{"id":40263,"date":"2019-09-01T10:32:53","date_gmt":"2019-09-01T08:32:53","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40263"},"modified":"2019-09-18T11:37:28","modified_gmt":"2019-09-18T09:37:28","slug":"le-systeme-de-sante-italien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-systeme-de-sante-italien\/","title":{"rendered":"Le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La diff\u00e9rence fondamentale entre nos deux syst\u00e8mes de sant\u00e9 r\u00e9side dans le mode de financement. Assis sur l\u2019imp\u00f4t, le syst\u00e8me italien diff\u00e8re du syst\u00e8me fran\u00e7ais, inspir\u00e9 de l\u2019histoire bismarckienne et fond\u00e9 sur les cotisations sociales. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien est bas\u00e9 sur une couverture universelle gratuite et sur l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s au syst\u00e8me de sant\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019article 32 de la Constitution de 1947 dispose que \u00ab\u2009<i>la R\u00e9publique prot\u00e8ge la sant\u00e9 en tant que droit fondamental de l\u2019individu et int\u00e9r\u00eat de la collectivit\u00e9, et elle garantit des soins gratuits aux indigents<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>\u00ab\u00a0<i>En 1978, l\u2019Italie passe d\u2019un r\u00e9gime d\u2019assurance mutualiste \u00e0 un syst\u00e8me de sant\u00e9 national garantissant une couverture universelle et financ\u00e9e par un imp\u00f4t national, avec la mise en place du Servizio Sanitairio Nazionale (SSN). La r\u00e9forme du SSN compl\u00e9t\u00e9e par les d\u00e9crets l\u00e9gislatifs de 1992 et de 1999 provoque une importante restructuration des institutions sanitaires<\/i><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>.\u2009\u00bb<\/p>\n<p>En mati\u00e8re de psychiatrie, la loi Basaglia, ou loi 180, de 1978, a impos\u00e9 la fermeture des h\u00f4pitaux psychiatriques et leur remplacement par des services communautaires (<i>cf. infra<\/i>).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 italien \u00e9tablit les grandes lignes de la politique de sant\u00e9. Le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien est d\u00e9centralis\u00e9, r\u00e9gionalis\u00e9 (<i>figure\u00a01<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_436_01\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2019_436_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Une organisation en sant\u00e9 r\u00e9gionalis\u00e9e<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40271\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.57.40.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.57.40.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.57.40-300x150.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La r\u00e9gion pilote, r\u00e9gule et g\u00e8re le syst\u00e8me de sant\u00e9 dans toutes ses composantes (h\u00f4pitaux, cabinets de ville, centres de sant\u00e9, etc.).<\/p>\n<p>Certaines r\u00e9gions (Lombardie, V\u00e9n\u00e9tie, Emilie Romagne) ont une autonomie plus forte, fruit d\u2019un r\u00e9gionalisme diff\u00e9renci\u00e9.<\/p>\n<p>L\u2019\u00c9tat finance les r\u00e9gions selon un algorithme comprenant la population, son \u00e2ge, etc. Puis la r\u00e9gion adopte une politique, qui peut varier, distribue ses financements \u00e0 des agences sanitaires locales \u2013 <i>azienda sanitaria locale<\/i> (ASL) (<i>encadr\u00e9\u00a01<\/i>) dont le directeur g\u00e9n\u00e9ral est nomm\u00e9 par la r\u00e9gion.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_436_03\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2019_436_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Comp\u00e9tences, statut et missions des agences sanitaires locales<\/h2>\n<p>\u2022 Conduite des actions de pr\u00e9vention et de sant\u00e9 publique, avec gestion et contr\u00f4le des donn\u00e9es \u00e0 vis\u00e9e \u00e9pid\u00e9miologique.<br \/>\n\u2022 Hygi\u00e8ne publique et des aliments, autorisations.<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 R\u00e9gulation de l\u2019offre sanitaire publique dans les h\u00f4pitaux, dans les \u00ab\u2009maisons de sant\u00e9\u2009\u00bb et pour les cabinets m\u00e9dicaux publics et priv\u00e9s.<br \/>\n\u2022 Gestion des pharmacies publiques, de la conduction des contrats avec les prestataires priv\u00e9s.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40273\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.58.13.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"291\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.58.13.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.58.13-300x146.