{"id":40846,"date":"2020-01-01T09:13:15","date_gmt":"2020-01-01T08:13:15","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40846"},"modified":"2020-02-05T14:08:00","modified_gmt":"2020-02-05T13:08:00","slug":"modelisation-dun-hopital-de-jour-transdisciplinaire-vers-une-organisation-territoriale-en-reseau","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/modelisation-dun-hopital-de-jour-transdisciplinaire-vers-une-organisation-territoriale-en-reseau\/","title":{"rendered":"Mod\u00e9lisation d\u2019un h\u00f4pital de jour transdisciplinaire"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Contexte\/\u00c9tat des lieux<\/h1>\n<p>Entre \u202f2014 et \u202f2016, nous avons eu \u00e0 faire face \u00e0 une augmentation de 26\u2009% de l\u2019activit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital de jour (HDJ) \u2013 avec plus de\u20091\u2009631\u00a0chimioth\u00e9rapies par an \u2013, et ce \u00e0 effectif infirmier constant. Un surcro\u00eet d\u2019activit\u00e9 d\u00fb au recrutement de deux hospitalo-universitaires et d\u2019un praticien attach\u00e9, avec une augmentation proportionnelle du nombre de consultations sur la m\u00eame p\u00e9riode. L\u2019organisation de l\u2019HDJ de canc\u00e9rologie de l\u2019h\u00f4pital Avicenne reposait d\u00e9j\u00e0 sur un syst\u00e8me d\u2019anticipation des soins puisque la consultation m\u00e9dicale, la prescription du traitement anticanc\u00e9reux, la programmation et la pr\u00e9paration centralis\u00e9e se faisaient la veille de la venue en HDJ pour le traitement. Il a n\u00e9anmoins fallu reconsid\u00e9rer cette organisation au regard de l\u2019augmentation d\u2019activit\u00e9, afin d\u2019\u00e9viter un risque d\u2019\u00e9puisement professionnel du personnel infirmier.<\/p>\n<p>L\u2019HDJ de chimioth\u00e9rapie d\u2019Avicenne est une unit\u00e9 fonctionnelle dans le service de canc\u00e9rologie, compos\u00e9e de six infirmi\u00e8res, dont une \u00e0 80\u2009%, et d\u2019un aide-soignant (soit 6,8 ETP). En juin \u202f2016, on pouvait qualifier ce groupe d\u2019infirmi\u00e8res de groupe autonom<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(4)<\/sup> dans la mesure o\u00f9 la structure les avait laiss\u00e9 s\u2019organiser assez librement depuis plusieurs ann\u00e9es.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9tude de l\u2019organisation de cet HDJ a permis d\u2019identifier les points forts et les \u00e9l\u00e9ments dysfonctionnels.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Le circuit du patient<\/strong>. Le patient \u00e9tant vu la veille en consultation par son canc\u00e9rologue r\u00e9f\u00e9rent, la programmation de son hospitalisation de jour et la pr\u00e9paration des produits de chimioth\u00e9rapie sont anticip\u00e9es. De fait, avant la r\u00e9organisation, l\u2019attente moyenne \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e avant d\u2019\u00eatre install\u00e9 sur un fauteuil de traitement est de 6\u00a0minutes, pour un temps moyen de pr\u00e9sence en HDJ de 2 \u202fheures 24 (\u00e9valu\u00e9e sur un total de 112\u202f patients). \u00c0 titre de comparaison, au CH de Versailles et au CH de Poissy\/Saint-Germain, le temps moyen de pr\u00e9sence d\u2019un patient \u00e0 l\u2019HDJ est d\u2019environ 4 \u202fheure s\u202f30 (<i>figure \u202f1<\/i>). De ce gain de 2 \u202fheures, il faut d\u00e9duire le temps de transport.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_7_01\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2020_7_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Temps moyen de pr\u00e9sence d\u2019un patient en HDJ oncologie<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40862\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-09.54.29.png\" alt=\"\" width=\"1266\" height=\"1056\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-09.54.29.png 1266w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-09.54.29-300x250.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-09.54.29-768x641.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-09.54.29-1024x854.