{"id":40762,"date":"2019-12-01T15:42:35","date_gmt":"2019-12-01T14:42:35","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40762"},"modified":"2020-01-30T15:52:38","modified_gmt":"2020-01-30T14:52:38","slug":"lorganisation-de-la-sante-mentale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lorganisation-de-la-sante-mentale\/","title":{"rendered":"L\u2019organisation de la sant\u00e9 mentale"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Commission des affaires sociales, mission d\u2019information, n\u00b02249, septembre 2019.\u00a0www2.assemblee-nationale.fr<\/a><\/p>\n

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D\u00e8s le long avant-propos du pr\u00e9sident de la mission d\u2019information, Brahim Hammouche, le ton est donn\u00e9\u2009: \u00ab\u2009La psychiatrie est en crise, les soignants au bord \u2013 voire pour certains d\u00e9j\u00e0 \u2013 en \u00e9puisement professionnel et les patients en grande souffrance.\u2009<\/i>\u00bb S\u2019ensuit une description apocalyptique\u2009: \u00ab\u2009Les causes de la crise sont multifactorielles et largement partag\u00e9es avec celles de tout le syst\u00e8me de sant\u00e9 : in\u00e9gale r\u00e9partition des moyens, d\u00e9sertification m\u00e9dicale, difficult\u00e9s d\u2019assurer la continuit\u00e9 et la gradation des soins, engorgement des urgences, cloisonnement entre la ville et l\u2019h\u00f4pital, cloisonnement entre les disciplines, entre le somatique et la psychiatrie et m\u00eame au sein de la sant\u00e9 mentale elle-m\u00eame. \u00c0 ces \u00e9l\u00e9ments s\u2019ajoute une organisation territoriale peu efficiente, extr\u00eamement complexe, illisible et \u00e0 bien des \u00e9gards peu coh\u00e9rente et peu ou mal coordonn\u00e9e par la puissance publique.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

Plus loin, dans la synth\u00e8se du rapport, on trouve d\u2019autres expressions du m\u00eame registre\u2009: \u00abL\u2019h\u00f4pital psychiatrique, tel qu\u2019il existe aujourd\u2019hui en France, peut-il encore soigner les malades\u2009? Le constat est sans appel\u2009: la fili\u00e8re psychiatrique, et en particulier la psychiatrie publique, est au bord de l\u2019implosion, et la sur-occupation des lits est un fl\u00e9au, pour les patients comme pour les soignants.<\/i>\u2009\u00bb<\/p>\n

Ce qui m\u00e8ne les rapporteures de la mission d\u2019information \u00e0 \u00e9mettre quatre\u00a0grandes pr\u00e9conisations\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • r\u00e9affirmer le libre choix du patient\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • op\u00e9rer un virage ambulatoire beaucoup plus pouss\u00e9\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • conforter les instances de concertation et de proximit\u00e9 que sont les conseils locaux de sant\u00e9 mentale et les projets territoriaux de sant\u00e9 mentale\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • organiser une meilleure gradation des soins.<\/li>\n<\/ul>\n

    Avant de parvenir \u00e0 ces pr\u00e9conisations, le rapport \u00e9tablit un constat grave, alarmant parfois, de l\u2019\u00e9tat de la psychiatrie et de la sant\u00e9 mentale en France. Il rappelle tout d\u2019abord que c\u2019est le contexte de tensions sociales fortes, notamment au sein de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re, qui a pouss\u00e9 la commission des affaires sociales de l\u2019Assembl\u00e9e nationale \u00e0 lancer une mission \u00ab\u2009flash\u2009\u00bb sur le financement de la psychiatrie. Les travaux issus de cette mission ont estim\u00e9 que le mod\u00e8le financier retenu pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 autoris\u00e9s en psychiatrie nuisait \u00e0 l\u2019organisation de l\u2019offre de soins, en freinant l\u2019innovation, en p\u00e9rennisant les in\u00e9galit\u00e9s territoriales et en envoyant un message diff\u00e9rent au secteur public et au secteur priv\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Cette premi\u00e8re mission concluait \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 absolue de refonte du mod\u00e8le de financement de la psychiatrie, tout en invitant \u00e0 aller beaucoup plus loin et \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir aux forces et aux faiblesses de l\u2019organisation des soins psychiatriques et, plus largement, de la sant\u00e9 mentale.<\/p>\n

