{"id":40863,"date":"2020-01-01T09:58:20","date_gmt":"2020-01-01T08:58:20","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40863"},"modified":"2020-02-05T12:45:42","modified_gmt":"2020-02-05T11:45:42","slug":"dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/","title":{"rendered":"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La nouvelle loi de sant\u00e9<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>souhaite \u00ab\u2009<i>passer d\u2019un syst\u00e8me cloisonn\u00e9, fond\u00e9 sur les soins curatifs tarif\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9, une course aux volumes et une r\u00e9gulation budg\u00e9taire<\/i>\u2009\u00bb \u00e0 un syst\u00e8me offrant une r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 du patient dans un parcours mieux int\u00e9gr\u00e9 et fond\u00e9 sur la pertinence des soins. Il s\u2019agit de repenser le financement, la planification et l\u2019organisation des interventions de r\u00e9adaptation, ainsi que la coordination des acteurs et des secteurs. Quelques principes fondamentaux reconnus par les organisations internationales pr\u00e9sident \u00e0 la promotion d\u2019un dispositif performant de r\u00e9adaptation hospitali\u00e8re\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>pr\u00e9cocit\u00e9 de la r\u00e9adaptation<\/strong>\u2009: pr\u00e9venir, diagnostiquer et traiter certaines complications et optimiser la fonction. La r\u00e9adaptation pr\u00e9coce en environnement aigu, notamment le premier mois qui suit un \u00e9v\u00e9nement aigu, peut s\u2019effectuer selon diff\u00e9rentes modalit\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>\u2009: unit\u00e9 de m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation\u2009(MPR) aigu\u00eb, \u00e9quipes mobiles de r\u00e9adaptation aigu\u00eb, consultations avanc\u00e9es, interventions transversales de param\u00e9dicaux de r\u00e9\u00e9ducation, au lit du patient ou dans un local centralis\u00e9 ou d\u00e9centralis\u00e9 dans les services cliniques, centres de MPR aigus dans les \u00e9tablissements SSR autonomes (par exemple les soins de r\u00e9adaptation post-r\u00e9animation [SRPR] cr\u00e9\u00e9s dans ou \u00e0 distance des centres hospitaliers aigus)\u2009;<\/li>\n<li><strong>gradation des interventions et des niveaux requis de coop\u00e9ration interprofessionnelle<\/strong>\u2009: certains patients ne requi\u00e8rent pas d\u2019intervention directe d\u2019un sp\u00e9cialiste de r\u00e9adaptation\u2009; pour d\u2019autres, ne pas avoir acc\u00e8s \u00e0 ces interventions est une perte de chance. Il s\u2019agit de d\u00e9finir pour quels groupes de patients elles sont n\u00e9cessaires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>\u2009;<\/li>\n<li><strong>aide \u00e0 l\u2019orientation<\/strong> dans les fili\u00e8res par mobilisation du r\u00e9seau des unit\u00e9s de r\u00e9adaptation dans le territoire ou au niveau r\u00e9gional si besoin\u2009;<\/li>\n<li><strong>d\u00e9marche pr\u00e9coce d\u2019insertion<\/strong> en vue du retour \u00e0 la vie familiale, sociale, scolaire ou professionnelle\u2009;<\/li>\n<li><strong>aide \u00e0 la mise en place de suivis au long cours<\/strong> pour certaines affections chroniques handicapantes\u2009;<\/li>\n<li><strong>pilotage coh\u00e9rent de la formation<\/strong>, de la recherche, de la gestion des programmes de soins, du plateau technique et des ressources humaines en lien avec les projets m\u00e9dicaux et les besoins de sant\u00e9 du territoire.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Configurations id\u00e9ales typiques de gestion des dispositifs de r\u00e9adaptation<\/h1>\n<p>Trois configurations typiques r\u00e9sultent de l\u2019articulation des lignes hi\u00e9rarchiques et fonctionnelles\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>la ligne hi\u00e9rarchique dans laquelle s\u2019inscrit la masso-kin\u00e9sith\u00e9rapie, profession choisie comme marqueur de l\u2019organisation type de la r\u00e9adaptation hospitali\u00e8re\u2009;<\/li>\n<li>le rattachement fonctionnel \u00e0 une sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale comp\u00e9tente dans le domaine de la r\u00e9adaptation. Le rattachement fonctionnel est pris au sens manag\u00e9rial le plus fort du terme, c\u2019est-\u00e0-dire une fonction d\u2019organisation\/gestion ayant la responsabilit\u00e9 de la qualit\u00e9 des programmes de soins, de leur conformit\u00e9 aux bonnes pratiques et aux projets m\u00e9dico\/soignants et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins, m\u00eame si la distinction taylorienne entre pouvoir fonctionnel et pouvoir hi\u00e9rarchique reste tr\u00e8s peu adapt\u00e9e au monde de la sant\u00e9 et \u00e0 la r\u00e9gulation professionnelle. En pratique, le pouvoir hi\u00e9rarchique passe par la cha\u00eene de commandement param\u00e9dicale et le pouvoir fonctionnel est partag\u00e9 par la communaut\u00e9 m\u00e9dicale qui se dote ou non d\u2019une r\u00e9f\u00e9rence m\u00e9dicale experte en r\u00e9adaptation.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Selon Henry Mintzberg<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>, dans les organisations professionnelles comme l\u2019h\u00f4pital ou l\u2019universit\u00e9, les unit\u00e9s cliniques sont diff\u00e9renci\u00e9es \u00e0 la fois par \u00ab\u2009fonction\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire le regroupement des sp\u00e9cialistes selon leurs comp\u00e9tences, aptitudes et m\u00e9thodes de travail, et par \u00ab\u2009march\u00e9\u2009\u00bb ou groupes \u00ab\u2009homog\u00e8nes\u2009\u00bb de patients requ\u00e9rant des programmes de soins similaires. Il y a \u00e9quivalence entre structure par fonction et structure par march\u00e9 (ou patient\u00e8le d\u00e9finie par ses besoins). L\u2019organisation des professions rares \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (r\u00e9\u00e9ducateurs, psychologues, assistantes sociales\u2026), entre mutualisation fonctionnelle et r\u00e9partition par unit\u00e9 de production, est au c\u0153ur du paradoxe de la clinique, qui est de g\u00e9rer la singularit\u00e9 \u00e0 grande \u00e9chelle.