod\u00e8les de gouvernance interorganisationnelle sont distingu\u00e9s(8)<\/sup>\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • la gouvernance centralis\u00e9e<\/strong>, au niveau d\u2019une organisation leader qui instaure une asym\u00e9trie de pouvoirs dans laquelle le r\u00e9seau ne dispose d\u2019aucune structure formelle. La gouvernance s\u2019exerce soit formellement par des r\u00e9unions r\u00e9guli\u00e8res, soit informellement par une concertation continue ;<\/li>\n
    • la gouvernance dans les r\u00e9seaux a-centr\u00e9s<\/strong>, o\u00f9 le pouvoir de d\u00e9cision est distribu\u00e9 entre les membres et o\u00f9 l\u2019information circule de fa\u00e7on transversale\u2009;<\/li>\n
    • la gouvernance administr\u00e9e<\/strong>, confi\u00e9e \u00e0 une structure administrative externe choisie (ou impos\u00e9e) dans laquelle les membres conservent la ma\u00eetrise de la strat\u00e9gie. La structure de gouvernance assure la coordination en distribuant l\u2019information entre ses membres.<\/li>\n<\/ul>\n

      Gouvernance interorganisationnelle hi\u00e9rarchique et asym\u00e9trie<\/h2>\n
        \n
      • L\u2019asym\u00e9trie dans la structure de gouvernance par la domination d\u2019un des membres<\/strong>. Elle se traduit par un d\u00e9s\u00e9quilibre de pouvoir dans la prise de d\u00e9cision, dans le management et le contr\u00f4le des t\u00e2ches\u2009;<\/li>\n
      • l\u2019asym\u00e9trie dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information et dans la capacit\u00e9 d\u2019apprentissage<\/strong>. L\u2019information et l\u2019apprentissage sont en effet des sources de pouvoir, que chacun cherche \u00e0 pr\u00e9server. Le partenaire dominant assoit en partie son pouvoir sur la centralisation de ces donn\u00e9es. \u00c0 l\u2019inverse, l\u2019acquisition d\u2019informations par les partenaires domin\u00e9s peut contribuer \u00e0 r\u00e9duire le d\u00e9s\u00e9quilibre\u2009;<\/li>\n
      • l\u2019asym\u00e9trie dans le pouvoir de n\u00e9gociation entendu comme la possibilit\u00e9 d\u2019imposer aux autres sa volont\u00e9 ou ses choix<\/strong>. Dans une relation interorganisationnelle qui lie des entit\u00e9s ind\u00e9pendantes, le pouvoir de n\u00e9gociation de chacun peut d\u00e9pendre notamment de sa contribution \u00e0 l\u2019action collective, de la structure de gouvernance (occupation de positions dominantes au sein de la structure).<\/li>\n<\/ul>\n

        Asym\u00e9trie et performance de la relation interorganisationnelle<\/h2>\n

        Les relations interorganisationnelles ont pour objectif de cr\u00e9er de la valeur et d\u2019am\u00e9liorer la performance des acteurs qui y participent. La notion de performance interorganisationnelle peut se d\u00e9finir autour de deux axes(9)<\/sup>. L\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019action collective d\u00e9finie comme la capacit\u00e9 \u00e0 atteindre l\u2019objectif commun et la qualit\u00e9 de la coordination de cette action d\u00e9finie comme la capacit\u00e9 \u00e0 permettre la convergence strat\u00e9gique et op\u00e9rationnelle des entit\u00e9s participant \u00e0 l\u2019activit\u00e9 collective. L\u2019accroissement de l\u2019asym\u00e9trie dans des relations interorganisationnelles est porteur de risques\u2009:<\/p>\n

