{"id":40999,"date":"2020-02-01T15:51:51","date_gmt":"2020-02-01T14:51:51","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=40999"},"modified":"2020-02-26T18:09:22","modified_gmt":"2020-02-26T17:09:22","slug":"telemedecine-strategies-de-deploiement-et-conflits-dinterets","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/telemedecine-strategies-de-deploiement-et-conflits-dinterets\/","title":{"rendered":"Strat\u00e9gies de d\u00e9ploiement et conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

En France, la m\u00e9decine \u00e0 distance via les technologies de l\u2019information et de la communication existe depuis les ann\u00e9es\u00a01980 sous la forme de supports technologiques pour appuyer des actes m\u00e9dicaux, surtout en radiologie et chirurgie(1)<\/sup>. Depuis les ann\u00e9es\u00a01990, de grandes avanc\u00e9es dans ce domaine ont eu lieu, tels cet examen aux rayons X pilot\u00e9 depuis l\u2019h\u00f4pital-Dieu de Montr\u00e9al (Canada) sur un patient de l\u2019h\u00f4pital Cochin, \u00e0 Paris, et une t\u00e9l\u00e9chirurgie r\u00e9alis\u00e9e par le Pr Marescaux \u00e0 partir d\u2019un h\u00f4pital new-yorkais sur une patiente admise au CHU de Strasbourg(2)<\/sup>.<\/p>\n

Les gouvernements successifs ont d\u00e9cid\u00e9 de valoriser la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine en la reconnaissant comme un acte m\u00e9dical, d\u2019abord par la loi relative \u00e0 l\u2019assurance maladie de 2004 puis par l\u2019article\u00a078 de la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) du 21 juillet 2009 et le d\u00e9cret du 19\u00a0octobre 2010 qui d\u00e9termine les r\u00f4les et les objectifs des professionnels de sant\u00e9 et des entreprises de technologie ainsi que ceux des institutions de tutelle qui sont responsables de son d\u00e9ploiement(3)<\/sup>. Face \u00e0 ces changements dans l\u2019organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9, on observe des effets contraires entre la volont\u00e9 affich\u00e9e par les pouvoirs publics et les r\u00e9sultats qui recens\u00e9s sur le terrain.\u00a0<\/span><\/p>\n

En effet, de 1990 \u00e0 2000, on constate une phase de d\u00e9veloppement significative des projets en t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. Paradoxalement, depuis 2009, sa progression est devenue tr\u00e8s lente(4)<\/sup>. Pour traiter cette probl\u00e9matique, il faut revenir aux politiques fondatrices du syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine divis\u00e9es historiquement en deux grandes \u00e9tapes (l\u2019industrialisation et l\u2019institutionnalisation). Ces deux orientations strat\u00e9giques seront d\u00e9velopp\u00e9es progressivement pour comprendre les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats observ\u00e9s avec le temps et les changements op\u00e9r\u00e9s par le minist\u00e8re des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9.<\/p>\n

Industrialisation et conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats\u00a0<\/span><\/h1>\n

Les strat\u00e9gies du gouvernement dans la conception des politiques de sant\u00e9, inspir\u00e9es des m\u00e9thodes manag\u00e9riales utilis\u00e9es dans l\u2019industrie, consistent en une gestion de production des soins sous forme d\u2019un parcours qui permet une prise en charge compl\u00e8te du patient, de son admission \u00e0 sa sortie(5)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les origines de l\u2019industrialisation \u00a0<\/span><\/h2>\n

Depuis 1986, les diff\u00e9rentes institutions de sant\u00e9 re\u00e7oivent annuellement des budgets de fonctionnement globaux et doivent donc \u00eatre vigilantes en mati\u00e8re de d\u00e9penses et de suivi des recettes(6)<\/sup>. \u00c0 partir de 2003, les r\u00e9percussions de ce mode de financement \u00e9taient n\u00e9gatives sur les structures de sant\u00e9, surtout celles qui se trouvaient dans des endroits g\u00e9ographiquement difficiles. Ce qui a entra\u00een\u00e9 des endettements et m\u00eame des suppressions de plusieurs centres hospitaliers dans quelques r\u00e9gions, aggravant ainsi le ph\u00e9nom\u00e8ne de la d\u00e9sertification m\u00e9dicale.\u00a0<\/span><\/p>\n

