{"id":40698,"date":"2019-12-01T10:33:09","date_gmt":"2019-12-01T09:33:09","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40698"},"modified":"2019-12-20T09:19:50","modified_gmt":"2019-12-20T08:19:50","slug":"les-dispositifs-de-readaptation-de-la-seconde-guerre-mondiale-aux-ght","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-dispositifs-de-readaptation-de-la-seconde-guerre-mondiale-aux-ght\/","title":{"rendered":"Les dispositifs de r\u00e9adaptation"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 9<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le vieillissement de la population, les maladies chroniques, les polypathologies et les limitations multifonctionnelles \u00e0 risque de handicap qui les accompagnent ont conduit l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) \u00e0 promouvoir cinq\u00a0strat\u00e9gies fondamentales de sant\u00e9\u2009: la promotion de la sant\u00e9, la pr\u00e9vention, le traitement des maladies, la r\u00e9adaptation et les soins palliatifs. L\u2019\u00e9volution des besoins fait consid\u00e9rer la r\u00e9adaptation comme la strat\u00e9gie de sant\u00e9 du 21<sup>e<\/sup>\u202fsi\u00e8cle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>\u2009. En lien avec ces strat\u00e9gies, le syst\u00e8me international des comptes de la sant\u00e9 (ICHA)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> comporte une classification des prestataires (ICHA-HP), une classification des fonctions (ICHA-HC) et une classification des mod\u00e8les de financement (ICHA-HF).<\/p>\n<p>La nomenclature fonctionnelle de l\u2019ICHA-HC d\u00e9finit les grands objectifs ou fonctions de production transversales aux secteurs institutionnels qui structurent les syst\u00e8mes de comptabilit\u00e9 nationaux. Ces fonctions sont mises en relation avec les strat\u00e9gies de l\u2019OMS au tableau\u202f 1.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_592_01\">Tableau 1<\/button><div id=\"enc_2019_592_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Fonctions de production et strat\u00e9gies<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-40707 alignnone\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.19.08.png\" alt=\"\" width=\"1044\" height=\"778\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.19.08.png 1044w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.19.08-300x224.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.19.08-768x572.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.19.08-1024x763.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1044px) 100vw, 1044px\" \/><\/p>\n<p><i>Traduit et adapt\u00e9 de C. Gutenbrunner, \u201cDimensions for Service Organization in Rehabilitation (ICSO-R)<br \/>\nCHARM Workshop on Classification Systems for (Re-)Habilitation Services Oslo\u201d, Norway, April 25, 2017.\u00a0<a href=\"https:\/\/www.med.uio.no\/helsam\/forskning\/grupper\/charm\/arrangementer\/dimensions-icsor-gutenbrunner.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.med.uio.no<\/a><\/i><\/p>\n<\/div>\n<p>Dans son rapport mondial sur le handicap de 2011, l\u2019OMS d\u00e9finit la r\u00e9adaptation comme \u00ab\u2009<i>un ensemble de mesures qui aident des personnes pr\u00e9sentant ou susceptibles de pr\u00e9senter un handicap \u00e0 atteindre et maintenir un fonctionnement optimal en interaction avec leur environnement<\/i> <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>\u2009\u00bb. Les praticiens de r\u00e9adaptation proviennent de domaines tels que la m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation, la kin\u00e9sith\u00e9rapie, l\u2019ergoth\u00e9rapie, l\u2019orthophonie, la psychologie, l\u2019appareillage, les technologies d\u2019assistance, les services de soutien professionnel. L\u2019appel \u00e0 l\u2019action de l\u2019OMS \u00ab\u2009R\u00e9adaptation 2030\u2009\u00bb et le rapport \u00ab\u2009R\u00e9adaptation dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>\u2009\u00bb proposent, notamment pour les pays qui ont ratifi\u00e9 la Convention internationale des droits des personnes handicap\u00e9es, une feuille de route pour promouvoir la r\u00e9adaptation dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>.