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019ASL est une sorte de GHT mais incluant toute l\u2019hospitalisation, publique et priv\u00e9e, la m\u00e9decine de ville et l\u2019\u00e9quivalent des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS), avec une autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique sur toute l\u2019offre. Les h\u00f4pitaux sont dans les ASL, sauf les h\u00f4pitaux universitaires (<i>figure\u00a02<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_436_02\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2019_436_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Gouvernance r\u00e9gionale et place des h\u00f4pitaux<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40272\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.57.52.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"166\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.57.52.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.57.52-300x83.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>D\u00e9fis majeurs et similarit\u00e9s avec le syst\u00e8me fran\u00e7ais<\/h1>\n<p>Les principaux points de similarit\u00e9 sont la culture de la sant\u00e9 comme valeur fondamentale pour le bien de la nation, une offre de soins historiquement centr\u00e9e sur les h\u00f4pitaux publics, ainsi qu\u2019une pression financi\u00e8re croissante.<\/p>\n<h2>Une pression financi\u00e8re forte<\/h2>\n<p>La pression financi\u00e8re d\u00e9rive de l\u2019augmentation des co\u00fbts li\u00e9s \u00e0 la sant\u00e9. L\u2019introduction de technologies et de traitements innovants de plus en plus co\u00fbteux, n\u00e9cessaires pour garantir une offre de qualit\u00e9, a exig\u00e9 des ressources suppl\u00e9mentaires. C\u2019est pour \u00e9viter tout gaspillage que la m\u00e9thodologie du Health Technology Assessment<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> a \u00e9t\u00e9 mise en place en Italie, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle \u00e0 la fois nationale et r\u00e9gionale, et dans chaque ASL.<\/p>\n<h2>Une reconversion de l\u2019offre<\/h2>\n<p>La reconversion de l\u2019offre s\u2019inscrit en Italie sur une histoire qui voit, dans la cr\u00e9ation du SSN et de ses unit\u00e9s territoriales (USL puis ASL), un atout pour la reconversion progressive de l\u2019offre sanitaire. Ces unit\u00e9s avaient depuis le d\u00e9but la fonction de garantir les services de sant\u00e9, en r\u00e9gulant les activit\u00e9s des h\u00f4pitaux locaux, des cabinets de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes, ainsi que les fonctions d\u2019inspection et d\u2019accompagnement en sant\u00e9 publique, de fa\u00e7on \u00e0 garantir une bonne sant\u00e9 et une bonne hygi\u00e8ne dans chaque territoire. La vague du <i>new public management<\/i> des ann\u00e9es 90, qui voulait introduire l\u2019ind\u00e9pendance du domaine de la sant\u00e9 par rapport au client\u00e9lisme politique local, coupl\u00e9e avec la crise des ann\u00e9es 2000 qui ne pouvait plus permettre des d\u00e9penses croissantes trop peu r\u00e9gul\u00e9es, l\u2019offre des unit\u00e9s sanitaires a \u00e9t\u00e9 progressivement r\u00e9organis\u00e9e. Initialement fusionn\u00e9es en unit\u00e9s g\u00e9ographiques plus vastes, puis converties en entreprises sanitaires, ces ASL ont int\u00e9gr\u00e9 la gestion de leurs h\u00f4pitaux sous la responsabilit\u00e9 de leurs directions, en excluant le poids des communes et des administrations locales. Plus r\u00e9cemment, leur r\u00e9organisation en macro-ASL, qui disposent juridiquement d\u2019une forte autorit\u00e9 et d\u2019une responsabilit\u00e9 territoriale, a \u00e9galement permis la reconversion des h\u00f4pitaux locaux en \u00e9tablissements sanitaires de proximit\u00e9 qui int\u00e8grent des services de premier recours, des prestations d\u2019imagerie, de laboratoire, et les services \u00e0 domicile. En effet, selon les normes nationales, un seul h\u00f4pital \u00ab\u2009hub\u2009\u00bb est pr\u00e9vu pour chaque ASL. Seuls les \u00e9tablissements de sant\u00e9 les plus importants (AO) ainsi que les h\u00f4pitaux universitaires (AOU) ont continu\u00e9 \u00e0 maintenir leur propre ind\u00e9pendance administrative et budg\u00e9taire.