          \n
        • risque pour l\u2019acteur dominant de faire passer son int\u00e9r\u00eat individuel avant l\u2019int\u00e9r\u00eat commun, r\u00e9duisant ainsi la capacit\u00e9 du r\u00e9seau \u00e0 contribuer \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat commun\u2009;<\/li>\n
        • risque d\u2019exacerbation des rapports de force et des sentiments de m\u00e9fiance, pouvant entra\u00eener des comportements opportunistes ou des conflits\u2009;<\/li>\n
        • risque de r\u00e9sistance des acteurs qui, se sentant l\u00e9s\u00e9s, peuvent chercher \u00e0 entraver l\u2019action collective ou \u00e0 d\u00e9velopper des contre-pouvoirs (multiplication des partenaires, participation \u00e0 d\u2019autres r\u00e9seaux).<\/li>\n<\/ul>\n

          R\u00e9sultats<\/h1>\n

          Les r\u00e9ponses au questionnaire diffus\u00e9 en avril 2018 nous ont permis d\u2019analyser l\u2019avancement r\u00e9el du processus de mutualisation au sein des GHT du territoire \u00e9tudi\u00e9, ainsi que l\u2019impact sur les relations entre pharmaciens en distinguant la perception des ES et des EP.<\/p>\n

          En avril 2018, le processus de mutualisation n\u2019en est qu\u2019\u00e0 ses d\u00e9buts, mais il y a d\u00e9j\u00e0 pour 13 des r\u00e9pondants une mutualisation totale (4) ou partielle (9). Cette mutualisation est essentiellement port\u00e9e par la mise en place du livret th\u00e9rapeutique commun (r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 plus de 50\u2009% pour 6 d\u2019entre eux et \u00e0 plus de 25\u2009% pour 12 pharmaciens) alors que la mise en place d\u2019un SI commun reste plus probl\u00e9matique (pour les prescriptions et\/ou la gestion des stocks)\u2009: 20 pharmaciens d\u00e9clarent que cette mutualisation n\u2019est pas faite.<\/p>\n

          L\u2019analyse des entretiens et le traitement de tous les questionnaires nous ont permis de mettre en \u00e9vidence les facteurs d\u2019asym\u00e9trie g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par la mise en place des GHT au sein de la relation interorganisationnelle entre les pharmaciens de PUI dans le cadre du processus d\u2019achat.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Facteurs d\u2019asym\u00e9trie identifi\u00e9s<\/h2>\n

          Pour les pharmaciens d\u2019ES et d\u2019EP, la mise en place des GHT est v\u00e9cue comme un changement \u00e0 venir ou en cours \u2013 on est en train de voir le changement<\/i> \u2013 qui est impos\u00e9 de l\u2019ext\u00e9rieur \u2013 on a l\u2019obligation de collaborer<\/i>. La d\u00e9marche de changement est cependant bien engag\u00e9e en 2019 puisqu\u2019un seul pharmacien support, sur les 5 interrog\u00e9s, n\u2019a pas encore engag\u00e9 la mutualisation des livrets th\u00e9rapeutiques, par manque de temps. L\u2019analyse th\u00e9matique des entretiens nous a permis de mettre en \u00e9vidence que les changements v\u00e9cus ou anticip\u00e9s sont g\u00e9n\u00e9rateurs d\u2019asym\u00e9tries\u2009: gouvernance, information\/connaissance et pouvoir de n\u00e9gociation. Ils sont per\u00e7us et v\u00e9cus de fa\u00e7on diff\u00e9rente par les pharmaciens supports et parties\u2009:<\/p>\n

