{"id":41004,"date":"2020-02-01T16:11:05","date_gmt":"2020-02-01T15:11:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41004"},"modified":"2020-02-27T17:08:42","modified_gmt":"2020-02-27T16:08:42","slug":"ght-le-droit-a-lepreuve-de-la-realite-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ght-le-droit-a-lepreuve-de-la-realite-hospitaliere\/","title":{"rendered":"GHT\u2009: le droit \u00e0 l\u2019\u00e9preuve de la r\u00e9alit\u00e9 hospitali\u00e8re"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Dernier-n\u00e9 d\u2019une longue lign\u00e9e juridique, le GHT, h\u00e9ritier explicite de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>, r\u00e9sulte des\u00a0mutations de la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re durant pr\u00e8s de cinquante\u00a0ans et tend \u00e0 en marquer l\u2019aboutissement, f\u00fbt-ce au prix d\u2019ajustements r\u00e9cents<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><i>Nolens volens<\/i>, la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re, particuli\u00e8rement celle des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, fait partie de la \u00ab\u2009bo\u00eete \u00e0 outils\u2009\u00bb de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) pour assurer sa mission de coordination de l\u2019\u00e9volution du syst\u00e8me hospitalier<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. D\u00e8s lors, le GHT n\u2019introduit pas la contrainte, il la g\u00e9n\u00e9ralise. Pour s\u2019en convaincre, on rappellera que l\u2019ARS pouvait de longue date enjoindre tout \u00e9tablissement public de sant\u00e9 \u00e0 adh\u00e9rer \u00e0 un groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>, ce qui n\u2019a jamais eu pour cons\u00e9quence de mettre en doute la nature coop\u00e9rative de ce dernier. Aussi, avant d\u2019incarner une rupture, le GHT repr\u00e9sente avant tout une continuit\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Pour autant, fond\u00e9e par et sur le projet m\u00e9dico-soignant partag\u00e9 (PMSP), la strat\u00e9gie de groupe, incarn\u00e9e par le GHT, tend \u00e0 imprimer un mouvement \u00ab\u2009copernicien\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019organisation hospitali\u00e8re publique. C\u2019est, en effet, la mise en \u0153uvre du PMSP et non la prescription juridique qui d\u00e9clenche la circulation des autorisations sanitaires comme le transfert de fonctions, ainsi que la mise en commun des activit\u00e9s. C\u2019est, enfin, la mise en \u0153uvre du PMSP qui commande la mise en place d\u2019une \u00ab\u2009gouvernance\u2009\u00bb territoriale, \u00ab\u2009fonctionnelle\u2009\u00bb puisque rattach\u00e9e \u00e0 aucune personnalit\u00e9 morale, et plus r\u00e9cemment l\u2019instauration d\u2019une commission m\u00e9dicale de groupement ainsi que le transfert \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support de la gestion des ressources humaines m\u00e9dicales<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Si tout avait \u00e9t\u00e9 dit, quelle recherche un groupe d\u2019\u00e9l\u00e8ves directrice et directeurs d\u2019h\u00f4pital (EDH) coordonn\u00e9 par une enseignante-chercheuse de l\u2019EHESP pouvait-il bien mener en utilisant comme mat\u00e9riaux les conventions constitutives \u00e9tablies en 2016\u2009?<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>C\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment dans cet interstice entre continuit\u00e9 et rupture, entre prescription l\u00e9gislative et libert\u00e9 contractuelle que nous avons tent\u00e9 d\u2019appr\u00e9hender <i>in concreto<\/i> la marge de man\u0153uvre que la mission GHT invitait les hospitaliers \u00e0 se cr\u00e9er<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. Autrement dit, comment les hospitaliers ont-ils fait preuve, sous la contrainte, de cr\u00e9ativit\u00e9, r\u00e9v\u00e9l\u00e9e <i>in fine<\/i> par les \u00e9carts et les atypies juridiques recens\u00e9s \u00e0 partir d\u2019un \u00e9chantillon repr\u00e9sentatif des conventions constitutives\u00a0?