{"id":40886,"date":"2020-01-01T15:37:11","date_gmt":"2020-01-01T14:37:11","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40886"},"modified":"2020-02-05T14:31:15","modified_gmt":"2020-02-05T13:31:15","slug":"parcours-patient-le-projet-de-teleconsultations-en-anesthesie-du-ght-caux-maritime","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/parcours-patient-le-projet-de-teleconsultations-en-anesthesie-du-ght-caux-maritime\/","title":{"rendered":"Parcours patient"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Mortalit\u00e9 pr\u00e9coce, recours tardif aux soins, pr\u00e9carit\u00e9 sup\u00e9rieure \u00e0 la moyenne r\u00e9gionale, tels sont les principaux indicateurs \u00e9pid\u00e9miologiques du territoire de sant\u00e9 industriel, rural et maritime sur lequel repose le GHT Caux Maritime. Autour du centre hospitalier de Dieppe, \u00e9tablissement support, six\u00a0\u00e9tablissements membres\u2009: deux centres hospitaliers et quatre \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad).<\/p>\n

Issu d\u2019un diagnostic territorial partag\u00e9, le projet m\u00e9dico-soignant partag\u00e9 (PMSP) a prioris\u00e9 huit fili\u00e8res de soins sur le territoire puis identifi\u00e9 pour chacune trois \u00e0 quatre parcours patients prioritaires et deux axes transversaux\u2009: le lien ville\/h\u00f4pital et la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. La formalisation d\u2019un peu plus de 40 parcours patients prioritaires a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 un outil partag\u00e9 de cartographie des \u00e9tapes de prise en charge. (acteurs, activit\u00e9s, ressources, supports, partenaires, forces et faiblesses, les \u00ab\u2009trous dans la raquette\u2009\u00bb. Chaque groupe de travail a identifi\u00e9 les leviers et les solutions possibles pour mieux r\u00e9pondre aux besoins des patients\u2009: coop\u00e9ration avec d\u2019autres \u00e9tablissements du territoire, avec l\u2019\u00e9tablissement de recours (CHU de Rouen), lien avec l\u2019offre de ville sanitaire et m\u00e9dico-sociale, nouveaux m\u00e9tiers, infirmier\/i\u00e8res de pratique avanc\u00e9e, d\u00e9l\u00e9gations ou encore t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine.\u00a0<\/span><\/p>\n

La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine a donc \u00e9t\u00e9 positionn\u00e9e, d\u00e8s la formalisation du PMSP, comme un levier transversal au service des parcours patients pour faciliter, s\u00e9curiser l\u2019acc\u00e8s aux soins et consolider les fili\u00e8res. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine n\u2019est pas une nouvelle m\u00e9decine mais un nouvel outil au service des patients et des professionnels.<\/p>\n

La d\u00e9marche parcours patients a permis de travailler en pluriprofessionnel sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, int\u00e9grant l\u2019ensemble des intervenants aupr\u00e8s du patient.<\/p>\n

La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine au service des parcours patients<\/h1>\n

Le CH de Dieppe a d\u00e9j\u00e0 une longue histoire avec la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u2009: depuis 2012, 40 \u00e0 50\u2009% de l\u2019activit\u00e9 du service d\u2019imagerie est interpr\u00e9t\u00e9e \u00e0 distance par des radiologues majoritairement r\u00e9gionaux. Parall\u00e8lement, le CH de Dieppe s\u2019est impliqu\u00e9 fortement dans le projet r\u00e9gional de t\u00e9l\u00e9sant\u00e9 depuis son origine et a notamment \u00e9t\u00e9 service pilote pour la prise en charge des AVC aux urgences.<\/p>\n