<\/p>\n<p>En France, le secteur des soins aigus est assimil\u00e9 \u00e0 la fonction de production des soins curatifs, tandis que la fonction de r\u00e9adaptation reste confondue avec le champ institutionnel post-aigu\/subaigu des soins de suite de r\u00e9adaptation (SSR). Pourtant, les activit\u00e9s de SSR regroupent des prestataires dont les finalit\u00e9s sont des plus h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, combinant de fa\u00e7on variable dans les programmes de soins une ou plusieurs des fonctions curatives, de r\u00e9adaptation et d\u2019assistance aux activit\u00e9s de vie quotidienne. Pour parvenir \u00e0 une coh\u00e9rence entre planification, budg\u00e9tisation, allocation des ressources et contr\u00f4le de gestion, il est essentiel de bien distinguer les dimensions institutionnelles, fonctionnelles et financi\u00e8res de la r\u00e9adaptation.<\/p>\n<h1>L\u2019organisation de la r\u00e9adaptation dans les h\u00f4pitaux fran\u00e7ais<\/h1>\n<p>Chaque h\u00f4pital a son histoire et son chemin de d\u00e9pendance, mais il est utile de retracer l\u2019\u00e9volution des dispositifs hospitaliers de r\u00e9adaptation en quatre \u00e9tapes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>services centraux de r\u00e9adaptation\u2009: ordonnances de 1958,<\/li>\n<li>s\u00e9paration des soins et de l\u2019action sociale\u2009: lois de 1970 et \u202f1975,<\/li>\n<li>cr\u00e9ation des SSR\u2009: loi de 1991,<\/li>\n<li>s\u00e9paration de la gestion m\u00e9dicale et param\u00e9dicale\u2009: 1991.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Les ordonnances de 1958<\/h2>\n<p>Les dispositifs hospitaliers de r\u00e9adaptation promus par les ordonnances de 1958<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> ont \u00e9t\u00e9 mis en place afin de d\u00e9passer un mod\u00e8le purement \u00e9tiopathog\u00e9nique et curatif et d\u2019int\u00e9grer au syst\u00e8me de sant\u00e9 la r\u00e9insertion professionnelle, scolaire, familiale et sociale. Dans cette dynamique de sant\u00e9 fonctionnelle, la structuration progressive de la m\u00e9decine de r\u00e9adaptation a fait adopter l\u2019id\u00e9e de services de r\u00e9adaptation hospitaliers associant en une entit\u00e9 coh\u00e9rente la m\u00e9decine de r\u00e9adaptation, repr\u00e9sent\u00e9e par la sp\u00e9cialit\u00e9 de r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation fonctionnelles \u2013 qui deviendra \u00ab\u2009m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation\u2009\u00bb (MPR) \u2013, les plateaux techniques et les interventions transversales de r\u00e9adaptation. Ainsi s\u2019est forg\u00e9 un instrument conforme aux objectifs et aux principes \u00e9nonc\u00e9s par l\u2019OMS\u2009: continuit\u00e9 du processus conduisant le malade ou le bless\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital, au travail ou \u00e0 l\u2019autonomie optimale, pr\u00e9cocit\u00e9 de la th\u00e9rapeutique fonctionnelle contemporaine des soins m\u00e9dicaux et chirurgicaux, priorit\u00e9 de la participation de la personne susceptible de pr\u00e9senter un handicap, mise en \u0153uvre pr\u00e9coce des op\u00e9rations pr\u00e9parant et assurant la reprise du travail et la r\u00e9int\u00e9gration sociale, extension de la r\u00e9adaptation \u00e0 toutes les cat\u00e9gories de handicap, restauration des fonctions physiques, sensorielles, intellectuelles et sociales de la personne, et pas seulement la correction de son d\u00e9ficit physique.<\/p>\n<p>\u00c0 cette \u00e9poque il existe une Commission nationale de r\u00e9adaptation, t\u00e9moignant d\u2019une strat\u00e9gie nationale et de la volont\u00e9 de la d\u00e9cliner dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. Dans cette conception fond\u00e9e sur l\u2019interdisciplinarit\u00e9 et la coordination des programmes de r\u00e9adaptation, le service de MPR assure les soins de r\u00e9adaptation des malades hospitalis\u00e9s, soit dans ses propres lits ou places au sein d\u2019unit\u00e9s d\u2019hospitalisation de MPR, soit dans ceux des autres services. Les m\u00e9decins sp\u00e9cialistes de MPR interviennent \u00e0 la demande des m\u00e9decins des autres services cliniques. Les objectifs sont d\u2019assurer des interventions diagnostiques et th\u00e9rapeutiques, d\u2019optimiser la r\u00e9adaptation pr\u00e9coce avec le niveau de multidisciplinarit\u00e9 et de sp\u00e9cialisation m\u00e9dicale requis, de pr\u00e9venir les surcomplications, la pr\u00e9carisation fonctionnelle et de favoriser l\u2019orientation vers les structures les plus appropri\u00e9es dans le cadre de fili\u00e8res territoriales et r\u00e9gionales centr\u00e9es sur les besoins des patients<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.