            \n
          • les pharmaciens supports per\u00e7oivent clairement que leur position au sein du GHT a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 une asym\u00e9trie de gouvernance qui leur donne un pouvoir de d\u00e9cision pr\u00e9pond\u00e9rant (notamment pour le choix des SI communs), ainsi qu\u2019un \u00ab\u2009droit de regard et de contr\u00f4le\u2009\u00bb sur les activit\u00e9s de leurs coll\u00e8gues d\u2019EP. Ils sont \u00e9galement conscients que leur nouvelle position les place au centre des \u00e9changes d\u2019informations avec les autres parties prenantes (tutelles, groupements d\u2019achats\u2026), et ce au d\u00e9triment des EP qui ont moins acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information et voient ainsi leur r\u00f4le et leurs missions se tourner plus \u00ab\u2009vers la gestion du quotidien\u2009\u00bb. De la m\u00eame fa\u00e7on, leur poids dans les n\u00e9gociations qui peuvent se mener au sein du GHT est accru (ils impactent sur le choix des points \u00e0 n\u00e9gocier et les diff\u00e9rences de taille font que peu de points restent n\u00e9gociables). Cette hi\u00e9rarchisation de pouvoir et de r\u00f4le entre les pharmaciens supports et parties entra\u00eene de grandes \u00e9volutions dans leurs m\u00e9tiers respectifs \u2013 on a le m\u00eame dipl\u00f4me, mais pas le m\u00eame m\u00e9tier<\/i>\u2013, g\u00e9n\u00e9rant une asym\u00e9trie que l\u2019on peut qualifier \u00ab\u2009de r\u00f4le\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n
          • les pharmaciens parties per\u00e7oivent que leur place et leur r\u00f4le dans le processus d\u2019achat ont beaucoup \u00e9volu\u00e9. Des \u00e9l\u00e9ments d\u2019asym\u00e9trie de gouvernance sont ainsi relev\u00e9s, telle la perte de libert\u00e9 et d\u2019autonomie dans le choix du SI ou des produits. L\u2019asym\u00e9trie d\u2019information se traduit par un manque de visibilit\u00e9 sur l\u2019avenir qui accro\u00eet le sentiment de subir plut\u00f4t que participer au changement, sentiment renforc\u00e9 par la perception d\u2019une asym\u00e9trie de pouvoir de n\u00e9gociation v\u00e9cue via la diminution de leur repr\u00e9sentativit\u00e9 dans les d\u00e9cisions prises.<\/li>\n<\/ul>\n

            L\u2019impact sur le processus collectif d\u2019achat de produits de sant\u00e9<\/h2>\n

            Trois cat\u00e9gories de risques sont per\u00e7ues par les pharmaciens interrog\u00e9s.<\/p>\n