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1266px) 100vw, 1266px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<ul>\n<li><strong>L\u2019organisation du travail des infirmi\u00e8res<\/strong>. Sur 6\u00a0postes d\u2019infirmi\u00e8res, dont un \u00e0 80\u2009%, les horaires \u00e9taient de 8\u2009h\u200900 \u00e0 15\u2009h\u200936 pour une et 8\u2009h\u200930-16\u2009h\u200906 pour les cinq autres. L\u2019unit\u00e9 comportait un accueil, un poste de soins pour la pr\u00e9paration des pr\u00e9m\u00e9dications et hydratations, une salle d\u2019urgence et 6 salles de traitements avec 20\u00a0places (12\u00a0allong\u00e9es, 8\u00a0assises). Sur l\u2019ann\u00e9e 2016, avec un total de 7\u2009799 \u202fs\u00e9ances, cela repr\u00e9sentait une moyenne de 29,6\u00a0s\u00e9ances par jour, donc une moyenne de 5 patients par infirmi\u00e8re et par jour. L\u2019activit\u00e9 \u00e9tait donc importante si on la compare aux donn\u00e9es fournies par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) pour d\u2019autres h\u00f4pitaux d\u2019\u00cele-de-France. De plus, l\u2019HDJ \u00e9tait ouvert 8\u202fheures par jour, soit 2 \u00e0 3\u202fheures de moins que la plupart des structures de chimioth\u00e9rapies ambulatoires, t\u00e9moignant d\u2019une organisation d\u00e9j\u00e0 efficace.<br \/>\nDepuis plusieurs ann\u00e9es, les infirmi\u00e8res avaient d\u00e9cid\u00e9 d\u2019elles-m\u00eames de d\u00e9tacher une infirmi\u00e8re du soin pour s\u2019occuper de l\u2019accueil, mais celle-ci avait une productivit\u00e9 faible\u2009: 1\u2009heure 58 en moyenne d\u00e9di\u00e9e \u00e0 la programmation des traitements futurs (soit environ 4 minutes par patient) et 14 minutes pour r\u00e9pondre aux appels t\u00e9l\u00e9phoniques.<br \/>\nEnfin, un temps consid\u00e9rable \u00e9tait d\u00e9di\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9paration et l\u2019administration des pr\u00e9m\u00e9dications (cortico\u00efdes, anti\u00e9m\u00e9tiques, antiallergiques\u2026). Consid\u00e9rant que 90\u2009% des patients recevaient une poche contenant cortico\u00efdes et anti\u00e9m\u00e9tiques sur 30\u00a0minutes avant la chimioth\u00e9rapie, soit 13,3 \u202fheures par jour en temps d\u2019administration. \u00c0 cela s\u2019ajoutait le temps de pr\u00e9paration de 7,3 \u202fheures par jour, soit un total de 20,6 \u202fheures par jour, et d\u2019environ 4\u202fheures par infirmi\u00e8re et par jour si l\u2019on ne consid\u00e8re que les cinq\u00a0infirmi\u00e8res charg\u00e9es du soin.<\/li>\n<li><strong>L\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 de vie au travail des infirmi\u00e8res<\/strong>. L\u2019encadrement m\u00e9dical avait recueilli des plaintes it\u00e9ratives des infirmi\u00e8res sur l\u2019activit\u00e9 trop lourde les emp\u00eachant de consacrer du temps de communication \u00e0 chaque patient. Il y avait aussi un absent\u00e9isme en augmentation en 2016 et d\u00e9but 2017 qui correspondait \u00e0 des arr\u00eats de travail pour raison m\u00e9dicale, des accidents du travail et des cong\u00e9s pour enfant malade. Une des infirmi\u00e8res a eu un arr\u00eat de trois\u202fmois (d\u00e9cembre 2016-f\u00e9vrier 2017) pour ce qu\u2019elle all\u00e9guait comme un \u00e9puisement professionnel.<br \/>\nAvec l\u2019aide d\u2019un psychologue universitaire, nous avons \u00e9valu\u00e9 la qualit\u00e9 de vie au travail des infirmi\u00e8res \u00e0 l\u2019aide de trois\u00a0questionnaires\u2009: un questionnaire \u00e9valuant le risque de <i>burn-out<\/i> professionnel, le test d\u2019inventaire de <i>burn-out<\/i> de Maslach ou MBI<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, et deux questionnaires \u00e9valuant la qualit\u00e9 de vie au travail des personnels param\u00e9dicaux et d\u00e9velopp\u00e9s par une \u00e9quipe de recherche grenobloise<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>. En est ressorti un \u00e9puisement professionnel faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9 et surtout l\u2019absence d\u2019\u00e9l\u00e9ments de d\u00e9personnalisation. En revanche, l\u2019accomplissement professionnel \u00e9tait faible ou mod\u00e9r\u00e9 pour deux des infirmi\u00e8res.