{"id":40925,"date":"2020-01-01T11:04:30","date_gmt":"2020-01-01T10:04:30","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40925"},"modified":"2020-02-21T14:16:13","modified_gmt":"2020-02-21T13:16:13","slug":"les-transports-bariatriques-urgents-et-non-urgents","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-transports-bariatriques-urgents-et-non-urgents\/","title":{"rendered":"Les transports bariatriques urgents et non urgents"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Longtemps, le transport bariatrique n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 reconnu comme un enjeu de sant\u00e9 publique. Au niveau op\u00e9rationnel, la question n\u2019est pas r\u00e9cente et, de longue date, des difficult\u00e9s se sont fait jour, laissant les acteurs locaux construire des solutions de \u00ab\u2009bricolage(1)<\/sup>\u2009\u00bb pour r\u00e9pondre \u00e0 ces besoins, faisant \u00e9merger de nombreuses questions \u00e9thiques. Ont ainsi \u00e9t\u00e9 constat\u00e9s, par les diff\u00e9rents acteurs rencontr\u00e9s, des transports de personnes ob\u00e8ses avec du mat\u00e9riel de travaux publics (pelleteuse) ou camions frigorifiques sans am\u00e9nagement sanitaire interne, voire directement \u00e0 terre dans l\u2019ambulance faute de matelas coquille adapt\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Au niveau national, la mise en place du plan Ob\u00e9sit\u00e9 2010-2013(2)<\/sup> a fait \u00e9merger la question du transport sanitaire bariatrique comme un enjeu majeur dans la prise en charge des patients ob\u00e8ses. L\u2019instruction du 29 juillet 2011 relative aux missions de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) dans le plan Ob\u00e9sit\u00e9(3)<\/sup>, puis l\u2019instruction du 3\u00a0juin 2013(4)<\/sup> ont pr\u00e9cis\u00e9 l\u2019organisation et le pilotage du transport bariatrique. Cela \u00e0 travers deux axes\u00a0: un \u00e9quipement adapt\u00e9 des v\u00e9hicules et une organisation r\u00e9gionale en mati\u00e8re d\u2019utilisation de ces v\u00e9hicules. Le calendrier retenu pr\u00e9voyait la mise en \u0153uvre de ce mod\u00e8le national sur l\u2019ensemble du territoire pour 2013. L\u2019indicateur qui devait \u00e9valuer la pertinence de cette action est le nombre de personnes transport\u00e9es en transport bariatrique par r\u00e9gion et par an.\u00a0<\/span><\/p>\n

Deux acteurs charg\u00e9s du pilotage des transports bariatriques<\/h1>\n

L\u2019ARS est charg\u00e9e de la structuration du transport bariatrique sur le territoire, \u00e0 travers l\u2019\u00e9laboration du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation des transports sanitaires bariatriques qui doit \u00e9tablir une strat\u00e9gie d\u2019\u00e9quipement pour le territoire et le partage des informations entre professionnels, son organisation logistique et un relev\u00e9 des utilisations des transports bariatriques.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les responsables de la gestion op\u00e9rationnelle des transports bariatriques sont les 37 centres sp\u00e9cialis\u00e9s de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 (CSO) et les centres int\u00e9gr\u00e9s de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 (CIO), cr\u00e9\u00e9s dans le cadre du plan Ob\u00e9sit\u00e9, par l\u2019instruction du 29 juillet 2011. Sous l\u2019autorit\u00e9 de l\u2019ARS, ces centres sont charg\u00e9s de la coordination de la fili\u00e8re bariatrique \u00e0 un niveau infrar\u00e9gional, afin d\u2019assurer une prise en charge globale des patients atteints d\u2019ob\u00e9sit\u00e9 sur le territoire. Il semblait ainsi n\u00e9cessaire de structurer un r\u00e9seau autour des professionnels de sant\u00e9, notamment entre m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, sp\u00e9cialistes, \u00e9tablissements de sant\u00e9 et centres sp\u00e9cialis\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les CSO et CIO sont financ\u00e9s via un fl\u00e9chage de cr\u00e9dits du fonds d\u2019intervention r\u00e9gional (FIR) des ARS pour la partie coop\u00e9ration et de cr\u00e9dits des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) pour la gestion op\u00e9rationnelle des transports. Une MIG est ainsi allou\u00e9e annuellement depuis 2013 \u00e0 chaque CSO en vue de financer des \u00e9quipements sp\u00e9cifiques et des v\u00e9hicules d\u00e9di\u00e9s au transport bariatrique(5)<\/sup> \u2013 notamment l\u2019achat d\u2019une ambulance bariatrique par CSO. Ces cr\u00e9dits financent \u00e0 la fois des soci\u00e9t\u00e9s priv\u00e9es de transport sanitaire, qui r\u00e9pondent alors \u00e0 un appel d\u2019offres(6)<\/sup>, et des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Son montant au d\u00e9part \u00e9tait de plus de 25\u2009000\u00a0\u20ac, et d\u00e9passe en 2019 la somme de 28\u2009175 \u20ac par CSO (1\u00a0million d\u2019euros au total). \u00a0<\/span><\/p>\n