    Pour r\u00e9pondre \u00e0 cet imp\u00e9ratif, la commission des affaires sociales a d\u00e9cid\u00e9 la cr\u00e9ation d\u2019une mission d\u2019information sur l\u2019organisation territoriale de la sant\u00e9 mentale. Cette mission, outre ses auditions, a r\u00e9alis\u00e9 des visites de terrain et \u00e9tudi\u00e9 deux organisations \u00e9trang\u00e8res\u2009: la libert\u00e0 \u00e8 terapeutica <\/i>\u00e0 Trieste et la r\u00e9forme initi\u00e9e en 2009 en Belgique.<\/p>\n

    Une organisation quasi intangible depuis 1960<\/h1>\n

    Le premier constat \u00e9mis par les rapporteures est celui d\u2019un syst\u00e8me paraissant scl\u00e9ros\u00e9\u2009: rien ou presque ne semble avoir chang\u00e9 depuis la circulaire du 15 mars\u00a01960 relative au programme d\u2019organisation et d\u2019\u00e9quipement des d\u00e9partements en mati\u00e8re de lutte contre les maladies mentales, \u00ab\u2009acte de naissance administrative du \u201csecteur\u201d<\/i>\u2009\u00bb. L\u2019analysant, les rapporteures consid\u00e8rent que \u00ab\u2009tout y est, et pourtant, soixante ans plus tard, c\u2019est un \u00e9chec\u2009<\/i>\u00bb. L\u2019organisation de la sant\u00e9 mentale se traduit en effet selon elles par un \u00ab\u2009millefeuille indigeste de structures et d\u2019acteurs<\/i> [qui]<\/i> requiert la mise en place de m\u00e9canismes de programmation et de coordination tr\u00e8s lourds qui se r\u00e9v\u00e8lent difficiles \u00e0 mettre en \u0153uvre\u2009<\/i>\u00bb. Il en r\u00e9sulte aujourd\u2019hui une incompr\u00e9hension totale du dispositif de la part des patients et de leurs familles, voire des professionnels eux-m\u00eames.\u00a0<\/span><\/p>\n

    \u00c0 titre d\u2019exemple, le projet territorial de sant\u00e9 mentale (PTSM) est l\u2019instrument permettant de d\u00e9finir et d\u2019articuler les diff\u00e9rentes actions que requiert la politique de sant\u00e9 mentale. Mais il le fait dans un espace g\u00e9ographique qui ne recoupe pas n\u00e9cessairement celui d\u00e9fini par les secteurs. Les difficult\u00e9s de d\u00e9ploiement sont telles que la d\u00e9marche a pris un retard important\u2009: selon les indications donn\u00e9es \u00e0 la mission par la DGOS, environ 50\u2009% des d\u00e9partements sont encore en phase de diagnostic, 25\u2009% en cours de r\u00e9daction, un dixi\u00e8me seulement ayant \u00e9t\u00e9 valid\u00e9. La situation est telle que, pour le rapport, le PTSM pourrait se traduire par un \u00e9chec.<\/p>\n

    Le rapport remarque ainsi qu\u2019\u00e0 un stade ou \u00e0 un autre, \u00ab\u2009conseils, commissions, communaut\u00e9s, groupements et autres comit\u00e9s contribuent d\u00e9sormais \u00e0 la d\u00e9finition et \u00e0 la mise en \u0153uvre de tel ou tel projet, sur tel ou tel territoire, avec telle ou telle finalit\u00e9, \u00e0 tel ou tel niveau, avec tels ou tels partenaires, \u00e0 l\u2019initiative de tel ou tel pilote et sous l\u2019\u00e9gide de telle ou telle autorit\u00e9 [\u2026]. Parmi d\u2019autres observateurs, l\u2019Igas estime que \u201cl\u2019enchev\u00eatrement des outils d\u2019organisation n\u2019a d\u2019\u00e9gal que l\u2019enchev\u00eatrement des territoires\u201d et souligne que cet \u00e9tat de fait oblige les acteurs \u00e0 des exercices d\u00e9licats de planification qui sont loin d\u2019\u00eatre exempts de risques de discordances, voire d\u2019enlisement g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9, la coordination devenant particuli\u00e8rement ardue, dans un panorama que m\u00eame les professionnels peinent d\u00e9sormais \u00e0 trouver lisible<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    \u00ab\u2009Une r\u00e9alit\u00e9 alarmante, bien loin de l\u2019ambition affirm\u00e9e\u2009\u00bb<\/h1>\n