<\/p>\n<p>\u00c0 la lumi\u00e8re des analyses de Mintzberg, nous distinguerons trois id\u00e9aux types de configuration des dispositifs de r\u00e9adaptation dans les GHT, avec deux variantes pour le troisi\u00e8me\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le mod\u00e8le de la r\u00e9adaptation, qui regroupe les trois \u00e9l\u00e9ments du dispositif orient\u00e9 vers la sant\u00e9 fonctionnelle \u2013 la m\u00e9decine de r\u00e9adaptation, les plateaux techniques et les prestations transversales de r\u00e9adaptation \u2013, dans une logique combin\u00e9e des besoins et des fonctions de r\u00e9adaptation\u2009;<\/li>\n<li>le mod\u00e8le de la r\u00e9\u00e9ducation, fond\u00e9 sur un regroupement sp\u00e9cifique des m\u00e9tiers de r\u00e9\u00e9ducation par fonction, rattach\u00e9 aux directions des soins\u2009;<\/li>\n<li>le mod\u00e8le indiff\u00e9renci\u00e9, qui r\u00e9partit les professionnels param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation dans les p\u00f4les dans une logique de production par march\u00e9 de soins \u00e0 vis\u00e9e essentiellement \u00e9tio-pathog\u00e9nique et curative.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Mod\u00e8le de la r\u00e9adaptation<\/h2>\n<h3>Rattachement des professionnels param\u00e9dicaux \u00e0 un p\u00f4le, avec ou sans rattachement fonctionnel m\u00e9dical<\/h3>\n<p>Ce cas est couramment observ\u00e9 dans les \u00e9tablissements o\u00f9 existaient des \u00ab\u2009services centraux de r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle\u2009\u00bb, regroupant m\u00e9decins de r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle \u2013 aujourd\u2019hui de MPR \u2013, param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation et plateaux techniques centraux. La fonction de production type est la r\u00e9adaptation.<\/p>\n<p>Les param\u00e9dicaux sont g\u00e9r\u00e9s de fa\u00e7on transversale par un cadre issu de la fili\u00e8re de r\u00e9\u00e9ducation et la gestion du plateau technique sp\u00e9cialis\u00e9 a suivi le service de MPR dans son rattachement \u00e0 un p\u00f4le. Dans cette configuration o\u00f9 le dispositif de r\u00e9adaptation est rattach\u00e9 \u00e0 un p\u00f4le clinique, l\u2019ex\u00e9cutif de p\u00f4le est garant de la r\u00e9f\u00e9rence m\u00e9dicale et param\u00e9dicale coordonn\u00e9e des trois composantes fondamentales du dispositif de r\u00e9adaptation hospitali\u00e8re, en lien avec l\u2019ensemble des p\u00f4les et la direction. Le chef de p\u00f4le confie le plus souvent par d\u00e9l\u00e9gation la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale fonctionnelle sur l\u2019ensemble du dispositif hospitalier de r\u00e9adaptation au chef de service comp\u00e9tent pour la r\u00e9adaptation, MPR ou, \u00e0 d\u00e9faut, d\u2019une autre discipline.<\/p>\n<p>Dans la gouvernance actuelle, cette configuration a l\u2019avantage de conserver la coh\u00e9rence de ces \u00e9l\u00e9ments. Elle offre, par la mise en commun des comp\u00e9tences de r\u00e9adaptation, la meilleure garantie d\u2019une strat\u00e9gie adapt\u00e9e aux besoins de r\u00e9adaptation pr\u00e9coce des patients<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, permettant le programme optimal, mono ou multiprofessionnel, avec ou sans besoin d\u2019une \u00e9valuation et d\u2019une coordination par un sp\u00e9cialiste MPR. Elle permet la relative sanctuarisation et l\u2019optimisation de la gestion des ressources humaines, techniques et financi\u00e8res n\u00e9cessaires \u00e0 ce dispositif, de m\u00eame que la cr\u00e9ation, la combinaison et la transmission de connaissances dans le triple champ de la clinique, de la formation et de la recherche en r\u00e9adaptation. Elle favorise l\u2019organisation de parcours int\u00e9gr\u00e9s de r\u00e9adaptation en hospitalisation ou en ambulatoire.<\/p>\n<h2>Mod\u00e8le de la r\u00e9\u00e9ducation<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<h3>Rattachement des professionnels param\u00e9dicaux \u00e0 la direction des soins, avec ou sans rattachement fonctionnel m\u00e9dical<\/h3>\n<p>Cette configuration est observ\u00e9e dans les \u00e9tablissements o\u00f9 la MPR est faiblement implant\u00e9e ou absente. La fonction de production id\u00e9ale typique est l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dico-technique transversale de r\u00e9\u00e9ducation. Sa mise en place \u00e9ventuelle confronte le GHT \u00e0 un regroupement fonctionnel peu adapt\u00e9 aux organisations existantes, tr\u00e8s variable selon les m\u00e9tiers de la r\u00e9\u00e9ducation. Ils sont artificiellement regroup\u00e9s selon une cat\u00e9gorie du R\u00e9pertoire des m\u00e9tiers de la fonction publique hospitali\u00e8re (par exemple, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes et di\u00e9t\u00e9ticiens rel\u00e8vent rarement de la m\u00eame organisation).<\/p>\n<p>Si elle n\u2019interdit en rien une r\u00e9f\u00e9rence fonctionnelle m\u00e9dicale de r\u00e9adaptation, elle cr\u00e9e une distance plus importante entre les m\u00e9decins et la gestion du dispositif de r\u00e9adaptation, avec un risque de d\u00e9s\u00e9quilibre entre logiques manag\u00e9riales et logiques m\u00e9dico-soignantes. En effet, cette configuration supprime le r\u00f4le du chef de p\u00f4le et, par d\u00e9l\u00e9gation, celui du chef de service comp\u00e9tent dans l\u2019organisation de la r\u00e9adaptation, contrairement \u00e0 ce que permet la configuration pr\u00e9c\u00e9dente. Ainsi, le lien fonctionnel risque de devenir purement virtuel, m\u00eame s\u2019il persiste officiellement.