Un premier bilan de l\u2019action des CSO et des ARS en mati\u00e8re de transport fait appara\u00eetre une utilisation h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne des outils pr\u00e9vus par le plan Ob\u00e9sit\u00e9. Des ARS n\u2019ont par exemple pas achev\u00e9 la r\u00e9daction du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation, ou alors sous des formes sommaires, tandis que d\u2019autres n\u2019ont pas men\u00e9 d\u2019\u00e9tat des lieux approfondi de l\u2019\u00e9tat de l\u2019offre de transport bariatrique ou \u00e9tabli d\u2019indicateurs de suivi en d\u00e9pit des objectifs du plan Ob\u00e9sit\u00e9. Cela t\u00e9moigne d\u2019un engagement parfois limit\u00e9 des ARS sur la question.<\/p>\n

En outre, les diff\u00e9rences r\u00e9gionales en mati\u00e8re d\u2019implantation de CSO ont pu influer sur les r\u00e9ponses apport\u00e9es localement aux besoins de transports bariatriques. Ainsi, certaines ARS ont profit\u00e9 de l\u2019existence de plusieurs CSO sur leur territoire pour mutualiser l\u2019ensemble de leurs cr\u00e9dits MIG transports bariatriques (par exemple l\u2019\u00cele-de-France).\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, la d\u00e9marcation des r\u00f4les entre ARS et CSO peut appara\u00eetre complexe, ce qui entra\u00eene une dilution de la responsabilit\u00e9. Le rapport de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) relatif \u00e0 la chirurgie bariatrique(7)<\/sup> soulignait ainsi la r\u00e9partition \u00ab\u00a0incertaine\u00a0\u00bb des r\u00f4les entre ARS et CSO, le CSO \u00e9tant parfois conduit \u00e0 \u00ab\u2009exercer de fait la fonction \u2013 qui exc\u00e8de ses comp\u00e9tences et ses ressources \u2013 d\u2019organisation et de r\u00e9gulation de l\u2019offre r\u00e9gionale en mati\u00e8re de prise en charge de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9<\/i>\u2009\u00bb, notamment le transport sanitaire. La mission estimait que le CSO n\u2019\u00e9tait pas l\u2019acteur appropri\u00e9 pour g\u00e9rer l\u2019offre et l\u2019\u00e9quipement des v\u00e9hicules bariatriques.\u00a0<\/span><\/p>\n