Le projet de t\u00e9l\u00e9radiologie a \u00e9t\u00e9 construit pour r\u00e9pondre \u00e0 une demande croissante d\u2019imagerie (deux scanners, deux IRM. + 30\u2009% d\u2019activit\u00e9 2012-2018), dans un contexte de tension d\u00e9mographique constante de radiologues. Aucune solution d\u2019appui n\u2019\u00e9tait possible de la part du centre de r\u00e9f\u00e9rence lui aussi fortement concern\u00e9 par une d\u00e9mographie de radiologues publics particuli\u00e8rement fragile. Le CH de Dieppe s\u2019est ainsi tourn\u00e9 vers la t\u00e9l\u00e9radiologie avec le support d\u2019un prestataire qui assure le lien avec des radiologues priv\u00e9s, sp\u00e9cialis\u00e9s et en privil\u00e9giant les radiologues r\u00e9gionaux. Le projet s\u2019est \u00e9galement construit avec l\u2019appui d\u2019un cabinet de radiologues lib\u00e9raux et en lien avec la d\u00e9marche r\u00e9gionale port\u00e9e par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 Haute-Normandie et le groupement de coop\u00e9ration sanitaire de t\u00e9l\u00e9sant\u00e9.<\/p>\n

Le GHT a \u00e9labor\u00e9 son PMSP autour des parcours patients et, fort de l\u2019exp\u00e9rience de l\u2019imagerie, a construit de nouveaux projets de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine pour faire face aux nouveaux besoins non couverts.<\/p>\n

R\u00e9pondre aux besoins des patients du territoire dans un contexte de rar\u00e9faction m\u00e9dicale<\/h2>\n

Fin 2017, l\u2019activit\u00e9 chirurgicale se d\u00e9veloppe, gr\u00e2ce notamment \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e de nouveaux praticiens en chirurgie orthop\u00e9dique et gastro-ent\u00e9rologie. Comme dans de nombreux centres hospitaliers publics, le besoin de temps anesth\u00e9siste augmente \u00e9galement, dans un contexte de tension d\u00e9mographique. La situation est devenue de plus en plus criante avec la suspension d\u2019activit\u00e9 pour non-certification par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 d\u2019une des cliniques du territoire de sant\u00e9. Le risque de fuite vers les territoires voisins et d\u2019aggravation du recours tardif aux soins, d\u00e9j\u00e0 bien marqu\u00e9 sur le territoire de sant\u00e9, s\u2019en trouvait major\u00e9. Assurer une partie des consultations de pr\u00e9anesth\u00e9sie \u00e0 distance a permis de recentrer le temps des anesth\u00e9sistes pr\u00e9sentiels sur la s\u00e9curit\u00e9 au bloc op\u00e9ratoire.<\/p>\n

Connaissance mutuelle des \u00e9quipes, fondement du projet m\u00e9dical\u00a0<\/span><\/h2>\n

Dans le cadre de contrats cliniciens, et ce depuis plusieurs ann\u00e9es, des m\u00e9decins anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux interviennent pour compl\u00e9ter l\u2019\u00e9quipe en place et r\u00e9duire le recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim m\u00e9dical, dont les comp\u00e9tences et la r\u00e9gularit\u00e9 sont plus al\u00e9atoires. L\u00e0 encore, l\u2019appui du centre hospitalier de recours n\u2019\u00e9tait pas possible, \u00e0 l\u2019exception d\u2019un ou deux assistants sp\u00e9cialistes partag\u00e9s selon les ann\u00e9es. Les m\u00e9decins anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux et hospitaliers ont pu depuis plusieurs ann\u00e9es exercer ensemble, appr\u00e9hender leurs pratiques collectivement et d\u00e9velopper en cela une communaut\u00e9 de pratiques. Cet exercice pr\u00e9sentiel des anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux a permis de d\u00e9velopper des liens avec la communaut\u00e9 m\u00e9dicale de l\u2019\u00e9tablissement, une connaissance mutuelle des organisations et des cultures publiques\/priv\u00e9es, des acteurs soignants et des locaux. C\u2019est dans ce cadre, et avec l\u2019appui des deux pr\u00e9sidents de commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissement que le projet s\u2019est engag\u00e9 pour r\u00e9pondre aux besoins croissants et fluidifier les parcours patients.<\/p>\n