    Dans une seconde partie, le rapport \u00e9tudie le parcours du patient en psychiatrie et le compare \u00e0 un \u00ab\u2009parcours du combattant\u2009\u00bb\u2009:<\/p>\n

      \n
    • malgr\u00e9 l\u2019ambition du secteur, les transitions ville\/h\u00f4pital ne sont pas fluides\u2009;<\/li>\n
    • les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, premier recours pour le patient, peinent \u00e0 diagnostiquer les troubles psychiques et \u00e0 orienter vers le bon professionnel dans le labyrinthe que constitue l\u2019offre de soins en sant\u00e9 mentale\u2009;<\/li>\n
    • la pr\u00e9vention est extr\u00eamement limit\u00e9e voire inexistante ;<\/li>\n
    • l\u2019offre de soins non programm\u00e9s et l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique sont tr\u00e8s largement insuffisantes, ce qui ne permet pas de contenir les crises et am\u00e8ne les malades aux urgences ou \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, ce qu\u2019une prise en charge plus pr\u00e9coce en ambulatoire aurait permis d\u2019\u00e9viter\u2009;<\/li>\n
    • les solutions d\u2019aval, notamment dans le m\u00e9dico-social, manquent cruellement, ce qui fait que de nombreux patients restent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital beaucoup plus longtemps que n\u00e9cessaire\u2009;<\/li>\n
    • la prise en charge somatique des patients souffrant de troubles psychiques est d\u00e9sastreuse.<\/li>\n<\/ul>\n

      Le rapport d\u00e9plore que le virage ambulatoire soit rest\u00e9 \u00ab\u2009au milieu du gu\u00e9\u2009\u00bb. Il rel\u00e8ve toutefois que si, entre 1990 et 2016, le nombre de lits d\u2019hospitalisation en psychiatrie pour 100\u2009000\u00a0habitants en France a diminu\u00e9 de moiti\u00e9, la densit\u00e9 de lits d\u2019hospitalisation en France reste parmi les plus \u00e9lev\u00e9es de l\u2019OCDE, ce qui est l\u2019occasion de regretter que le syst\u00e8me fran\u00e7ais de prise en charge de la psychiatrie reste \u00ab\u2009extr\u00eamement hospitalo-centr\u00e9\u2009\u00bb. Le virage ambulatoire psychiatrique en France s\u2019est davantage caract\u00e9ris\u00e9 par la restructuration que par la suppression des h\u00f4pitaux. Peu d\u2019h\u00f4pitaux psychiatriques ont \u00e9t\u00e9 ferm\u00e9s, la plupart ont simplement fortement d\u00e9cru en taille.<\/p>\n

      Il n\u2019en reste pas moins, et le rapport le souligne, que la plus grande partie de la file active (80\u2009%) est d\u00e9sormais prise en charge exclusivement en ambulatoire. Le taux de recours aux soins ambulatoires (3\u2009100 patients pour 100\u2009000\u00a0habitants) est aujourd\u2019hui cinq\u00a0fois plus important qu\u2019en hospitalisation (630\u00a0patients pour 100\u2009000\u00a0habitants).\u00a0<\/span><\/p>\n

      Aux critiques de l\u2019hospitalo-centrisme m\u00e9dical se sont ajout\u00e9es celles tenant \u00e0 la gestion m\u00eame du dispositif, \u00e9galement hospitalo-centr\u00e9e. La gouvernance du syst\u00e8me a en effet souvent \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e comme faisant la part trop belle \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