<\/p>\n<p>Les interventions des professionnels param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation se font soit dans le service o\u00f9 se trouve le patient, parfois dans des locaux d\u00e9centralis\u00e9s, soit dans les locaux techniques d\u2019un service dit \u00ab\u2009central\u2009\u00bb. Les \u00e9quipements comportent \u00e9galement du mat\u00e9riel d\u2019\u00e9valuation \u00e0 vis\u00e9e diagnostique ou th\u00e9rapeutique. Le service central assure des activit\u00e9s ambulatoires externes de r\u00e9adaptation, m\u00e9dicales et param\u00e9dicales quand les effectifs le permettent<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>.<\/p>\n<p>La typologie des patients requ\u00e9rant le plus souvent la MPR en environnement aigu est d\u00e9clin\u00e9e au tableau\u202f 2. Ce tableau pr\u00e9sente une matrice des diff\u00e9rents types d\u2019unit\u00e9s de r\u00e9adaptation suivant les axes d\u2019acuit\u00e9 et de gradation des soins, en environnements aigu, subaigu et chronique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. La description de l\u2019organisation des services de r\u00e9adaptation est mondiale. Pour exemple, la section MPR de l\u2019Union europ\u00e9enne des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes (UEMS) a pr\u00e9sent\u00e9 une cat\u00e9gorisation des 14 types de services de r\u00e9adaptation dans le cadre la classification internationale de l\u2019organisation des services de r\u00e9adaptation (ICSO-R)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>. Nous avons limit\u00e9 notre typologie aux types les plus commun\u00e9ment observ\u00e9s dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 fran\u00e7ais.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_592_02\">Tableau 2<\/button><div id=\"enc_2019_592_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Typologie de patients b\u00e9n\u00e9ficiaires<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<h3>Programme de MPR en environnement aigu<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40708\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.21.38.png\" alt=\"\" width=\"1044\" height=\"898\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.21.38.png 1044w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.21.38-300x258.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.21.38-768x661.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.21.38-1024x881.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1044px) 100vw, 1044px\" \/><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.uems-prm.eu\/index.php?option=com_content&amp;view=article&amp;id=111:3rd-edition-of-whitebook-on-prm-published&amp;catid=22&amp;Itemid=136&amp;lang=en\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><i>www.euro-prm.org<\/i><\/a><\/p>\n<\/div>\n<p>Il convient en particulier, en contexte de raret\u00e9 des ressources, de d\u00e9finir une gradation des profils de patients requ\u00e9rant une intervention et\/ou ou une unit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9e ou polyvalente de r\u00e9adaptation (consultation avanc\u00e9e, \u00e9quipe mobile, lits ou places), en environnement aigu ou en \u00e9tablissement SSR, en privil\u00e9giant l\u2019orientation la plus pertinente dans le r\u00e9seau de r\u00e9adaptation territorial, adapt\u00e9e au pronostic fonctionnel<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>.<\/p>\n<p>En environnement aigu, il est possible de d\u00e9finir trois niveaux de complexit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>niveau 1\u2009: prise en charge param\u00e9dicale mono ou pluridisciplinaire. Il s\u2019agit d\u2019un programme de r\u00e9adaptation simple\u2009;<\/li>\n<li>niveau 2\u2009: prise en charge multidisciplinaire param\u00e9dicale n\u00e9cessitant l\u2019intervention d\u2019un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste (AVC, polytraumatisme avec limitations de fonction \u00e0 risque de handicap\u2026). Il s\u2019agit d\u2019un programme de r\u00e9adaptation complexe\u2009;<\/li>\n<li>niveau 3\u2009: prise en charge param\u00e9dicale multidisciplinaire n\u00e9cessitant l\u2019intervention d\u2019un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste et une coordination interdisciplinaire (neurologie, MPR, g\u00e9riatrie, psychiatrie\u2026). Il s\u2019agit d\u2019un programme de r\u00e9adaptation tr\u00e8s sp\u00e9cifique (c\u00e9r\u00e9bro-l\u00e9sions complexes, grands br\u00fbl\u00e9s, amputations, troubles psycho-comportementaux\u2026).