S\u00e9curit\u00e9, qualit\u00e9 et gestion des risques\u00a0<\/span><\/h2>\n

Des craintes ont \u00e9t\u00e9 rapidement exprim\u00e9es par les acteurs de soin\u2009: un projet de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dans cette sp\u00e9cialit\u00e9, risquait de d\u00e9velopper une anesth\u00e9sie low cost<\/i>, avec perte de contact patient, perte de rep\u00e8res dans l\u2019analyse de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient, difficult\u00e9 \u00e0 consulter le dossier patient\u2026 Mais l\u2019\u00e9quation complexe, la hausse de l\u2019activit\u00e9 et le manque de m\u00e9decins anesth\u00e9sistes ont forc\u00e9 \u00e0 questionner la valeur ajout\u00e9e de l\u2019anesth\u00e9siste aupr\u00e8s du patient. Les \u00e9quipes anesth\u00e9sistes publiques et priv\u00e9es ont travaill\u00e9 ensemble pour d\u00e9terminer des crit\u00e8res d\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 et des conditions \u00ab\u2009optimales\u2009\u00bb de prise en charge qui assurent s\u00e9curit\u00e9 et qualit\u00e9 pour les patients. Un consensus a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9 sur la n\u00e9cessit\u00e9 de centrer l\u2019exercice de m\u00e9decin anesth\u00e9siste au bloc op\u00e9ratoire au moment des interventions ou en maternit\u00e9 pour la pose des p\u00e9ridurales. La visite de consultation pr\u00e9anesth\u00e9sique est une \u00e9tape importante mais l\u2019un des anesth\u00e9sistes a fait remarquer qu\u2019aux \u00c9tats-Unis, cette consultation n\u2019existe pas, preuve que sa forme peut \u00eatre questionn\u00e9e. De plus, la consultation n\u2019est qu\u2019une \u00e9tape du parcours patient et une \u00e9tape qui peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e par l\u2019anesth\u00e9siste avant le bloc.<\/p>\n

La t\u00e9l\u00e9consultation anesth\u00e9sique est r\u00e9serv\u00e9e actuellement \u00e0 des patients correspondant aux crit\u00e8res d\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 et sur des parcours patients pr\u00e9s\u00e9lectionn\u00e9s, o\u00f9 les risques sont v\u00e9cus comme plus ma\u00eetris\u00e9s. C\u2019est ainsi que les patients n\u00e9cessitant des endoscopies en ambulatoire et plus globalement des patients relevant de la chirurgie ambulatoire ont \u00e9t\u00e9 de mani\u00e8re consensuelle retenus pour faire partie de la file active de ce projet. Plus globalement, cette formalisation du parcours, de ses diff\u00e9rentes \u00e9tapes et sa validation par les \u00e9quipes ont permis de poser les enjeux, ont pris du temps mais ont \u00e9t\u00e9 v\u00e9cues comme un gage de s\u00e9curit\u00e9.<\/p>\n

On peut aussi ajouter que le maintien d\u2019un exercice pr\u00e9sentiel des m\u00e9decins anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux sur le site du CH facilite les \u00e9changes, les adaptations des organisations, l\u2019analyse des dysfonctionnements, plus globalement s\u00e9curise le projet.<\/p>\n

Une coop\u00e9ration territoriale r\u00e9gionale\u2009: l\u2019appui du GCS Normand\u2019esant\u00e9<\/h2>\n

La mise en place du projet est facilit\u00e9e par l\u2019appui du groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) Normand\u2019esant\u00e9. Le CH de Dieppe est impliqu\u00e9 depuis plusieurs ann\u00e9es dans les projets r\u00e9gionaux. Ce lien r\u00e9gional a permis de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un appui technique, de conseils sur le choix du mat\u00e9riel, de supports de suivi et d\u2019\u00e9valuation et d\u2019avoir acc\u00e8s \u00e0 la plateforme r\u00e9gionale de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine Therap\u2019e dont le fonctionnement a \u00e9t\u00e9 \u00e9prouv\u00e9 dans plusieurs \u00e9tablissements et a pu \u00eatre rapidement d\u00e9ploy\u00e9e dans l\u2019\u00e9tablissement. C\u2019est un gage de qualit\u00e9 des installations techniques, une garantie de s\u00e9curisation juridique et de gain de temps. Les aspects techniques \u00e9tant r\u00e9gl\u00e9s, le mat\u00e9riel install\u00e9 et le parcours patient formalis\u00e9, les tests ont pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s et le premier patient a \u00e9t\u00e9 pris en charge d\u00e9but octobre 2018.<\/p>\n