En d\u00e9pit de ce pilotage initi\u00e9 par le PO, les acteurs rencontr\u00e9s ont soulign\u00e9 l\u2019absence pr\u00e9judiciable de cartographie des besoins et de l\u2019offre de transport bariatrique, de guides de bonnes pratiques (pour la r\u00e9daction des cahiers des charges par les \u00e9tablissements par exemple), de protocoles de prise en charge lors du transport bariatrique (nombre d\u2019agents n\u00e9cessaires, modalit\u00e9s de transport), de r\u00e9glementation en mati\u00e8re de flotte et de facturation notamment. Cette absence a cr\u00e9\u00e9 un vide dans lequel chaque r\u00e9gion et \u00e9tablissement de sant\u00e9 ont r\u00e9pondu de fa\u00e7on h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne et in\u00e9gale. Cette situation a certes permis \u00e0 chaque acteur local d\u2019adapter avec souplesse son organisation aux besoins des personnes ob\u00e8ses, mais elle a eu plusieurs r\u00e9percussions n\u00e9gatives comme le d\u00e9veloppement d\u2019une offre tarifaire non encadr\u00e9e et peu r\u00e9gul\u00e9e pour les transports non urgents de personnes ob\u00e8ses ne pouvant \u00eatre transport\u00e9es dans des ambulances ou v\u00e9hicule sanitaire l\u00e9ger (VSL) \u00ab\u2009ordinaires\u2009\u00bb, la surfacturation concernant les transports secondaires \u00e0 charge des \u00e9tablissements et l\u2019\u00e9mergence d\u2019une offre de transport in\u00e9gale sur le territoire et en inad\u00e9quation avec les besoins.\u00a0<\/span><\/p>\n

La situation du transport bariatrique urgent, m\u00e9dicalis\u00e9 ou non, est meilleure depuis la mise en place du plan Ob\u00e9sit\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

Une organisation sp\u00e9cifique pour les \u00e9tablissements\u00a0<\/span><\/h1>\n

Il appara\u00eet que la situation du transport bariatrique urgent, m\u00e9dicalis\u00e9 ou non, est meilleure depuis la mise en place du plan Ob\u00e9sit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les Samu semblent r\u00e9pondre de fa\u00e7on efficace aux transports bariatriques urgents m\u00e9dicalis\u00e9s. Les acteurs du transport bariatrique sont les m\u00eames que pour le transport ordinaire\u2009: les ambulances du Smur, les ambulances de soci\u00e9t\u00e9s priv\u00e9es (le r\u00e9gulateur pouvant envoyer sur place \u00e0 la fois une compagnie d\u2019ambulance priv\u00e9e, ainsi que l\u2019unit\u00e9 mobile hospitali\u00e8re [UMH] du Smur qui arrive en v\u00e9hicule l\u00e9ger) et le service d\u00e9partemental d\u2019incendie et de secours (SDIS), qui a l\u2019obligation d\u2019\u00e9tablir une proc\u00e9dure d\u2019extraction et de transport de patients bariatriques. La \u00ab\u2009mutualisation spontan\u00e9e\u2009\u00bb des moyens entre les diff\u00e9rents acteurs de l\u2019aide m\u00e9dicale urgence permet g\u00e9n\u00e9ralement de r\u00e9pondre aux besoins humains et mat\u00e9riels lors des transports urgents et les interlocuteurs ont soulign\u00e9 que si des cas complexes existaient, ils ne sauraient constituer de v\u00e9ritable difficult\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

De plus, dans les Samu interrog\u00e9s, les m\u00e9decins r\u00e9gulateurs sont d\u00e9sormais form\u00e9s \u00e0 la prise en charge des patients bariatriques. Pour les auxiliaires de r\u00e9gulation m\u00e9dicale (ARM), la situation est certes plus h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne et certains ne demandent pas syst\u00e9matiquement la question du poids du patient avant d\u2019envoyer un v\u00e9hicule. Les interlocuteurs interrog\u00e9s consid\u00e9raient ainsi que le transport urgent bariatrique ne posait pas de difficult\u00e9s particuli\u00e8res.\u00a0<\/span><\/p>\n