              \n
            • Les risques de domination<\/strong>, essentiellement li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9l\u00e9gation de la d\u00e9cision \u00e0 l\u2019ES qui peut, dans un souci d\u2019harmonisation des produits et des pratiques, minimiser la sp\u00e9cificit\u00e9 des ES. Les sp\u00e9cificit\u00e9s les plus relev\u00e9es dans les entretiens sont li\u00e9es au\u2009:
              \n\u2022 livret th\u00e9rapeutique\u2009: crainte de non-prise en compte des besoins sp\u00e9cifiques des \u00e9tablissements psychiatriques, des Ehpad par les ES\u2009;
              \n\u2022 rythme des achats\u2009: les \u00e9tablissements proc\u00e8dent \u00e0 une campagne d\u2019achat tous les deux ans avec le groupement r\u00e9gional (alternance m\u00e9dicament\/dispositifs m\u00e9dicaux). Les plus gros \u00e9tablissements, notamment les CHU, peuvent avoir un rythme de renouvellement des march\u00e9s plus fr\u00e9quent qui peut \u00eatre difficile \u00e0 supporter par les EP qui n\u2019ont pas les moyens de d\u00e9dier du personnel uniquement \u00e0 l\u2019achat\u2009;
              \n\u2022 choix des SI\u2009: ils peuvent \u00eatre adapt\u00e9s aux besoins de l\u2019ES, mais souvent surdimensionn\u00e9s et trop on\u00e9reux pour les EP.<\/li>\n
            • Des risques de d\u00e9gradation des relations<\/strong> en raison de l\u2019exacerbation des rapports de force entre ES et EP\u2009: ont ainsi \u00e9t\u00e9 relev\u00e9es des strat\u00e9gies d\u2019acteurs d\u2019EP qui d\u00e9veloppent des relations privil\u00e9gi\u00e9es avec les instances locales, r\u00e9gionales ou nationales pour faire pression sur les d\u00e9cisions au sein du GHT. Les entretiens nous ont ainsi permis de relever une intervention de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 au sein d\u2019un GHT pour relocaliser une activit\u00e9 au sein d\u2019une PUI d\u2019EP, et ce malgr\u00e9 la d\u00e9cision de l\u2019ES. Ont \u00e9t\u00e9 aussi relev\u00e9es des confrontations entre les projets des directeurs d\u2019\u00e9tablissements et les pharmaciens quant au choix des modalit\u00e9s d\u2019organisation des achats au sein du GHT, tel le rapprochement avec des op\u00e9rateurs d\u2019achat mutualis\u00e9s diff\u00e9rents.<\/li>\n
            • Des risques de r\u00e9sistance<\/strong>\u2009:
              \n\u2022\u00a0<\/span>d\u00e9simplication des pharmaciens d\u2019EP\u2009: certains semblent effectivement se centrer sur leurs t\u00e2ches quotidiennes et s\u2019associent peu \u00e0 la mise en place des outils communs de gestion des achats produits de sant\u00e9\u2009;
              \n\u2022 inertie des pharmaciens d\u2019ES qui, s\u2019ils ne sont pas moteurs du changement et de la convergence des outils (livret th\u00e9rapeutique, SI\u2026) au sein de leur GHT, peuvent laisser perdurer la situation ant\u00e9rieure en s\u2019appuyant notamment sur les outils de mutualisation d\u00e9j\u00e0 mis en place au sein du groupement de commandes\u2009;
              \n\u2022 r\u00e9sistance des m\u00e9decins et des soignants \u00e0 l\u2019adaptation du livret th\u00e9rapeutique\u2009: ce risque concerne essentiellement les dispositifs m\u00e9dicaux dont le choix est \u00ab\u2009usager d\u00e9pendant\u2009\u00bb et pour lequel un changement peut entra\u00eener des difficult\u00e9s d\u2019adaptation des pratiques.<\/li>\n<\/ul>\n

              Il ressort des entretiens que ces risques sont cependant limit\u00e9s\u2009; m\u00eame si on rel\u00e8ve une certaine inqui\u00e9tude chez certains pharmaciens d\u2019EP et que d\u2019autres ont parfois des comportements opportunistes, l\u2019asym\u00e9trie g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par la mise en place des GHT n\u2019est pas v\u00e9cue comme une menace forte.<\/p>\n

              Le succ\u00e8s de la mutualisation des achats produits de sant\u00e9 d\u00e9pend de la qualit\u00e9 des relations entre les acteurs, des habitudes de travail en commun et de la mise en place d\u2019une structure de gouvernance qui respecte la concertation.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

              Discussion<\/h1>\n

              Notre \u00e9tude a permis de valider l\u2019accroissement de l\u2019asym\u00e9trie g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par la nouvelle forme de gouvernance introduite par les GHT\u2009; si des risques associ\u00e9s \u00e0 ces facteurs d\u2019asym\u00e9trie sont per\u00e7us par les pharmaciens d\u2019EP et d\u2019ES, ils sont cependant limit\u00e9s. Trois cat\u00e9gories de facteurs apparaissent comme susceptibles de r\u00e9duire l\u2019impact de l\u2019asym\u00e9trie sur les relations et la capacit\u00e9 de coop\u00e9ration\u2009: contextuels, relationnels et organisationnels.<\/p>\n

              Parmi les facteurs li\u00e9s au contexte, nous avons notamment relev\u00e9<\/strong>\u2009:<\/p>\n

