{"id":40870,"date":"2020-01-01T11:12:29","date_gmt":"2020-01-01T10:12:29","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40870"},"modified":"2020-02-05T14:23:12","modified_gmt":"2020-02-05T13:23:12","slug":"securite-des-soins-pour-un-nouveau-management","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/securite-des-soins-pour-un-nouveau-management\/","title":{"rendered":"S\u00e9curit\u00e9 des soins"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le management de la s\u00e9curit\u00e9 des soins est un d\u00e9fi majeur pour les managers en \u00e9tablissements de sant\u00e9. Mais si la d\u00e9clinaison d\u2019une politique qualit\u00e9 gestion des risques (QGR) est une obligation r\u00e9glementaire impuls\u00e9e par les tutelles et les exigences soci\u00e9tales<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, cet aspect du management ne recueille pas toujours l\u2019adh\u00e9sion de l\u2019ensemble des \u00e9quipes soignantes et encadrantes. Pourtant, dans un environnement de plus en plus complexe, nous observerons un accroissement du nombre d\u2019accidents par un effet m\u00e9canique et in\u00e9vitable. Les patients vivent de plus en plus \u00e2g\u00e9s, avec des pathologies chroniques, et le principal risque est celui de la d\u00e9faillance dans la coordination du parcours de soins entre tous les partenaires.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La politique QGR en milieu de sant\u00e9 se base sur un mod\u00e8le ultra-s\u00e9curitaire issu de l\u2019aviation. L\u2019apprentissage par l\u2019erreur, qui suppose le signalement et l\u2019enregistrement des incidents ou risques d\u2019incidents, puis leur analyse et exploitation, et la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une r\u00e8gle en sont les principaux piliers. En pratique, cela n\u00e9cessite de mobiliser les soignants autour de la d\u00e9claration d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> (EI) et de leur analyse, mais les observations montrent que le nombre de telles d\u00e9clarations reste faible<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Les causes sont multiples et aucune strat\u00e9gie n\u2019a permis d\u2019inverser cette tendance<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En effet, la QGR ne semble pas \u00eatre une pr\u00e9occupation majeure des m\u00e9decins, \u00e0 l\u2019exception de certaines sp\u00e9cialit\u00e9s comme la r\u00e9animation, o\u00f9 la d\u00e9marche est largement relay\u00e9e par les soci\u00e9t\u00e9s savantes. De ce fait, les connaissances g\u00e9n\u00e9rales autour de la QGR et du fonctionnement intrahospitalier sont insuffisantes. Une m\u00e9connaissance qui rend la vision de la QGR n\u00e9gative. Pourtant, dans leur grande majorit\u00e9, les m\u00e9decins reconnaissent que cette d\u00e9marche est importante et en regrettent la complexit\u00e9 ainsi que celle des outils de d\u00e9claration d\u2019EI, qu\u2019ils ne ma\u00eetrisent pas. Les cadres semblent davantage concern\u00e9s, m\u00eame s\u2019ils n\u2019en font pas une priorit\u00e9 au quotidien dans leur gestion d\u2019\u00e9quipe. De fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, les analyses d\u2019EI restent superficielles et les actions propos\u00e9es vont rarement plus loin qu\u2019une strat\u00e9gie bas\u00e9e sur l\u2019injonction aux r\u00e8gles. Trop souvent, l\u2019analyse porte plus sur les conditions de travail, sur lesquelles le soignant pose une vision d\u2019expert, alors que le dommage au patient n\u2019est pas forc\u00e9ment \u00e9valu\u00e9 ou pris en compte.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Malgr\u00e9 les recommandations de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), qui pr\u00e9conise une approche syst\u00e9mique et non culpabilisante de l\u2019analyse des EI, l\u2019exp\u00e9rience montre que, tr\u00e8s souvent, la d\u00e9claration d\u2019EI est v\u00e9cue comme sanctionnante, lourde \u00e0 utiliser et ne convainc pas de son utilit\u00e9. La d\u00e9finition d\u2019un EI est confuse et m\u00e9connue par les encadrants, consid\u00e9rant y \u00eatre peu confront\u00e9s. Ainsi, on constate souvent un sous-rep\u00e9rage des situations o\u00f9 le patient est en ins\u00e9curit\u00e9. Pour Amalberti, \u00ab\u2009<i>l\u2019EIAS [associ\u00e9s aux soins] ne fait pas sens pour les professionnels, noy\u00e9s dans une normalit\u00e9 d\u00e9viante<\/i> <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n<p>Les analyses des EI, pierre angulaire de la QGR actuelle, sont partiales et de qualit\u00e9 souvent insuffisante<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>. Elles sont men\u00e9es par les soignants \u00e9galement impliqu\u00e9s directement ou indirectement dans l\u2019\u00e9v\u00e8nement et il leur est difficile de prendre la distance \u00e9motionnelle n\u00e9cessaire \u00e0 une analyse objective des faits. Le point de vue des familles et des patients n\u2019est pas souvent recueilli et tout un champ de la s\u00e9curit\u00e9 des soins est laiss\u00e9 de c\u00f4t\u00e9, \u00e9loign\u00e9 du regard des usagers.