<\/p>\n<h2>Le vieillissement de la population et le d\u00e9veloppement des pathologies chroniques<\/h2>\n<p>Le vieillissement de la population est particuli\u00e8rement important en Italie, avec une sous-estimation et un retard par rapport aux autres pays de l\u2019OCDE dans le renouvellement des politiques sociales (<i>welfare state<\/i>), en particulier celles pour le soutien financier et fiscal des familles. Les pr\u00e9visions de la pyramide des \u00e2ges sont particuli\u00e8rement d\u00e9favorables pour les ann\u00e9es 2020-2030, o\u00f9 le poids social p\u00e8sera de fa\u00e7on importante sur les jeunes m\u00e9nages. En effet, depuis 2015, le nombre de personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 65 ans a augment\u00e9 de 560 000, tandis que la population active a diminu\u00e9 dans les m\u00eames proportions<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Et la tendance ne devrait pas se r\u00e9sorber dans les ann\u00e9es \u00e0 venir. L\u2019impact des pathologies chroniques n\u2019est pas particuli\u00e8rement prononc\u00e9\u2009; toutefois, le service de sant\u00e9 italien n\u2019y est actuellement pas suffisamment pr\u00e9par\u00e9 pour y faire face, en termes \u00e0 la fois de ressources humaines et financi\u00e8res. D\u2019o\u00f9 la cr\u00e9ation dans l\u2019agenda politique national de sant\u00e9 de mesures importantes, bas\u00e9es sur le <i>chronic care model<\/i>.<\/p>\n<h2>Un d\u00e9ficit en personnel m\u00e9dical et soignant<\/h2>\n<p>L\u2019Italie fait face \u00e0 des difficult\u00e9s de recrutement. Pendant plusieurs ann\u00e9es, l\u2019acc\u00e8s aux \u00e9tudes de m\u00e9decine et pour le personnel soignant avait \u00e9t\u00e9 restreint (<i>numerus clausus<\/i>), surtout pour des questions financi\u00e8res, sans tenir compte du besoin des ann\u00e9es \u00e0 venir. De plus, les conditions de travail de plus en plus rigides, en particulier pour les m\u00e9decins (incompatibilit\u00e9 de fonction avec d\u2019autres activit\u00e9s accessoires, limitation de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale, co\u00fbts croissants des assurances professionnelles) ont induit de nombreux praticiens \u00e0 se d\u00e9placer dans d\u2019autres pays en Europe, aux \u00c9tats-Unis et au Moyen-Orient.<\/p>\n<h1>Des d\u00e9fis sp\u00e9cifiques<\/h1>\n<h2>De fortes in\u00e9galit\u00e9s r\u00e9gionales nord\/sud<\/h2>\n<p>La r\u00e9gionalisation italienne pr\u00e9sente des points d\u2019int\u00e9r\u00eats ind\u00e9niables, en lien avec le processus de d\u00e9centralisation de la gestion de l\u2019organisation de la sant\u00e9, confi\u00e9e aux r\u00e9gions par l\u2019\u00c9tat, assurant un r\u00f4le de strat\u00e8ge, de coordinateur et d\u2019\u00e9valuateur. Les r\u00e9gions disposent de marges de man\u0153uvre importantes pour d\u00e9ployer de mani\u00e8re op\u00e9rationnelle et au plus pr\u00e8s du \u00ab\u2009terrain\u2009\u00bb les r\u00e9ponses adapt\u00e9es aux besoins de sant\u00e9 tenant compte du cadre impos\u00e9 par l\u2019\u00c9tat.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ce mod\u00e8le d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 s\u2019appuyant fortement sur les r\u00e9gions pr\u00e9sente n\u00e9anmoins une pr\u00e9occupation majeure\u00a0: des disparit\u00e9s consid\u00e9rables entre les r\u00e9gions du nord et du sud de l\u2019Italie, pour lesquelles l\u2019\u00c9tat se trouve en difficult\u00e9 d\u2019harmoniser le niveau de prestation de soins et de qualit\u00e9 de prise en charge sur l\u2019ensemble du territoire, remettant en cause le principe de solidarit\u00e9 propre \u00e0 chaque syst\u00e8me de sant\u00e9. En t\u00e9moigne un indicateur aussi symbolique que l\u2019esp\u00e9rance de vie, proche de 85 ans si vous r\u00e9sidez \u00e0 Milan et inf\u00e9rieur de plus de quatre ans si vous vivez \u00e0 Naples.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Derri\u00e8re ce constat d\u2019in\u00e9galit\u00e9s entre syst\u00e8mes de sant\u00e9 r\u00e9gionaux s\u2019ajoutent trois probl\u00e9matiques adjacentes\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>les r\u00e9gions les plus riches (Lombardie, V\u00e9n\u00e9tie) demandent plus d\u2019autonomie \u00e0 l\u2019\u00c9tat pour am\u00e9liorer encore et toujours \u00ab\u2009leur\u2009\u00bb syst\u00e8me de sant\u00e9, par exemple en prenant en main la gestion des ressources m\u00e9dicales encore centralis\u00e9e\u2009;<\/li>\n<li>les r\u00e9gions les plus pauvres connaissent des difficult\u00e9s dans leur gestion et leur organisation, avec des \u00ab\u2009reprises en main\u2009\u00bb r\u00e9guli\u00e8res par le pouvoir central, semblables aux administrations provisoires que nous connaissons en France\u2009;<\/li>\n<li>certains patients font le choix d\u2019aller se faire soigner dans les meilleurs syst\u00e8mes de sant\u00e9 r\u00e9gionaux (en Lombardie notamment). Des flux de patients de r\u00e9gions pauvres vers des syst\u00e8mes de sant\u00e9 r\u00e9gionaux plus riches se sont organis\u00e9s. Ce \u00ab\u2009tourisme\u00a0m\u00e9dical\u2009\u00bb au sein de l\u2019Italie accentue les difficult\u00e9s des r\u00e9gions pauvres, qui doivent contribuer pour les prises en charge de ces patients dans les r\u00e9gions riches.