      Surtout, le rapport critique avec force une \u00ab\u2009pr\u00e9f\u00e9rence pour l\u2019enfermement\u2009\u00bb\u2009: \u00ab\u2009Au-del\u00e0 de discours empreints de bonne volont\u00e9, il semble parfois que notre soci\u00e9t\u00e9 soit davantage rassur\u00e9e de savoir ses malades \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des murs d\u2019un h\u00f4pital que dans la cit\u00e9.<\/i>\u2009\u00bb Et de citer le dernier rapport annuel du Contr\u00f4leur g\u00e9n\u00e9ral des lieux de privation de libert\u00e9\u2009: \u00ab\u2009En France la situation a bien chang\u00e9\u2009: les pr\u00e9occupations s\u00e9curitaires se sont substitu\u00e9es \u00e0 l\u2019objectif de r\u00e9insertion, la plupart des services sont des structures closes, limitant sans raison la libert\u00e9 d\u2019aller et venir des patients\u2009; le nombre d\u2019hospitalisations sans consentement conna\u00eet une croissance sans pr\u00e9c\u00e9dent, facilit\u00e9e par la proc\u00e9dure all\u00e9g\u00e9e dite de \u201cp\u00e9ril imminent\u201d\u2009; faute de structures m\u00e9dico-sociales, les s\u00e9jours en h\u00f4pital se prolongent, la continuit\u00e9 des soins est incertaine. La France est progressivement devenue l\u2019un des pays europ\u00e9ens qui enferme le plus les personnes atteintes de troubles mentaux.\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n

      Les rapporteures estiment en cons\u00e9quence que l\u2019assimilation sant\u00e9 publique\/ordre public est l\u2019une des raisons de la sur-occupation des lits dans certains \u00e9tablissements. Cause, mais aussi cons\u00e9quence\u00a0: il semblerait que l\u2019augmentation du recours \u00e0 la proc\u00e9dure simplifi\u00e9e dite \u00ab\u2009de p\u00e9ril imminent\u2009\u00bb soit en grande partie li\u00e9e \u00e0 une volont\u00e9, notamment au sein des services d\u2019urgence, de \u00ab\u2009forcer \u00e0 l\u2019admission\u2009\u00bb lorsque peu de lits sont disponibles sur le territoire.<\/p>\n

      Les patients souffrent de retards de diagnostic et de prise en charge [\u2026], les soignants sont \u201cau bord de l\u2019implosion\u201d.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

      Autre constat, et autre regret, du rapport\u2009: l\u2019insuffisance des solutions alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation. Le rapport cite ainsi une \u00e9tude de l\u2019Irdes, en 2011, selon laquelle les hospitalisations au long cours en psychiatrie \u2013 d\u2019un an ou plus, en continu ou non, et associ\u00e9es \u00e0 une pr\u00e9sence en hospitalisation l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente \u2013 ont concern\u00e9 pr\u00e8s de 12\u2009700 patients en 2011. Si ce poids est faible dans la file active (0,8\u2009% des patients pris en charge en \u00e9tablissements de sant\u00e9), il repr\u00e9sente en revanche un quart des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation et un quart des lits. Le rapport prend l\u2019exemple du centre hospitalier Philippe-Pinel d\u2019Amiens o\u00f9, selon une \u00e9tude de la chambre r\u00e9gionale des comptes en 2018, 70 \u00e0 100\u00a0patients sont hospitalis\u00e9s de mani\u00e8re inad\u00e9quate chaque mois et 52\u2009% des lits sont occup\u00e9s par des patients hospitalis\u00e9s depuis plus d\u2019un an.<\/p>\n

      Par ailleurs, le rapport pointe, du fait du cloisonnement des acteurs, une insuffisante prise en charge somatique des patients souffrant de troubles psychiques\u2009: la r\u00e9duction de l\u2019esp\u00e9rance de vie des personnes suivies pour des troubles psychiques atteint en moyenne 16 ans chez les hommes et 13 ans chez les femmes. Chez ces personnes, le taux de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9 est quatre fois sup\u00e9rieur \u00e0 la moyenne. Les acteurs sont trop peu coordonn\u00e9s et l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une prise en charge sp\u00e9cialis\u00e9e est trop partiel.<\/p>\n