<\/p>\n<p>Les risques principaux sont, en premier lieu, l\u2019incoordination li\u00e9e \u00e0 la s\u00e9paration des comp\u00e9tences m\u00e9dicales et param\u00e9dicales, qui majore la difficult\u00e9 de fournir le bon niveau de prestation aux patients complexes, avec un acc\u00e8s en temps opportun aux professionnels, aux m\u00e9decins sp\u00e9cialistes et aux \u00e9quipements requis.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En second lieu, elle repose sur un regroupement souvent artificiel des m\u00e9tiers de la r\u00e9\u00e9ducation au regard des besoins et de l\u2019histoire de l\u2019\u00e9tablissement. Elle entra\u00eene par ailleurs la perte de flexibilit\u00e9 de la gestion des programmes de soins, la difficult\u00e9 du maintien d\u2019un plateau technique centralis\u00e9 et d\u00e9centralis\u00e9 adapt\u00e9 aux besoins. En outre, elle nuit \u00e0 la juste r\u00e9partition des effectifs de r\u00e9\u00e9ducateurs en contexte de p\u00e9nurie, face \u00e0 la possibilit\u00e9 de n\u00e9gocier tr\u00e8s in\u00e9gale des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales. La question du rattachement des plateaux techniques de r\u00e9adaptation \u2013 locaux \u00e9quipements, achats, maintenance, consommables \u2013 aux p\u00f4les utilisateurs ou \u00e0 la DSIRMT est cruciale.<\/p>\n<h2>Mod\u00e8le indiff\u00e9renci\u00e9, avec cadre int\u00e9grateur issu de la fili\u00e8re de r\u00e9\u00e9ducation<\/h2>\n<h3>Rattachement des professionnels param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation aux diff\u00e9rents p\u00f4les, avec cadre transversal, avec ou sans rattachement fonctionnel m\u00e9dical<\/h3>\n<p>Les risques sont inh\u00e9rents \u00e0 une moindre coh\u00e9rence du dispositif global. La fonction de production id\u00e9ale type est le soin aigu. Cette configuration suppose des masses critiques suffisantes de r\u00e9\u00e9ducateurs dans chaque p\u00f4le, m\u00eame si un certain degr\u00e9 de mutualisation est possible en cas de crise.<\/p>\n<p>Le cadre transversal avec d\u00e9l\u00e9gation d\u2019autorit\u00e9 de la direction, au-del\u00e0 de la r\u00e9partition des effectifs et de l\u2019organisation de la continuit\u00e9 des soins de r\u00e9adaptation, sera impliqu\u00e9 dans les processus de recrutement, de formation, d\u2019\u00e9valuation et de choix des \u00e9quipements.<\/p>\n<p>L\u00e0 encore, si le rattachement fonctionnel m\u00e9dical est possible, la distance de la m\u00e9decine de r\u00e9adaptation avec les processus de gestion et de d\u00e9cision risque de mettre en p\u00e9ril la n\u00e9cessaire coh\u00e9rence des trois composantes du dispositif. Les risques d\u2019incoordination du dispositif sont similaires \u00e0 ceux de la seconde configuration.<\/p>\n<p>En contexte de p\u00e9nurie, des transformations de postes vacants de r\u00e9\u00e9ducateurs, en r\u00e9ponse aux besoins criants d\u2019infirmiers et aides-soignants, et la r\u00e9duction des installations et des \u00e9quipements risquent de fragiliser les programmes de r\u00e9adaptation pr\u00e9coce en environnement aigu.<\/p>\n<h2>Mod\u00e8le indiff\u00e9renci\u00e9, sans cadre int\u00e9grateur issu de la fili\u00e8re de r\u00e9\u00e9ducation<\/h2>\n<h3>Rattachement des professionnels param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation aux diff\u00e9rents p\u00f4les, sans cadre transversal, avec ou sans rattachement fonctionnel m\u00e9dical<\/h3>\n<p>Cette configuration qui d\u00e9sagr\u00e8ge au maximum les \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s de la fonction de production de r\u00e9adaptation est possible d\u00e8s lors que l\u2019on reconna\u00eet de fa\u00e7on variable la sp\u00e9cificit\u00e9 de l\u2019encadrement de r\u00e9adaptation depuis la r\u00e9forme du statut des cadres de sant\u00e9. Les m\u00e9decins de r\u00e9adaptation insistent syst\u00e9matiquement pour que des cadres issus des m\u00e9tiers de la r\u00e9\u00e9ducation encadrent les \u00e9quipes d\u2019interventions transversales et les plateaux techniques de r\u00e9adaptation. Il est toutefois difficile avec la r\u00e9duction des effectifs de cadres de r\u00e9\u00e9ducation d\u2019en doter chaque p\u00f4le. Il para\u00eet donc in\u00e9vitable, pour un GHT qui choisirait la r\u00e9partition en p\u00f4les, de se doter d\u2019un dispositif m\u00e9dical et param\u00e9dical de gouvernance de la r\u00e9adaptation bien identifi\u00e9, \u00e0 m\u00eame de garantir la coh\u00e9sion du syst\u00e8me.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_14_01\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2020_14_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>Cas cliniques et gradation possible des interventions de r\u00e9adaptation en fonction de la complexit\u00e9 des besoins<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>La gradation des programmes r\u00e9adaptation en soins aigus et subaigus repose sur la complexit\u00e9 des limitations fonctionnelles et les co\u00fbts de traitement plus que sur les pathologies.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u2022 <strong>Patient 1\u2009: femme de 65\u202f ans victime d\u2019un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral<\/strong> laissant comme s\u00e9quelles un trouble de l\u2019\u00e9quilibre et une discr\u00e8te aphasie. Le retour \u00e0 domicile est possible directement apr\u00e8s le passage en unit\u00e9 neurovasculaire. La kin\u00e9sith\u00e9rapie et l\u2019orthophonie sont prescrites par les m\u00e9decins de l\u2019UNV, le dispositif Prado peut \u00eatre utilis\u00e9. Une consultation post-AVC sera organis\u00e9e.