{"id":40747,"date":"2019-12-01T14:58:14","date_gmt":"2019-12-01T13:58:14","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40747"},"modified":"2020-05-15T12:49:52","modified_gmt":"2020-05-15T10:49:52","slug":"lhopital-public-en-crise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-public-en-crise\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital public en crise"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Rapport \u00ab\u2009L\u2019h\u00f4pital public en crise. Origine et propositions\u2009\u00bb, f\u00e9vrier 2019.\u00a0www.academie-medecine.fr<\/a><\/p>\n

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Le rapport de l\u2019Acad\u00e9mie nationale de m\u00e9decine se compose de trois grandes parties. La premi\u00e8re dresse une analyse des origines de la crise de l\u2019h\u00f4pital public, la deuxi\u00e8me formule trente-cinq\u00a0propositions et la troisi\u00e8me pr\u00e9sente cinq recommandations. Si l\u2019objet principal de cet article est de revenir sur l\u2019analyse effectu\u00e9e par le groupe de travail(2)<\/sup> de l\u2019Acad\u00e9mie, il se veut aussi mettre en perspective et en d\u00e9bat certains enjeux cl\u00e9s soulev\u00e9s par ce rapport.<\/p>\n

Cinq crises principales identifi\u00e9es\u00a0<\/span><\/h1>\n
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  • Une crise de perte de sens<\/strong>\u2009: selon l\u2019Acad\u00e9mie de m\u00e9decine, le monde hospitalier est confront\u00e9 \u00e0 un appauvrissement des valeurs m\u00e9dicales au profit des valeurs \u00e9conomiques. Les personnes interrog\u00e9es dans le cadre du travail r\u00e9alis\u00e9 par l\u2019Acad\u00e9mie ont mis en exergue la perte de sens de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re, d\u00e9mobilisant les professionnels de sant\u00e9 et alt\u00e9rant leur confiance dans le syst\u00e8me hospitalier. Le rapport souligne ainsi une vision m\u00e9dicale de l\u2019h\u00f4pital qui s\u2019opposerait \u00e0 une vision manag\u00e9riale exclusive \u00e0 dominances \u00e9conomique et budg\u00e9taire et, in fine,<\/i> une \u00e9thique m\u00e9dicale soumise \u00e0 rude \u00e9preuve. Le rapport d\u00e9nonce le fait que la gestion budg\u00e9taire occulte l\u2019objectif m\u00e9dical et que la loi HPST de 2009 ait supprim\u00e9 tout poids m\u00e9dical dans la gestion hospitali\u00e8re. Selon l\u2019Acad\u00e9mie, la vision manag\u00e9riale dominerait aujourd\u2019hui la vision m\u00e9dicale \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public et ce serait cela m\u00eame qui provoquerait une perte de sens, une perte des valeurs m\u00e9dicales fondatrices au profit de valeurs \u00e9conomiques.<\/li>\n
  • Une crise \u00e9conomique et financi\u00e8re<\/strong>, g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par les modes actuels de financement de l\u2019h\u00f4pital. Le rapport d\u00e9nonce la fragmentation de la distribution des financements du syst\u00e8me de sant\u00e9 mais aussi la fragmentation h\u00f4pitaux publics\/priv\u00e9s, ainsi que le manque de coordination m\u00e9decine de ville\/h\u00f4pital. Selon l\u2019Acad\u00e9mie, dans ce syst\u00e8me fragment\u00e9, la distribution des volumes allou\u00e9s aux h\u00f4pitaux ne se ferait que sur des volumes et des proc\u00e9dures et non sur des r\u00e9sultats. Le rapport reconna\u00eet que la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) permet d\u2019avoir une homog\u00e9n\u00e9isation de financement\u2009; n\u00e9anmoins, elle accro\u00eet la d\u00e9marche concurrentielle entre \u00e9tablissements, alt\u00e9rant ainsi les notions de compl\u00e9mentarit\u00e9s entre \u00e9tablissements et avec la ville, et entravant in extenso<\/i> le parcours de soins. Le rapport met en \u00e9vidence les limites de la T2A\u2009: elle ne r\u00e9pond pas aux exigences des situations complexes, aux soins des maladies chroniques et \u00e0 la compl\u00e9mentarit\u00e9 ville\/h\u00f4pital\/social. Il met aussi en exergue les effets pervers que la T2A provoque sur la pertinence des soins, les hospitalisations indues et les sorties pr\u00e9matur\u00e9es.<\/li>\n
  • Une crise manag\u00e9riale et de gouvernance<\/strong>, avec une gestion administrative que l\u2019Acad\u00e9mie qualifie d\u2019\u00ab\u2009exorbitante\u2009\u00bb. Le rapport d\u00e9nonce le syst\u00e8me pyramidal de gestion et le nombre important de r\u00e9unions faisant obstacle au fonctionnement organisationnel de l\u2019h\u00f4pital public. Concernant la gouvernance hospitali\u00e8re, il met en exergue l\u2019insuffisance de consid\u00e9ration pour la fonction de pr\u00e9sident de CME dans les \u00e9tablissements de grande taille, dans lesquels cette fonction devient principalement administrative.
    \n<\/span>Cette \u00e9volution de la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital aurait pour cons\u00e9quences\u00a0:
    \n\u2022 la captation du personnel soignant par l\u2019administration, avec une diminution de la marge de man\u0153uvre des m\u00e9decins sur le choix du recrutement des \u00e9quipes\u00a0;
    \n\u2022 la cr\u00e9ation des p\u00f4les qui ajouterait une strate m\u00e9dico-administrative, dispersant les comp\u00e9tences et diluant les responsabilit\u00e9s avec, de surcro\u00eet, une charge administrative croissante. L\u2019absence de formation des m\u00e9decins au management est \u00e9galement soulign\u00e9e. De plus, la relation des \u00e9quipes soignantes avec les patients serait impact\u00e9e par la mobilit\u00e9 des personnels au sein du p\u00f4le pour assurer un remplacement au sein d\u2019une autre \u00e9quipe, parfois \u00e0 organisation voire \u00e0 comp\u00e9tences diff\u00e9rentes\u2009;
    \n\u2022 une d\u00e9rive bureaucratique et administrative illustr\u00e9e par la multitude de textes, de lois, d\u00e9crets, circulaires, installant une instabilit\u00e9 r\u00e9glementaire\u2009;
    \n\u2022 un changement de mod\u00e8le\u2009: la ma\u00eetrise des co\u00fbts et le n\u00e9cessaire \u00e9quilibre budg\u00e9taire sont devenus l\u2019objectif principal de la gouvernance hospitali\u00e8re, provoquant ainsi incompr\u00e9hension et d\u00e9fiance entre l\u2019administration et les m\u00e9decins.<\/li>\n<\/ul>\n