                \n
              • l\u2019existence de mutualisations ant\u00e9rieures qui ont permis de d\u00e9velopper l\u2019habitude de travailler ensemble et de coop\u00e9rer. Ainsi, l\u2019existence d\u2019un groupement r\u00e9gional actif depuis 2007 et performant est fr\u00e9quemment cit\u00e9e comme facilitateur des relations au sein du GHT. De m\u00eame, les GHT dans lesquels il y a d\u00e9j\u00e0 eu des fusions ou des collaborations entre \u00e9tablissements avancent plus rapidement dans la mise en place des livrets th\u00e9rapeutiques ou SI communs\u2009;<\/li>\n
              • la communaut\u00e9 professionnelle des pharmaciens facilite la reconnaissance, le respect mutuel et la confiance par le partage de comp\u00e9tences, les responsabilit\u00e9s et les pratiques. Elle permet une convergence des attentes et donne du poids \u00e0 la profession\u2009;<\/li>\n
              • la relative homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de taille des \u00e9tablissements composant le GHT.<\/li>\n<\/ul>\n

                Des facteurs relationnels peuvent faciliter la coop\u00e9ration entre les pharmaciens au sein du GHT<\/strong>\u2009:<\/p>\n

                  \n
                • la confiance est n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019acceptation des diff\u00e9rentes formes d\u2019asym\u00e9trie et les acteurs ressentent cette n\u00e9cessit\u00e9. La difficult\u00e9, dans un contexte de GHT, est d\u2019asseoir cette confiance\u2009;<\/li>\n
                • la proximit\u00e9 et la connaissance mutuelle sont des conditions reconnues comme n\u00e9cessaires pour d\u00e9velopper la confiance et la maintenir\u2009: ce sont des \u00e9l\u00e9ments facilitateurs d\u2019un n\u00e9cessaire dialogue pour que les ES int\u00e8grent les besoins et attentes des EP.<\/li>\n<\/ul>\n

                  Enfin, sur le plan organisationnel, un certain nombre de conditions semblent plus favorables au bon fonctionnement de l\u2019action collective, comme la mise en place<\/strong>\u2009:<\/p>\n

                    \n
                  • de structures de concertation pour que la parole et le besoin de chaque \u00e9tablissement soient pris en compte et que l\u2019information soit diffus\u00e9e\u2009;<\/li>\n
                  • d\u2019une gouvernance \u00e9thique\u2009: pour r\u00e9partir les responsabilit\u00e9s et garantir la transparence des choix. Une r\u00e9partition concert\u00e9e des r\u00f4les au sein du GHT peut limiter les risques de d\u00e9s implication et de domination\u2009;<\/li>\n
                  • du maintien et de la r\u00e9partition \u00e9quitable des moyens pour \u00e9viter les tensions entre \u00e9tablissements.<\/li>\n<\/ul>\n

                    Conclusion<\/h1>\n

                    La mobilisation d\u2019un cadre conceptuel centr\u00e9 sur la gouvernance interorganisationnelle et l\u2019asym\u00e9trie nous a permis d\u2019apporter un \u00e9clairage manag\u00e9rial distanci\u00e9 sur la r\u00e9alit\u00e9 d\u2019un changement profond dans l\u2019organisation des achats produits de sant\u00e9 induit par la mise en place des GHT. Cet article permet de compl\u00e9ter l\u2019\u00e9tude du regard d\u2019un acteur de terrain qui, de par son expertise de coordonnateur, a les comp\u00e9tences et le recul n\u00e9cessaires pour offrir son exp\u00e9rience technique et organisationnelle \u00e0 la conduite d\u2019une \u00e9tude qualitative r\u00e9alis\u00e9e sur deux ans aupr\u00e8s des pharmaciens d\u2019ES et d\u2019EP.<\/p>\n