<br \/>\n<i>Le manque d\u2019accessibilit\u00e9 aux param\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation dans les \u00e9tablissements et dans certains territoires sous-denses rel\u00e8ve d\u2019une r\u00e9ponse territoriale.<\/i><\/p>\n<p>\u2022 <strong>Patient 2\u2009: homme de 25 \u202fans victime d\u2019un polytraumatisme avec traumatisme cr\u00e2nien<\/strong>, entra\u00eenant une h\u00e9mipar\u00e9sie droite, des troubles cognitifs avec troubles du langage, de la m\u00e9moire, de l\u2019attention et des fonctions ex\u00e9cutives. Le patient n\u00e9cessite un programme de r\u00e9adaptation aigu\u00eb sp\u00e9cialis\u00e9e et pourra, au bout de trois semaines, \u00eatre orient\u00e9 vers une unit\u00e9 de SSR syst\u00e8me nerveux. La complexit\u00e9 des troubles multiples de la fonction suppose un programme de r\u00e9adaptation coordonn\u00e9 par un MPR permettant des interventions multidisciplinaires avec les moyens techniques adapt\u00e9s. En phase aigu\u00eb, une \u00e9quipe mobile de MPR ou l\u2019hospitalisation en r\u00e9adaptation aigu\u00eb sont n\u00e9cessaires.<br \/>\n<i>Le dispositif doit \u00eatre pr\u00e9cocement mis en \u0153uvre en aigu, fond\u00e9 sur des ressources humaines, organisationnelles et techniques suffisantes, en lien \u00e9troit avec les relais en hospitalisation subaigu\u00eb. M\u00e9decine de r\u00e9adaptation, interventions param\u00e9dicales et plateaux techniques doivent b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une gouvernance clinique coh\u00e9rente.<\/i><\/p>\n<p>\u2022 <strong>Patient 3\u2009: homme de 55 \u202fans victime d\u2019un accident vasculaire du tronc c\u00e9r\u00e9bral<\/strong>. Trach\u00e9otomis\u00e9 et ventil\u00e9, avec une h\u00e9mipl\u00e9gie spastique et une double amputation tibiale li\u00e9e \u00e0 des complications vasculaires. Le patient n\u00e9cessite un programme de r\u00e9adaptation aigue en unit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9e comme les SRPR. Il pourra requ\u00e9rir ult\u00e9rieurement une orientation en SSR syst\u00e8me nerveux en lien avec une unit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9e en appareillage. Ce patient n\u00e9cessite un programme de r\u00e9adaptation coordonn\u00e9 par un MPR permettant des interventions multidisciplinaires avec les moyens techniques adapt\u00e9s (syst\u00e8me de transferts comme des rails plafonniers, table et appareils modulaires de verticalisation).<br \/>\n<i>Le parcours de sant\u00e9 doit reposer sur un dispositif de r\u00e9adaptation pr\u00e9cocement organis\u00e9, au mieux dans le cadre d\u2019unit\u00e9s d\u2019hospitalisation aigu\u00ebs de MPR en environnement hospitalier aigu, en lien \u00e9troit les relais en hospitalisation subaigu\u00eb (SSR).<\/i><\/p>\n<p>\u2022 <strong>Patient 4\u2009: femme de 67\u202f ans t\u00e9trapl\u00e9gique apr\u00e8s un accident de la voie publique<\/strong>. Rapidement autonome sur le plan respiratoire, la patiente, \u00e0 risque de r\u00e9tractions, de complications urologiques et cutan\u00e9es, n\u00e9cessiterait le passage rapide dans une unit\u00e9 de r\u00e9adaptation sp\u00e9cialis\u00e9e (MPR aigu\u00eb non n\u00e9cessairement de type SRPR). L\u2019orientation en SSR n\u00e9cessite une organisation gradu\u00e9e, assurant l\u2019acc\u00e8s rapide \u00e0 des unit\u00e9s r\u00e9gionales de niveau 3 dont l\u2019organisation et le financement garantissent les ressources humaines, techniques et financi\u00e8res requises.<br \/>\n<i>Le parcours de sant\u00e9 doit reposer sur un dispositif de r\u00e9adaptation pr\u00e9cocement coordonn\u00e9 d\u00e8s l\u2019aigu, au mieux dans le cadre d\u2019unit\u00e9s d\u2019hospitalisation aigu\u00ebs de MPR, en lien \u00e9troit avec une offre de soins grad\u00e9s (proximit\u00e9, recours et r\u00e9f\u00e9rence) en hospitalisation subaigu\u00eb (SSR). Cette gradation doit reposer sur un syst\u00e8me d\u2019autorisations d\u00e9clin\u00e9es dans les PRS.<\/i><\/p>\n<\/div>\n<h1>Menaces et opportunit\u00e9s de la mise en place des GHT\u2009: trois sc\u00e9narios<\/h1>\n<p>Nous avons d\u00e9fini quelques principes de la r\u00e9adaptation hospitali\u00e8re en environnement aigu et les configurations possibles. Nous resituons ici les enjeux de l\u2019organisation et du financement de la r\u00e9adaptation en France dans la perspective des trois sc\u00e9narios d\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me de sant\u00e9 d\u00e9crits par le Haut Conseil sur l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<h2>Sc\u00e9nario 1\u2009- Au fil de l\u2019eau<\/h2>\n<p>Ce sc\u00e9nario se caract\u00e9rise par l\u2019incapacit\u00e9 \u00e0 effectuer des choix clairs, avec un d\u00e9sajustement croissant de la demande et de l\u2019offre de soins, faute d\u2019un cadre strat\u00e9gique d\u00e9fragment\u00e9 permettant de r\u00e9pondre aux nouveaux besoins de soins.<\/p>\n<p>La pression sur les lits et les dur\u00e9es de s\u00e9jour en MCO va se poursuivre, accompagn\u00e9e du sous-financement des SSR dans les GHT, dans un contexte o\u00f9 l\u2019on ne peut gu\u00e8re esp\u00e9rer ni la r\u00e9duction d\u2019hospitalisations \u00e9vitables, ni d\u2019am\u00e9lioration de la fluidit\u00e9 des parcours de sant\u00e9 entre l\u2019h\u00f4pital, la ville et le secteur de l\u2019action sociale.