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Enfin, si, en France, l\u2019organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 demeure extr\u00eamement centralis\u00e9e, l\u2019autonomie des \u00e9tablissements de sant\u00e9 semble donner une dynamique bien sup\u00e9rieure aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 italiens fortement administr\u00e9s par des r\u00e9gions b\u00e9n\u00e9ficiant de pouvoirs importants li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9centralisation. Le pouvoir d\u2019initiative des h\u00f4pitaux fran\u00e7ais comme la capacit\u00e9 \u00e0 porter des projets apparaissent sans commune mesure aux h\u00f4pitaux ou ASL italiens et sont \u00e0 pr\u00e9server.<\/p>\n<h2>Le d\u00e9fi des listes d\u2019attente<\/h2>\n<p>Le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien conna\u00eet des engorgements importants dans la prise en charge des patients programm\u00e9s, avec des d\u00e9lais d\u2019attente tr\u00e8s significatifs suivant les pathologies.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Plusieurs raisons \u00e0 cela\u2009: le syst\u00e8me de sant\u00e9 public demeure essentiellement financ\u00e9 par dotation, n\u2019incitant pas \u00e0 l\u2019activit\u00e9, la d\u00e9mographie m\u00e9dicale est d\u00e9clinante, r\u00e9duisant partiellement l\u2019offre de soins (d\u00e9part de m\u00e9decins \u00e0 l\u2019\u00e9tranger\u2009; d\u00e9parts en retraite massifs et difficult\u00e9s d\u2019anticipation)\u2009; la m\u00e9decine d\u00e9fensive (<i>cf. infra<\/i>) g\u00e9n\u00e8re une perte de productivit\u00e9 pour se pr\u00e9server de contentieux lourds et d\u00e9stabilisants\u2009; le d\u00e9s\u00e9quilibre nord\/sud accro\u00eet les difficult\u00e9s avec des flux de patients du sud vers le nord, engorgeant encore plus les capacit\u00e9s d\u2019absorption d\u2019h\u00f4pitaux d\u00e9j\u00e0 en difficult\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Face \u00e0 ces engorgements, les patients n\u2019ont parfois d\u2019autre solution que de recourir aux \u00e9tablissements priv\u00e9s, avec des restes \u00e0 charge importants ou frontaliers, \u00e0 l\u2019exemple de l\u2019h\u00f4pital de Brian\u00e7on (Hautes-Alpes). Les r\u00e9gions proposent \u00e9galement des solutions organisationnelles \u00e0 travers les ASL, qui ont dans leurs objectifs l\u2019am\u00e9lioration des temps d\u2019attente en ambulatoire notamment. L\u2019ASL Torino 3 a pu par exemple r\u00e9duire en un an les d\u00e9lais d\u2019attente par l\u2019ouverture de vacations le samedi, ce qui a permis la prise en charge de 3\u2009800\u00a0actes suppl\u00e9mentaires en six mois. N\u00e9anmoins, cette r\u00e9ponse locale demeure insuffisante au niveau national. Le d\u00e9fi des listes d\u2019attente demeure un sujet de pr\u00e9occupation majeur en Italie.<\/p>\n<h2>L\u2019enjeu de la m\u00e9decine d\u00e9fensive\u2009: lorsque le risque l\u2019emporte sur le soin<\/h2>\n<p>Le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien conna\u00eet une judiciarisation exponentielle de la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale. Ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es, le nombre de plaintes concernant des erreurs m\u00e9dicales a augment\u00e9 de 184\u2009%. Plus de 80\u2009% des m\u00e9decins ont re\u00e7u au moins une assignation \u00e0 compara\u00eetre ou une demande d\u2019indemnisation civile. Au moins un tiers des m\u00e9decins font face \u00e0 une proc\u00e9dure p\u00e9nale pour conduite fautive, n\u00e9cessitant bien souvent des investigations tr\u00e8s longues bien qu\u2019aboutissant \u00e0 un acquittement dans 90\u2009% des cas. Comment cela s\u2019explique-t-il\u2009?<\/p>\n<p>La pression des m\u00e9dias mais \u00e9galement la notion de march\u00e9 du risque m\u00e9dical ont cr\u00e9\u00e9 un syst\u00e8me mettant sous pression les m\u00e9decins dans l\u2019exercice de leur art. Le march\u00e9 de l\u2019accident m\u00e9dical est devenu de mani\u00e8re tr\u00e8s cynique un march\u00e9 tr\u00e8s lucratif.<\/p>\n<p>Pendant longtemps, l\u2019absence d\u2019un cadre r\u00e9glementaire a favoris\u00e9 le succ\u00e8s de la judiciarisation du risque m\u00e9dical, avec une jurisprudence qui s\u2019est progressivement impos\u00e9e, \u00e0 l\u2019exemple de la responsabilit\u00e9 contractuelle du contact social.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Enfin, le syst\u00e8me est demeur\u00e9 fragile par des p\u00e9riodes d\u2019autoassurance ou de monopole d\u2019assurance peu fiable. Les m\u00e9decins sont \u00e9galement contraints de souscrire des assurances professionnelles tr\u00e8s on\u00e9reuses, car un \u00e9tablissement public peut demander \u00e0 un m\u00e9decin responsable d\u2019une faute lourde le remboursement de l\u2019indemnisation vers\u00e9e \u00e0 un patient.