Suite \u00e0 ces probl\u00e8mes de gestion, la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine a commenc\u00e9 \u00e0 prendre de l\u2019ampleur dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, surtout apr\u00e8s le regroupement en plusieurs plateaux techniques
\ndes \u00e9tablissements de sant\u00e9 qui se trouvaient dans des zones g\u00e9ographiques proches. Ce changement organisationnel a permis de former des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation de sant\u00e9
\n(Sros) bien organis\u00e9s qui permettaient aux autorit\u00e9s de contr\u00f4ler ces d\u00e9penses tout en \u00e9vitant le gaspillage de ses moyens financiers(7)<\/sup>.<\/p>\n

Principaux conflits m\u00e9decins\/industriels<\/h2>\n

En plus des probl\u00e8mes fonctionnels, d\u2019autres zones de tensions ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es entre les m\u00e9decins du secteur lib\u00e9ral et les industriels, principaux fournisseurs des nouvelles technologies en t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine(8)<\/sup>. La nature des conflits enregistr\u00e9s remet en cause l\u2019organisation de soins dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, en permettant de constater trois points de divergences.<\/p>\n

Les conventions de production des soins\u00a0<\/span><\/h3>\n

La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est une occasion favorable pour les industriels de se positionner dans ce secteur d\u2019activit\u00e9, d\u2019autant plus que le march\u00e9 fran\u00e7ais des \u00e9quipements et des produits technologiques est estim\u00e9 \u00e0 plus de 150 millions d\u2019euros(9)<\/sup>. Une somme susceptible d\u2019augmenter dans les ann\u00e9es \u00e0 venir(10)<\/sup>. En 2011, la F\u00e9d\u00e9ration des industriels \u00e9lectriques, \u00e9lectroniques et de communication (Fieec) a entam\u00e9 des n\u00e9gociations avec l\u2019Agence des syst\u00e8mes d\u2019information partag\u00e9s de sant\u00e9 (Asip Sant\u00e9) pour faciliter le partenariat entre le secteur public et priv\u00e9, mais aussi pour imposer la culture \u00e9conomique qui est fond\u00e9e sur les r\u00e9sultats comme c\u2019est le cas dans le monde de l\u2019industrie(11)<\/sup>.<\/p>\n

Les industriels pr\u00e9sentent donc la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine comme un outil de production des traitements qui doit r\u00e9pondre aux objectifs de normalisation des soins m\u00e9dicaux (la rationalisation du temps de travail et la technicit\u00e9 des professionnels m\u00e9dicaux), imposant ainsi un raisonnement purement industriel en excluant de ce fait la r\u00e9flexion intellectuelle dans lesdits actes. Les professionnels m\u00e9dicaux du secteur lib\u00e9ral estimaient que la convention propos\u00e9e par les autorit\u00e9s de sant\u00e9 sous l\u2019influence des industriels de sant\u00e9 n\u2019\u00e9tait pas compatible avec les conventions existantes(12)<\/sup>.<\/p>\n

