{"id":40784,"date":"2019-12-01T09:17:49","date_gmt":"2019-12-01T08:17:49","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40784"},"modified":"2019-12-20T08:59:25","modified_gmt":"2019-12-20T07:59:25","slug":"le-controle-des-cliniques-privees","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-controle-des-cliniques-privees\/","title":{"rendered":"Le contr\u00f4le des cliniques priv\u00e9es"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

R\u00e9f\u00e9r\u00e9 n\u00b0\u2009S2019-0885, 26 mars 2019.\u00a0www.ccomptes.fr<\/a><\/p>\n

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Un manque de transparence\u00a0<\/span><\/h1>\n

La communication administrative de la Cour souligne que les cliniques priv\u00e9es \u00e9voluent dans un environnement juridique complexe, compte tenu des satellites qui gravitent autour d\u2019elles (soci\u00e9t\u00e9s civiles immobili\u00e8res, soci\u00e9t\u00e9s civiles de moyens, groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique\u2026). Les relations que les cliniques entretiennent avec ces satellites se caract\u00e9risent sans doute plus par l\u2019opacit\u00e9, en tout cas par la translucidit\u00e9, que par la transparence, ce qui en soi ne soul\u00e8verait aucune objection de principe si l\u2019assurance maladie ne finan\u00e7ait indirectement les groupes ainsi que ces structures.<\/p>\n

L\u2019incompl\u00e9tude des donn\u00e9es financi\u00e8res et de gestion engendr\u00e9e par ces entrelacs emp\u00eache d\u2019\u00e9tablir des comparaisons entre \u00e9tablissements et avec le secteur public (absence de prise en compte des flux financiers entre les diff\u00e9rentes entit\u00e9s composant la clinique, absence fr\u00e9quente de comptabilit\u00e9 analytique en co\u00fbt complet, difficult\u00e9 de conciliation des donn\u00e9es m\u00e9dico-\u00e9conomiques internes et celles tir\u00e9es des bases et enqu\u00eates nationales Atih, PMSI, Cnam).<\/p>\n

Les deux aspects du constat principal<\/h1>\n

Le dynamisme de l\u2019activit\u00e9 de ce secteur, tout d\u2019abord, dont le chiffre d\u2019affaires s\u2019accro\u00eet de 1,6 % par an s\u2019agissant des cliniques \u00e9tudi\u00e9es. L\u2019optimisation de la gestion est pour beaucoup dans cette croissance\u2009: massification des achats, recours massif aux CDD, c\u00e9l\u00e9rit\u00e9 de d\u00e9ploiement des syst\u00e8mes d\u2019information et d\u00e9veloppement des recettes hors soins (aspects h\u00f4teliers, prestations de confort, parkings\u2026)\u2009; concentration de l\u2019activit\u00e9 (80\u2009% de celle-ci s\u2019effectue sur 99\u00a0racines de groupes homog\u00e8nes de malades contre 150 dans les CH et 220 dans les CHU)\u2009; positionnement rapide sur des prises en charge innovantes t\u00e9moignant d\u2019une forte capacit\u00e9 d\u2019adaptation (en chirurgie ambulatoire, par exemple, le taux atteint 62\u2009%, contre 48\u2009% dans les CH et 36\u2009% dans les CHU en 2016).<\/p>\n

L\u2019accentuation de la concurrence entre les cliniques pour le recrutement des praticiens, qui peuvent ainsi n\u00e9gocier en position de force, repr\u00e9sente le second enseignement de cette enqu\u00eate. La Cour indique que les difficult\u00e9s de recrutement dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s et dans certaines r\u00e9gions conduisent les cliniques \u00e0 investir dans des \u00e9quipements difficiles \u00e0 rentabiliser pour attirer les meilleurs professionnels. S\u2019il y a d\u00e9corr\u00e9lation entre le chiffre d\u2019affaires des cliniques et les honoraires m\u00e9dicaux, il n\u2019existe toutefois pas de remont\u00e9es de donn\u00e9es, par site, sur l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des honoraires per\u00e7us, les cliniques h\u00e9bergeant des m\u00e9decins li\u00e9s par des baux dont les loyers sont ind\u00e9pendants des chiffres d\u2019affaires qu\u2019ils r\u00e9alisent. Les d\u00e9passements d\u2019honoraires (la stomatologie et la chirurgie \u00e9tant les sp\u00e9cialit\u00e9s les plus concern\u00e9es avec des taux sup\u00e9rieurs \u00e0 50\u2009%) progressent rapidement mais peuvent \u00eatre source de tensions entre le praticien et la clinique, celle-ci n\u2019ayant pas d\u2019int\u00e9r\u00eat dans cette inflation qui engendre un risque d\u2019image et un \u00e9ventuel d\u00e9port des patients. Le contrat d\u2019exercice lib\u00e9ral qui lie le m\u00e9decin \u00e0 la clinique pr\u00e9voit le versement \u00e0 celle-ci d\u2019une redevance qui varie selon l\u2019\u00e9tablissement, la sp\u00e9cialit\u00e9, l\u2019anciennet\u00e9 du contrat ou la nature des prestations fournies, emp\u00eachant ainsi une bonne connaissance des reversements effectu\u00e9s. L\u2019enqu\u00eate des juridictions financi\u00e8res a pu \u00e9tablir, dans les clauses des contrats, un taux de reversement de 4,6\u2009% du montant des honoraires per\u00e7us mais celui-ci ne concerne que les frais de gestion de la clinique et n\u2019int\u00e8gre pas les prestations individualis\u00e9es (secr\u00e9tariat, mat\u00e9riel\u2026). Elle a \u00e9galement not\u00e9 une disparit\u00e9 des situations des m\u00e9decins au sein de chaque clinique, et entre les cliniques, qui emp\u00eache une bonne appr\u00e9ciation des reversements effectu\u00e9s par les praticiens. Les revenus tir\u00e9s de la location des cabinets m\u00e9dicaux au sein des cliniques restent par ailleurs mal suivis.<\/p>\n