<\/p>\n<p>Les m\u00e9decins ne sont pas rest\u00e9s impassibles face \u00e0 cette mont\u00e9e de la judiciarisation du risque m\u00e9dical. Ils se sont naturellement adapt\u00e9s et prot\u00e9g\u00e9s pour faire face, adoptant une m\u00e9decine dite \u00ab\u2009d\u00e9fensive\u2009\u00bb. Chaque prise en charge ou acte m\u00e9dical s\u2019accompagne de justifications toujours plus importantes dans l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un contentieux. Essentiellement concentr\u00e9 dans les sp\u00e9cialit\u00e9s les plus \u00e0 risques\u00a0(urgences, orthop\u00e9die, chirurgie g\u00e9n\u00e9rale, obst\u00e9trique\/gyn\u00e9cologie), les motivations de ces pratiques sont de tout faire pour rassurer un patient, am\u00e9liorer la confiance autour de la prise en charge, cr\u00e9er un document juridique qui permette de tracer la recherche de preuve pour confirmer ou exclure un diagnostic.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les impacts \u00e9conomiques de cette m\u00e9decine d\u00e9fensive sont tr\u00e8s importants pour le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien\u2009: autour de 13\u00a0milliards d\u2019euros, soit 11,8\u2009% des d\u00e9penses totales de sant\u00e9 (3,7\u2009% m\u00e9dicaments, 2,4\u2009% consultations de sp\u00e9cialistes non pertinentes, 3,2\u2009% r\u00e9\u00e9ducation, 0,8\u2009% examens de laboratoire, etc.), ou encore 0,75\u00a0point de PIB. Cette \u00e9valuation peut \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par une perte de productivit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rant un allongement des d\u00e9lais d\u2019attente.<\/p>\n<p>Pour lutter contre cette situation difficile, le cadre r\u00e9glementaire vient d\u2019\u00e9voluer avec la loi Gelli de 2017, impliquant une obligation d\u2019assurance pour les \u00e9tablissements, la volont\u00e9 de r\u00e9duire les contentieux m\u00e9dico-l\u00e9gaux, d\u2019apporter de la s\u00e9r\u00e9nit\u00e9 dans l\u2019exercice professionnel, d\u2019augmenter la confiance des citoyens dans leur syst\u00e8me de sant\u00e9 ou encore d\u2019am\u00e9liorer l\u2019attractivit\u00e9 dans les sp\u00e9cialit\u00e9s sensibles. Les effets de cette \u00e9volution r\u00e9glementaire attendue du monde professionnel de la sant\u00e9 devront \u00eatre \u00e9valu\u00e9s dans le temps.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_436_04\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2019_436_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">TABLEAU 1<\/span><\/p>\n<h2>Syst\u00e8mes de sant\u00e9 italien\/fran\u00e7ais<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40274\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.58.26.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"155\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.58.26.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-09-13-\u00e0-10.58.26-300x78.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Des sp\u00e9cificit\u00e9s importables\u2009?<\/h1>\n<h2>Le syst\u00e8me territorial int\u00e9gr\u00e9<\/h2>\n<p>L\u2019organisation en ASL pr\u00e9sente une force incroyable par rapport au syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais tr\u00e8s cloisonn\u00e9, car il r\u00e9unit en une entit\u00e9 juridique unique l\u2019h\u00f4pital et la ville dans le cadre d\u2019un r\u00e9seau de soins gradu\u00e9, proposant une r\u00e9ponse forte aux enjeux de proximit\u00e9 et d\u2019organisation des parcours de soin.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019h\u00f4pital se concentre sur les prises en charge aigu\u00ebs des patients, incluant une d\u00e9ficience fonctionnelle significative ou une gestion d\u2019activit\u00e9s programmables n\u00e9cessitant un plateau technique complexe.<\/p>\n<p>Le territoire g\u00e8re l\u2019ensemble des activit\u00e9s en lien avec l\u2019\u00e9ducation sanitaire, la m\u00e9decine pr\u00e9ventive, les diagnostics, le soin, la r\u00e9habilitation de premier niveau et les prises en charge urgentes. Il garantit la continuit\u00e9 des soins \u00e0 la fois pour les patients sortant de l\u2019h\u00f4pital dans le cadre d\u2019une prise en charge dite \u00ab\u2009post-aigu\u00eb\u2009\u00bb et pour la gestion des maladies chroniques. Il regroupe de nombreuses structures permettant une r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 reposant sur le mod\u00e8le de soin int\u00e9gr\u00e9 et la recherche d\u2019une prise en charge globale au sens de la d\u00e9finition de l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS). La m\u00e9decine propos\u00e9e dans ce syst\u00e8me est une m\u00e9decine d\u2019initiative, int\u00e9grant \u00e9galement la dimension sociale du patient. L\u2019organisation du r\u00e9seau territorial s\u2019organise autour de mod\u00e8les pluriels, notamment\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>une m\u00e9decine de groupe pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes s\u2019associant dans des cabinets, avec pour objectifs de fournir les soins de proximit\u00e9, de g\u00e9rer les maladies chroniques, d\u2019orienter le patient si n\u00e9cessaire vers une prise en charge de second niveau (sp\u00e9cialistes, h\u00f4pital)\u2009; des vacations de sp\u00e9cialistes peuvent se tenir dans le cabinet. D\u2019autres m\u00e9tiers param\u00e9dicaux sont g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9sents dans le cabinet\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>les maisons de sant\u00e9 (<i>casa della salute<\/i>)\u2009: structures essentielles qui r\u00e9unissent dans un lieu unique l\u2019ensemble des professionnels (m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, sp\u00e9cialiste, assistant social, infirmier gestionnaire du parcours du patient [<i>case manager<\/i>]) pour organiser au mieux les parcours de soins autour de la pr\u00e9vention, de la promotion de la sant\u00e9, des maladies chroniques, de l\u2019int\u00e9gration des probl\u00e9matiques sociales, des dispositifs d\u2019accompagnement de la fragilit\u00e9\u2026 Les maisons de sant\u00e9 disposent aussi d\u2019un plateau technique (dont des lits d\u2019hospitalisation), tr\u00e8s souvent reli\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital voisin par t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, \u00e0 l\u2019exemple de transmission d\u2019\u00e9lectrocardiogramme ou de mammographies interpr\u00e9t\u00e9es \u00e0 distance. Elles permettent une prise en charge de premier niveau, y compris en urgence pour \u00e9viter le recours \u00e0 l\u2019h\u00f4pital lorsque cela n\u2019est pas n\u00e9cessaire, en amont comme en aval (sortie pr\u00e9coce apr\u00e8s la phase aigu\u00eb d\u2019une prise en charge \u00e0 l\u2019h\u00f4pital). Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes constituent la force vive du fonctionnement de cette structure et les diff\u00e9rents cabinets de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale se relaient pour assurer la continuit\u00e9 des soins. Des sp\u00e9cialistes viennent y consulter en ambulatoire et des param\u00e9dicaux (infirmiers, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes\u2026) proposent des prises en charge \u00e0 la journ\u00e9e qui peuvent avoir lieu au domicile du patient. Enfin, le syst\u00e8me d\u2019information est commun entre maisons de sant\u00e9, h\u00f4pitaux et cabinets de ville car int\u00e9gr\u00e9s dans la m\u00eame ASL.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019infirmier gestionnaire du parcours du patient (<i>case manager<\/i>) joue un r\u00f4le fondamental d\u2019organisation de ce parcours d\u00e9cid\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe pluriprofessionnelle de la maison de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Il est important de noter que le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien pr\u00e9sente une dimension sant\u00e9 publique tr\u00e8s forte et la place de la pr\u00e9vention y est plus importante qu\u2019en France. Les d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 la mission de la pr\u00e9vention sont de l\u2019ordre de 5% des d\u00e9penses totales consacr\u00e9es \u00e0 la sant\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Enfin, l\u2019installation des m\u00e9decins est r\u00e9gul\u00e9e, permettant l\u2019emploi des ressources m\u00e9dicales si pr\u00e9cieuses au meilleur lieu pour r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9. Ainsi, des postes sont ouverts par la r\u00e9gion en fonction des besoins diagnostiqu\u00e9s, et les m\u00e9decins candidatent ensuite \u00e0 l\u2019ASL de rattachement du poste. Historiquement, le nombre de m\u00e9decins form\u00e9s en Italie \u00e9tait important et cette r\u00e9gulation de l\u2019offre a permis de ne pas conna\u00eetre de d\u00e9sert m\u00e9dical comme on peut l\u2019appr\u00e9cier en France. De plus, un v\u00e9ritable syst\u00e8me d\u2019engorgement s\u2019est cr\u00e9\u00e9 au d\u00e9but des ann\u00e9es 2010, suscitant de nombreux d\u00e9parts \u00e0 l\u2019\u00e9tranger de m\u00e9decins italiens. Aujourd\u2019hui, la situation s\u2019est quelque peu invers\u00e9e, avec de nombreux d\u00e9parts en retraite en pr\u00e9vision et un nombre de m\u00e9decins form\u00e9s inf\u00e9rieur aux projections des besoins, cr\u00e9ant des tensions en termes de d\u00e9mographie m\u00e9dicale, notamment sur certaines sp\u00e9cialit\u00e9s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<blockquote><p>Quelle que soit l&#8217;organisation de la gouvernance, les d\u00e9fis demeurent identiques.