<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_79_01\">Encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2020_79_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>M\u00e9thodologie de s\u00e9lection et d\u2019exploitation des conventions constitutives des GHT<\/h2>\n<p>Trois facteurs ont \u00e9t\u00e9 pris en compte\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u2022 une grille d\u2019analyse juridique et organisationnelle, \u00e9labor\u00e9e par le groupe, comprenant 201\u00a0items extraits des dispositifs pr\u00e9vus par la loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 (LMSS) du 26\u00a0janvier 2016 et du d\u00e9cret n\u00b0\u20092016-524 du 27 avril 2016 relatif aux GHT. Afin d\u2019analyser des donn\u00e9es harmonis\u00e9es, l\u2019utilisation de \u00ab\u2009listes d\u00e9roulantes\u2009\u00bb a \u00e9t\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9e dans l\u2019enqu\u00eate statistique, avec un \u2009\u00ab\u2009oui\u2009\u00bb lorsque l\u2019item recherch\u00e9 est pr\u00e9sent dans la convention constitutive, un \u00ab\u2009non\u2009\u00bb lorsque l\u2019item recherch\u00e9 est explicitement non trait\u00e9 ou non mentionn\u00e9 dans le texte. Par souci de granularit\u00e9, l\u2019existence de coop\u00e9rations ant\u00e9rieures, le p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9ographique du GHT, la nature juridique de l\u2019\u00e9tablissement support, le nombre d\u2019\u00e9tablissements associ\u00e9s et leur nature juridique,\u00a0la possibilit\u00e9 d\u2019avenants ainsi que le degr\u00e9 de maturit\u00e9 du projet m\u00e9dical partag\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 relev\u00e9s ou appr\u00e9ci\u00e9s\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 un \u00e9chantillon de pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des 136\u00a0GHT (47\u2009%) afin de garantir la coh\u00e9rence du raisonnement et des r\u00e9sultats finaux et d\u2019assurer la qualit\u00e9 de l\u2019analyse qualitative et quantitative des conventions choisies. \u00c0 l\u2019exception de deux cas o\u00f9 les conventions ont \u00e9t\u00e9 remises par un tiers \u00e0 notre groupe de travail, les conventions constitutives ont \u00e9t\u00e9 directement recueillies sur les sites Internet des ARS\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 afin de garantir la repr\u00e9sentativit\u00e9 de l\u2019\u00e9chantillon, les conventions constitutives ont \u00e9t\u00e9 retenues de fa\u00e7on al\u00e9atoire tout en veillant \u00e0 ce que l\u2019ensemble des r\u00e9gions soit repr\u00e9sent\u00e9 avec une diversit\u00e9 de GHT en fonction de leur p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9ographique (d\u00e9partemental, supra-d\u00e9partemental), de la r\u00e9partition entre un centre hospitalier universitaire (CHU) et un centre hospitalier (CH) dans le choix de l\u2019\u00e9tablissement support, du nombre d\u2019\u00e9tablissements appartenant \u00e0 un GHT et de GHT associ\u00e9s \u00e0 des \u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico-sociaux.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Nous soulignons trois limites inh\u00e9rentes \u00e0 l\u2019\u00e9tude conduite par le groupe. D\u2019une part, par souci d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9, le groupe s\u2019est focalis\u00e9 sur les conventions constitutives initiales de 2016 et a donc \u00e9cart\u00e9 l\u2019analyse des avenants ult\u00e9rieurs, qui auraient constitu\u00e9 \u2013 lorsque disponibles \u2013 de potentielles sources d\u2019informations suppl\u00e9mentaires. D\u2019autre part, une certaine subjectivit\u00e9 d\u2019interpr\u00e9tation de certains items de la grille d\u2019analyse, accentu\u00e9e par la dimension collective du projet, peut subsister dans l\u2019analyse. Plusieurs r\u00e9unions d\u2019harmonisation des modalit\u00e9s de remplissage de la grille d\u2019analyse ont cependant eu lieu afin de minimiser ce biais. Enfin, la r\u00e9ponse \u00abnon\u00bb apport\u00e9e \u00e0 la lecture des conventions a \u00e9t\u00e9 unanimement interpr\u00e9t\u00e9e par le groupe, soit comme l\u2019absence explicite de la mise en \u0153uvre d\u2019un dispositif par les membres d\u2019un GHT, soit comme le d\u00e9faut de mention d\u2019un dispositif dans la convention constitutive. Ainsi en d\u00e9coule une certaine difficult\u00e9 d\u2019interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats ayant fait l\u2019objet d\u2019une r\u00e9ponse \u00ab\u2009non\u2009\u00bb.