                    La mise en place des GHT est un r\u00e9el facteur d\u2019asym\u00e9trie entre les acteurs dans le processus d\u2019achat produits de sant\u00e9 au sein d\u2019un territoire. Si l\u2019\u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e nous a permis de valider l\u2019existence de facteurs d\u2019asym\u00e9trie de gouvernance, d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information et \u00e0 la connaissance, de pouvoir de n\u00e9gociation, elle a mis aussi en \u00e9vidence un quatri\u00e8me facteur d\u2019asym\u00e9trie\u2009: celle des r\u00f4les entre les acteurs.<\/p>\n

                    Ces facteurs d\u2019asym\u00e9trie sont g\u00e9n\u00e9rateurs de risques, bien per\u00e7us par les acteurs, m\u00eame si le processus de d\u00e9l\u00e9gation des achats \u00e0 l\u2019ES n\u2019en \u00e9tait qu\u2019\u00e0 ses d\u00e9buts au moment de l\u2019\u00e9tude. Ces risques rel\u00e8vent de la domination de l\u2019ES sur les EP et se traduisent par des craintes sur la non-adaptation des livrets th\u00e9rapeutiques communs aux besoins sp\u00e9cifiques de certains CH, sur la non-adaptation des rythmes d\u2019achats et des SI aux moyens et besoins des EP. Des risques de d\u00e9gradation des relations entre les pharmaciens au sein d\u2019un GHT ou entre les pharmaciens et les directions d\u2019\u00e9tablissements sont \u00e9galement relev\u00e9s. Enfin, les risques de r\u00e9sistance des acteurs ne sont pas n\u00e9gligeables, m\u00eame si l\u2019\u00e9tude montre que cette r\u00e9sistance est plut\u00f4t passive et conduit \u00e0 retarder le changement.<\/p>\n

                    Un certain nombre de facteurs permettent de limiter ces risques g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par l\u2019asym\u00e9trie. Ces facteurs sont essentiellement li\u00e9s \u00e0 la qualit\u00e9 des relations entre les acteurs au sein du territoire\u2009; de cette qualit\u00e9 d\u00e9pendent la confiance et le respect mutuel n\u00e9cessaires pour limiter les comportements opportunistes de domination ou de rapport de force. La qualit\u00e9 de ces relations d\u00e9pend grandement du contexte du terrain \u00e9tudi\u00e9\u2009: communaut\u00e9 professionnelle des pharmaciens, tr\u00e8s soud\u00e9e et bas\u00e9e sur la reconnaissance des comp\u00e9tences partag\u00e9es et l\u2019existence de mutualisations ant\u00e9rieures, notamment au sein du groupement d\u2019achat existant, qui ont d\u00e9velopp\u00e9 la connaissance mutuelle, l\u2019habitude de travailler ensemble et la convivialit\u00e9. Ces liens privil\u00e9gi\u00e9s entre acteurs sont cependant fragiles, et la mise en place d\u2019une gouvernance permettant la concertation, l\u2019\u00e9quit\u00e9 et la transparence est essentielle.<\/p>\n

                    Les facteurs mod\u00e9rateurs des risques li\u00e9s \u00e0 l\u2019asym\u00e9trie g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par un mod\u00e8le de gouvernance hi\u00e9rarchique montrent que la transformation des processus d\u2019achats au sein d\u2019un GHT ne peut pas seulement \u00eatre le r\u00e9sultat de choix et de d\u00e9cisions politiques. Le succ\u00e8s de la mutualisation des achats produits de sant\u00e9 au niveau de l\u2019ES d\u00e9pend grandement de la qualit\u00e9 des relations entre les acteurs, des habitudes de travail en commun qui ont pu se d\u00e9velopper et de la mise en place d\u2019une structure de gouvernance qui respecte la concertation. Les structures de mutualisation existantes, tels les groupements r\u00e9gionaux de commande, constituent donc des socles facilitateurs pour la mise en place des outils de gestion communs et leur r\u00f4le et leur place au sein des territoires doivent \u00eatre pris en compte pour soutenir la mutualisation des achats au sein des GHT.<\/p>\n