En outre, les mat\u00e9riels des Smur semblent plus adapt\u00e9s \u00e0 la prise en charge de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9. \u00c0 titre d\u2019exemple, en \u00cele-de-France, la mutualisation des MIG des CSO a ainsi permis l\u2019acquisition de quatre v\u00e9hicules Smur exclusivement destin\u00e9s au transport bariatrique, stationn\u00e9s \u00e0 Paris et dans les trois d\u00e9partements de la petite couronne. Cependant, ce mod\u00e8le consistant en l\u2019achat de v\u00e9hicules exclusivement destin\u00e9s au transport bariatrique est aujourd\u2019hui remis en cause par les acteurs. Les besoins en transports bariatriques si lourds qu\u2019ils m\u00e9ritent un tel \u00e9quipement ne constituent qu\u2019une part infime des transports urgents m\u00e9dicalis\u00e9s. Ils sont \u00e9valu\u00e9s par les acteurs \u2013 en l\u2019absence de donn\u00e9es consolid\u00e9es \u2013 \u00e0 moins d\u2019un transport par mois. D\u00e8s lors, il appara\u00eet peu efficient d\u2019immobiliser un v\u00e9hicule et de le maintenir en \u00e9tat de fonctionnement pour un nombre si minime d\u2019interventions.\u00a0<\/span><\/p>\n

Toutefois, l\u2019organisation en mati\u00e8re de transport bariatrique urgent souffre de plusieurs d\u00e9faillances. L\u2019offre reste diff\u00e9renci\u00e9e sur le territoire, sujette \u00e0 \u00ab\u2009la conjonction heureuse de financements et de volont\u00e9s individuelles<\/i>\u2009\u00bb, selon un chef de service(8)<\/sup>. Ce constat concerne tant les ambulances Smur, les ambulances priv\u00e9es que le SDIS. Ainsi, de m\u00eame que pour le transport primaire non urgent, l\u2019offre de transport sanitaire bariatrique priv\u00e9 est tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. De m\u00eame pour le SDIS, les v\u00e9hicules d\u2019intervention et d\u2019assistance aux victimes (VSAV) sont in\u00e9galement \u00e9quip\u00e9s, avec parfois un ou deux brancards bariatriques pour une cinquantaine de casernes dans le d\u00e9partement.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019organisation inter\u00e9tablissement<\/h1>\n

Vers la fin des tarifs erratiques<\/h2>\n

En g\u00e9n\u00e9ral, le transport bariatrique inter\u00e9tablissement fait au m\u00eame titre que les autres transports inter\u00e9tablissements l\u2019objet d\u2019une contractualisation entre l\u2019\u00e9tablissement de d\u00e9part et des compagnies d\u2019ambulances capables d\u2019assurer le transport bariatrique. La gestion en propre par l\u2019\u00e9tablissement a tendance \u00e0 diminuer, encore plus pour le bariatrique dont le peu de transports annuels engendrerait des co\u00fbts unitaires tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s.<\/p>\n

Jusqu\u2019\u00e0 r\u00e9cemment, les tarifs des soci\u00e9t\u00e9s de transport bariatrique \u00e9taient erratiques, entra\u00eenant des factures parfois tr\u00e8s importantes et in\u00e9gales pour les \u00e9tablissements (pouvant atteindre plusieurs milliers d\u2019euros). D\u00e9sormais, la passation de march\u00e9s publics (notamment dans le cadre de la mise en \u0153uvre de l\u2019article\u00a080 de la LFSS 2017), avec l\u2019application de tarifs n\u00e9goci\u00e9s permet de limiter ces pratiques en d\u00e9terminant un tarif fixe. En outre, la dynamique des GHT devrait permettre aux \u00e9tablissements d\u2019atteindre la taille critique pour n\u00e9gocier des tarifs moins \u00e9lev\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