<\/p>\n<\/div>\n<h1>Variations territoriales<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<h2>L\u2019\u00e9tablissement support<\/h2>\n<p>La convention constitutive du GHT d\u00e9finit les modalit\u00e9s d\u2019organisation et de fonctionnement du groupement, notamment la d\u00e9signation de l\u2019\u00e9tablissement support (art. L.\u20096132-2 II du CSP). L\u2019\u00e9tablissement support d\u00e9sign\u00e9 par l\u2019ensemble des membres assure quatre\u00a0fonctions pour le compte des \u00e9tablissements parties\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>un syst\u00e8me d\u2019information hospitalier (SIH) convergent,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>un d\u00e9partement de l\u2019information m\u00e9dicale de territoire,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>une fonction achats,<\/li>\n<li>la coordination des instituts et des \u00e9coles de formation param\u00e9dicale.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019\u00e9tablissement support peut g\u00e9rer pour le compte des \u00e9tablissements parties des \u00e9quipes m\u00e9dicales communes, la mise en place de p\u00f4les inter\u00e9tablissements tels que d\u00e9finis dans la convention constitutive du groupement ainsi que des activit\u00e9s administratives, logistiques, techniques et m\u00e9dico-techniques (art. L.\u20096132-3 du CSP).<\/p>\n<p>Quatre-vingt-dix-sept pour cent des GHT de notre \u00e9chantillon ont d\u00e9sign\u00e9 un \u00e9tablissement support dont les missions d\u00e9finies dans la convention constitutive ont pu \u00eatre \u00e0 g\u00e9om\u00e9trie variable.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le GHT Psychiatrie Doubs-Jura a d\u00e9sign\u00e9 un \u00e9tablissement support mais les pr\u00e9rogatives d\u00e9finies par la loi et le d\u00e9cret d\u2019application ne lui ont pas \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9es.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le GHT Tarn Revelois et Saint-Ponais a fait le choix de r\u00e9partir les missions relevant de l\u2019\u00e9tablissement support sur deux \u00e9tablissements (deux fonctions mutualis\u00e9es par \u00e9tablissement) et de confier la responsabilit\u00e9 d\u2019\u00e9tablissement support \u00e0 chacun de ces deux \u00e9tablissements de mani\u00e8re alternative. Enfin, le GHT de l\u2019Union hospitali\u00e8re de Cornouaille a d\u00e9sign\u00e9 deux \u00e9tablissements supports\u2009: l\u2019un pour les activit\u00e9s de court s\u00e9jour, l\u2019autre pour les activit\u00e9s de psychiatrie.<\/p>\n<p>Il convient de s\u2019interroger sur les raisons qui ont conduit les \u00e9tablissements \u00e0 adapter les dispositifs juridiques pr\u00e9vus par le l\u00e9gislateur. Tout d\u2019abord, l\u2019\u00e9tendue des missions exerc\u00e9es par l\u2019\u00e9tablissement support a probablement conduit les \u00e9tablissements \u00e0 mesurer l\u2019impact des choix qu\u2019ils seraient susceptibles d\u2019op\u00e9rer pour le d\u00e9signer. La d\u00e9signation de l\u2019\u00e9tablissement si\u00e8ge dans le cadre de la mise en place des CHT n\u2019emportait pas les m\u00eames cons\u00e9quences. En effet, la loi ne lui conf\u00e9rait pas de comp\u00e9tences propres. Afin d\u2019att\u00e9nuer la pr\u00e9\u00e9minence de l\u2019\u00e9tablissement support, des GHT ont fait le choix d\u2019adopter une charte des valeurs int\u00e9gr\u00e9e \u00e0 la convention constitutive et de renforcer la pr\u00e9sence des \u00e9tablissements parties dans la gouvernance essentiellement au comit\u00e9 strat\u00e9gique et au coll\u00e8ge m\u00e9dical ou \u00e0 la commission m\u00e9dicale de groupement, \u00e0 l\u2019image du GHT Allier-Puy de D\u00f4me.<\/p>\n<p>Les coop\u00e9rations pr\u00e9alablement tiss\u00e9es entre \u00e9tablissements \u2013 CHT, f\u00e9d\u00e9ration m\u00e9dicale interhospitali\u00e8re \u2013 et la relation de confiance ainsi construite ont pu faciliter la constitution de GHT. \u00c0 l\u2019inverse, l\u2019absence de coop\u00e9rations ant\u00e9rieures entre \u00e9tablissements peut expliquer une certaine r\u00e9ticence dans la d\u00e9signation de l\u2019\u00e9tablissement support.