On constate sans surprise que les cliniques souffrent des m\u00eames maux que les h\u00f4pitaux publics, tous \u00e9tant quotidiennement victimes des effets pervers de ce \u00ab\u2009mercato\u2009\u00bb m\u00e9dical et de la vente au plus offrant.<\/p>\n

Les cliniques priv\u00e9es \u00e9voluent dans un environnement juridique complexe, compte tenu des satellites qui gravitent autour d\u2019elles\u2009: soci\u00e9t\u00e9s civiles immobili\u00e8res, de moyens, groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique\u2026\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Recommandations de la Cour et r\u00e9ponse de la ministre<\/h1>\n

La Cour tire comme cons\u00e9quence de ces constats la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un renforcement de la r\u00e9gulation du secteur, celle qui est cens\u00e9ment exerc\u00e9e par la DGOS et les ARS \u00e9tant, \u00e0 son sens, \u00ab\u2009trop distante\u2009\u00bb. Par exemple, le suivi juridique et financier des cliniques par les ARS est \u00e0 l\u2019\u00e9vidence perfectible dans la mesure o\u00f9 peu d\u2019entre elles s\u2019assurent de la production des comptes qui doivent pourtant leur \u00eatre obligatoirement transmis (art. L.6161-3 CSP). De m\u00eame, les ARS n\u2019effectuent qu\u2019un suivi limit\u00e9 aux autorisations d\u2019activit\u00e9 et d\u2019\u00e9quipements lourds, suivi qui ne s\u2019\u00e9tend g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00e0 la mise en \u0153uvre des contrats pluriannuels d\u2019objectifs et de moyens (CPOM).<\/p>\n

Deux recommandations sont formul\u00e9es par le premier pr\u00e9sident de la Cour des comptes\u00a0 <\/span>pour parfaire cette r\u00e9gulation, li\u00e9es \u00e0 l\u2019information des organes de contr\u00f4le. Dans un premier temps, il convient de r\u00e9aliser un meilleur suivi de la situation \u00e9conomique et financi\u00e8re des cliniques et des engagements pris en termes d\u2019offre de soins \u00e0 partir des comptes, CPOM et autorisations, en pr\u00e9voyant une information pr\u00e9cise retra\u00e7ant les flux entre soci\u00e9t\u00e9s d\u2019exploitation, satellites et groupes d\u2019appartenance, et en d\u00e9finissant un cadre de comptabilit\u00e9 analytique commun aux cliniques permettant d\u2019\u00e9tablir des comparaisons de co\u00fbts. La seconde recommandation pr\u00e9voit de collecter par \u00e9tablissement les donn\u00e9es relatives aux honoraires per\u00e7us par les m\u00e9decins.\u00a0<\/span><\/p>\n

Sur ce dernier point, la r\u00e9ponse minist\u00e9rielle du 4 juillet 2019 souligne que ces remont\u00e9es sont difficiles \u00e0 mettre en \u0153uvre dans la mesure o\u00f9 nombre de praticiens exercent dans plusieurs \u00e9tablissements et qu\u2019il serait sans doute plus pertinent de collecter des donn\u00e9es en distinguant les honoraires li\u00e9s \u00e0 un s\u00e9jour hospitalier de ceux qui rel\u00e8vent d\u2019une consultation en ambulatoire. La r\u00e9ponse reste pour le moins \u00e9vasive sur la premi\u00e8re recommandation, tout en pr\u00e9cisant que la sp\u00e9cificit\u00e9 du secteur (lucratif et r\u00e9gi par le droit priv\u00e9) explique le positionnement diff\u00e9rent du r\u00e9gulateur\u2009: en effet, sur les difficult\u00e9s des ARS \u00e0 suivre correctement les comptes et les engagements pris par les cliniques au regard des CPOM, aucun \u00e9l\u00e9ment de r\u00e9ponse n\u2019est fourni par le minist\u00e8re. l<\/p>\n