{"id":40755,"date":"2019-12-01T15:21:32","date_gmt":"2019-12-01T14:21:32","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40755"},"modified":"2019-12-20T08:47:26","modified_gmt":"2019-12-20T07:47:26","slug":"les-urgences-hospitalieres-sauver-huit-lits","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-urgences-hospitalieres-sauver-huit-lits\/","title":{"rendered":"Les urgences hospitali\u00e8res"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Rapport public 2019, tome II. www.ccomptes.fr<\/a><\/p>\n

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Un syst\u00e8me \u00e0 bout de souffle<\/h1>\n

Entre 2012 et 2016, le passage aux urgences a augment\u00e9 de 3\u00a0millions environ, pour atteindre 21,2\u00a0millions, alors que le sous-effectif m\u00e9dical s\u2019est accru. Parmi les 641\u00a0structures d\u2019urgence, celles des \u00e9tablissements publics ont pris en charge 82\u2009% des passages contre 12,7\u2009% pour le secteur priv\u00e9 lucratif, et 5\u2009% environ pour le secteur priv\u00e9 non lucratif, les urgences du secteur priv\u00e9 accueillant moins de personnes \u00e2g\u00e9es et d\u2019enfants que celles du secteur public. La traumatologie reste la principale cause d\u2019admission (36\u2009%), le taux d\u2019hospitalisation pour les plus de 75\u00a0ans atteignant 56\u2009% contre 20\u2009% en moyenne. Le temps de passage m\u00e9dian atteint deux heures mais varie consid\u00e9rablement en fonction de l\u2019\u00e2ge des patients, de la r\u00e9gion et du type d\u2019\u00e9tablissement\u00a0: il est plus long en CHU, du fait de la forte sollicitation de ces structures, et, pour la m\u00eame raison, plus long dans le secteur public que dans le secteur priv\u00e9. Selon la Cour, 20\u2009% des patients des urgences ne devraient pas fr\u00e9quenter ces structures et auraient pu \u00eatre pris en charge par la m\u00e9decine de ville.<\/p>\n

Si le nombre des m\u00e9decins (9\u2009500) travaillant au sein des services d\u2019urgence s\u2019est accru de 13\u2009% entre les deux enqu\u00eates de la Cour, c\u2019est-\u00e0-dire dans une proportion similaire \u00e0 la progression de l\u2019activit\u00e9, le pourcentage de temps partiels est pass\u00e9 de 46\u2009% \u00e0 77\u2009% alors que la r\u00e9forme du temps de travail \u00e0 l\u2019h\u00f4pital va engendrer \u00e0 terme un besoin suppl\u00e9mentaire d\u2019ETP d\u2019urgentistes de 20\u2009%. Le taux de vacance de poste est particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 chez les praticiens hospitaliers exer\u00e7ant en m\u00e9decine d\u2019urgence puisqu\u2019il atteint 25\u2009% pour les temps pleins et 45\u2009% pour les temps partiels. Les co\u00fbts suppl\u00e9mentaires li\u00e9s notamment au recours \u00e0 des personnels int\u00e9rimaires connaissent une inqui\u00e9tante progression, y compris dans des r\u00e9gions r\u00e9put\u00e9es attractives pour les m\u00e9decins (comme l\u2019\u00cele-de-France\u2009: + 60\u2009%\u2009; + 47\u2009% en Bretagne\u2026).<\/p>\n

Par ailleurs, le m\u00e9canisme de tarification pousse \u00e0 l\u2019activit\u00e9 plus qu\u2019\u00e0 la r\u00e9gulation\u2009: les d\u00e9penses li\u00e9es aux passages dans les services d\u2019urgence repr\u00e9sentent environ 13\u00a0milliards, 3 si l\u2019on exclut les d\u00e9penses d\u2019hospitalisation induites. Le financement des services repose sur un forfait \u00ab\u2009accueil et traitement des urgences\u2009\u00bb, li\u00e9 \u00e0 chaque passage non suivi d\u2019une hospitalisation, et sur un \u00ab\u2009forfait annuel urgences\u2009\u00bb, corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 des tranches de passages, auxquels s\u2019ajoutent les recettes de facturation des consultations et examens de biologie et d\u2019imagerie, et des s\u00e9jours en cas d\u2019hospitalisation. Ce financement permet aux \u00e9tablissements d\u2019accro\u00eetre leurs recettes \u00e0 due proportion du nombre de passages alors qu\u2019un report sur la m\u00e9decine de ville d\u2019une partie des passages \u00e9vitables, g\u00e9n\u00e9rateur d\u2019\u00e9conomies pour l\u2019assurance maladie, les p\u00e9naliserait financi\u00e8rement, la tarification au forfait assurant une p\u00e9r\u00e9quation entre les cas l\u00e9gers, surfinanc\u00e9s, et les cas lourds, sous-financ\u00e9s. Enfin, la prise en charge de soins non programm\u00e9s par la m\u00e9decine de ville est, aujourd\u2019hui comme hier, largement insuffisante et leur r\u00e9gulation m\u00e9dicale est globalement un \u00e9chec.<\/p>\n

Dans les zones non urbaines, la coop\u00e9ration m\u00e9decine de ville\/h\u00f4pital doit \u00eatre favoris\u00e9e par un appui accentu\u00e9 sur les m\u00e9decins correspondants du Samu, par des \u00e9volutions r\u00e9glementaires permettant des fermetures nocturnes de certains services d\u2019urgence ou la transformation de certains en centres de soins non programm\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Le deuxi\u00e8me souffle du syst\u00e8me<\/h1>\n