<\/p>\n<p>Certaines cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissements ont fait entendre leur voix au moment de la constitution des GHT afin de faire reconna\u00eetre leur sp\u00e9cificit\u00e9 au sein des groupements, voire solliciter une d\u00e9rogation. C\u2019est notamment le cas des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 et des \u00e9tablissements sp\u00e9cialis\u00e9s en sant\u00e9 mentale (EPSM). La d\u00e9signation d\u2019un \u00e9tablissement support d\u00e9di\u00e9 \u00e0 la psychiatrie en sus de l\u2019\u00e9tablissement support pour les activit\u00e9s de court s\u00e9jour a probablement constitu\u00e9 une r\u00e9ponse de nature \u00e0 faciliter l\u2019int\u00e9gration de certains EPSM. Si l\u2019\u00e9tablissement de court s\u00e9jour reste l\u2019\u00e9tablissement support au plan juridique, l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 mentale est positionn\u00e9 comme un \u00e9tablissement support \u00ab\u2009fonctionnel\u2009\u00bb, en charge du pilotage de la fili\u00e8re sant\u00e9 mentale.<\/p>\n<h2>Associations et partenariats<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>La gradation est un principe d\u2019organisation du GHT, non seulement dans la prise en charge des patients mais \u00e9galement dans l\u2019organisation d\u2019une \u00ab\u2009architecture conventionnelle concentrique\u2009\u00bb (<i>figure ci-contre<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_79_02\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2020_79_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure<\/span><\/p>\n<h2>Organisation concentrique du GHT<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-41012\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-25-\u00e0-16.48.31.png\" alt=\"\" width=\"1108\" height=\"760\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-25-\u00e0-16.48.31.png 1108w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-25-\u00e0-16.48.31-300x206.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-25-\u00e0-16.48.31-768x527.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-02-25-\u00e0-16.48.31-1024x702.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1108px) 100vw, 1108px\" \/><\/p>\n<p>Source : C. Keller <i>et al.<\/i>, <i>L\u2019\u00c9preuve de droit hospitalier<\/i>, Presses de l\u2019EHESP, 2017.<\/p>\n<\/div>\n<p>Un premier cercle concerne tout \u00e9tablissement public de sant\u00e9 \u2013 sauf d\u00e9rogation tenant \u00e0 sa sp\u00e9cificit\u00e9 dans l\u2019offre de soins territoriale \u2013 qui doit \u00eatre partie \u00e0 une convention constitutive de GHT. Les \u00e9tablissements ou services m\u00e9dico-sociaux publics peuvent \u00e9galement \u00eatre parties \u00e0 la convention constitutive d\u2019un GHT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Un deuxi\u00e8me cercle comprend les membres associ\u00e9s. Lorsque les \u00e9tablissements membres des GHT ne sont pas hospitalo-universitaires, une convention d\u2019association doit syst\u00e9matiquement \u00eatre conclue entre l\u2019\u00e9tablissement support du GHT et un CHU. Peuvent \u00e9galement \u00eatre associ\u00e9s au GHT les h\u00f4pitaux d\u2019instruction des arm\u00e9es (HIA), les EPSM et les \u00e9tablissements assurant une activit\u00e9 d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD).<\/p>\n<p>Les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif, partenaires du GHT, composent un troisi\u00e8me et dernier cercle.<\/p>\n<p>Dans 5% des cas \u00e9tudi\u00e9s, deux CHU au lieu d\u2019un seul ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s \u00e0 un m\u00eame GHT, comme cela a \u00e9t\u00e9 le cas pour le GHT du Var (Assistance publique-H\u00f4pitaux de Marseille et CHU de Nice). Bien que ce soit non mentionn\u00e9 par le texte de loi, certains GHT ont fait le choix d\u2019associer des \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif (les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif [Espic] repr\u00e9sentant 16\u2009% des cas \u00e9tudi\u00e9s) et des associations (6\u2009% des cas \u00e9tudi\u00e9s). Pour les conventions de partenariats, l\u2019invitation d\u2019Espic et d\u2019associations peut de nouveau \u00eatre cit\u00e9e comme initiative propre \u00e0 certains GHT\u2009: le GHT Ouest Audois a fond\u00e9 un partenariat avec deux Espic et une association. Une singularit\u00e9 revient au GHT de l\u2019Aube et du S\u00e9zannais qui pr\u00e9voit comme \u00e9tablissement partenaire un GCS.