<\/p>\n<p>Lors de ces analyses, les actions propos\u00e9es sont souvent \u00ab\u2009proc\u00e9dure non appliqu\u00e9e ou non connue\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009absence de proc\u00e9dure\u2009\u00bb. Les \u00e9tablissements empilent toute une succession de r\u00e8gles et de proc\u00e9dures inconnues par la majorit\u00e9 des soignants et des managers. Une accumulation qui rend r\u00e8gles et proc\u00e9dures caduques, inaudibles ou contradictoires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Nous remarquons \u00e9galement que la supervision de la QGR au niveau du terrain est pauvre,\u00a0car les actions autour de la s\u00e9curit\u00e9 des patients sont vues comme une contrainte. Cette activit\u00e9 est vue comme fastidieuse et \u00e9loign\u00e9e du terrain. La QGR est v\u00e9cue comme une pr\u00e9occupation \u00ab\u2009bureaucratique\u2009\u00bb de la cellule QGR et de la direction.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_20_01\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2020_20_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>D\u00e9claration des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables - Exemples<\/h2>\n<p>Un soignant signale l\u2019absence de contention ventrale (perdue ou \u00e0 la blanchisserie) et pr\u00e9cise qu\u2019il est \u00ab\u2009oblig\u00e9\u2009\u00bb de contenir avec des draps un patient qui glisse sur son fauteuil. Le risque est reconnu comme un risque de strangulation et qualifi\u00e9 de tragique (plus haut niveau de gravit\u00e9), \u00e0 fr\u00e9quence possible, soit une criticit\u00e9 majeure. Ici, le soignant confront\u00e9 \u00e0 une absence de mat\u00e9riel (qui est sa norme) qualifie cette absence \u00ab\u2009\u00e0 risque\u2009\u00bb, mais il ne se rend pas compte qu\u2019il fait courir un risque majeur au patient. La d\u00e9claration n\u2019a pas de sens, le risque r\u00e9el pour le patient n\u2019est pas appr\u00e9hend\u00e9 en pratique.<\/p>\n<p>Un patient hospitalis\u00e9 pr\u00e9sentant une d\u00e9gradation brutale de son \u00e9tat clinique est pris en charge par l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale mais d\u00e9c\u00e8de aux urgences. La famille n\u2019est pas pr\u00e9venue, car non joignable, et apprend le d\u00e9c\u00e8s lorsqu\u2019elle se pr\u00e9sente dans le service. L\u2019analyse par le cadre du service est succincte\u2009: \u00ab\u2009Rappel sur les proc\u00e9dures aux m\u00e9decins et IDE.\u2009\u00bb<\/p>\n<\/div>\n<h1>Un nouveau mod\u00e8le<\/h1>\n<p>Si le mod\u00e8le ultra-s\u00e9curitaire a permis d\u2019am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 des soins dans certains domaines r\u00e9gl\u00e9s et norm\u00e9s de la sant\u00e9 (anesth\u00e9sie programm\u00e9e, transfusion\u2026), il ne peut s\u2019appliquer dans d\u2019autres situations. En effet, il est fond\u00e9 sur l\u2019objectif de contr\u00f4le absolu du risque, objectif illusoire et contre-productif dans de nombreux autres domaines de la sant\u00e9. En d\u2019autres termes, si un avion ne d\u00e9colle pas \u00e0 cause du mauvais temps, une structure d\u2019urgence ne peut s\u2019arr\u00eater de fonctionner en cas d\u2019afflux trop important de patients sous pr\u00e9texte que cela augmente les risques. De plus et malgr\u00e9 un recul de plusieurs ann\u00e9es, cette vision de la s\u00e9curit\u00e9 des soins donne des r\u00e9sultats d\u00e9cevants<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.