<br \/>\nUn des tests mettait en \u00e9vidence trois \u00e9l\u00e9ments de plainte\u2009: des effectifs insuffisants, un manque per\u00e7u de soutien de l\u2019administration et des interruptions fr\u00e9quentes dans le travail. Les deux premi\u00e8res plaintes sont constantes quel que soit le type d\u2019organisation professionnelle, la premi\u00e8re \u00e9tant m\u00eame ind\u00e9pendante du nombre de personnes dans un groupe donn\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. Il nous est apparu qu\u2019on pouvait agir sur la derni\u00e8re en revoyant certaines r\u00e8gles de l\u2019organisation.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>R\u00e9organisation<\/h2>\n<p>L\u2019enjeu d\u2019\u00e9viter l\u2019\u00e9puisement professionnel des infirmi\u00e8res renvoie \u00e0 une probl\u00e9matique globale d\u2019organisation du travail. En en faisant une probl\u00e9matique de gestion du temps, l\u2019id\u00e9e \u00e9tait de rendre aux infirmi\u00e8res ce temps qu\u2019elles n\u2019avaient plus pour une communication optimale avec les patients. L\u2019analyse de l\u2019organisation dans son ensemble permettait d\u2019identifier plusieurs \u00e9l\u00e9ments dysfonctionnels, en particulier la m\u00e9sentente du groupe et la n\u00e9cessit\u00e9 de revaloriser l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n<p>Parmi les pistes envisag\u00e9es, la plus int\u00e9ressante a \u00e9t\u00e9 d\u2019optimiser la gestion du temps effectif. En effet, les infirmi\u00e8res consacraient un temps important pour les pr\u00e9m\u00e9dications des chimioth\u00e9rapies (pr\u00e9paration des \u00e9tiquettes, des poches et tubulures, \u00e9tiquetage et remplissage des poches, administration des pr\u00e9m\u00e9dications). Quatre-vingt-dix pour cent des patients recevant une poche contenant cortico\u00efdes et anti\u00e9m\u00e9tiques sur 30 minutes avant la chimioth\u00e9rapie, cela repr\u00e9sentait 13,3 \u202fheures par jour en temps d\u2019administration, et 7,3 \u202fheures par jour de temps de pr\u00e9paration.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s analyse de la litt\u00e9rature, nous avons propos\u00e9 de remplacer les pr\u00e9m\u00e9dications intraveineuses par des pr\u00e9m\u00e9dications orales<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup> et de les donner aux patients d\u00e8s leur arriv\u00e9e en HDJ, sur le stock de la pharmacie hospitali\u00e8re. S\u2019ajoutait une diminution des doses de cortico\u00efdes <i>per os<\/i> (60\u202f mg au lieu de 80 \u202fmg).<\/p>\n<p>Nous avons aussi r\u00e9int\u00e9gr\u00e9 dans le soin l\u2019infirmi\u00e8re d\u00e9tach\u00e9e pour l\u2019accueil, puisque son temps \u00e9tait tr\u00e8s insuffisamment occup\u00e9, ce qui a ramen\u00e9 le nombre de patients par infirmi\u00e8re par jour de 6,2 \u00e0 5, soit une \u00e9conomie de temps d\u2019environ 1\u202fheure par jour par infirmi\u00e8re.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s discussion avec les infirmi\u00e8res et la cadre de sant\u00e9, nous sommes convenus que les premi\u00e8res continueraient de programmer les actes d\u2019HDJ, en fixant un ratio de huit\u00a0patients par infirmi\u00e8re.<\/p>\n<h2>Bilan \u00e0 1 \u202fan<\/h2>\n<p>Cette r\u00e9organisation de l\u2019HDJ de canc\u00e9rologie, mise en place en juin\u202f2017, a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e \u00e0 1\u202fan avec le bilan suivant\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>une parfaite autonomie des infirmi\u00e8res pour les programmations quotidiennes de traitement<\/strong>, avec un respect du ratio nombre de patients\/nombre d\u2019infirmi\u00e8res. Avec un nombre m\u00e9dian de 30 s\u00e9ances quotidiennes et de 4\u00a0infirmi\u00e8res, ce ratio est de 7,5. Quand le nombre anticip\u00e9 d\u2019infirmi\u00e8res n\u2019\u00e9tait que de 3 par jour (20 \u202fjours sur 1 \u202fan), le nombre m\u00e9dian de s\u00e9ances \u00e9tait de 23,5, avec un ratio nombre de patients\/nombre d\u2019infirmi\u00e8res \u00e0 7,8. Ce syst\u00e8me permet de bien g\u00e9rer les flux de patients et d\u2019\u00e9viter les fonctionnements \u00e0 flux tendu. Il est particuli\u00e8rement appr\u00e9ci\u00e9 par les infirmi\u00e8res\u2009;<\/li>\n<li><strong>une plus grande satisfaction professionnelle<\/strong>, avec une diminution