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Cette libert\u00e9 prise par rapport au texte de loi, qui n\u2019en d\u00e9tourne pas le fond mais qui en exploite les possibilit\u00e9s offertes, permet aux GHT de servir au mieux les orientations strat\u00e9giques du PMSP, \u00e0 la fois dans la constitution des fili\u00e8res de soins gradu\u00e9es, dans la construction de parcours de soins coordonn\u00e9s et dans la sp\u00e9cificit\u00e9 de la r\u00e9ponse apport\u00e9e aux besoins de sant\u00e9 du territoire. En outre, ces conventions d\u2019association ou de partenariat permettent de maintenir voire de renforcer des liens de coop\u00e9ration pr\u00e9existants, en faveur<i> in fine<\/i> de la mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle du PMSP.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><i>Suite \u00e0 une ordonnance du 17 janvier 2018, les HIA disposent de la facult\u00e9 de conclure, sous r\u00e9serve de l\u2019autorisation du ministre de la D\u00e9fense, une convention d\u2019association avec un GHT. Au sein du GHT, l\u2019HIA dispose d\u2019un statut <\/i>ad hoc<i>, en s\u2019articulant avec le PMSP et la valence universitaire, tout en mutualisant, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une partie des achats.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n<h2>Coop\u00e9ration interGHT<\/h2>\n<p>La LMSS et le d\u00e9cret d\u2019application du 27\u00a0avril 2016 consacrent leurs dispositions \u00e0 la composition et gouvernance des GHT, \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de la convention constitutive, \u00e0 la d\u00e9finition d\u2019un PMSP et \u00e0 la mise en place de fonctions mutualis\u00e9es. L\u2019esprit de la loi est d\u2019instaurer un premier niveau de coop\u00e9ration int\u00e9gr\u00e9e. Pour autant, certains GHT ont souhait\u00e9 aller au-del\u00e0 du droit en mentionnant dans leur convention constitutive des liens avec des \u00e9tablissements appartenant \u00e0 un autre GHT. Il en va de la propre initiative des \u00e9tablissements qui, dans ce cas, exercent leur libert\u00e9 contractuelle. C\u2019est le cas du GHT de l\u2019Estuaire de la Seine, port\u00e9 par le CH du Havre et associ\u00e9 au CHU de Rouen, qui pr\u00e9voit de maintenir des liens de coop\u00e9ration avec le CH de la C\u00f4te-Fleurie, int\u00e9gr\u00e9 au GHT Normandie Centre port\u00e9 par le CHU de Caen. Il en est de m\u00eame pour le GHT des Alpes-Maritimes, port\u00e9 par le CHU de Nice, qui envisage d\u2019ouvrir une r\u00e9flexion pour initier une coop\u00e9ration interr\u00e9gionale avec les GHT de la Corse.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ces liens de coop\u00e9ration ont pour objectif de concourir \u00e0 la mise en \u0153uvre du PMSP en participant, dans une logique de parcours coordonn\u00e9, \u00e0 la constitution de fili\u00e8res de soins gradu\u00e9es sur un territoire d\u00e9passant celui d\u00e9limit\u00e9 pour la constitution du GHT mais servant certainement des flux populationnels.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ces relations ont pu \u00eatre cr\u00e9\u00e9es dans le cadre de coop\u00e9rations ant\u00e9rieures au GHT, comme c\u2019est le cas pour l\u2019Estuaire de la Seine qui faisait l\u2019objet d\u2019une CHT d\u00e8s 2011, ou ont pu \u00e9merger \u00e0 la cr\u00e9ation du GHT avec l\u2019\u00e9laboration d\u2019un PMSP qui objective des besoins de sant\u00e9 ou de renfort d\u2019un \u00e9tablissement jusqu\u2019alors non couverts. Ces initiatives ouvrent certainement une voie pour l\u2019avenir et traduisent un d\u00e9passement de l\u2019intention du l\u00e9gislateur et du dispositif juridique initial, et ce en d\u00e9pit d\u2019une forte prescription. Autrement dit, le GHT serait-il un outil juridique \u00e0 consid\u00e9rer comme pr\u00e9figurateur mais d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 insuffisant pour soutenir la dynamique de certains territoires\u2009?<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Dur\u00e9e et signature de la convention constitutive<\/h2>\n<p>La convention constitutive est conclue pour une dur\u00e9e de dix ans (art. R.