<\/p>\n<p>Un autre mod\u00e8le peut \u00eatre envisag\u00e9, le High Reliability Organisation (HRO), ou mod\u00e8le \u00e0 haute fiabilit\u00e9, qui permet d\u2019associer ultras\u00e9curit\u00e9 et adaptabilit\u00e9. Ce mod\u00e8le est n\u00e9 aux alentours de 1987, quand Laporte, Roberts et Rochlin<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup> s\u2019attach\u00e8rent \u00e0 \u00e9tudier d\u2019un point de vue organisationnel les caract\u00e9ristiques des organisations complexes, fonctionnant en environnement incertain et \u00e0 haut risque (nucl\u00e9aire par exemple). Dans de tels contextes, des processus de d\u00e9cision bien programm\u00e9s, s\u2019appuyant sur des proc\u00e9dures op\u00e9ratoires standardis\u00e9es, sont insuffisants et incapables de faire face \u00e0 des EI majeurs. D\u2019o\u00f9 l\u2019id\u00e9e d\u2019un mod\u00e8le alternatif fond\u00e9 sur l\u2019adaptabilit\u00e9 et la capacit\u00e9 d\u2019apprentissage et d\u2019initiative des acteurs. Ce mod\u00e8le est adapt\u00e9 \u00e0 des environnements incertains mais o\u00f9 les risques sont connus<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>, tels certains secteurs des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Le mod\u00e8le HRO est bas\u00e9 sur l\u2019intelligence collective et sa qualit\u00e9 d\u00e9pend des interactions entre ses membres. Plusieurs principes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup> peuvent \u00eatre r\u00e9sum\u00e9s ainsi\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>recherche constante des d\u00e9fauts ou des potentielles erreurs<\/strong>\u2009: les \u00e9quipes sont convaincues de l\u2019imminence de la prochaine erreur et agissent de fa\u00e7on proactive pour les anticiper\u2009;<\/li>\n<li><strong>r\u00e9sistance aux analyses simplistes, questionnements permanents<\/strong>\u2009: les causes des erreurs sont analys\u00e9es en profondeur, en particulier avec les outils de la psychologie cognitive et des sciences sociales\u2009;<\/li>\n<li><strong>les buts et les risques sont partag\u00e9s et connus<\/strong> par l\u2019ensemble du personnel et de l\u2019encadrement\u2009;<\/li>\n<li><strong>respect de l\u2019expertise<\/strong>\u2009: leaders et experts sont \u00e9cout\u00e9s par la direction et l\u2019encadrement. Le leadership dans les situations complexes peut \u00eatre pris par n\u2019importe quel agent ayant une expertise dans le domaine, ind\u00e9pendamment de son statut\u2009;<\/li>\n<li><strong>d\u00e9veloppement de la r\u00e9silience<\/strong>\u2009: les \u00e9checs sont v\u00e9cus comme normaux et inh\u00e9rents au fonctionnement du service. L\u2019organisation permet de les rep\u00e9rer rapidement et d\u2019en att\u00e9nuer l\u2019effet. Le retour \u00e0 un fonctionnement normal est encourag\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La mise en place d\u2019un mod\u00e8le HRO n\u00e9cessite un engagement manag\u00e9rial de l\u2019\u00e9quipe d\u2019encadrement et du corps m\u00e9dical<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>\u2009: la premi\u00e8re doit t\u00e9moigner d\u2019une attitude de soutien des \u00e9quipes et d\u00e9velopper un \u00e9change social permanent, le second doit \u00eatre impliqu\u00e9 dans la d\u00e9claration et dans l\u2019expertise n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019analyse des EI. Formations et informations cibl\u00e9es doivent \u00eatre propos\u00e9es \u00e0 tous.<\/p>\n<h2>De nouvelles strat\u00e9gies de management<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Sur la base de ce mod\u00e8le de risque, nous proposons de nouvelles strat\u00e9gies de management de la s\u00e9curit\u00e9 des soins pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 afin de sortir des mythes de l\u2019apprentissage par l\u2019erreur, du z\u00e9ro accident et de la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une r\u00e8gle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>. Comme R.\u2009Amalberti et C.\u2009Vincent, nous proposons\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>de limiter le nombre de r\u00e8gles<\/strong>, afin de diminuer la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un standard. L\u2019encadrement et les soignants les \u00e9valuent r\u00e9guli\u00e8rement afin de supprimer celles qui ne sont pas applicables ou sont contradictoires\u2009;<\/li>\n<li><strong>d\u2019am\u00e9liorer le syst\u00e8me et les conditions de travail de fa\u00e7on proactive et non en r\u00e9action \u00e0 un EI<\/strong>. L\u2019environnement est vu comme porteur \u00e0 la fois de risque et de s\u00e9curit\u00e9. Toutes les sources potentielles d\u2019incidents ou accidents doivent \u00eatre signal\u00e9es et surtout prises en compte par l\u2019encadrement\u2009;<\/li>\n<li><strong>de contr\u00f4ler le risque<\/strong>\u2009: s\u2019il est difficile de contr\u00f4ler tous les risques dans le milieu incertain d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9, certains sont bien identifi\u00e9s et des tabous comme la d\u00e9programmation ou la r\u00e9serve op\u00e9rationnelle de ressources humaines peuvent \u00eatre \u00e9tudi\u00e9s et des solutions recherch\u00e9es, pas seulement par les cadres de proximit\u00e9 mais \u00e9galement par les directions de