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Les lois de 1970 et 1975<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>La loi portant r\u00e9forme hospitali\u00e8re de 1970 et les lois de 1975 relatives aux institutions sociales et m\u00e9dico-sociales et d\u2019orientation en faveur des personnes handicap\u00e9es vont estomper en France la notion de r\u00e9adaptation, rejet\u00e9e du vocabulaire du nouveau secteur de l\u2019action sociale et du handicap. La r\u00e9adaptation est \u00e0 l\u2019\u00e9poque consid\u00e9r\u00e9e comme une notion normalisatrice et paternaliste s\u2019opposant \u00e0 celle de participation, d\u2019autod\u00e9termination et de d\u00e9fense des droits civiques des personnes handicap\u00e9es. Cette fracture id\u00e9ologique opposant mod\u00e8le m\u00e9dical et mod\u00e8le social du handicap s\u2019est trouv\u00e9e p\u00e9rennis\u00e9e par la fragmentation institutionnelle et financi\u00e8re entre le secteur sanitaire et celui de l\u2019action sociale. Elle va cantonner la notion de r\u00e9adaptation au secteur sanitaire et la vider de sa substance, la scindant en concepts multiples \u2013 r\u00e9\u00e9ducation, r\u00e9adaptation, r\u00e9insertion, ajoutant parfois l\u2019anglicisme <i>rehabilitation<\/i> \u2013, \u00e9loignant de plus en plus le concept fran\u00e7ais de son sens international pour finalement le confondre avec le secteur administratif de SSR<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>.<\/p>\n<blockquote><p>Le contexte d\u2019organisation territoriale, avec le virage ambulatoire, rend imp\u00e9ratif le d\u00e9cloisonnement avec la ville, les centres de SSR ext\u00e9rieurs aux GHT et le secteur de l\u2019action sociale.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Loi de 1991 et r\u00e9formes de 2008<\/h2>\n<p>Cette loi portant r\u00e9forme hospitali\u00e8re comporte deux\u00a0changements majeurs\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la cr\u00e9ation des SSR ne s\u2019est pas accompagn\u00e9e de l\u2019identification d\u2019unit\u00e9s de r\u00e9adaptation aigu\u00ebs, ce qui entretiendra depuis la confusion entre secteur hospitalier subaigu\/post-aigu, l\u2018ancien secteur de moyen s\u00e9jour et la r\u00e9adaptation d\u00e9sormais confondue avec les SSR\u2009;<\/li>\n<li>la loi de 1991 est le d\u00e9but d\u2019un processus qui va placer sous contr\u00f4le hi\u00e9rarchique des directions des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (DSIRMT) l\u2019ensemble des professionnels param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation, contribuant \u00e0 la s\u00e9paration des dispositifs m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Enfin, les r\u00e9formes des autorisations de 2008<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup> n\u2019ont pas permis de sp\u00e9cifier les missions des SSR entre soins curatifs prolong\u00e9s, soins de r\u00e9adaptation au sens international et soins de transition, d\u2019o\u00f9 l\u2019impasse de leur financement.<\/p>\n<h1>Mise en place des p\u00f4les et affaiblissement des plateaux techniques<\/h1>\n<p>Avant la mise en place des p\u00f4les, les \u00e9tablissements ont souvent conserv\u00e9 de leur organisation ant\u00e9rieure une r\u00e9f\u00e9rence m\u00e9dicale fonctionnelle pour l\u2019organisation des activit\u00e9s transversale et des plateaux techniques, MPR quand la sp\u00e9cialit\u00e9 est pr\u00e9sente ou bien relevant d\u2019une autre discipline m\u00e9dicale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup>.