\u20096132-1 du CSP). Quatre-vingt-douze pour cent des GHT analys\u00e9s ont r\u00e9pondu \u00e0 cette exigence r\u00e9glementaire. N\u00e9anmoins, 8\u2009% des conventions \u00e9tudi\u00e9es ne font pas appara\u00eetre la dur\u00e9e de leur convention constitutive initiale\u2009; le GHT Bourgogne Franche-Comt\u00e9 est qualifi\u00e9 dans la sienne de \u00ab\u2009temporaire\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La convention constitutive est sign\u00e9e par l\u2019ensemble des directeurs des \u00e9tablissements parties au groupement et soumise \u00e0 l\u2019approbation du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS comp\u00e9tent (art.\u00a0R.\u20096132-6 du CSP). Pr\u00e8s de 94\u2009% des conventions constitutives des GHT analys\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 sign\u00e9es par l\u2019ensemble des \u00e9tablissements parties. Aussi, 6\u2009% des GHT \u00e9tudi\u00e9s se singularisent. C\u2019est notamment le cas du GHT du Gers dont la convention constitutive a \u00e9t\u00e9 sign\u00e9e uniquement par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS.<\/p>\n<p>Il para\u00eet opportun de s\u2019interroger sur les raisons qui ont conduit certains \u00e9tablissements \u00e0 s\u2019\u00e9carter du cadre juridique d\u00e9fini pour la dur\u00e9e de la convention et sa signature par l\u2019ensemble des \u00e9tablissements parties. Les coop\u00e9rations pr\u00e9alablement tiss\u00e9es entre \u00e9tablissements ont vraisemblablement facilit\u00e9 la mise en place des GHT. Inversement, l\u2019absence de coop\u00e9rations pr\u00e9existantes, en raison d\u2019un historique de m\u00e9fiance voire de d\u00e9fiance, est susceptible d\u2019expliquer le caract\u00e8re temporaire de GHT et\/ou l\u2019absence de signature par l\u2019ensemble des \u00e9tablissements parties.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><i>Pour m\u00e9moire, la libert\u00e9 contractuelle peut \u00eatre d\u00e9finie comme \u00ab\u2009une libert\u00e9 de s\u2019obliger et d\u2019obliger autrui\u2009\u00bb par le biais d\u2019engagements contractuels. D\u00e9coulant de la personne morale incarnant l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire de l\u2019autonomie juridique de celui-ci, elle signifie <\/i>a priori<i> la libert\u00e9 de choisir de conclure ou de ne pas conclure. <\/i>De jure<i>, la libert\u00e9 contractuelle se trouve affaiblie par le caract\u00e8re obligatoire du GHT, confirm\u00e9 par le juge administratif<\/i> <sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Gouvernance territoriale<\/h1>\n<p>Avec la cr\u00e9ation des GHT, les \u00e9tablissements membres se sont trouv\u00e9s dans l\u2019obligation de cr\u00e9er plusieurs instances de gouvernance telles que le comit\u00e9 strat\u00e9gique (Costrat), la commission des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (CSIRMT), le comit\u00e9 territorial des \u00e9lus locaux (Cotel) ou la conf\u00e9rence territoriale de dialogue social (CTDS). Or, si leur nature est invariable, il restait possible pour les GHT, par des dispositions pr\u00e9vues par le r\u00e8glement int\u00e9rieur, d\u2019adapter leur composition et leurs attributions en fonction des choix strat\u00e9giques des \u00e9tablissements parties. En compl\u00e9ment de ces instances univoques existent des instances optionnelles, avec un choix entre le coll\u00e8ge m\u00e9dical ou la commission m\u00e9dicale de groupement (CMG), le comit\u00e9 des usagers (CDU) ou la commission des usagers de groupement. Sachant que, par la reprise des attributions des CME et des CDU des \u00e9tablissements, les commissions de groupement constituent des formules plus int\u00e9gratives que les comit\u00e9s.<\/p>\n<p>\u00c0 ce qui aurait pu \u00eatre pr\u00e9sum\u00e9, notre \u00e9tude a montr\u00e9 que les GHT se sont tr\u00e8s majoritairement conform\u00e9s \u00e0 l\u2019intention du l\u00e9gislateur dans la mise en place des instances non optionnelles et de leur contenu. Par exemple, 98\u2009% des Costrat comprennent les directeurs, les pr\u00e9sidents de CME, les pr\u00e9sidents de CSIRMT des \u00e9tablissements parties, alors m\u00eame que la gouvernance est un sujet d\u00e9licat. On rel\u00e8vera que la conformit\u00e9 au dispositif juridique a ainsi permis de pr\u00e9venir les conflits inter\u00e9tablissements. Sur ce point, le droit a pu pleinement exercer son r\u00f4le de r\u00e9gulateur institutionnel.