Le dossier m\u00e9dical personnel (DMP)<\/h3>\n

Le DMP est le premier dispositif encourag\u00e9 et pl\u00e9biscit\u00e9 par les comit\u00e9s de pilotage responsables du d\u00e9ploiement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. Cette technologie autorisait d\u2019un c\u00f4t\u00e9 un acc\u00e8s \u00e0 distance aux donn\u00e9es m\u00e9dicales des patients de la part des professionnels m\u00e9dicaux et d\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, il permettait la v\u00e9rification des activit\u00e9s des m\u00e9decins par les autorit\u00e9s de sant\u00e9, donc une nouvelle forme de transparence partag\u00e9e entre les diff\u00e9rents acteurs. Ce dispositif fut rapidement rejet\u00e9 par les professionnels m\u00e9dicaux, car ils refusaient la normalisation des soins par l\u2019introduction de concepts purement industriels comme gestion, processus, performance, qualit\u00e9\u2026 Il s\u2019agissait de facto<\/i> d\u2019une forme de r\u00e9sistance contre la standardisation des offres de soins, mais \u00e9galement une sorte de refus contre un syst\u00e8me qui n\u2019am\u00e9liorait pas leurs int\u00e9r\u00eats(13)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019\u00e9valuation des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u00a0<\/span><\/h3>\n

L\u2019\u00e9valuation des projets de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine s\u2019appuie sur trois volets (\u00e9conomiques, m\u00e9dicaux et une \u00e9valuation technologique)(14)<\/sup>. Malgr\u00e9 les outils et techniques utilis\u00e9s pour contr\u00f4ler ces crit\u00e8res, il n\u2019est pas possible de prouver empiriquement l\u2019efficacit\u00e9 de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et de justifier par la suite de nouvelles bases pour modifier ces actes. Les professionnels qui g\u00e8rent cette \u00e9valuation ne peuvent pas enregistrer des r\u00e9sultats chiffr\u00e9s sur les modes de travail de m\u00e9decins qui rel\u00e8vent de l\u2019art m\u00e9dical ainsi que par rapport \u00e0 la sp\u00e9cificit\u00e9 individuelle des patients. Ce probl\u00e8me est \u00e9galement observ\u00e9 dans les h\u00f4pitaux qui utilisent le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) comme un moyen de contr\u00f4le des actes m\u00e9dicaux. Les r\u00e9sultats sont tous relatifs et n\u2019\u00e9valuent pas la qualit\u00e9 des actes m\u00e9dicaux pour la simple raison que les nouvelles technologies ne prennent pas en compte le principe de l\u2019autor\u00e9gulation de la m\u00e9decine lib\u00e9rale selon lequel seuls les m\u00e9decins seraient capables d\u2019\u00e9valuer l\u2019action de confr\u00e8res(15)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

R\u00e9mun\u00e9ration des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u2009: institutionnalisation et divergences d\u2019int\u00e9r\u00eats\u00a0<\/span><\/h1>\n

L\u2019institutionnalisation de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est officiellement intervenue apr\u00e8s l\u2019adoption de la politique de sant\u00e9 H\u00f4pital 2007. Toujours d\u2019actualit\u00e9, cette r\u00e9forme vise \u00e0 m\u00e9dicaliser le financement et aussi \u00e0 responsabiliser les diff\u00e9rents intervenants dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Ce changement est intervenu apr\u00e8s de grands travaux de d\u00e9mat\u00e9rialisation administrative et d\u2019\u00e9laboration des programmes informatiques de grandes capacit\u00e9s comme le PMSI et la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) qui permettent d\u2019enregistrer et de transmettre les informations instantan\u00e9ment entre les patients et les professionnels de sant\u00e9(16)<\/sup>. Avant d\u2019expliquer les conflits existants en mati\u00e8re de r\u00e9mun\u00e9ration des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, il est important de conna\u00eetre les diff\u00e9rents mod\u00e8les appliqu\u00e9s dans ce domaine et son adaptation sur le cas fran\u00e7ais pour en d\u00e9duire les diff\u00e9rents \u00e9checs observ\u00e9s. Ensuite les r\u00e9formes d\u00e9cid\u00e9es par les autorit\u00e9s pour r\u00e9duire les effets de divergences d\u2019int\u00e9r\u00eats entre les diff\u00e9rents acteurs de sant\u00e9.<\/p>\n

Mod\u00e8les de financement des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u00a0<\/span><\/h2>\n