<\/p>\n<p>La restructuration en p\u00f4les a vu se d\u00e9velopper plusieurs mod\u00e8les d\u2019organisation typiques, la premi\u00e8re configuration restant la plus fr\u00e9quente\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e9quipes transversales et plateaux techniques de r\u00e9adaptation rattach\u00e9s hi\u00e9rarchiquement \u00e0 un p\u00f4le, avec la r\u00e9f\u00e9rence fonctionnelle d\u2019une discipline m\u00e9dicale\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9quipes transversales et plateaux techniques de r\u00e9adaptation directement rattach\u00e9s aux directions des soins, avec ou sans r\u00e9f\u00e9rence m\u00e9dicale fonctionnelle\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9quipes transversales et plateaux techniques de r\u00e9adaptation rattach\u00e9s \u00e0 diff\u00e9rents p\u00f4les, avec ou sans encadrement commun ayant d\u00e9l\u00e9gation d\u2019autorit\u00e9, avec ou sans r\u00e9f\u00e9rence m\u00e9dicale fonctionnelle.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Parall\u00e8lement ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es des difficult\u00e9s croissantes dans la gestion des plateaux techniques\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>r\u00e9duction d\u2019effectifs acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e par le d\u00e9ficit d\u2019attractivit\u00e9 et de fid\u00e9lisation. De plus, pour certains m\u00e9tiers, la r\u00e9ing\u00e9nierie de la formation initiale a entra\u00een\u00e9 des \u00ab\u2009ann\u00e9es blanches\u2009\u00bb (orthophonie en 2017, kin\u00e9sith\u00e9rapie en 2018)\u2009;<\/li>\n<li>r\u00e9duction des surfaces des plateaux techniques et des \u00e9quipements, li\u00e9e au gain d\u2019efficience et \u00e0 la disparition des \u00e9quipes de brancardage d\u00e9di\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>complexification de la coordination de programmes faisant intervenir de nouveaux m\u00e9tiers tel celui d\u2019enseignant en activit\u00e9 physique adapt\u00e9e (EAPA).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il faut constater des pertes de chance pour les patients relevant d\u2019une r\u00e9adaptation pr\u00e9coce, complexe m\u00e9dicalis\u00e9e et coordonn\u00e9e d\u00e8s lors que s\u2019affaiblissent les liens qui mettaient en coh\u00e9rence m\u00e9decine de r\u00e9adaptation, interventions param\u00e9dicales et gestion des installations et \u00e9quipements de r\u00e9adaptation.<\/p>\n<h1>Les groupements hospitaliers de territoire<\/h1>\n<p>La mise en place des GHT confronte les nouveaux groupements hospitaliers \u00e0 la difficult\u00e9 de s\u2019inscrire dans une organisation territoriale de la sant\u00e9. La volont\u00e9 affich\u00e9e par les politiques publiques de promouvoir des parcours mieux int\u00e9gr\u00e9s entre h\u00f4pital, ville et secteur de l\u2019action sociale, de concevoir de nouveaux dispositifs de coordination, pour aboutir \u00e0 une organisation plus performante et plus \u00e9quitable du syst\u00e8me de sant\u00e9 au niveau des territoires, survient dans un contexte d\u2019innovation de rupture. Celui-ci conjugue trois \u00e9l\u00e9ments\u2009: les nouveaux besoins \u00e9pid\u00e9miologiques, l\u2019innovation technologique et la crise budg\u00e9taire li\u00e9e \u00e0 l\u2019ajustement des d\u00e9penses de sant\u00e9. Les r\u00e9formes de la gouvernance de la sant\u00e9 s\u2019inspirent des principes du nouveau management public\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>int\u00e9gration verticale de groupes hospitaliers, sur un mod\u00e8le h\u00e9sitant entre fusion et coop\u00e9ration, dans une logique d\u2019\u00e9conomie industrielle\u2009;<\/li>\n<li>normalisation comptable et contr\u00f4le de gestion \u00e0 distance par les indicateurs\u2009;<\/li>\n<li>mise en concurrence au sein de pseudo-march\u00e9s n\u00e9cessitant une d\u00e9marche de standardisation des r\u00e9sultats dans une organisation divisionnelle o\u00f9 les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 deviennent des centres de production et de r\u00e9sultats\u2009;<\/li>\n<li>r\u00e9ing\u00e9nierie des comp\u00e9tences des professionnels de sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si certaines fonctions sont mutualis\u00e9es <i>de facto<\/i> au sein des nouveaux GHT, peu de choses sont dites sur les activit\u00e9s de r\u00e9adaptation, souvent assimil\u00e9es aux plateaux m\u00e9dico-techniques et aux sept m\u00e9tiers de la r\u00e9\u00e9ducation selon le code de sant\u00e9 publique.