{"id":40757,"date":"2019-12-01T15:32:42","date_gmt":"2019-12-01T14:32:42","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40757"},"modified":"2019-12-20T08:47:25","modified_gmt":"2019-12-20T07:47:25","slug":"le-role-des-chu-dans-loffre-de-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-role-des-chu-dans-loffre-de-soins\/","title":{"rendered":"Le r\u00f4le des CHU dans l\u2019offre de soins"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Rapport \u00ab\u2009Le r\u00f4le des CHU dans l\u2019offre de soins\u2009\u00bb, d\u00e9cembre 2018. www.ccomptes.fr<\/a><\/p>\n

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Un constat global de fragilit\u00e9<\/h1>\n
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  • Une offre de soins peu distinctive<\/strong>. Des trois missions assign\u00e9es en 1958 aux CHU (offre de soins, enseignement et recherche) et dont seule la mission de formation et de recherche est une caract\u00e9ristique propre, c\u2019est l\u2019offre de soins qui concentre aujourd\u2019hui la plus grande partie de leurs moyens(2)<\/sup>, sans \u00eatre pour autant un \u00e9l\u00e9ment particuli\u00e8rement distinctif de la valeur ajout\u00e9e des CHU. En effet, \u00e0 l\u2019exception d\u2019une dizaine de CHU qui effectuent la plus grande partie des activit\u00e9s de recours et de r\u00e9f\u00e9rence, la majorit\u00e9 a une activit\u00e9 comparable \u00e0 celle des autres \u00e9tablissements de sant\u00e9, publics ou priv\u00e9s. Ainsi, les soins de proximit\u00e9 repr\u00e9sentent \u00ab\u2009une part pr\u00e9pond\u00e9rante de l\u2019activit\u00e9 des CHU, selon des modalit\u00e9s qui les diff\u00e9rencient peu des CH ou des cliniques priv\u00e9es<\/i>\u2009\u00bb. Si cette pr\u00e9dominance s\u2019explique par des facteurs d\u2019implantation g\u00e9ographique et par l\u2019importance des soins du quotidien pour la formation, elle ne permet pas de renforcer l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une gradation des soins. Ce manque de sp\u00e9cialisation, cumul\u00e9 \u00e0 un retard cons\u00e9quent dans la mise en \u0153uvre du virage ambulatoire(3)<\/sup>, augmente encore la concurrence \u00e0 laquelle les CHU sont confront\u00e9s, tant de la part du public que du priv\u00e9. Cette r\u00e9partition renforce la probl\u00e9matique de la bonne articulation des missions respectives des diff\u00e9rents types d\u2019\u00e9tablissements de soins.<\/li>\n
  • Une fragilit\u00e9 financi\u00e8re croissante, une ma\u00eetrise insuffisante des charges<\/strong>. Si la situation financi\u00e8re des CHU n\u2019est pas strictement homog\u00e8ne et que des diff\u00e9rences majeures existent m\u00eame \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des regroupements (AP-HP, AP-HM, HCL\u2026), le constat global est fait d\u2019un fort d\u00e9s\u00e9quilibre financier, \u00ab\u2009install\u00e9 depuis plusieurs ann\u00e9es<\/i>\u2009\u00bb. Celui-ci s\u2019aggrave en particulier sur la p\u00e9riode d\u2019enqu\u00eate, avec un d\u00e9ficit pr\u00e9vu \u00e0 405\u00a0millions d\u2019euros en 2017, soit \u00ab\u2009le d\u00e9s\u00e9quilibre le plus \u00e9lev\u00e9 depuis la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 dans les CHU<\/i>\u2009\u00bb. Le principal facteur explicatif n\u2019est pourtant pas \u00e0 trouver du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements puisqu\u2019il \u00ab\u2009r\u00e9side dans la r\u00e9gulation insuffisante de leurs charges<\/i>\u2009\u00bb. Si des mesures r\u00e9glementaires expliquent une partie de cet accroissement, d\u2019autres augmentations de d\u00e9penses proviennent largement des progr\u00e8s insuffisants pour limiter efficacement les charges. En particulier, les d\u00e9penses h\u00f4teli\u00e8res ou li\u00e9es \u00e0 des prestations ext\u00e9rieures apparaissent comme peu ma\u00eetris\u00e9es (+24,9\u2009% en quatre\u00a0ans). La productivit\u00e9 des personnels, bien que variable d\u2019un CHU \u00e0 l\u2019autre, est elle aussi point\u00e9e du doigt\u2009; elle se caract\u00e9rise, tant pour les personnels m\u00e9dicaux que non m\u00e9dicaux, par un niveau significativement inf\u00e9rieur aux autres \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics, et plus encore les \u00e9tablissements priv\u00e9s non lucratifs. En cons\u00e9quence de ces d\u00e9penses \u00e9lev\u00e9es, les CHU arrivent aujourd\u2019hui \u00e0 une diminution forte de leur capacit\u00e9 d\u2019investissement, accentuant la v\u00e9tust\u00e9 croissante de leurs \u00e9quipements et immobilier.<\/li>\n