tr\u00e8s nette des absences\u2009: 40 \u202fjours de juin \u202f2017 \u00e0 juin \u202f2018, le chiffre le plus bas sur les quatre derni\u00e8res ann\u00e9es. L\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dant la mise en place de cette r\u00e9organisation, le total des absences \u00e9tait de 162 \u202fjours. Cette diminution de l\u2019absent\u00e9isme a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 une \u00e9conomie estim\u00e9e \u00e0 22\u2009000\u202f\u20ac pour la p\u00e9riode de juin \u202f2017 \u00e0 juin \u202f2018\u2009;<\/li>\n<li><strong>un gain sur le co\u00fbt de consommables, avec les \u00e9conomies faites sur les plastiques, et sur le co\u00fbt des m\u00e9dicaments<\/strong> (diminution des doses de corti-co\u00efdes, moindre co\u00fbt de la plupart des m\u00e9dicaments <i>per os<\/i>) estim\u00e9 \u00e0 29\u2009556 \u202f\u20ac\u2009;<\/li>\n<li><strong>un temps effectif lib\u00e9r\u00e9<\/strong> qui a permis aux infirmi\u00e8res de passer plus de temps aupr\u00e8s des patients, garant d\u2019un plus grand accomplissement professionnel, et qui a permis \u00e0 trois d\u2019entre elles et \u00e0 la cadre de sant\u00e9 de suivre une formation d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient (ETP).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Perspectives<\/h2>\n<ul>\n<li>Pour les infirmi\u00e8res, l\u2019objectif \u00e0 court terme est d\u2019utiliser le temps lib\u00e9r\u00e9 l\u2019apr\u00e8s-midi pour mettre en place une ETP destin\u00e9e aux patients isol\u00e9s et en situation de vuln\u00e9rabilit\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Pour les patients, un questionnaire de satisfaction est pr\u00e9vu, en particulier pour \u00e9valuer leur ressenti de la nouvelle organisation.<\/li>\n<li>Le suivi des indicateurs financiers sera poursuivi au regard de l\u2019\u00e9volution de la file active de malades, des formations n\u00e9cessaires et des structurations.<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>L\u2019organisation d\u2019un h\u00f4pital de jour mutualis\u00e9 permet les \u00e9changes de pratiques et facilite les avis multidisciplinaires.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Cr\u00e9ation d\u2019une unit\u00e9 de m\u00e9decine ambulatoire multidisciplinaire<\/h1>\n<h2>Audit des structures d\u2019HDJ<\/h2>\n<p>En 2017, le groupement hospitalier HUPSSD a r\u00e9alis\u00e9 un audit sur les structures d\u2019HDJ dans le but annonc\u00e9, devant le constat de mauvaise efficience, de regroupement\u2009: structures dispers\u00e9es, trop petites, mutualis\u00e9es parfois avec une hospitalisation conventionnelle ou de semaine\u2009; des d\u00e9lais de programmation longs et difficilement optimisables car des \u00e9quipes fragiles et sous tension.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le diagnostic de l\u2019audit de l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) a point\u00e9 des ratios nombre de patients\/infirmi\u00e8re bas (2,5\u00a0patients par \u00e9quivalent temps plein en moyenne), des d\u00e9lais d\u2019attente de programmation allong\u00e9s et une mauvaise efficacit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelon structurel. Par exemple, lors d\u2019annulation de journ\u00e9es d\u2019HDJ, les plages d\u00e9di\u00e9es en radiologie \u00e9taient perdues car non remises \u00e0 disposition d\u2019autres services. Ces difficult\u00e9s \u00e9taient aggrav\u00e9es par le fait que chacune de ces petites structures reposait le plus souvent sur une seule infirmi\u00e8re. Les compensations, faites aux d\u00e9pens des \u00e9quipes attenantes de chacune des disciplines, \u00e9taient parfois non d\u00e9sir\u00e9es par le personnel, donc source de tension. En outre, l\u2019\u00e9volution de ces structures devait tenir compte d\u2019une surdotation relative en personnel. L\u2019objectif de mutualisation pour une meilleure efficience a donc \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9.