Pour filer la m\u00e9taphore cin\u00e9matographique, la Cour des comptes propose de passer de Godard \u00e0 Melville pour sortir de cette situation pr\u00e9judiciable \u00e0 tous, en engageant ou en poursuivant des r\u00e9formes, notamment celles qu\u2019elle avait pr\u00e9conis\u00e9es en 2014, m\u00eame si les magistrats de la rue Cambon sont parfaitement conscients de la force d\u2019inertie qui affecte les gros navires que sont les h\u00f4pitaux et qu\u2019il s\u2019agit l\u00e0 de pr\u00e9conisations au long cours. Le rapport se f\u00e9licite de la mise en place de \u00ab\u2009circuits courts\u2009\u00bb, de gestionnaires de lits, et d\u2019un\/e infirmier\/\u00e8re d\u2019accueil (IAO) dans 80\u2009% des services d\u2019urgence en 2016, ainsi que de l\u2019am\u00e9lioration des donn\u00e9es chiffr\u00e9es, fiables et homog\u00e8nes (g\u00e9n\u00e9ralisation des r\u00e9sum\u00e9s de passages aux urgences) qui repr\u00e9sentent un pr\u00e9alable \u00e0 toute analyse de l\u2019activit\u00e9 des urgences et \u00e0 toute recommandation d\u2019\u00e9volution.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette derni\u00e8re emprunte une triple forme\u2009: tout d\u2019abord, le d\u00e9veloppement des alternatives aux urgences, inspir\u00e9 \u00e9ventuellement d\u2019exemples \u00e9trangers (coop\u00e9ratives m\u00e9dicales n\u00e9erlandaises, structures anglo-saxonnes\u2026) ou fran\u00e7ais (\u00ab\u2009consultations aux urgences assur\u00e9es par des m\u00e9decins de ville\u2009\u00bb, h\u00f4pital Robert-Debr\u00e9), par la cr\u00e9ation de petits centres prenant en charge la traumatologie l\u00e9g\u00e8re, h\u00e9berg\u00e9s dans des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, des maisons de sant\u00e9 pluridisciplinaires ou des petits services d\u2019urgence en voie de fermeture. Dans les zones non urbaines, la coop\u00e9ration m\u00e9decine de ville\/h\u00f4pital doit \u00eatre favoris\u00e9e par un appui accentu\u00e9 sur les m\u00e9decins correspondants du Samu, par des \u00e9volutions r\u00e9glementaires permettant des fermetures nocturnes de certains services d\u2019urgence ou la transformation de certains d\u2019entre eux en centres de soins non programm\u00e9s (r\u00f4le cl\u00e9 des ARS dans la coordination, l\u2019\u00e9tat des lieux \u00e0 dresser et les restructurations\u2026).<\/p>\n

Une r\u00e9organisation des prises en charge repr\u00e9sente la deuxi\u00e8me piste de r\u00e9flexion pr\u00e9conis\u00e9e par la Cour, s\u2019agissant notamment des usagers fr\u00e9quents (personnes \u00e2g\u00e9es ou patients atteints de pathologies mentales). L\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge \u00e0 domicile ou en Ehpad ou, lorsque l\u2019hospitalisation est n\u00e9cessaire, la mise en place de fili\u00e8res d\u2019admission directe en g\u00e9riatrie (comme au CHU de Nancy, par exemple) constituent des dispositifs propices \u00e0 l\u2019\u00e9vitement du passage aux urgences, o\u00f9 la d\u00e9l\u00e9gation de certaines t\u00e2ches au personnel infirmier (dispensation d\u2019antalgiques souvent pratiqu\u00e9e de fait, prescription de radiographie \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e du patient\u2026) peut \u00e9galement contribuer \u00e0 fluidifier les admissions. Enfin, la Cour appelle \u00e0 une r\u00e9forme de la tarification favorisant une meilleure ad\u00e9quation des financements aux co\u00fbts et sans que le red\u00e9ploiement d\u2019une partie des passages sur la m\u00e9decine de ville p\u00e9nalise budg\u00e9tairement les \u00e9tablissements.<\/p>\n

Dans sa r\u00e9ponse, la ministre acquiesce aux pr\u00e9conisations de la Cour et indique que d\u2019ici \u00e0 2022, 1\u2009000 communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS) devraient couvrir l\u2019ensemble du territoire, que les soins non programm\u00e9s pourront s\u2019appuyer sur un r\u00e9seau de 500 \u00e0 600\u00a0h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, sur la m\u00eame \u00e9ch\u00e9ance, disposant d\u2019un plateau technique l\u00e9ger et que les fili\u00e8res d\u2019admission directe par des personnes \u00e2g\u00e9es venant du domicile ou d\u2019Ehpad sont appel\u00e9es \u00e0 se d\u00e9velopper et repr\u00e9sentent une orientation sur laquelle travaille la DGOS.\u00a0<\/span><\/p>\n

Rien n\u2019est toutefois pr\u00e9cis\u00e9 dans la r\u00e9ponse minist\u00e9rielle sur le recours particuli\u00e8rement co\u00fbteux \u00e0 l\u2019int\u00e9rim (\u00ab\u2009co\u00fbts \u00e0 la journ\u00e9e de 1\u2009300\u00a0\u20ac net et 2\u2009000\u00a0\u20ac pour 24\u2009h, soit 4\u2009500\u00a0\u20ac brut\u2009<\/i>(1)<\/sup>\u00bb<\/i>), et plus encore \u00e0 certaines p\u00e9riodes de l\u2019ann\u00e9e (No\u00ebl, \u00e9t\u00e9…). Le rapport V\u00e9ran de d\u00e9cembre 2013(2)<\/sup> chiffrait \u00e0 500 millions d\u2019euros le co\u00fbt de l\u2019int\u00e9rim m\u00e9dical, la m\u00e9decine d\u2019urgence \u00e9tant une des disciplines les plus touch\u00e9es(3)<\/sup>.<\/p>\n