  • Une excellence elle-m\u00eame contest\u00e9e<\/strong>. Le r\u00f4le des CHU en tant qu\u2019\u00e9tablissements de r\u00e9f\u00e9rence pour les patients semble s\u2019\u00eatre amoindri sur la p\u00e9riode observ\u00e9e. Les sondages r\u00e9alis\u00e9s aupr\u00e8s de la patient\u00e8le montrent un d\u00e9calage entre le niveau d\u2019expertise des soins r\u00e9alis\u00e9s et la satisfaction des patients. Cet \u00e9cart s\u2019explique en grande partie par une d\u00e9gradation constat\u00e9e de la qualit\u00e9 d\u2019accueil mais \u00e9galement de l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une prise en charge rapide. Cette \u00e9valuation par la patient\u00e8le est confirm\u00e9e dans une certaine mesure par les certifications de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9\u2009: les CHU \u00ab\u2009ne figurent pas parmi les meilleurs \u00e9tablissements au regard de la certification de la qualit\u00e9 des actes\u2009<\/i>\u00bb. \u00c0 ce titre, un quart des CHU n\u2019est pas certifi\u00e9 dans les deux notes maximales. Pour autant, ce constat, r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 partir de la certification en vigueur (centr\u00e9e sur la gestion de la qualit\u00e9 et des risques), pourrait \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 \u00e9voluer suite \u00e0 la mise en \u0153uvre de la nouvelle certification. Cette derni\u00e8re permettra de centrer plus fortement l\u2019\u00e9valuation sur la qualit\u00e9 et la pertinence des soins ainsi que sur la prise en compte personnalis\u00e9e du patient tout au long de son parcours.<\/li>\n<\/ul>\n

    Perspectives d\u2019am\u00e9lioration et d\u00e9fis<\/h1>\n
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    • Une structuration en r\u00e9seau de plus en plus n\u00e9cessaire<\/strong>. Sans faire partie de leurs comp\u00e9tences propres, force est de constater le poids pr\u00e9pond\u00e9rant des CHU en mati\u00e8re d\u2019organisation territoriale, notamment \u00ab\u2009en raison de leur rayonnement et de leur place dans la gradation des soins<\/i>\u2009\u00bb. Pour autant, la plus faible hi\u00e9rarchisation de leurs missions par rapport \u00e0 leurs voisins europ\u00e9ens \u2013 o\u00f9 les \u00e9tablissements hospitalo-universitaires se concentrent plus distinctivement sur les missions d\u2019expertise et de recours et n\u2019assurent pas autant une mission de proximit\u00e9 \u2013 se traduit par une coordination entre les \u00e9tablissements de soins encore insuffisante et plaide en faveur d\u2019un rapprochement rapide. Dans ce cadre, la dynamique de refonte des r\u00e9gions (dont la plupart compte plusieurs CHU sur leur territoire) ou celle de la restructuration de la carte universitaire (qui vise \u00e0 cr\u00e9er une dizaine de p\u00f4les d\u2019enseignement et de recherche \u00e0 forte visibilit\u00e9 internationale) doivent \u00eatre mieux saisies par les CHU.<\/li>\n
    • La mise en place seule des GHT ne suffira pas \u00e0 moderniser le syst\u00e8me et \u00e0 am\u00e9liorer sa performance<\/strong>. Si, \u00e0 la date du rapport, \u00ab\u2009la cr\u00e9ation r\u00e9cente des GHT ne permet pas de clarifier la place des CHU dans l\u2019organisation territoriale<\/i>\u2009\u00bb (un tiers des GHT n\u2019ayant pas conclu de convention avec un CHU), force est de constater que la dynamique \u00e9volue dans le bon sens avec un approfondissement des relations entre les CHU et les autres \u00e9tablissements de soins de leur territoire. Cependant, la mise en place de cette r\u00e9forme ne pourra \u00eatre \u00e0 elle seule le Graal de toute am\u00e9lioration. En ce sens, la Cour des comptes insiste sur l\u2019int\u00e9r\u00eat de la mise en place de r\u00e9seaux de CHU qui \u00ab\u2009appara\u00eet comme une n\u00e9cessit\u00e9<\/i>\u2009\u00bb, tant en mati\u00e8re de recherche que de soins. Concernant la r\u00e9organisation des soins, cela devra notamment permettre de renforcer l\u2019efficience et la s\u00e9curit\u00e9 des activit\u00e9s r\u00e9alis\u00e9es au regard des seuils nationaux d\u00e9finis. L\u2019\u00e9mergence d\u2019une dizaine de CHU permettra \u00e9galement de donner \u00e0 ces \u00e9tablissements une reconnaissance internationale en termes de recherche et innovation.\u00a0<\/span><\/li>\n
    • Red\u00e9finir les activit\u00e9s de recours, d\u2019expertise et de proximit\u00e9<\/strong>. La constitution de cette dizaine de r\u00e9seaux de CHU ne pourra cependant se faire sans une red\u00e9finition nationale des activit\u00e9s de recours, d\u2019expertise et de proximit\u00e9 et des \u00e9tablissements en charge de les porter. Pour la Cour des comptes, cette red\u00e9finition doit permettre d\u2019\u00e9tablir des indicateurs de pilotage de l\u2019offre de soins en r\u00e9gion. \u00c0 ce titre, plusieurs financements d\u2019activit\u00e9 pourraient \u00eatre revus, tels ceux de la transplantation d\u2019organes ou de la prise en charge des maladies rares. Ces r\u00e8gles de gradation renouvel\u00e9es permettront d\u2019\u00e9clairer les crit\u00e8res de r\u00e9organisation des activit\u00e9s sur le territoire mais aussi de renouveler le dialogue de gestion entre les CHU et les ARS, dans un objectif de meilleure ma\u00eetrise de l\u2019\u00e9volution des charges. Dans cette optique et \u00e0 destination des usagers, des indicateurs plus robustes de mesure de la satisfaction et la cr\u00e9ation d\u2019un observatoire de l\u2019acc\u00e8s aux soins permettraient d\u2019objectiver et de r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s d\u2019acc\u00e8s. Enfin, une \u00e9valuation coordonn\u00e9e de l\u2019\u00e9valuation des CHU par la HAS et le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et le minist\u00e8re de l\u2019Enseignement sup\u00e9rieur, de la Recherche et de l\u2019Innovation est pr\u00e9conis\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n