<\/p>\n<h2>Mutualisation des h\u00f4pitaux de jour m\u00e9dicaux<\/h2>\n<p>D\u00e9cision est donc prise de regrouper 7\u00a0structures d\u2019HDJ de sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales de l\u2019h\u00f4pital Avicenne\u2009: dermatologie, endocrinologie, m\u00e9decine interne, neurologie, pneumologie, rhumatologie et douleur. La gastro-ent\u00e9rologie, int\u00e9gr\u00e9e \u00e0 l\u2019unit\u00e9 de chirurgie anesth\u00e9sique et ambulatoire (UCAA), n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 incluse. Cette mutualisation des moyens a demand\u00e9 un travail de fond afin de revoir l\u2019organisation du travail autour de la pluricomp\u00e9tence des infirmi\u00e8res, la mutualisation des m\u00e9thodes de programmation, celle des locaux et du mat\u00e9riel, l\u2019informatisation du dossier m\u00e9dical, pour supprimer le dossier papier, des protocoles de coop\u00e9ration et des d\u00e9l\u00e9gations de pratiques.<\/p>\n<p>Le GH a lib\u00e9r\u00e9 des moyens financiers, logistiques et humains pour cr\u00e9er une unit\u00e9 de m\u00e9decine ambulatoire de 39\u00a0places, constitu\u00e9e de chambres simples, doubles, de m\u00e9ridiennes et de salons d\u2019accueil. Dot\u00e9e d\u2019une cadre de soins d\u00e9di\u00e9e et d\u2019un coordonnateur m\u00e9dical, cette unit\u00e9 de gestion avec centre de responsabilit\u00e9 est directement rattach\u00e9e au p\u00f4le pour permettre une autonomie de gestion et assurer une p\u00e9rennit\u00e9 des moyens tout en respectant la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale et l\u2019organisation propre de chacune des disciplines n\u2019appartenant pas toutes au m\u00eame p\u00f4le.<\/p>\n<p>La bonne connaissance des pratiques ayant men\u00e9 \u00e0 l\u2019identification de plus de 80\u00a0parcours de soins a permis de regrouper les 7\u00a0HDJ en int\u00e9grant les diff\u00e9rences de chacun dans une unit\u00e9 de lieu d\u00e9di\u00e9e (un \u00e9tage complet sur deux\u00a0ailes) et de r\u00e9partir de mani\u00e8re op\u00e9rationnelle les sp\u00e9cialit\u00e9s en deux\u00a0groupes\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>dans l\u2019aile paire la m\u00e9decine interne, la pneumologie, la rhumatologie et la douleur, qui ont en commun des bioth\u00e9rapies, l\u2019organisation de bilan, et des s\u00e9ances d\u2019ETP dans des groupes homog\u00e8nes de soins proches\u2009;<\/li>\n<li>dans l\u2019aile impaire la neurologie, l\u2019endocrinologie et la dermatologie qui ont en commun des soins m\u00e9dico-techniques et des comp\u00e9tences similaires (pansements et soins cutan\u00e9s experts par exemple).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Gr\u00e2ce \u00e0 un personnel qualifi\u00e9 et ayant la volont\u00e9 d\u2019\u00e9changer autour des pratiques, nous avons mutualis\u00e9 le plus d\u2019outils possible en respectant certaines sp\u00e9cificit\u00e9s. \u00c0 partir de 7\u00a0feuilles de programmation, nous avons retenu une trame commune \u00e0 75\u2009% comprenant des blocs pour les sp\u00e9cificit\u00e9s (biologie principalement).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Plus d\u00e9licate, la r\u00e9partition des locaux s\u2019est voulue fonctionnelle et modulable selon les utilisations r\u00e9elles. \u00c0 c\u00f4t\u00e9 des pi\u00e8ces totalement mutualis\u00e9es (salon d\u2019attente, salle de d\u00e9jeuner, ETP, pi\u00e8ce pour les assistants\/techniciens de recherche clinique), les disciplines se sont vues affecter une \u00e0 deux pi\u00e8ces pour positionner les mat\u00e9riels ou questionnaires sp\u00e9cifiques.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le principe de partage ou de r\u00e9affectation selon les activit\u00e9s r\u00e9elles ou anticip\u00e9es (en cas d\u2019absence ou l\u2019apr\u00e8s-midi par exemple) a \u00e9t\u00e9 accept\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Une signal\u00e9tique commune a \u00e9t\u00e9 mise en place, avec identification des disciplines.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Un \u00e9l\u00e9ment original accept\u00e9 par les professionnels est la juxtaposition de bureaux de consultation m\u00e9dicale, de poste de soins (fauteuil de pr\u00e9l\u00e8vement et paillasse) et de \u00ab\u2009box de soins\u2009\u00bb pouvant servir indiff\u00e9remment aux m\u00e9decins et aux infirmi\u00e8res selon les besoins.