      Enfin, la prise en charge psychiatrique elle-m\u00eame est h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. En d\u00e9pit de l\u2019ambition initiale du secteur \u2013 des soins de proximit\u00e9 sur tout le territoire \u2013, l\u2019offre intrahospitali\u00e8re comme ambulatoire est en r\u00e9alit\u00e9 tr\u00e8s in\u00e9galement r\u00e9partie. Avec plus de 15\u2009000\u00a0psychiatres en exercice, la France compte pr\u00e8s de 23 psychiatres pour 100\u2009000\u00a0habitants. En 2015, les seuls pays de l\u2019OCDE o\u00f9 la densit\u00e9 de psychiatres \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 celle de la France \u00e9taient la Suisse, la Finlande et la Norv\u00e8ge. Mais selon une \u00e9tude de Michel Laforcade, exception faite de Paris, la densit\u00e9 de psychiatres varie de un \u00e0 quatre, avec 6,9\u00a0psychiatres pour 100\u2009000\u00a0habitants dans les Ardennes et 32 dans le Rh\u00f4ne. \u00c0 Paris, il y a 70,9\u00a0psychiatres pour 100\u2009000\u00a0habitants, soit un \u00e9cart de 1 \u00e0 10. Pour les p\u00e9dopsychiatres, ces \u00e9carts sont encore plus forts.<\/p>\n

      \u00c0 cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de l\u2019offre s\u2019ajoute une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques\u00a0: selon le rapport, \u00ab\u2009selon que vous serez pris en charge \u00e0 tel ou tel endroit du territoire national, vous aurez jusqu\u2019\u00e0 six fois plus de chances de devoir subir des traitements psychiatriques auxquels vous ne consentez pas\u2009<\/i>\u00bb. Pour les rapporteures, s\u2019il est \u00e9vident que le soin en sant\u00e9 mentale doit s\u2019adapter \u00e0 chaque patient et n\u00e9cessite une grande souplesse, cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques induit une perte de chance pour les patients, l\u2019acc\u00e8s \u00e0 certaines th\u00e9rapies \u00e9tant trop d\u00e9pendant des choix personnels du psychiatre \u00e0 la t\u00eate du service ou du secteur de prise en charge.<\/p>\n

      Le r\u00e9sultat est que patients et soignants sont en grande souffrance\u2009: les patients souffrent de retards de diagnostic et de prise en charge et, partant de pertes de chance\u2009; la fili\u00e8re est \u00ab\u2009au bord de l\u2019implosion\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Propositions pour une nouvelle organisation \u00a0<\/span><\/h1>\n

      Ces constats dress\u00e9s, le rapport en vient aux pr\u00e9conisations. La premi\u00e8re a trait \u00e0 la d\u00e9finition d\u2019une politique nationale de sant\u00e9 mentale. Le rapport souhaite que des lignes directrices soient \u00e9labor\u00e9es par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9, ou une autre instance, qui d\u00e9finissent des crit\u00e8res nationaux, des r\u00e9f\u00e9rentiels \u00e0 respecter, encadrant notamment les pratiques des professionnels comme leurs formations(1)<\/sup>.<\/p>\n

      Le rapport recommande que soit d\u00e9finie une grande politique nationale de psychiatrie et de sant\u00e9 mentale, avec des axes d\u00e9passant le strict champ sanitaire et englobant le parcours de vie, la politique de logement, la formation et l\u2019emploi, ou encore l\u2019insertion scolaire.<\/p>\n

      Le pilotage interminist\u00e9riel doit \u00eatre \u00e9largi, la nomination d\u2019un d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 minist\u00e9riel \u00e0 la psychiatrie et \u00e0 la sant\u00e9 mentale \u00e9tant per\u00e7ue comme une \u00ab\u2009excellente d\u00e9cision\u2009\u00bb mais comme insuffisante, cette fonction devant \u00eatre \u00ab\u2009de nature interminist\u00e9rielle et non pas cloisonn\u00e9e au seul champ sanitaire, au risque de perdre de vue la coordination qui doit \u00eatre mise en \u0153uvre avec des d\u00e9partements minist\u00e9riels aussi diff\u00e9rents que peuvent l\u2019\u00eatre l\u2019\u00e9ducation nationale, le travail ou l\u2019administration p\u00e9nitentiaire\u2009<\/i>\u00bb.<\/p>\n

      Le rapport \u00e9met une autre pr\u00e9conisation dans ce pilotage interminist\u00e9riel\u2009: la cr\u00e9ation d\u2019une agence interminist\u00e9rielle, sur le mod\u00e8le de l\u2019Institut national du cancer. \u00c0 charge pour cette agence de s\u2019occuper de strat\u00e9gie minist\u00e9rielle sur la recherche en sant\u00e9 mentale, de coordination entre les administrations centrales, de mutualisation des budgets autour de projets communs ou encore d\u2019assurer un lien entre chercheurs et d\u00e9cideurs.<\/p>\n