L\u2019institutionnalisation co\u00efncide depuis 2012 avec les politiques de l\u2019\u00c9tat pour rendre la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine comme une pratique \u00e9quivalente \u00e0 la m\u00e9decine, avec la r\u00e9alisation de 25 projets dans ce domaine et ensuite l\u2019officialisation par le Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins (Cnom). Puis la strat\u00e9gie de reconnaissance du Vade-mecum T\u00e9l\u00e9m\u00e9decine<\/i>
\nen 2014(17)<\/sup>. Les contraintes li\u00e9es aux financements des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine sont expliqu\u00e9es par une \u00e9tude des relations d\u2019agences selon le mod\u00e8le multi-agent et le mod\u00e8le multiprincipal. En transposant ces deux mod\u00e8les sur le cas fran\u00e7ais, on peut en d\u00e9duire les blocages ainsi que les divergences d\u2019int\u00e9r\u00eat entre les acteurs de sant\u00e9 et les institutions de tutelle.<\/p>\n

Le mod\u00e8le multi-agent\u2009: ce sont des strat\u00e9gies de d\u00e9ploiement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dans des pays qui disposent d\u2019un mod\u00e8le de financement du syst\u00e8me de sant\u00e9 beveridgien, comme le Royaume-Uni et le Danemark. Ces pays utilisent un m\u00e9canisme de financement des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine de type marchand \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du service public en mettant en place un nouveau syst\u00e8me de r\u00e9gulation qui est bas\u00e9 sur la concurrence(18)<\/sup>. Cette rivalit\u00e9 se traduit par l\u2019existence des march\u00e9s internes ou des quasi-march\u00e9s au sein desquels les pouvoirs publics continuent \u00e0 financer les services de sant\u00e9, mais en se positionnant comme acheteurs et non pas comme prestataires. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est pratiqu\u00e9e essentiellement par les m\u00e9decins lib\u00e9raux et les investisseurs priv\u00e9s, en offrant des services selon les principes de la libre concurrence et le syst\u00e8me de r\u00e9gulation de r\u00e9seau\u00a0<\/span>ma\u00eetris\u00e9 par les autorit\u00e9s(19)<\/sup>. C\u2019est donc une organisation qui combine en m\u00eame temps le service public et les int\u00e9r\u00eats \u00e9conomiques. Des structures de contr\u00f4le ont \u00e9t\u00e9 mises en place pour arbitrer entre les deux parties et aussi pour r\u00e9duire les effets de l\u2019asym\u00e9trie d\u2019information. Le mod\u00e8le multi-agent est utilis\u00e9 pour encourager les investissements dans ce domaine, en mettant en place un mod\u00e8le \u00e9conomique en ad\u00e9quation avec les principes du march\u00e9 et les modalit\u00e9s de r\u00e8glement qui co\u00efncide avec les syst\u00e8mes de paiement classiques. Tout ce dispositif permet aux pouvoirs publics de suivre en m\u00eame temps les d\u00e9penses de sant\u00e9 en \u00e9vitant les politiques des enveloppes ad hoc<\/i>
\net aussi de surveiller la qualit\u00e9 des soins et des tarifs de prestations(20)<\/sup>.<\/p>\n

Le mod\u00e8le multiprincipal\u2009: cette typologie trouve son origine dans le syst\u00e8me bismarckien, un mod\u00e8le allemand qui se base essentiellement sur les ressources issues du travail dans le financement des actes m\u00e9dicaux. En 2007, les pouvoirs publics allemands mirent en place des politiques bas\u00e9es sur le principe de la libre concurrence entre les assureurs pour proposer des contrats comp\u00e9titifs(21)<\/sup>. La r\u00e9mun\u00e9ration des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est financ\u00e9e essentiellement par les assurances en collaboration avec les unions r\u00e9gionales des m\u00e9decins (URM) qui fixent les montants des r\u00e9mun\u00e9rations en prenant en compte plusieurs crit\u00e8res, diff\u00e9rents d\u2019une r\u00e9gion \u00e0 une autre(22)<\/sup>. Cette forme organisationnelle du syst\u00e8me de financement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine d\u00e9montre que les assureurs et les pouvoirs publics partagent la fonction du principal\u00a0et que les professionnels de sant\u00e9 sont des agents. Ce qui explique l\u2019existence des al\u00e9as moraux\u00a0<\/span>et un \u00e9cart important en mati\u00e8re d\u2019asym\u00e9trie d\u2019information qui n\u2019incitent pas les agents \u00e0 prendre en consid\u00e9ration la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine(23)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019\u00e9chec de transposition des deux mod\u00e8les\u00a0<\/span><\/h3>\n