<\/p>\n<p>Concernant les instances optionnelles, leur application est variable. En effet, bien que l\u2019ensemble des GHT \u00e9tudi\u00e9s aient r\u00e9alis\u00e9 leur choix entre les deux instances de repr\u00e9sentation m\u00e9dicale fix\u00e9es par les textes (82\u2009% coll\u00e8ge m\u00e9dical, 18\u2009% CMG), les \u00e9l\u00e9ments relatifs \u00e0 la composition et aux transferts de comp\u00e9tences ne sont pas syst\u00e9matiquement mentionn\u00e9s, particuli\u00e8rement pour la CMG dont les taux oscillent entre 6\u2009% et 15\u2009% d\u2019application. Une situation pouvant \u00eatre li\u00e9e au manque de d\u00e9termination juridique du d\u00e9cret du 27 avril 2016, mais qui devrait s\u2019\u00e9claircir avec les textes d\u2019application issus de la loi du 24 juillet 2019 pr\u00e9voyant une m\u00e9dicalisation de la gouvernance. Concernant l\u2019instance repr\u00e9sentative des usagers, un tiers des GHT \u00e9tudi\u00e9s n\u2019ont pas pris de d\u00e9cision relative au choix de leur instance ou ont signal\u00e9 le faire ult\u00e9rieurement \u00e0 l\u2019aide d\u2019un avenant<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. La partie m\u00e9dicale a donc vraisemblablement \u00e9t\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9e, avec un PMSP au c\u0153ur du dispositif GHT.<\/p>\n<p>En outre, il a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 que plusieurs GHT ont d\u00e9cid\u00e9 de d\u00e9passer le cadre juridique donn\u00e9, soit par la cr\u00e9ation de nouveaux comit\u00e9s, soit par l\u2019extension de la composition et des comp\u00e9tences des organes de gouvernance pr\u00e9vues par les textes. Ainsi, au-del\u00e0 de la mise en place d\u2019un bureau restreint du Costrat pour 55\u2009% des GHT \u00e9tudi\u00e9s, on observe la constitution de Codir ou de cellule op\u00e9rationnelle du GHT (comme pour le GHT 44), de comit\u00e9 d\u2019achat territorial (GHT Oise Nord-Est), de conseil de communication du groupement (GHT Caux-Maritime), mais \u00e9galement une territorialisation d\u2019organes d\u00e9j\u00e0 existants \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des \u00e9tablissements tels que le comit\u00e9 de lutte contre les infections nosocomiales (Clin), le comit\u00e9 de liaison alimentation-nutrition (Clan) ou le conseil d\u2019\u00e9thique. Concernant l\u2019extension des membres des instances de gouvernance, le GHT C\u00e9vennes-Gard-Camargue a par exemple mentionn\u00e9 l\u2019int\u00e9gration d\u2019invit\u00e9s tels que le directeur des affaires m\u00e9dicales, les chefs de p\u00f4le ou les coordinateurs des fili\u00e8res de soins au sein de son Costrat. Le GHT Tarn Revelois et Saint-Ponais\u00a0a choisi d\u2019associer les sages-femmes \u00e0 son coll\u00e8ge m\u00e9dical. Tandis que le GHT Est H\u00e9rault\u00a0a d\u00e9cid\u00e9 de r\u00e9unir le coll\u00e8ge m\u00e9dical et la CSIRMT en s\u00e9ance mixte deux fois par an.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Il existe aussi des particularit\u00e9s concernant le Cotel. En effet, certains GHT ont souhait\u00e9 y inclure des repr\u00e9sentants d\u2019usagers (GHT Lille M\u00e9tropole), de la CSIRMT ou de la CTDS (GHT Gers). Quatre-vingt-deux pour cent des GHT \u00e9tudi\u00e9s ont \u00e9galement souhait\u00e9 y int\u00e9grer des repr\u00e9sentants des \u00e9lus des collectivit\u00e9s territoriales des EPS parties, alors que leur pr\u00e9sence n\u2019\u00e9tait pas pr\u00e9vue par le droit (art. R.\u20096132-13 du d\u00e9cret du 27 avril 2016). Enfin, certains GHT ont d\u00e9cid\u00e9 d\u2019accro\u00eetre le champ d\u2019attributions de cette instance. \u00c0 titre d\u2019exemple, le GHT Ouest Audois a conf\u00e9r\u00e9 au Cotel une mission d\u2019information du groupement des projets d\u2019am\u00e9nagement du territoire susceptibles d\u2019impacter la mise en \u0153uvre du PMSP ou l\u2019ensemble des actions conduites dans le cadre du GHT.