Toutefois, certains probl\u00e8mes demeu-rent. La fili\u00e8re bariatrique est particuli\u00e8rement en tension concernant les transports vers les services de soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR). Si le plan Ob\u00e9sit\u00e9 a permis l\u2019accr\u00e9ditation de SSR bariatriques permettant la prise en charge au long cours des patients ob\u00e8ses, ces services sont pour partie situ\u00e9s loin des 37 CSO.\u00a0<\/span><\/p>\n

En mati\u00e8re de transport intrahospitalier, les h\u00f4pitaux ont su s\u2019adapter \u00e0 la pr\u00e9valence croissante de l\u2019ob\u00e9sit\u00e9, malgr\u00e9 les surco\u00fbts induits. Ce type de transport comprend les ambulances internes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et le brancardage. Les d\u00e9penses de transport intrahospitalier sont \u00e0 la charge des \u00e9tablissements, et \u00e0 la diff\u00e9rence des transports inter\u00e9tablissements, ne donnent pas lieu au versement d\u2019enveloppes d\u00e9di\u00e9es par l\u2019assurance maladie aux \u00e9tablissements.\u00a0<\/span><\/p>\n

De nombreux d\u00e9fis organisationnels\u00a0<\/span><\/h1>\n

L\u2019organisation de l\u2019ensemble de ces transports bariatriques g\u00e9n\u00e8re pour l\u2019\u00e9tablissement des co\u00fbts qui peuvent \u00eatre class\u00e9s en deux cat\u00e9gories.\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • Elle g\u00e9n\u00e8re tout d\u2019abord un co\u00fbt financier pour les \u00e9tablissements. Il y a le surplus factur\u00e9 par les soci\u00e9t\u00e9s priv\u00e9es aux \u00e9tablissements pour le transport secondaire et pour le transport urgent pr\u00e9hospitalier (qui incombe aux \u00e9tablissements pour la CPAM). Il y a ensuite le co\u00fbt de l\u2019\u00e9quipement sp\u00e9cifique au transport bariatrique pour les ambulances du Smur et les transports intrahospitaliers, tels que les brancards et fauteuils bariatriques, les m\u00e9canismes d\u2019aide au brancardage, les chenilles \u00e9lectriques, voire des v\u00e9hicules \u00e0 usage exclusivement bariatriques. L\u2019analyse de plusieurs appels d\u2019offres permet de situer le co\u00fbt de l\u2019\u00e9quipement d\u2019un v\u00e9hicule \u00e0 14\u2009000\u00a0\u20ac tandis qu\u2019un v\u00e9hicule exclusivement bariatrique co\u00fbte 80\u2009000 \u00e0 100\u2009000\u2009\u20ac.<\/li>\n
  • Elle entra\u00eene ensuite un co\u00fbt en ressources humaines, car le transport d\u2019une personne ob\u00e8se n\u00e9cessite la pr\u00e9sence d\u2019\u00e9quipage plus important. Cela peut entra\u00eener une d\u00e9sorganisation des \u00e9quipes avec un sous-effectif des autres \u00e9quipages afin d\u2019assurer le transport bariatrique ou le rappel d\u2019un ambulancier la nuit depuis son domicile. Ainsi, dans un Samu visit\u00e9(9)<\/sup>, il \u00e9tait expliqu\u00e9 que le recours \u00e0 l\u2019ambulance bariatrique n\u00e9cessitait la pr\u00e9sence de deux personnes (des ambulanciers) en sus des trois normalement pr\u00e9vues, ce qui r\u00e9duisait fortement les ressources humaines ambulanci\u00e8res pour faire face aux autres urgences. De plus, les v\u00e9hicules font face \u00e0 un risque de retour \u00e0 vide plus important que pour les autres transports sanitaires.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Des probl\u00e8mes identifi\u00e9s principalement au sein des transports primaires non urgents mais qui demeurent rares.<\/p>\n