<\/p>\n<p>Un des indicateurs refl\u00e9tant ce travail, initialement per\u00e7u avec circonspection par les coll\u00e8gues soucieux de ne pas perdre leurs rep\u00e8res, semble \u00eatre le nombre de propositions de nouvelles activit\u00e9s m\u00e9dicales d\u00e8s les premi\u00e8res semaines d\u2019ouverture. Les plus perplexes ou opposants sont devenus les acteurs du changement de paradigme que suppose le nouvel ambulatoire.<\/p>\n<h2>Simplifier les parcours patients<\/h2>\n<h3>Comp\u00e9tences au service de l\u2019accueil et de l\u2019hospitalit\u00e9<\/h3>\n<p>Une mutualisation des comp\u00e9tences a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e de mani\u00e8re \u00e0 gommer les craintes des \u00e9quipes de soins (perte de proximit\u00e9, dilution des responsabilit\u00e9s m\u00e9dicales ou param\u00e9dicales). Les formations sur le terrain (\u00e9changes de pratiques sur du temps d\u00e9di\u00e9) ont garanti cette mutualisation. Des formations th\u00e9oriques par un bin\u00f4me m\u00e9decin\/infirmi\u00e8re ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9es. Parall\u00e8lement, nous avons privil\u00e9gi\u00e9 l\u2019accueil du malade dans une bienveillance qui se veut l\u2019affaire de tous\u2009: le concept d\u2019hospitalit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup> a \u00e9t\u00e9 retenu comme fondateur pour la formation des personnels et des actions de soin (accueil, programmation et pr\u00e9paration des parcours patients). Ce principe de bienveillance est \u00e9galement appliqu\u00e9 \u00e0 la gestion de l\u2019\u00e9quipe de l\u2019UMA, avec l\u2019int\u00e9gration d\u2019une pratique sportive, ludique et autog\u00e9r\u00e9e, visant \u00e0 f\u00e9d\u00e9rer le groupe dans une action tourn\u00e9e vers le bien-\u00eatre et la sant\u00e9 au travail.<\/p>\n<h3>La diffusion de l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient<\/h3>\n<p>L\u2019UMA, structure multidisciplinaire et universitaire, comprend des disciplines dont certaines ont des programmes d\u2019ETP approuv\u00e9s par l\u2019ARS. Les \u00e9changes favoris\u00e9s par cette proximit\u00e9 devraient permettre d\u2019augmenter le niveau de connaissance de chacun, IDE et m\u00e9decins, de permettre l\u2019\u00e9closion de nouveaux programmes, mais aussi des corrections spontan\u00e9es des postures du personnel au moment des soins.<\/p>\n<h3>La promotion des d\u00e9l\u00e9gations de comp\u00e9tences<\/h3>\n<p>La d\u00e9l\u00e9gation de comp\u00e9tences se pratiquant d\u00e9j\u00e0 dans certaines des sept disciplines de l\u2019UMA, l\u2019\u00e9quipe pr\u00e9voit de la diffuser \u00e0 toutes les disciplines en fonction des besoins et des pratiques existantes. Elle sera id\u00e9alement \u00e9tudi\u00e9e et travaill\u00e9e au cours d\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles.<\/p>\n<p>Regroupant de nombreuses sp\u00e9cialit\u00e9s et des pratiques reposant sur des professionnels multiples, m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux, mais aussi psychologues, di\u00e9t\u00e9ticiens, dont certains ont des expertises reconnues en \u00e9ducation th\u00e9rapeutique, l\u2019UMA incarne une multidisciplinarit\u00e9, berceau d\u2019\u00e9changes fr\u00e9quents et synergistiques, v\u00e9ritable transdisciplinarit\u00e9 au service des malades.<\/p>\n<blockquote><p>Le principe de bienveillance est appliqu\u00e9 aussi \u00e0 la gestion de l\u2019\u00e9quipe de l\u2019UMA, avec l\u2019int\u00e9gration d\u2019une pratique sportive, ludique et autog\u00e9r\u00e9e, visant \u00e0 f\u00e9d\u00e9rer le groupe dans une action tourn\u00e9e vers le bien-\u00eatre et la sant\u00e9 au travail.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Plus-value de la transdisciplinarit\u00e9 et des formations protocolis\u00e9es<\/h1>\n<p>Les maladies chroniques sont un d\u00e9fi en mati\u00e8re de sant\u00e9\u2009: la population vieillissant, l\u2019exigence de r\u00e9sultats est une n\u00e9cessit\u00e9 pour des malades qui vont vivre plusieurs d\u00e9cennies avec leur pathologie chronique. Douleur, handicap, estime de soi et projection sociale tels qu\u2019\u00e9valu\u00e9s dans les comp\u00e9tences psychosociales demandent un accompagnement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup> quotidien et durable, h\u00e9las encore insuffisant.