<\/p>\n<p>Le risque est de voir se p\u00e9renniser la chute des effectifs des m\u00e9decins et des param\u00e9dicaux par perte de sens et d\u2019identit\u00e9 professionnelle, du fait du d\u00e9ni de ce qui n\u2019est pas centr\u00e9 sur un objectif curatif dans le mod\u00e8le impos\u00e9 de \u00ab\u2009l\u2019usine \u00e0 soins\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>D\u2019une fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, le sous-effectif, la r\u00e9duction des surfaces, l\u2019obsolescence des \u00e9quipements, conjugu\u00e9s \u00e0 la perte de coh\u00e9rence des trois composantes du dispositif de r\u00e9adaptation, entra\u00eenent la perte des comp\u00e9tences collectives et de l\u2019exercice interprofessionnel coordonn\u00e9, aboutissant \u00e0 la fragilisation des standards de prise en charge. Les professionnels se d\u00e9solent du retour de complications pr\u00e9coces qui s\u2019installent en synergie n\u00e9gative\u2009: r\u00e9tractions musculaires, complications urologiques, escarres, disparition du mat\u00e9riel de verticalisation permettant de lutter efficacement contre les \u00e9quins et flexums des membres inf\u00e9rieurs,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>d\u00e9conditionnement, d\u00e9sadaptation psychomotrice chez les personnes \u00e2g\u00e9es\u2026<\/p>\n<p>Cette r\u00e9gression des savoirs individuels et collectifs est d\u2019autant plus marqu\u00e9e que le <i>turn over<\/i> des professionnels est important, que l\u2019encadrement de r\u00e9\u00e9ducation est affaibli, que la r\u00e9f\u00e9rence m\u00e9dicale est appauvrie ou absente.<\/p>\n<h2>Sc\u00e9nario 2\u2009- Int\u00e9gration verticale et concentration men\u00e9e \u00e0 terme<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Malgr\u00e9 la r\u00e9sistance des entit\u00e9s \u00e0 la p\u00e9riph\u00e9rie du syst\u00e8me et la volont\u00e9 des pouvoirs publics de maintenir une offre de proximit\u00e9 et la gradation des r\u00e9ponses propos\u00e9es, le processus de rationalisation manag\u00e9riale ne peut \u00e9chapper \u00e0 un hospitalo-centrisme qui laisse le CHU au c\u0153ur de la matrice du syst\u00e8me. Cela se traduit par la prise de contr\u00f4le croissante des admissions en SSR selon les besoins de l\u2019amont (fili\u00e8re invers\u00e9e), par l\u2019externalisation des SSR sp\u00e9cialis\u00e9s dont le financement est incertain, par la conservation et le d\u00e9veloppement de lits de SSR polyvalents et personnes \u00e2g\u00e9es. Les impasses hospitali\u00e8res sont multipli\u00e9es, notamment pour les patients bless\u00e9s m\u00e9dullaires et porteurs de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales s\u00e9v\u00e8res, du fait\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>de l\u2019affaiblissement des fili\u00e8res internes pour les patients complexes\u2009;<\/li>\n<li>du d\u00e9faut d\u2019identification d\u2019autorisations et de financements appropri\u00e9s pour des centres tr\u00e8s sp\u00e9cifiques adapt\u00e9s pour accueillir ce type de patients.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette \u00e9volution est observ\u00e9e dans les grandes verticalit\u00e9s de groupes qui ont anticip\u00e9 la formation des GHT. L\u2019incertitude financi\u00e8re pesant sur les structures sp\u00e9cialis\u00e9es de r\u00e9adaptation conduit les directions \u00e0 les externaliser, en esp\u00e9rant \u00e0 tort travailler avec les acteurs qui vont s\u00e9lectionner les patients en \u00e9vitant les risques financiers non capt\u00e9s par le syst\u00e8me d\u2019information.<\/p>\n<p>Les patients les plus lourds et les plus complexes arriv\u00e9s par les urgences resteront captifs des structures qui les ont re\u00e7us sans disposer des moyens requis pour leur r\u00e9adaptation. Cette situation conduit \u00e0 des in\u00e9galit\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux soins et \u00e0 la production de handicaps que l\u2019on aurait pu \u00e9viter. Les dysfonctionnements des fili\u00e8res engendrent, en un cercle vicieux, l\u2019exacerbation du ph\u00e9nom\u00e8ne de fili\u00e8re invers\u00e9e d\u00e9crit par Galbraith, centr\u00e9e sur les besoins de la production de l\u2019amont.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_14_02\">Encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"enc_2020_14_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>Risques principaux li\u00e9s \u00e0 l\u2019int\u00e9gration insuffisante des dispositifs de r\u00e9adaptation<\/h2>\n<h3>en cas d\u2019\u00e9volution vers les sc\u00e9narios 1 ou 2<\/h3>\n<p>\u2022 <strong>Affaiblissement des trois composantes des dispositifs<\/strong> par d\u00e9faut d\u2019\u00e9valuation coordonn\u00e9e des besoins dans les projets m\u00e9dico-soignants\u2009:<br \/>\n- affaiblissement ou disparition des services et \u00e9quipes de MPR, externalisation des unit\u00e9s hors GHT au profit de SSR polyvalents de second aval des urgences\u2009;<br \/>\n- affaiblissement des effectifs param\u00e9dicaux et des interventions transversales par baisse de l\u2019attractivit\u00e9 et de la fid\u00e9lisation\u2009;<br \/>\n- r\u00e9duction des plateaux techniques par r\u00e9duction des surfaces et des investissements (plateaux centraux ou d\u00e9centralis\u00e9s dans les services cliniques).<\/p>\n<p>\u2022 <strong>Pertes de chance<\/strong> pour les patients requ\u00e9rant des programmes de r\u00e9adaptation pr\u00e9coces et m\u00e9dicalis\u00e9s\u2009: complications urologiques, neuro-orthop\u00e9diques, cutan\u00e9es, d\u00e9sadaptation posturale, pr\u00e9carisation des fonctions motrices, sensorielles, cognitives, psychiques\u2026<\/p>\n<p>\u2022 <strong>Fragilisation des fili\u00e8res<\/strong>, notamment pour les patients c\u00e9r\u00e9bro-l\u00e9s\u00e9s et bless\u00e9s m\u00e9dullaires, plus g\u00e9n\u00e9ralement multiplication des impasses hospitali\u00e8res du fait de la s\u00e9lection croissante des patients par les structures externes en fonction de l\u2019impact de la complexit\u00e9 sur les co\u00fbts en cas d\u2019externalisation des SSR sp\u00e9cialis\u00e9s, fragilisation des r\u00e9seaux territoriaux de r\u00e9adaptation, \u00e0 rebours des souhaits des tutelles.<\/p>\n<p>\u2022 <strong>Complexification et ralentissement des processus de gestion<\/strong>\u2009: achats, recrutements, transformations de postes, formation, coop\u00e9ration interprofessionnelle, recherche et innovation dans les programmes de r\u00e9adaptation.