L\u2019adh\u00e9sion des patients et des \u00e9lus locaux<\/h2>\n

Avant le lancement du projet, beaucoup de professionnels craignaient la r\u00e9ticence des patients devant l\u2019\u00e9cran et l\u2019absence du m\u00e9decin. Nous avons am\u00e9nag\u00e9 les salles de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine pour les rendre confortables et permettre un vrai dialogue avec le m\u00e9decin, notamment en r\u00e9glant la hauteur et l\u2019\u00e9loignement de l\u2019\u00e9cran et en insistant sur la qualit\u00e9 du son. Les patients ont finalement largement d\u00e9menti nos pr\u00e9visions\u2009: dans les enqu\u00eates de satisfaction, sans distinction d\u2019\u00e2ge ou d\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, ils pl\u00e9biscitent largement cette nouvelle d\u00e9marche.<\/p>\n

Les seules r\u00e9serves portent sur la qualit\u00e9 de l\u2019image et du son, in\u00e9gale selon les jours.\u00a0<\/span><\/p>\n

Quant aux \u00e9lus locaux, inquiets au d\u00e9part de voir \u00e9merger sur le territoire la mise en place d\u2019une m\u00e9decine low cost<\/i> voire gadget, ils ont reconnu \u00e0 l\u2019usage la pertinence de la d\u00e9marche int\u00e9gr\u00e9e \u00e0 la logique parcours patient. Ils y voient maintenant, dans un territoire marqu\u00e9 par une d\u00e9mographie m\u00e9dicale particuli\u00e8rement fragile, la garantie \u00e9quitable d\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins sp\u00e9cialis\u00e9s et de qualit\u00e9.<\/p>\n

Le maintien d\u2019un exercice pr\u00e9sentiel des m\u00e9decins anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux sur le site du CH facilite les \u00e9changes, les adaptations des organisations, l\u2019analyse des dysfonctionnements, plus globalement s\u00e9curise le projet.<\/p><\/blockquote>\n

Bilan \u00e0 six mois<\/h1>\n

T\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et dossier patient informatis\u00e9<\/h2>\n

Le CH de Dieppe est \u00e9quip\u00e9 du dossier patient informatis\u00e9 Sillage mis \u00e0 disposition des anesth\u00e9sistes, \u00e0 distance, par partage d\u2019\u00e9cran. En revanche, le dossier anesth\u00e9sique n\u2019est pas encore informatis\u00e9 alors que les anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux disposent d\u2019un outil informatique. La persistance d\u2019un \u00ab\u2009dossier jaune\u2009\u00bb anesth\u00e9siste papier est devenue un frein. Le m\u00e9decin anesth\u00e9siste saisit le compte-rendu de sa consultation dans l\u2019outil priv\u00e9 et le transmet par l\u2019interm\u00e9diaire de la plateforme r\u00e9gionale Therap\u2019e, aujourd\u2019hui non interfac\u00e9e avec les outils des deux \u00e9tablissements. Ces freins tendent \u00e0 complexifier la t\u00e2che administrative du m\u00e9decin anesth\u00e9sie en t\u00e9l\u00e9consultation, fragilisent la transmission d\u2019informations entre les intervenants et complexifient la tra\u00e7abilit\u00e9 des patients pour le suivi et la facturation. En outre, les parcours sont diff\u00e9rents entre les deux \u00e9tablissements, ce qui pose certains probl\u00e8mes, notamment pour l\u2019information des patients. La visite de pr\u00e9anesth\u00e9sie doit \u00eatre prescrite par les chirurgiens et les informations relatives \u00e0 l\u2019ambulatoire donn\u00e9es avant la consultation.\u00a0<\/span><\/p>\n

En identifiant collectivement nos blocages et en analysant nos organisations, ces freins sont lev\u00e9s les uns apr\u00e8s les autres. Le d\u00e9ploiement du module anesth\u00e9sie (prioritaire au second trimestre 2019) du dossier patient informatis\u00e9 devrait permettre de s\u00e9curiser et d\u2019harmoniser les supports.<\/p>\n