<\/p>\n<h2>Le risque d\u2019\u00e9volution vers une \u00ab\u2009ar\u00e8ne politique\u2009\u00bb, en contexte de rationnement<\/h2>\n<p>La mise en place des GHT bouleverse la gestion des dispositifs de r\u00e9adaptation, tout comme l\u2019avait fait la mise en place des p\u00f4les, intriquant des pyramides hi\u00e9rarchiques plus \u00e9paisses, des silos disciplinaires et professionnels o\u00f9 la coop\u00e9ration entre lignes m\u00e9dicales, param\u00e9dicales et gestionnaires est plus ou moins facilit\u00e9e selon les choix d\u2019organisation et les m\u00e9canismes d\u2019int\u00e9gration. Quelques \u00e9l\u00e9ments sont sources de difficult\u00e9s identifiables\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le contexte d\u2019organisation territoriale, avec le virage ambulatoire, rend imp\u00e9ratifs le d\u00e9cloisonnement avec la ville, les centres de SSR ext\u00e9rieurs aux GHT et le secteur de l\u2019action sociale\u2009;<\/li>\n<li>les \u00e9tablissements constitutifs d\u2019un GHT sont parfois tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019int\u00e9gration verticale de structures de SSR, parfois de soins de longue dur\u00e9e et\/ou de structures m\u00e9dico-sociales, entra\u00eene des restructurations qui modifient consid\u00e9rablement l\u2019offre de soins\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9quilibre d\u00e9licat de la gouvernance du dispositif de r\u00e9adaptation, entre les disciplines aigu\u00ebs, la MPR, les DSIRMT et les professionnels de r\u00e9adaptation peut s\u2019en trouver fragilis\u00e9, au risque d\u2019une dislocation de ses composantes\u2009;<\/li>\n<li>les effectifs mutualis\u00e9s sont plus importants, avec des probl\u00e8mes de taille critique diff\u00e9rents de ceux rencontr\u00e9s lors de la mise en place des p\u00f4les\u2009;<\/li>\n<li>les probl\u00e8mes d\u2019attractivit\u00e9 et de fid\u00e9lisation, notamment des masseurs-kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, s\u2019aggravent sur le terrain, alors que le taux d\u2019encadrement de r\u00e9\u00e9ducation diminue, que la d\u00e9m\u00e9dicalisation de la gestion des \u00e9quipes de r\u00e9adaptation s\u2019accentue sous la pression du management et que les tensions sur les effectifs rendent les relations avec et entre les services cliniques de plus en plus conflictuelles\u2009;<\/li>\n<li>les comportements coop\u00e9ratifs des disciplines m\u00e9dicales font place en p\u00e9riode de tensions budg\u00e9taires suraigu\u00ebs \u00e0 des strat\u00e9gies individuelles de survie conformes \u00e0 ce que Mintzberg d\u00e9crit comme configuration de l\u2019ar\u00e8ne politique. Cette configuration conduit \u00e0 l\u2019abandon de pans entiers de la sant\u00e9 fonctionnelle, de la sant\u00e9 mentale et de l\u2019action m\u00e9dico-sociale pr\u00e9coce, domaines non valoris\u00e9s par un mod\u00e8le \u00e9conomique trop purement centr\u00e9 sur les soins curatifs.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>La r\u00e9adaptation au sein d\u2019un GHT<\/h2>\n<p>Les activit\u00e9s de r\u00e9adaptation dans un GHT peuvent \u00eatre regroup\u00e9es en rubriques bien d\u00e9finies. Le GHT a l\u2019opportunit\u00e9 de coordonner ces activit\u00e9s pour des parcours de sant\u00e9 fluides et pertinents, en structurant l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une offre de soins grad\u00e9e, non seulement en SSR mais pour l\u2019ensemble du dispositif de r\u00e9adaptation, en soins aigus, subaigus ou chroniques. Ces activit\u00e9s regroupent\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les unit\u00e9s de m\u00e9decine de r\u00e9adaptation\u2009: le marqueur sera l\u2019organisation des services de MPR, m\u00eame si la MPR ne r\u00e9sume pas l\u2019ensemble des disciplines m\u00e9dicales de r\u00e9adaptation. Ces unit\u00e9s comportent des lits et places d\u2019hospitalisation en aigu (MCO), SSR et\/ou \u00e0 domicile (hospitalisation \u00e0 domicile de r\u00e9adaptation), ainsi que des explorations fonctionnelles \u00e0 vis\u00e9e diagnostique centr\u00e9es sur l\u2019\u00e9valuation des fonctions physiques et cognitives (urodynamique, isocin\u00e9tisme, analyse de la marche et du mouvement\u2026)\u2009;<\/li>\n<li>il est indispensable de structurer une fili\u00e8re de r\u00e9adaptation articulant