<\/p>\n<p>\u2022 <strong>Destruction des comp\u00e9tences notamment collectives<\/strong> m\u00e9dicales et param\u00e9dicales qui font l\u2019avantage comp\u00e9titif de nos \u00e9quipes de r\u00e9adaptation, risque de perte d\u2019identit\u00e9 professionnelle et de perte de sens au travail.<\/p>\n<p>\u2022 <strong>Destruction des standards de prise en charge<\/strong> par d\u00e9faut de possibilit\u00e9 d\u2019organisation selon les bonnes pratiques de r\u00e9adaptation reconnues et promues \u00e0 l\u2019international.<\/p>\n<\/div>\n<h2>Sc\u00e9nario 3\u2009- La diff\u00e9renciation<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Ce sc\u00e9nario, qui a la pr\u00e9f\u00e9rence du HCAAM, permet de concilier l\u2019int\u00e9gration territoriale et la sp\u00e9cialisation grad\u00e9e selon la complexit\u00e9. Les \u00e9tablissements s\u2019ouvrent sur un ext\u00e9rieur structur\u00e9 qui n\u2019est plus con\u00e7u comme un amont ou un aval de s\u00e9quences hospitali\u00e8res. Ils soutiennent une strat\u00e9gie de service de sant\u00e9 de territoire partenaire des parties prenantes de leur environnement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. Ce sc\u00e9nario peut aboutir \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un cercle vertueux par un apprentissage multi-agents en r\u00e9seau. Il suppose la cr\u00e9ation de syst\u00e8mes de pilotages territoriaux de r\u00e9adaptation en lien avec des strat\u00e9gies nationales et r\u00e9gionales faisant l\u2019objet de volets sp\u00e9cifiques dans les programmes r\u00e9gionaux de sant\u00e9 (PRS), les projets m\u00e9dicaux partag\u00e9s des GHT et les futurs projets territoriaux de sant\u00e9 int\u00e9grant la ville les \u00e9tablissements de soins et le secteur de l\u2019action sociale.<\/p>\n<p>La n\u00e9cessit\u00e9 de la coh\u00e9sion des trois composantes du dispositif de r\u00e9adaptation m\u00e9dical, param\u00e9dical et technique est per\u00e7ue de fa\u00e7on in\u00e9gale par les \u00e9tablissements et le management. Elle fait pourtant l\u2019unit\u00e9 des savoirs abstraits et d\u00e9claratifs, des savoirs implicites ou proc\u00e9duraux et des savoirs organisationnels.<\/p>\n<p>Le sc\u00e9nario du dispositif territorial int\u00e9gr\u00e9 de r\u00e9adaptation est le seul qui permette le d\u00e9cloisonnement des strat\u00e9gies fondamentales de sant\u00e9 de l\u2019OMS\u2009: promotion de la sant\u00e9, pr\u00e9vention, soins curatifs, r\u00e9adaptation et soins palliatifs. La r\u00e9adaptation est ainsi int\u00e9gr\u00e9e \u00e0 l\u2019ensemble des fili\u00e8res avec des unit\u00e9s sp\u00e9cifiques permettant des orientations grad\u00e9es et pertinentes \u00e0 chaque \u00e9tape des parcours de sant\u00e9 (<i>figure\u202f1<\/i>). La gradation technique, g\u00e9ographique et financi\u00e8re permet de concilier fluidit\u00e9 et pertinence dans le respect d\u2019un panier de soins in\u00e9vitablement limit\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_14_03\">Figure 1<\/button><div id=\"enc_2020_14_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Exemple de dispositif territorial int\u00e9gr\u00e9 de r\u00e9adaptation<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-40868\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-11.11.07.png\" alt=\"\" width=\"1896\" height=\"1254\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-11.11.07.png 1896w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-11.11.07-300x198.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-11.11.07-768x508.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-04-\u00e0-11.11.07-1024x677.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1896px) 100vw, 1896px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Il est indispensable de se doter d\u2019outils de description des besoins des patients et de cat\u00e9gories comptables, reli\u00e9s aux pr\u00e9conisations du syst\u00e8me international des comptes de la sant\u00e9 pour la r\u00e9adaptation (ICHA)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>, dans la perspective de classifications pour l\u2019allocation des ressources fond\u00e9es sur le statut fonctionnel et les besoins de r\u00e9adaptation.<\/p>\n<p>Les r\u00e9formes sont urgentes, au-del\u00e0 des mesurettes saupoudr\u00e9es par les agences r\u00e9gionales incapables par nature de d\u00e9fragmenter un syst\u00e8me o\u00f9 dominent les incitatifs \u00e0 la concurrence plus qu\u2019\u00e0 la coop\u00e9ration. L\u2019int\u00e9gration et la diff\u00e9renciation des activit\u00e9s de r\u00e9adaptation doivent s\u2019inscrire dans une v\u00e9ritable strat\u00e9gie nationale et infranationale si l\u2019on veut, pour ne citer qu\u2019un exemple, mettre fin aux pertes de chances li\u00e9es \u00e0 l\u2019impossibilit\u00e9 croissante d\u2019orienter les patients t\u00e9trapl\u00e9giques et\/ou atteints d\u2019AVC tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8res, quels que soient l\u2019\u00e9tiologie et l\u2019\u00e2ge, en aval des unit\u00e9s de r\u00e9animation ou de soins aigus dans des d\u00e9lais raisonnables. Les impasses durent souvent plusieurs mois, en aigu comme en SSR, trop souvent en situation de \u00ab\u2009derni\u00e8re station avant le d\u00e9sert\u2009\u00bb.