    La crise de gouvernance concernerait \u00e9galement l\u2019universit\u00e9, qui aurait peu de responsabilit\u00e9 d\u00e9cisionnelle au sein des CHU, y compris en mati\u00e8re de recherche. Les contraintes budg\u00e9taires, les charges administratives croissantes, la gouvernance des \u00e9tablissements et des services, l\u2019\u00e9volution des activit\u00e9s, des m\u00e9tiers, des liens avec les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 et la m\u00e9decine de ville sont autant de sujets de pr\u00e9occupations au sein des CHU.<\/p>\n

      \n
    • Une crise structurelle et organisationnelle<\/strong>\u2009: hyperr\u00e9glementation et normes.
      \n\u2022 pour l\u2019Acad\u00e9mie, la vie des \u00e9tablissements, la solidarit\u00e9 et la coop\u00e9ration inter\u00e9tablissements et ville\/h\u00f4pital ne peut \u00eatre g\u00e9r\u00e9e par une r\u00e9glementation accrue\u2009;
      \n\u2022 si la norme organisationnelle a fortement contribu\u00e9 \u00e0 la restructuration et \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins, l\u2019impact de sa dynamique et de son efficacit\u00e9 s\u2019est d\u00e9grad\u00e9 avec sa bureaucratisation\u2009;
      \n\u2022 le rapport questionne aussi la capacit\u00e9 des ARS \u00e0 mettre en place la politique de sant\u00e9 en r\u00e9gions.<\/li>\n
    • Une crise soci\u00e9tale et sociale<\/strong>\u2009: la soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise a \u00e9volu\u00e9 ces 40 derni\u00e8res ann\u00e9es et nombre de ses \u00e9volutions ont impact\u00e9 l\u2019h\u00f4pital public\u2009:
      \n\u2022 l\u2019Acad\u00e9mie remet en question la r\u00e9duction du temps de travail \u00e0 35 heures par semaine, qui aurait d\u00e9sorganis\u00e9 l\u2019h\u00f4pital insuffisamment pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 ce bouleversement\u2009;
      \n\u2022 les choix de vie professionnels\u2009: salariat, temps partiel, lieu d\u2019exercice valorisant la qualit\u00e9 de vie, ainsi que la f\u00e9minisation du corps m\u00e9dical ont modifi\u00e9 les conditions d\u2019exercice\u2009; ces \u00e9volutions n\u2019ont pas suffisamment \u00e9t\u00e9 anticip\u00e9es\u2009;
      \n\u2022 des patients devenus acteurs de leur propre sant\u00e9, avec un acc\u00e8s \u00e0 l\u2019information m\u00e9dicale plus ou moins bien contr\u00f4l\u00e9, impliquant une nouvelle relation patient\/m\u00e9decin\u2009;
      \n\u2022 une judiciarisation de la sant\u00e9\u2009;
      \n\u2022 l\u2019\u00e9cart de r\u00e9mun\u00e9ration public\/priv\u00e9, le manque d\u2019accompagnement des carri\u00e8res m\u00e9dicales et les mesures incitatives propos\u00e9es seraient \u00e0 l\u2019origine de la perte d\u2019attractivit\u00e9 des professions de sant\u00e9, notamment pour les carri\u00e8res m\u00e9dicales hospitali\u00e8res\u2009;
      \n\u2022 selon les termes du rapport, le manque de moyens et d\u2019effectifs, l\u2019absence de reconnaissance, la suppression de postes sont \u00e0 l\u2019origine de l\u2019augmentation de la charge de soins par patient, se traduisant par une d\u00e9gradation des conditions de travail des personnels soignants et de la qualit\u00e9 de la prise en charge.<\/li>\n<\/ul>\n

      Cinq recommandations<\/h1>\n

      Apr\u00e8s avoir formul\u00e9 35 propositions (encadr\u00e9<\/i>), l\u2019Acad\u00e9mie \u00e9met cinq recommandations\u2009:<\/p>\n

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      • Refonder la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/span><\/li>\n
      • Changer le mode de fonctionnement des h\u00f4pitaux.<\/li>\n
      • R\u00e9ins\u00e9rer l\u2019h\u00f4pital dans son environnement territorial.<\/li>\n
      • Revaloriser les personnels m\u00e9dicaux et soignants.<\/li>\n
      • R\u00e9affirmer le r\u00f4le des CHU au niveau des soins, de la formation, de la recherche.<\/li>\n<\/ul>\n