p\u00f4le\u2009;<\/li>\n<li><strong>d\u2019am\u00e9liorer le rep\u00e9rage et la r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019erreur<\/strong>\u2009: en acceptant la survenue in\u00e9luctable d\u2019accidents, les soignants et les managers sont pr\u00eats \u00e0 y faire face. Les \u00e9quipes s\u2019y sont pr\u00e9par\u00e9es et peuvent mettre en place des mesures imm\u00e9diates tout en maintenant leur activit\u00e9 habituelle\u2009;<\/li>\n<li><strong>d\u2019att\u00e9nuer les effets aupr\u00e8s des patients et des soignants<\/strong>\u2009: cette strat\u00e9gie sous-entend que le patient et les soignants sont affect\u00e9s au-del\u00e0 des cons\u00e9quences directes de l\u2019accident. R\u00e9agir rapidement permet de r\u00e9duire l\u2019impact sur le patient et de restaurer la confiance en l\u2019\u00e9tablissement. R\u00e9agir aussi aupr\u00e8s de l\u2019\u00e9quipe soignante permet de restaurer ses capacit\u00e9s de travail et de r\u00e9duire le risque ult\u00e9rieur li\u00e9 au traumatisme\u2009;<\/li>\n<li><strong>\u00e0 partir des analyses d\u2019EI une lecture plus compl\u00e8te<\/strong> du parcours du patient, des implications pour les soignants et des facteurs psychologiques. L\u2019objectif est de sortir des analyses superficielles et rapides pour proposer une vision globale du parcours du patient. La cellule QGR doit s\u2019y employer en recueillant toutes les informations et en interrogeant les personnes impliqu\u00e9es d\u2019une mani\u00e8re positive. L\u2019analyse sera r\u00e9alis\u00e9e au sein des unit\u00e9s. Elle mettra en valeur les \u00e9carts \u00e0 la norme quand ils auront \u00e9t\u00e9 b\u00e9n\u00e9fiques pour le patient. Le choix des \u00e9v\u00e9nements \u00e0 analyser doit \u00eatre restreint \u00e0 des \u00e9v\u00e9nements porteurs de risque grave type EIG, \u00e0 des \u00e9v\u00e9nements int\u00e9ressants de par leur complexit\u00e9 ou les interactions entre les diff\u00e9rentes unit\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital, le parcours du patient intra et extrahospitalier et\/ou t\u00e9moignant de la forte capacit\u00e9 d\u2019adaptation des personnels. L\u2019objectif est d\u2019analyser moins mais mieux et d\u2019introduire des analyses d\u2019\u00e9v\u00e9nements positifs.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_20_02\">Encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"enc_2020_20_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>Le mod\u00e8le HRO appliqu\u00e9 \u00e0 une structure d\u2019urgence<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Lors des changements d\u2019interne tous les semestres, les \u00e9quipes param\u00e9dicales, conscientes du risque, sont vigilantes aux prescriptions r\u00e9alis\u00e9es. Elles accompagnent le nouvel arrivant et le renseignent sur les proc\u00e9dures et moyens de communication.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Pendant la prise en charge d\u2019un patient grave, les prescriptions sont faites oralement. Pour diminuer le risque, les \u00e9quipes utilisent la communication s\u00e9curis\u00e9e et n\u2019h\u00e9sitent pas \u00e0 \u00e9changer sur les erreurs potentielles. Ce mode de communication est travaill\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement lors de s\u00e9ances de simulation haute fid\u00e9lit\u00e9.<\/p>\n<\/div>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Le nouveau management propos\u00e9 n\u00e9cessite de revoir la vision traditionnelle de la QGR, de transformer notre strat\u00e9gie actuelle bas\u00e9e sur l\u2019apprentissage par l\u2019erreur en strat\u00e9gie d\u2019apprentissage par le succ\u00e8s. Les r\u00e8gles doivent devenir des outils que le soignant utilisera dans un aller-retour permanent \u00ab\u2009travail prescrit\u2009\u00bb\/\u00ab\u2009travail fait\u2009\u00bb. Elles peuvent \u00eatre interrog\u00e9es et remises en cause quand leur nombre est excessif. Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 doivent devenir des organisations r\u00e9silientes, c\u2019est-\u00e0-dire capables de reconna\u00eetre les dommages et les situations \u00e0 risque, de les att\u00e9nuer ou contr\u00f4ler et de reprendre une activit\u00e9 normale. Elles doivent replacer l\u2019acteur (soignant, patient) au c\u0153ur du dispositif de QRG en reconnaissant leur expertise et leur capacit\u00e9 de d\u00e9cision afin de permettre une adaptation plus rapide.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le management de la s\u00e9curit\u00e9 des soins est un d\u00e9fi majeur pour les managers en \u00e9tablissements de sant\u00e9. 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