<\/p>\n<p>Depuis plus de dix\u202fans, avec le dispositif d\u2019annonce, l\u2019oncologie a su articuler les soins de support et le traitement du cancer pour aider les malades \u00e0 vivre mieux le handicap de la maladie chronique. Ces soins de support sont des soins m\u00e9dicaux ou param\u00e9dicaux de m\u00e9decine allopathique ou alternative visant \u00e0 diminuer le stress, la douleur ou d\u2019autres sympt\u00f4mes chroniques, et \u00e0 revaloriser l\u2019estime de soi. Ainsi, dans le service d\u2019oncologie de l\u2019h\u00f4pital Avicenne sont propos\u00e9es des consultations d\u2019auriculoth\u00e9rapie, d\u2019hypnose ou encore d\u2019activit\u00e9 physique. Les sp\u00e9cialistes des maladies chroniques pr\u00e9sents \u00e0 l\u2019UMA ont beaucoup \u00e0 apprendre de ces organisations, d\u2019autant que leur champ th\u00e9rapeutique repose sur des th\u00e9rapeutiques parfois identiques (rituximab ou anti-PD1).<\/p>\n<h2>L\u2019exemple des rhumatismes inflammatoires chroniques et des soins de support<\/h2>\n<p>En situation de d\u00e9sert m\u00e9dical, l\u2019acc\u00e8s et la diversification de l\u2019offre de soins dans les maladies chroniques peuvent reposer sur le diagnostic ambulatoire des comp\u00e9tences psychosociales du malade pour notamment adapter les th\u00e9rapeutiques compl\u00e9mentaires non pharmacologiques.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Par exemple, l\u2019accompagnement des malades atteints de rhumatismes inflammatoires requiert des traitements non pharmacologiques de la douleur pour am\u00e9liorer le handicap. Ces soins devraient reposer sur l\u2019organisation de parcours pluridisciplinaires avec des hypnoth\u00e9rapeutes, des psychologues, des psychomotriciens, etc., dans une proposition concert\u00e9e. Actuellement, ces soins sont occasionnels et parcellaires, reposant sur des opportunit\u00e9s individuelles.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Nous voulons mettre en place avec les m\u00e9decins de ville des parcours de soins innovants o\u00f9 le malade b\u00e9n\u00e9ficie de consultations avanc\u00e9es, d\u2019actes m\u00e9dico-techniques externalis\u00e9s, d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique. L\u2019UMA devient alors la structure id\u00e9ale pour implanter, jouxt\u00e9s aux HDJ, des soins ambulatoires et multidisciplinaires reposant \u00e9galement sur des pratiques de d\u00e9l\u00e9gation de soin. Ces parcours de soins peuvent s\u2019inscrire dans un mod\u00e8le humainement et financi\u00e8rement valoris\u00e9.<\/p>\n<h2>De l\u2019HDJ \u00e0 l\u2019ambulatoire \u00e0 la carte\u2009: un mod\u00e8le de soin hybride h\u00f4pital\/ville<\/h2>\n<h3>Valoriser une programmation affin\u00e9e<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h3>\n<p>L\u2019organisation d\u2019un HDJ mutualis\u00e9 permet les \u00e9changes de pratiques et facilite les avis multidisciplinaires. Parall\u00e8lement, nous organisons une activit\u00e9 ambulatoire que nous d\u00e9velopperons dans plusieurs parcours de soins en interaction avec les partenaires de ville. Pour identifier et valoriser l\u2019activit\u00e9 ambulatoire et multidisciplinaire au sein de l\u2019UMA, nous avons cr\u00e9\u00e9 une ligne financi\u00e8re d\u00e9di\u00e9e pour permettre par exemple le recouvrement du forfait de prestation interm\u00e9diaire (FPI). En effet, cette ligne a \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire du fait du caract\u00e8re multidisciplinaire de l\u2019UMA et pour valoriser la plus value organisationnelle due \u00e0 la structure elle-m\u00eame (programmation des professionnels participant \u00e0 la synth\u00e8se m\u00e9dicale, qu\u2019ils soient internes ou externes \u00e0 l\u2019UMA). D\u2019autres valorisations sont envisageables et seront organis\u00e9es dans des parcours fractionn\u00e9s, r\u00e9alis\u00e9s en externe, qui permettront des diagnostics plus rapides, des d\u00e9lais d\u2019attente et d\u2019obtention des r\u00e9sultats plus courts\u2009: deux \u00e0 trois venues de moins de deux heures sur trois \u00e0 six\u00a0semaines. Pour \u00eatre bien accept\u00e9s, ces parcours