      Le rapport propose en outre de conforter les instruments existants pour d\u00e9cliner la politique nationale sur le terrain et, pour ce faire, de s\u2019appuyer notamment sur les projets territoriaux et les conseils locaux de sant\u00e9 mentale.<\/p>\n

      Enfin, le rapport insiste sur la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9organiser l\u2019offre de soins autour du patient, et en particulier d\u2019op\u00e9rer un virage ambulatoire \u00ab\u2009beaucoup plus pouss\u00e9\u2009\u00bb et de s\u2019orienter vers un travail \u00ab\u2009en r\u00e9seau\u2009\u00bb. Il consid\u00e8re ainsi qu\u2019\u00ab\u2009\u00e0 moyen et long termes, la r\u00e9ponse ne se trouve pas dans l\u2019h\u00f4pital mais en dehors de l\u2019h\u00f4pital [et qu\u2019]au terme d\u2019une dizaine d\u2019ann\u00e9es, l\u2019objectif [\u2026] devrait \u00eatre de d\u00e9ployer 80\u2009% des moyens de l\u2019h\u00f4pital psychiatrique sur l\u2019ambulatoire\u2009<\/i>\u00bb. Il faut en outre passer par l\u2019organisation d\u2019une v\u00e9ritable gradation des soins, ce qui implique \u00ab\u2009de mieux former les g\u00e9n\u00e9ralistes aux<\/i> questions de sant\u00e9 mentale, car ceux-ci sont le premier recours pour une grande majorit\u00e9 des patients<\/i>\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La r\u00e9organisation de l\u2019offre de soins autour du patient n\u00e9cessite aussi, selon le rapport, de r\u00e9affirmer le libre choix du patient, choix que les rapporteures estiment aujourd\u2019hui non respect\u00e9 pour les malades mentaux, notamment en cas d\u2019application stricte de la logique de sectorisation psychiatrique.<\/p>\n

      Le rapport conclut en estimant que \u00ab\u2009la r\u00e9forme incontournable du financement de la psychiatrie devra prendre en compte ces imp\u00e9ratifs<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Le millefeuille des propositions<\/h2>\n

      Si ce rapport pr\u00e9sente en annexe un r\u00e9sum\u00e9 des neuf principales propositions qu\u2019il porte, une lecture plus attentive fait en r\u00e9alit\u00e9 ressortir trois types de propositions\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • celles du rapport,\u00a0<\/span><\/li>\n
      • celles port\u00e9es par Brahim Hammouche, pr\u00e9sident de la mission d\u2019information relative \u00e0 l\u2019organisation territoriale de la sant\u00e9 mentale,<\/li>\n
      • celles endoss\u00e9es par l\u2019une des deux rapporteures, mais pas par l\u2019autre(2)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

        C\u2019est ainsi que le rapport fait appara\u00eetre des d\u00e9saccords\u2009; c\u2019est ainsi aussi qu\u2019appara\u00eet, dans l\u2019avant-propos de M.\u00a0Hammouche, pour ne plus \u00eatre \u00e9voqu\u00e9e ensuite, cette \u00e9trange proposition\u2009: \u00ab\u2009Les p\u00e9rim\u00e8tres des groupements hospitaliers de territoire, GHT, des projets territoriaux de sant\u00e9 mentale, PTSM, et des communaut\u00e9s psychiatriques de territoire, CPT, pourraient \u00eatre fusionn\u00e9s [\u2026] et se fondre peu ou prou avec ceux des d\u00e9partements.\u2009<\/i>\u00bb \u00c9trange proposition, et porteuse potentiellement de cons\u00e9quences majeures, tant les territoires sont aujourd\u2019hui diff\u00e9renci\u00e9s de l\u2019\u00e9chelon d\u00e9partemental\u2009: il n\u2019est qu\u2019\u00e0 comparer le nombre (et le p\u00e9rim\u00e8tre) de GHT et celui des d\u00e9partements pour s\u2019apercevoir qu\u2019une d\u00e9limitation en fonction de l\u2019\u00e9chelon d\u00e9partemental entra\u00eenerait des r\u00e9organisations, et sans doute des d\u00e9sorganisations, majeures.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Plus loin, l\u2019avant-propos du pr\u00e9sident de la mission lie curieusement relations d\u00e9grad\u00e9es entre \u00ab\u2009administration\u2009\u00bb et \u00ab\u2009professionnels\u2009\u00bb d\u2019une part, \u00e9valuation d\u2019autre part. C\u2019est ainsi que partant d\u2019un constat de d\u00e9fiance g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e(3)<\/sup>, il en vient \u00e0 \u00e9mettre un constat qui ne se retrouve pas dans le reste du rapport\u00a0: \u00ab\u2009Entre l\u2019administration et les professionnels, l\u2019enjeu se cristallise donc autour de l\u2019\u00e9valuation.<\/i>\u2009\u00bb Si le constat est int\u00e9ressant, le diagnostic, et partant les propositions d\u2019am\u00e9lioration, \u00e9tonnent\u2009: l\u2019\u00e9valuation, cause des relations d\u00e9grad\u00e9e entre administration et professionnels de la sant\u00e9 mentale\u2009? Les propositions d\u00e9coulant de ce diagnostic sont tout aussi \u00e9tonnantes et semblent signifier que, pour le rapport, la seule \u00e9valuation existant dans le secteur de la sant\u00e9 mentale est \u00ab\u2009m\u00e9dico-\u00e9conomique(4)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