<\/p><\/blockquote>\n<h2>La psychiatrie, 40 ans apr\u00e8s\u00a0la loi Basaglia<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>L\u2019Italie pr\u00e9sente une histoire exceptionnelle dans le domaine de la prise en charge en sant\u00e9 mentale avec la loi Basaglia de 1978, ou \u00ab\u2009loi 180\u2009\u00bb, une exp\u00e9rimentation \u00e0 tr\u00e8s grande \u00e9chelle de la d\u00e9sinstutionnalisation, qui aura marqu\u00e9 l\u2019histoire de la psychiatrie non seulement italienne, mais mondiale.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Cette loi a entra\u00een\u00e9 la fermeture de tous les h\u00f4pitaux psychiatriques et \u00ab\u2009lib\u00e9r\u00e9\u2009\u00bb quasiment du jour au lendemain plus de 100\u2009000\u00a0malades. Les h\u00f4pitaux psychiatriques ont ainsi \u00e9t\u00e9 progressivement remplac\u00e9s par toute une gamme de services communautaires d\u00e9centralis\u00e9s et sectoris\u00e9s de pr\u00e9vention, de traitement et de r\u00e9adaptation des malades atteints de pathologies mentales. Les services psychiatriques ont tous \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9s \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux, avec un nombre limit\u00e9 de lits (division par quatre du nombre de lits, dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour environ de 12 jours).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le secteur est organis\u00e9 au niveau d\u2019un d\u00e9partement de sant\u00e9 mentale dans chaque ASL, qui construit la r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 sur la base de l\u2019offre de soins suivante\u2009: unit\u00e9 d\u2019hospitalisation en psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale &#8211; SPDC (1\u00a0lit\/ 10\u2009000\u00a0habitants)\u2009; h\u00f4pital de jour (1\/150\u2009000 habitants), centres communautaires de sant\u00e9 mentale (1\/10\u2009000\u00a0habitants), r\u00e9sidences services (2 lits\/10\u2009000\u00a0habitants), ratio de personnel toutes cat\u00e9gories confondues (1\/1\u2009500\u00a0habitants).<\/p>\n<p>Un bilan tr\u00e8s positif de la r\u00e9forme a pu \u00eatre propos\u00e9 pr\u00e8s de 40\u00a0ans apr\u00e8s l\u2019application de la loi Basaglia, avec des marqueurs forts de la d\u00e9sinstitutionalisation\u00a0toujours aussi pr\u00e9sents\u2009: un nombre de lits, des soins sous contrainte et une DMS tr\u00e8s faibles, de nombreuses structures en dehors de l\u2019h\u00f4pital et pivots de la prise en charge des patients, un travail territorial reposant sur le parcours des patients, des indicateurs de performances sur de nombreux indicateurs de sant\u00e9 mentale favorables, \u00e0 l\u2019exemple du taux de suicide tr\u00e8s inf\u00e9rieur en Italie (6,3\/100\u2009000\u00a0habitants pour 10 lits\/100\u2009000\u00a0habitants) par rapport \u00e0 la France (14,4\/100\u2009000\u00a0habitants pour 88\u00a0lits\/100\u2009000\u00a0habitants). Si l\u2019\u00e9ternelle confrontation entre judiciarisation et soin demeure, la loi Basaglia constitue la fondation d\u2019une psychiatrie moderne et ouverte tourn\u00e9e vers la meilleure prise en charge des patients.<\/p>\n<h2>Le directeur sanitaire<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>La gouvernance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 italiens, comme des ASL, pr\u00e9sente la particularit\u00e9 de reposer sur une \u00ab\u2009triade\u2009\u00bb autour d\u2019un directeur g\u00e9n\u00e9ral, nomm\u00e9 par la r\u00e9gion, d\u2019un directeur administratif et d\u2019un directeur sanitaire, tous deux nomm\u00e9s par le directeur g\u00e9n\u00e9ral.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Int\u00e9gr\u00e9 dans la ligne hi\u00e9rarchique, le directeur sanitaire, que l\u2019on appellerait en France \u00ab\u2009directeur m\u00e9dical\u2009\u00bb, dispose d\u2019un r\u00f4le hybride d\u2019organisation n\u00e9cessitant des comp\u00e9tences strat\u00e9giques et op\u00e9rationnelles. Il soutient le directeur g\u00e9n\u00e9ral dans la conception de la strat\u00e9gie, par une responsabilit\u00e9 de chefferie de projet, s\u2019appuyant sur l\u2019innovation et le management m\u00e9dico-\u00e9conomique. Il est le connecteur entre la direction strat\u00e9gique (direction g\u00e9n\u00e9rale) et la direction op\u00e9rationnelle. Il est le directeur de la production des services de sant\u00e9 et pilote les missions strat\u00e9giques \u00e0 haute valeur ajout\u00e9e comme le management de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins, la gestion des processus cliniques, la politique de l\u2019hygi\u00e8ne, les enjeux de certification, la gestion des contentieux ou encore la r\u00e9duction des d\u00e9lais d\u2019attente ou la pertinence des prescriptions. Il conduit les r\u00e9organisations internes. Il a autorit\u00e9 sur le personnel m\u00e9dical, coordonne \u00e0 cet effet la gouvernance m\u00e9dicale (chefs de service notamment) et \u00e9labore la gestion pr\u00e9visionnelle emplois et comp\u00e9tences ou encore la politique de bien-\u00eatre au travail.