n\u00e9cessitent une programmation affin\u00e9e, disponible \u00e0 l\u2019UMA, et un acc\u00e8s rapide \u00e0 la file active de programmation. Notre exp\u00e9rience en oncologie a d\u00e9montr\u00e9 une bonne acceptation de ces rendez-vous fractionn\u00e9s par les malades, rassur\u00e9s d\u2019\u00eatre directement pris en charge par leur senior expert. Ces nouveaux parcours seront \u00e9valu\u00e9s pour d\u00e9montrer qu\u2019ils permettent un diagnostic plus rapide (EPP, PHRC, PHRI). Notre objectif est en outre de d\u00e9gager des marges financi\u00e8res, dans l\u2019exercice externe de certains actes m\u00e9dico-techniques par exemple, pour p\u00e9renniser le recrutement de professionnels jusqu\u2019alors mal financ\u00e9s ou non r\u00e9pertori\u00e9s aux tableaux des professionnels de sant\u00e9 de l\u2019AP-HP (hypnoth\u00e9rapie, relaxation, art-th\u00e9rapie).<\/p>\n<h3>D\u00e9velopper les interfaces autour des m\u00e9dicaments, des parcours de soins dans les maladies chroniques ou les situations de vuln\u00e9rabilit\u00e9<\/h3>\n<p>Dans un avenir proche, les programmations pourront permettre de proposer \u00e0 d\u2019autres disciplines, en situation de vuln\u00e9rabilit\u00e9 ou non, une technicit\u00e9 de programmation de soins ambulatoires qui seraient alors r\u00e9alis\u00e9s dans le CHU. Ainsi, le service d\u2019oncologie pourra, gr\u00e2ce aux programmateurs de l\u2019UMA, r\u00e9aliser des explorations lors des mises en place des traitements de deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me lignes. Ces examens compl\u00e9mentaires, jusqu\u2019ici r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur du CHU, seront r\u00e9alis\u00e9s dans notre groupe hospitalier. Ces parcours permettront de centraliser des explorations dont les r\u00e9sultats sont facilement accessibles et discut\u00e9s coll\u00e9gialement entre m\u00e9decins experts dans l\u2019UMA.<\/p>\n<h2>Transdisciplinarit\u00e9 et enseignement\u2009: renforcer les formations et les exporter<\/h2>\n<p>Combinant des parcours de soins multiples pour plusieurs disciplines, l\u2019UMA est une structure adapt\u00e9e pour des stages ambulatoires de deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me cycles des \u00e9tudes m\u00e9dicales, et d\u2019autres disciplines param\u00e9dicales.<\/p>\n<p>La diversit\u00e9 des pratiques et des expertises permettra de mettre en place des m\u00e9thodes d\u2019\u00e9valuation innovante comme l\u2019examen clinique objectif structur\u00e9 (Ecos). Ces \u00e9valuations des comp\u00e9tences g\u00e9n\u00e9riques, th\u00e9oriques et pratiques sont particuli\u00e8rement appropri\u00e9es dans le cadre de la r\u00e9forme du cursus m\u00e9dical.<\/p>\n<p>Les formations internes \u00e0 l\u2019UMA, indispensables \u00e0 l\u2019\u00e9volution professionnelle des personnels, pourront \u00eatre ouvertes \u00e0 d\u2019autres structures hospitali\u00e8res ou aux infirmi\u00e8res lib\u00e9rales pour diffuser les formations au territoire.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019analyse des pratiques communes entre l\u2019HDJ d\u2019oncologie et l\u2019unit\u00e9 de m\u00e9decine ambulatoire permet de proposer une structuration fonctionnelle de soins ambulatoires bas\u00e9e sur la transdisciplinarit\u00e9. L\u2019optimisation de ce mod\u00e8le de soins sera bas\u00e9e sur un suivi avec \u00e9valuation des activit\u00e9s des soins, de formation et du ressenti du personnel soignant, des m\u00e9decins et des malades, dont certains en situation de pr\u00e9carit\u00e9 et de vuln\u00e9rabilit\u00e9. \u00c0 terme, il sera n\u00e9cessaire d\u2019int\u00e9grer ce mod\u00e8le de soins ambulatoires dans un projet de d\u00e9partement m\u00e9dico-universitaire (DMU) au sein du territoire.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Contexte\/\u00c9tat des lieux Entre \u202f2014 et \u202f2016, nous avons eu \u00e0 faire face \u00e0 une augmentation de 26\u2009% de l\u2019activit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital de jour (HDJ) \u2013 avec plus de\u20091\u2009631\u00a0chimioth\u00e9rapies par an \u2013, et ce \u00e0 effectif infirmier constant. 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