        Conclusion<\/h1>\n

        Ce rapport s\u00e9v\u00e8re a \u00e9t\u00e9 s\u00e9v\u00e8rement critiqu\u00e9 par des professionnels de la sant\u00e9 mentale. Ainsi, la Conf\u00e9rence des pr\u00e9sidents de commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissement des centres hospitaliers sp\u00e9cialis\u00e9s, soulignant que \u00ab\u2009rarement un rapport confondant \u00e0 chaque page les termes de psychiatrie et de sant\u00e9 mentale ne s\u2019\u00e9tait montr\u00e9 si outranci\u00e8rement catastrophiste<\/i>\u2009\u00bb, regrette que le rapport ne fasse pas \u00ab\u2009mention des d\u00e9marches constructives actuelles qu\u2019ils r\u00e9alisent pour y rem\u00e9dier<\/i>\u2009(5)<\/sup>\u2009\u00bb. La Conf\u00e9rence met aussi l\u2019accent sur l\u2019ambulatoire et pr\u00e9cise que la psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale est ambulatoire \u00e0 80\u2009%, la psychiatrie infanto-juv\u00e9nile \u00e0 90\u2009%.<\/p>\n

        L\u2019Union syndicale de la psychiatrie, de son c\u00f4t\u00e9, parle de mesures \u00ab\u2009r\u00e9actionnaires\u2009\u00bb et estime que \u00ab\u2009l\u2019instrumentalisation, dans ce rapport, du \u201cmod\u00e8le italien\u201d […] qui a permis […] de sortir du sch\u00e9ma asilaire, et qui ne sert ici que de pr\u00e9texte \u00e0 un rapport qui pr\u00f4ne le red\u00e9ploiement des moyens hospitaliers vers l\u2019ambulatoire<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n

        Ce sont donc des critiques virulentes qui ont \u00e9t\u00e9 adress\u00e9es \u00e0 un rapport ne p\u00e9chant pas lui-m\u00eame pas sa mod\u00e9ration. Ces doubles exc\u00e8s, ainsi que les choix de forme \u00e9tonnants de la part du rapport, sont regrettables, car ils risquent de laisser de c\u00f4t\u00e9 l\u2019essentiel, \u00e0 savoir qu\u2019il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un travail pr\u00e9cis et document\u00e9, sonnant souvent juste malgr\u00e9 son ton catastrophiste. Ses faiblesses, et la pol\u00e9mique n\u00e9e aussi bien de son ton que de ces m\u00eames faiblesses, ne devraient pas conduire \u00e0 ne pas le prendre en compte. Et ce d\u2019autant que la psychiatrie et la sant\u00e9 mentale restent au c\u0153ur des pr\u00e9occupations et des \u00e9tudes\u2009: la Cour des comptes travaille d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 sur une enqu\u00eate relative \u00e0 la mise en \u0153uvre de parcours en psychiatrie et sant\u00e9 mentale, laissant pr\u00e9sager de nouvelles pr\u00e9conisations venant s\u2019ajouter \u00e0 celles des parlementaires.<\/p>\n