    Les acteurs rencontr\u00e9s ont soulign\u00e9 d\u2019abord que les probl\u00e8mes en mati\u00e8re de transports bariatriques restaient rares et qu\u2019ils apparaissaient essentiellement dans des cas complexes o\u00f9 se cumulent une ob\u00e9sit\u00e9 morbide, des pathologies associ\u00e9es et des difficult\u00e9s sociales avec une situation pr\u00e9caire et un entourage absent voire d\u00e9faillant. Les interlocuteurs consult\u00e9s ont soulign\u00e9 des difficult\u00e9s essentiellement en mati\u00e8re de transports primaires non urgents. Dans ce domaine, les difficult\u00e9s pouvant appara\u00eetre semblent \u00eatre de cinq sortes\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • un manque d\u2019information, de \u00ab\u00a0balisage\u00a0\u00bb voire d\u2019accompagnement du patient dans la phase transport de son parcours, avec des modalit\u00e9s de commandes de transport complexes\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • la question de l\u2019accessibilit\u00e9 du domicile peut entra\u00eener des retards voire des refus de prise en charge\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • la question des d\u00e9passements d\u2019honoraires non r\u00e9gul\u00e9s qui sont \u00e0 la charge des patients et peuvent atteindre plusieurs centaines d\u2019euros\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le manque de confort lors de la prise en charge\u2009: l\u2019installation du patient sur le brancard peut \u00eatre, en raison des difficult\u00e9s de pr\u00e9hension du patient, inconfortable\u2009;<\/li>\n
    • le manque de formation des personnels des soci\u00e9t\u00e9s de transports bariatriques aux risques associ\u00e9s \u00e0 la prise en charge des personnes ob\u00e8ses(10)<\/sup> et aux bonnes pratiques (le maintien en position semi-assise dans certaines situations), pouvant g\u00e9n\u00e9rer des comportements stigmatisants et un ressenti d\u2019atteinte \u00e0 la dignit\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Ces difficult\u00e9s peuvent g\u00e9n\u00e9rer, pour les transports depuis le domicile vers l\u2019h\u00f4pital, des retards dans la r\u00e9alisation de certains traitements et examens ou dans l\u2019admission hospitali\u00e8re (avec des situations de m\u00e9dicalisation \u00e0 domicile en attendant la disponibilit\u00e9 d\u2019un transport)\u2009; elles engendrent ainsi un renoncement aux soins et peuvent \u00eatre \u00e0 l\u2019origine d\u2019une alt\u00e9ration du niveau de sant\u00e9 du patient, m\u00eame si les interlocuteurs rencontr\u00e9s ne partageaient pas tous cet avis. \u00c0 l\u2019inverse, lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un retour \u00e0 domicile du patient, les difficult\u00e9s pour organiser le transport peuvent entra\u00eener le prolongement d\u2019une hospitalisation avec les risques induits en mati\u00e8re d\u2019infections iatrog\u00e8nes.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Ces difficult\u00e9s apparaissent principalement en mati\u00e8re de transport primaire. En effet, les questions de d\u00e9passements d\u2019honoraires, d\u2019accessibilit\u00e9 ou de modalit\u00e9s de commandes de transport se posent moins pour les transports secondaires.<\/p>\n

      \n

      Les \u00e9l\u00e8ves fonctionnaires issus des diff\u00e9rentes fili\u00e8res de l\u2019EHESP (directeur d\u2019h\u00f4pital, attach\u00e9 d\u2019administration hospitali\u00e8re, directeur d\u2019\u00e9tablissement sanitaire social et m\u00e9dico-social, directeur des soins) ont r\u00e9fl\u00e9chi \u00e0 la question du transport bariatrique. Cet article synth\u00e9tise leurs constats. Le groupe de travail \u00e9tait compos\u00e9 de Claudine Catherine (EDS), Sandrine Courret (EDS), Sophie Jaggi-Desportes (ED3S), Yannis Makoudi (EDH), Paul Laurent (EDH), Sandra Ould-Boukhitine (EAAH), Lydia Ramassamy (ED3S), Paul Remond (EDH) et Audrey Sokolo Menayamo (EDH).\u00a0<\/span><\/p>\n