la sp\u00e9cificit\u00e9 des SSR en environnement aigu et les unit\u00e9s de SSR autonomes int\u00e9gr\u00e9es au GHT. La gradation ne se confond pas avec le caract\u00e8re aigu ou subaigu mais avec la complexit\u00e9 des programmes de r\u00e9adaptation en soins aigus et subaigus\u2009;<\/li>\n<li>les prestations transversales de r\u00e9adaptation des patients hospitalis\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>les plateaux techniques de r\u00e9adaptation n\u00e9cessaires pour les services de r\u00e9adaptation et les services aigus. Diff\u00e9rents mod\u00e8les de gouvernance et de liens avec les services de r\u00e9adaptation m\u00e9dicale sont possibles\u2009;<\/li>\n<li>la r\u00e9adaptation ambulatoire, avec les consultations m\u00e9dicales et les activit\u00e9s externes des professions param\u00e9dicales de r\u00e9adaptation\u2009;<\/li>\n<li>les activit\u00e9s de coordination comme les \u00e9quipes mobiles de r\u00e9adaptation, internes ou externes, assurant coordination et certaines prestations de r\u00e9adaptation\u2009;<\/li>\n<li>r\u00e9adaptation dans les structures m\u00e9dico-sociales incluses dans le GHT.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un exemple de dispositif territorial ville\/h\u00f4pital int\u00e9grant ces activit\u00e9s de r\u00e9adaptation est pr\u00e9sent\u00e9 au tableau\u00a03.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2019_592_03\">Tableau 3<\/button><div id=\"enc_2019_592_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>Le continuum de soins de r\u00e9adaptation<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40709\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.23.15.png\" alt=\"\" width=\"1584\" height=\"334\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.23.15.png 1584w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.23.15-300x63.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.23.15-768x162.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2019-12-18-\u00e0-11.23.15-1024x216.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1584px) 100vw, 1584px\" \/><\/p>\n<p>\u00ab\u2009Service\u2009\u00bb est ici entendu au sens \u00e9conomique (production de biens et services) et inclut les activit\u00e9s lib\u00e9rales. Cette matrice permet de croiser le niveau d\u2019acuit\u00e9 avec le niveau d\u2019intensit\u00e9 de service<\/p>\n<p><i>Adapt\u00e9 de Gutenbrunner, op. cit, et de Priority Activities of the WHO Secretariat 2018-2020 Stakeholder Consultation Meeting Report WHO Headquarters, Geneva Switzerland 11-12 January 2018 -\u00a0<a href=\"https:\/\/ialpasoc.info\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/Meeting-report_Rehab-2030-Stakeholder-Consultation.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">ialpasoc.info<\/a><\/i><\/p>\n<\/div>\n<h2>Acc\u00e8s \u00e0 la r\u00e9adaptation\u2009: une strat\u00e9gie de sant\u00e9 fonctionnelle et un enjeu prioritaire<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Apr\u00e8s avoir d\u00e9crit les aspects fonctionnels structurels et historiques des dispositifs de r\u00e9adaptation mis en place dans la seconde moiti\u00e9 du 20<sup>e<\/sup>\u202fsi\u00e8cle en lien avec l\u2019\u00e9mergence du concept de sant\u00e9 fonctionnelle, nous expliquerons dans un prochain article pourquoi l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la r\u00e9adaptation est un enjeu prioritaire pour les GHT. Nous y envisagerons l\u2019impact de diff\u00e9rentes configurations organisationnelles et de trois sc\u00e9narios d\u2019int\u00e9gration \u00e0 la lumi\u00e8re du rapport du Haut Comit\u00e9 sur l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le vieillissement de la population, les maladies chroniques, les polypathologies et les limitations multifonctionnelles \u00e0 risque de handicap qui les accompagnent ont conduit l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) \u00e0 promouvoir cinq\u00a0strat\u00e9gies fondamentales de sant\u00e9\u2009: la promotion de la sant\u00e9, la pr\u00e9vention, le traitement des maladies, la r\u00e9adaptation et les soins palliatifs. L\u2019\u00e9volution des besoins fait consid\u00e9rer la r\u00e9adaptation comme la strat\u00e9gie de sant\u00e9 du 21e\u202fsi\u00e8cle(1)\u2009. 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