Unit\u00e9 commune de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et gouvernance interne\u00a0<\/span><\/h2>\n

Une autre difficult\u00e9 a vu le jour\u2009: la mise en place de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est venue percuter les organisations habituelles architecturales, polaires et professionnelles. Nous avons fait le choix d\u2019une unit\u00e9 commune de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine autour de deux box de t\u00e9l\u00e9consultation et d\u2019un box de t\u00e9l\u00e9expertise. Ce choix d\u2019unit\u00e9 commune permettra progressivement l\u2019ouverture \u00e0 d\u2019autres sp\u00e9cialit\u00e9s (dermatologie, psychiatrie\u2026) ainsi qu\u2019\u00e0 des usages vari\u00e9s et dans une logique territoriale. Cette unit\u00e9 commune est concomitante \u00e0 l\u2019\u00e9quipement de tous les \u00e9tablissements en GHT d\u2019une salle de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. Cette unit\u00e9 repose sur un temps de m\u00e9decin et de secr\u00e9taire coordinatrice d\u00e9di\u00e9s.<\/p>\n

Venir en t\u00e9l\u00e9consultation en anesth\u00e9siste implique donc d\u2019aller dans un nouveau lieu diff\u00e9rent de la salle de consultation habituelle. Pour la secr\u00e9taire et l\u2019infirmi\u00e8re de consultation, les circuits sont d\u2019autant plus boulevers\u00e9s qu\u2019ils sont d\u00e9pendants de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient, de son consentement et surtout du motif de sa future hospitalisation, ambulatoire ou non. Par ailleurs, la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine intervient en transversal comme une modalit\u00e9 support sur toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s, en m\u00e9decine, en chirurgie, en g\u00e9riatrie et en psychiatrie et vient donc percuter les organisations polaires. Pour lever ces freins, repenser le r\u00f4le des diff\u00e9rents intervenants est indispensable. Il nous faut questionner le sens et la coh\u00e9rence de nos organisations et des r\u00e9f\u00e9rences hi\u00e9rarchiques en lien avec ces nouveaux parcours patients. C\u2019est l\u00e0 que la dimension collective et p\u00e9dagogique de portage du changement prend tout son sens.<\/p>\n

Freins et opportunit\u00e9s<\/h1>\n

Initialement pr\u00e9vues sur trois demi-journ\u00e9es, les plages de t\u00e9l\u00e9consultations en anesth\u00e9sie se limitent \u00e0 ce jour \u00e0 une demi-journ\u00e9e. On peut y lire la cons\u00e9quence des freins identifi\u00e9s (dossier patient informatis\u00e9, circuit patient, changement culturel). Notre capacit\u00e9 \u00e0 lever ces difficult\u00e9s repose sur la mobilisation interne des \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes et direction, de la p\u00e9dagogie sur les nouveaux circuits. C\u2019est aussi une n\u00e9cessit\u00e9 pour garantir la p\u00e9rennit\u00e9 de ce projet et du mod\u00e8le m\u00e9dico-\u00e9conomique pour les deux parties construit sur une incitation au volume de consultations (90\u2009% pour l\u2019anesth\u00e9siste lib\u00e9ral et redevance de 10% pour l\u2019\u00e9tablissement par t\u00e9l\u00e9consultation). Mais, plus globalement, c\u2019est un enjeu pour la p\u00e9rennit\u00e9 d\u2019une r\u00e9ponse de proximit\u00e9 pour les patients du territoire de sant\u00e9 de Dieppe.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019approche de la certification v2020, comment ne pas lire dans ce projet une vraie pr\u00e9figuration des nouvelles attentes du prochain manuel\u2009: formaliser et \u00e9valuer la prise en charge par parcours patient, embarquer collectivement autour d\u2019une culture qualit\u00e9 centr\u00e9e sur le patient, assurer une \u00e9valuation permanente des r\u00e9sultats patients, des pratiques et des organisations de soins\u2009? \u00c0 nous d\u2019en tirer exp\u00e9rience pour garantir la fluidit\u00e9, la s\u00e9curit\u00e9 et la qualit\u00e9 de la prise en charge des patients sur notre territoire\u2009!<\/p>\n