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Les nouveaux besoins \u00e9pid\u00e9miologiques n\u00e9cessitent un syst\u00e8me de sant\u00e9 fond\u00e9 sur toutes les dimensions de la sant\u00e9 fonctionnelle. \u00c0 c\u00f4t\u00e9 des pathologies sont consid\u00e9r\u00e9es les fonctions organiques, les activit\u00e9s et la participation sociale. Parmi les strat\u00e9gies fondamentales de sant\u00e9, la r\u00e9adaptation constitue un sous-syst\u00e8me qui doit \u00eatre dot\u00e9 d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information, d\u2019un syst\u00e8me de r\u00e9gulation et d\u2019une offre d\u2019interventions performante. La fonction de r\u00e9adaptation d\u00e9finie par l\u2019OMS intervient d\u00e8s le stade aigu des pathologies et se poursuit en soins subaigus et chroniques. De ce fait, la dimension structurelle de ce syst\u00e8me de r\u00e9adaptation ne peut \u00eatre confondue avec le seul champ hospitalier subaigu des SSR.<\/p>\n<p>Les r\u00e9formes hospitali\u00e8res, dans un contexte de rar\u00e9faction des ressources, ont fragilis\u00e9 les services de r\u00e9adaptation mis en place dans le cadre du paradigme de solidarit\u00e9 et du \u00ab\u2009pacte keynesien\u2009\u00bb qui a suivi la Seconde Guerre mondiale. Le rationnement des soins suppose la d\u00e9finition claire d\u2019une strat\u00e9gie de r\u00e9adaptation couverte par la protection sociale universelle. Il importe de bien distinguer les soins soumis au r\u00e9gime de la pertinence et de la preuve de l\u2019efficacit\u00e9 des soins de longue dur\u00e9e qui rel\u00e8vent de l\u2019assistance, davantage fond\u00e9s sur des choix politiques d\u2019accessibilit\u00e9 universelle ou partielle que sur l<i>\u2019evidence based policy<\/i>.<\/p>\n<p>Dans les configurations \u00e9voqu\u00e9es ici, il n\u2019y a pas de mod\u00e8le unique, pourvu que l\u2019on garde unis, en un dispositif coh\u00e9rent, la gestion des activit\u00e9s de m\u00e9decine de r\u00e9adaptation, les plateaux techniques centralis\u00e9s\/d\u00e9centralis\u00e9s et les prestations transversales de r\u00e9adaptation. Le management doit favoriser la multidisciplinarit\u00e9 et l\u2019acc\u00e8s aux m\u00e9decins sp\u00e9cialistes de r\u00e9adaptation \u00e0 la mesure des besoins, au sein d\u2019\u00e9quipes de r\u00e9adaptation stables, form\u00e9es et motiv\u00e9es, et l\u2019interdisciplinarit\u00e9 avec les \u00e9quipes qui ont pris le patient en charge pour le traitement de sa pathologie.<\/p>\n<p>Le sc\u00e9nario qui associe int\u00e9gration verticale des parcours de soins, int\u00e9gration horizontale de l\u2019offre de soins avec les alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation et gradation des soins aigus, subaigus et de longue dur\u00e9e para\u00eet le plus \u00e0 m\u00eame de r\u00e9pondre \u00e0 la responsabilit\u00e9 territoriale des parties prenantes. Le GHT a l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019organiser des soins de r\u00e9adaptation grad\u00e9s selon la trilogie proximit\u00e9\/recours\/r\u00e9f\u00e9rence, non seulement en SSR mais pour l\u2019ensemble du dispositif de r\u00e9adaptation, pour des soins aigus, subaigus ou chroniques.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La nouvelle loi de sant\u00e9\u00a0 souhaite \u00ab\u2009passer d\u2019un syst\u00e8me cloisonn\u00e9, fond\u00e9 sur les soins curatifs tarif\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9, une course aux volumes et une r\u00e9gulation budg\u00e9taire\u2009\u00bb \u00e0 un syst\u00e8me offrant une r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 du patient dans un parcours mieux int\u00e9gr\u00e9 et fond\u00e9 sur la pertinence des soins. Il s\u2019agit de repenser le financement, la planification et l\u2019organisation des interventions de r\u00e9adaptation, ainsi que la coordination des acteurs&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[2,72],"tags":[1174,1809,652,1771,1812],"class_list":["post-40863","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gestions-hospitalieres","category-reflexion","tag-coordination","tag-ght","tag-readaptation","tag-ssr","tag-territoire"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"La nouvelle loi de sant\u00e9\u00a0 souhaite \u00ab\u2009passer d\u2019un syst\u00e8me cloisonn\u00e9, fond\u00e9 sur les soins curatifs tarif\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9, une course aux volumes et une r\u00e9gulation budg\u00e9taire\u2009\u00bb \u00e0 un syst\u00e8me offrant une r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 du patient dans un parcours mieux int\u00e9gr\u00e9 et fond\u00e9 sur la pertinence des soins. Il s\u2019agit de repenser le financement, la planification et l\u2019organisation des interventions de r\u00e9adaptation, ainsi que la coordination des acteurs&hellip;\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"article:publisher\" content=\"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2020-01-01T08:58:20+00:00\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2020-02-05T11:45:42+00:00\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:creator\" content=\"@revue_GH\" \/>\n<meta name=\"twitter:site\" content=\"@revue_GH\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"\u00c9crit par\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"19 minutes\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/\"},\"author\":{\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f\"},\"headline\":\"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire\",\"datePublished\":\"2020-01-01T08:58:20+00:00\",\"dateModified\":\"2020-02-05T11:45:42+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/\"},\"wordCount\":3740,\"commentCount\":0,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\"},\"keywords\":[\"coordination\",\"GHT\",\"r\u00e9adaptation\",\"SSR\",\"territoire\"],\"articleSection\":[\"Gestions Hospitali\u00e8res\",\"r\u00e9flexion\"],\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"CommentAction\",\"name\":\"Comment\",\"target\":[\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#respond\"]}]},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/\",\"name\":\"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire - Gestions hospitali\u00e8res\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website\"},\"datePublished\":\"2020-01-01T08:58:20+00:00\",\"dateModified\":\"2020-02-05T11:45:42+00:00\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Accueil\",\"item\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"description\":\"la revue des d\u00e9cideurs hospitaliers\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"fr-FR\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png\",\"contentUrl\":\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png\",\"width\":512,\"height\":512,\"caption\":\"Gestions hospitali\u00e8res\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/\"},\"sameAs\":[\"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/\",\"https:\/\/x.com\/revue_GH\",\"https:\/\/www.linkedin.com\/company\/gestions-hospitalieres?trk=top_nav_home\"]},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"image\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g\",\"contentUrl\":\"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g\",\"caption\":\"Gestions hospitali\u00e8res\"},\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/author\/benjamin\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire - Gestions hospitali\u00e8res","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/","og_locale":"fr_FR","og_type":"article","og_title":"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire - Gestions hospitali\u00e8res","og_description":"La nouvelle loi de sant\u00e9\u00a0 souhaite \u00ab\u2009passer d\u2019un syst\u00e8me cloisonn\u00e9, fond\u00e9 sur les soins curatifs tarif\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9, une course aux volumes et une r\u00e9gulation budg\u00e9taire\u2009\u00bb \u00e0 un syst\u00e8me offrant une r\u00e9ponse aux besoins de sant\u00e9 du patient dans un parcours mieux int\u00e9gr\u00e9 et fond\u00e9 sur la pertinence des soins. Il s\u2019agit de repenser le financement, la planification et l\u2019organisation des interventions de r\u00e9adaptation, ainsi que la coordination des acteurs&hellip;","og_url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/","og_site_name":"Gestions hospitali\u00e8res","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","article_published_time":"2020-01-01T08:58:20+00:00","article_modified_time":"2020-02-05T11:45:42+00:00","author":"Gestions hospitali\u00e8res","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@revue_GH","twitter_site":"@revue_GH","twitter_misc":{"\u00c9crit par":"Gestions hospitali\u00e8res","Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e":"19 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/"},"author":{"name":"Gestions hospitali\u00e8res","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f"},"headline":"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire","datePublished":"2020-01-01T08:58:20+00:00","dateModified":"2020-02-05T11:45:42+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/"},"wordCount":3740,"commentCount":0,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"keywords":["coordination","GHT","r\u00e9adaptation","SSR","territoire"],"articleSection":["Gestions Hospitali\u00e8res","r\u00e9flexion"],"inLanguage":"fr-FR","potentialAction":[{"@type":"CommentAction","name":"Comment","target":["https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#respond"]}]},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/","name":"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire - Gestions hospitali\u00e8res","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website"},"datePublished":"2020-01-01T08:58:20+00:00","dateModified":"2020-02-05T11:45:42+00:00","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#breadcrumb"},"inLanguage":"fr-FR","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-de-readaptation-accessible-et-solidaire-configurations-et-scenarios-dans-les-ght\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Accueil","item":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Dispositif de r\u00e9adaptation accessible et solidaire"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/","name":"Gestions hospitali\u00e8res","description":"la revue des d\u00e9cideurs hospitaliers","publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization","name":"Gestions hospitali\u00e8res","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"fr-FR","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png","contentUrl":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png","width":512,"height":512,"caption":"Gestions hospitali\u00e8res"},"image":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/"},"sameAs":["https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","https:\/\/x.com\/revue_GH","https:\/\/www.linkedin.com\/company\/gestions-hospitalieres?trk=top_nav_home"]},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f","name":"Gestions hospitali\u00e8res","image":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"fr-FR","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/image\/","url":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g","contentUrl":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g","caption":"Gestions hospitali\u00e8res"},"url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/author\/benjamin\/"}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/40863","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/users\/23133"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=40863"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/40863\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=40863"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=40863"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=40863"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}