Le d\u00e9ploiement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine en France est pilot\u00e9 essentiellement par le mod\u00e8le bismarckien, mais avec des particularit\u00e9s fonctionnelles et organisationnelles. En effet, le syst\u00e8me fran\u00e7ais est organis\u00e9 et encadr\u00e9 uniquement par les pouvoirs publics \u00e0 travers les institutions de tutelle qui sont responsables de l\u2019ex\u00e9cution des diff\u00e9rentes politiques de sant\u00e9 et notamment celles qui concernent le d\u00e9ploiement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. Deux ans apr\u00e8s l\u2019officialisation de la e-m\u00e9decine en France, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) a enregistr\u00e9 une tr\u00e8s faible participation des investisseurs priv\u00e9s dans ce domaine, d\u2019autant que les projets de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine sont \u00e0 80\u2009% r\u00e9alis\u00e9s par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) qui disposent de la libert\u00e9 de prise des d\u00e9cisions dans l\u2019\u00e9laboration des politiques de sant\u00e9(24)<\/sup>.<\/p>\n

Les rapports des autorit\u00e9s montrent bien qu\u2019il existe de s\u00e9rieux d\u00e9calages entre les attentes des professionnels et les objectifs des gouvernements surtout en ce qui concerne le financement des actes de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, ce qui confirme encore l\u2019\u00e9chec des politiques du d\u00e9ploiement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine en France(25)<\/sup>. Le mod\u00e8le fran\u00e7ais est issu en m\u00eame temps de l\u2019ancien syst\u00e8me de sant\u00e9 qui se base uniquement sur l\u2019autorit\u00e9 de ses institutions et aussi sur un mod\u00e8le d\u00e9j\u00e0 existant et appliqu\u00e9 par les pays voisins qui suivent la typologie multiprincipale(26)<\/sup>. La France a emprunt\u00e9 son syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine aux pays voisins(27)<\/sup>.<\/p>\n

Repositionnement strat\u00e9gique de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dans le syst\u00e8me de sant\u00e9<\/h2>\n

Des progr\u00e8s ont \u00e9t\u00e9 apport\u00e9s dans ce domaine \u00e0 la suite des n\u00e9gociations entre les professionnels m\u00e9dicaux avec les autorit\u00e9s de sant\u00e9 et ses diff\u00e9rentes branches. De nouvelles r\u00e9formes ont \u00e9t\u00e9 introduites en 2004 dans la loi de finances de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) en pour une mise en place d\u2019un syst\u00e8me de financement \u00e0 titre exp\u00e9rimental dans neuf r\u00e9gions, touchant le financement des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine suivants\u2009: t\u00e9l\u00e9consultation, t\u00e9l\u00e9expertise, t\u00e9l\u00e9surveillance(28)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une nouvelle LFSS a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e en 2016, avec un cahier de charge pour exp\u00e9rimenter le financement des prises en compte de l\u2019ensemble des patients atteints d\u2019affection de longue dur\u00e9e (ALD), prolong\u00e9 sur la LFSS 2017, c\u2019est-\u00e0-dire un an de plus(29)<\/sup>. Apr\u00e8s ces exp\u00e9rimentations de 2014 \u00e0 2017, le gouvernement a pris la d\u00e9cision de faire adopter la LFSS de 2018, en injectant un budget de 100 millions euros pour acc\u00e9l\u00e9rer les transformations num\u00e9riques dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et la g\u00e9n\u00e9ralisation de financement des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine sur l\u2019ensemble du territoire(30)<\/sup>. Figure ci-dessous.<\/i><\/p>\n