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Il n\u2019existe pas de commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) et donc d\u2019\u00e9lection de repr\u00e9sentants m\u00e9dicaux int\u00e9grant la gouvernance d\u2019un \u00e9tablissement comme en France. Le corps m\u00e9dical est plac\u00e9 sous l\u2019autorit\u00e9 du directeur g\u00e9n\u00e9ral et du directeur sanitaire (g\u00e9n\u00e9ralement un m\u00e9decin de sant\u00e9 publique) qui veille sur la permanence m\u00e9dicale et sur les aspects disciplinaires.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le directeur sanitaire contribue \u00e9galement \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du plan d\u2019investissement, notamment biom\u00e9dical. Enfin, il a un r\u00f4le important de gestion de l\u2019environnement externe (usagers, soci\u00e9t\u00e9 civile, industriels).<\/p>\n<p>Au-del\u00e0 de l\u2019int\u00e9r\u00eat port\u00e9 \u00e0 cette organisation de la gouvernance des institutions sanitaires italiennes, un directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019une grande ASL, a partag\u00e9 cette conclusion sur les enjeux de la gouvernance. Pour lui, quelle que soit l\u2019organisation de la gouvernance, les d\u00e9fis demeurent identiques\u2009: une entreprise humaine portant la vision d\u2019un h\u00f4pital modernis\u00e9, int\u00e9grant les contraintes \u00e9conomiques (maladies chroniques, vieillissement, nouveaux m\u00e9dicaments, nouvelle technologie, soutenabilit\u00e9 du syst\u00e8me), organisationnelles (d\u00e9mographie m\u00e9dicale, parcours de soin, nouveaux modes de prise en charge) et sociales.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_436_05\">Le Graph<\/button><div id=\"enc_2019_436_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Le Graph<\/span><\/p>\n<p>Fond\u00e9 en 1974 par six CHU (Clermont-Ferrand, Montpellier, Reims, Rennes, Rouen et Saint-Etienne), le Groupe de recherche et d\u2019applications hospitali\u00e8res (Graph) r\u00e9unit \u00e0 ce jour, dans le cadre de la loi de 1901 sur les associations, les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 adh\u00e9rents et les personnalit\u00e9s du monde de la sant\u00e9 associ\u00e9es \u00e0 ses activit\u00e9s \u00e0 titre personnel.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le Graph est un groupe de directeurs d\u2019h\u00f4pital qui r\u00e9unit m\u00e9decins, philosophes, industriels, \u00e9conomistes\u2026 pour faire avancer la r\u00e9flexion sur les grands sujets de sant\u00e9 et de soci\u00e9t\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ses objectifs<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 Cr\u00e9er un nouvel espace de r\u00e9flexion et de recherche en dehors des sch\u00e9mas traditionnels et du protocole fig\u00e9<br \/>\n\u2022 Faire \u00e9voluer le management et apporter des solutions innovantes aux grandes probl\u00e9matiques de sant\u00e9<br \/>\n\u2022 Promouvoir la r\u00e9flexion et la recherche en mati\u00e8re de gestion hospitali\u00e8re<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n<\/span>\u2022 D\u00e9velopper la recherche et anticiper les \u00e9volutions continues des organisations hospitali\u00e8res<br \/>\n\u2022 Faire \u00e9merger de nouveaux talents<br \/>\n\u2022 Susciter les contacts et \u00e9changes d\u2019exp\u00e9riences, en France et \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, dans une d\u00e9marche de benchmark.<\/p>\n<p>Le Graph organise trois s\u00e9minaires par an\u2009: Alpes, M\u00e9diterran\u00e9e et Europe (Berlin en 2014, Londres en 2015, Stockholm en 2017, Copenhague en 2018, Turin en 2019, Barcelone en 2020, Rotterdam en 2021).<\/p>\n<p>Pr\u00e9sident\u2009: G\u00e9rard Vincent<\/p>\n<p>Site Internet : <a href=\"http:\/\/www.le-graph.com\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.le-graph.com<\/a> - Twitter\u2009: <a href=\"https:\/\/twitter.com\/le_graph?lang=fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">@le_Graph<\/a><\/p>\n<\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La diff\u00e9rence fondamentale entre nos deux syst\u00e8mes de sant\u00e9 r\u00e9side dans le mode de financement. 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