<\/p>\n<p>Les GHT se sont conform\u00e9s au droit en cr\u00e9ant les instances obligatoires mais ont saisi \u2013 dans certains cas \u2013 les opportunit\u00e9s juridiques pour int\u00e9grer dans la gouvernance un plus grand nombre d\u2019acteurs et\/ou \u00e9tendre les comp\u00e9tences de ces instances. Il s\u2019agissait, en effet, soit de r\u00e9pondre au mieux \u00e0 leurs enjeux territoriaux \u2013 qu\u2019il s\u2019agisse de la taille des GHT, de la nature juridique des \u00e9tablissements qui les composent ou du r\u00f4le des acteurs sociopolitiques sur leurs territoires (\u00e9lus, syndicats, usagers) \u2013, soit de red\u00e9finir les comp\u00e9tences au sein des instances afin de responsabiliser davantage les membres du GHT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Projet m\u00e9dico-soignant partag\u00e9<\/h1>\n<p>Le projet m\u00e9dico-soignant partag\u00e9 repr\u00e9sente le c\u0153ur de la construction des GHT. L\u2019intention du l\u00e9gislateur, exprim\u00e9e par la LMSS de 2016 et le d\u00e9cret d\u2019application du 27 avril 2016, vise en effet \u00e0 mettre en \u0153uvre une offre de soins coh\u00e9rente, gradu\u00e9e et accessible, r\u00e9pondant aux besoins de la population sur un territoire de sant\u00e9 donn\u00e9. Dans cette perspective, le PMSP pr\u00e9voit l\u2019organisation de fili\u00e8res de soins, leurs principes directeurs et conditions d\u2019association du CHU, les modalit\u00e9s de r\u00e9partition des emplois m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux, le suivi de la mise en \u0153uvre et l\u2019\u00e9valuation, ainsi que les objectifs m\u00e9dicaux et d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Au regard des attentes du l\u00e9gislateur sur le sujet, les GHT de notre \u00e9tude se sont empar\u00e9s du projet m\u00e9dical partag\u00e9 comme d\u2019un outil de strat\u00e9gie m\u00e9dicale sur le territoire. Si 58\u2009% des GHT pr\u00e9sentent un PMSP, 95\u2009% des GHT de l\u2019\u00e9chantillon total lui ont assign\u00e9 des objectifs m\u00e9dicaux. Les deux tiers des PMSP \u00e9labor\u00e9s par les GHT pr\u00e9sentent un degr\u00e9 de maturit\u00e9 avanc\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>. \u00c0 cet \u00e9gard, la maturit\u00e9 du PMSP est en partie li\u00e9e \u00e0 l\u2019existence ant\u00e9rieure d\u2019une CHT\u2009: ainsi, 79\u2009% des GHT ayant eu une CHT ant\u00e9rieure ont un PMSP mature. En revanche, la maturit\u00e9 du PMSP n\u2019est ni corr\u00e9l\u00e9e au p\u00e9rim\u00e8tre des GHT (GHT interd\u00e9partementaux), ni \u00e0 la taille du GHT, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un GHT de petite taille (inf\u00e9rieur \u00e0 la m\u00e9diane de 7\u00a0\u00e9tablissements) ou de grande taille (sup\u00e9rieur \u00e0 7 \u00e9tablissements). Une premi\u00e8re structuration juridique, territoriale et organisationnelle au travers de la CHT a donc pu faciliter l\u2019\u00e9laboration et la n\u00e9gociation du PMSP entre \u00e9tablissements au sein d\u2019un m\u00eame GHT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le PMSP a \u00e9t\u00e9 diversement appr\u00e9ci\u00e9 par les \u00e9tablissements des GHT lors de la r\u00e9daction des conventions constitutives. Il est parfois de taille r\u00e9duite et tr\u00e8s peu descriptif. Il peut, toutefois, \u00eatre aussi tr\u00e8s abouti. Tel a \u00e9t\u00e9 le cas du GHT Est-H\u00e9rault Sud-Aveyron. En effet, d\u2019une part, en lien avec le projet r\u00e9gional de sant\u00e9 et le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire de l\u2019ARS Provence-Alpes-C\u00f4te-d\u2019Azur, les \u00e9tablissements parties peuvent mutualiser certaines autorisations d\u2019activit\u00e9s qu\u2019elles d\u00e9finissent au pr\u00e9alable dans le PMSP. D\u2019autre part, la gradation des soins est \u00e9tablie au sein du GHT sur la base du principe de subsidiarit\u00e9 en d\u00e9finissant sept th\u00e9matiques prioritaires d\u2019actions pour les \u00e9tablissements du GHT sur le territoire de sant\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Fonctions mutualis\u00e9es, EPRD, qualit\u00e9 et p\u00f4les inter\u00e9tablissements<\/h1>\n<p>Le cadre l\u00e9gislatif et r\u00e9glementaire de 2016 pr\u00e9voyait\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le rapprochement des \u00e9tablissements relevant d\u2019un m\u00eame GHT sur les aspects financiers \u2013 l\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et d\u00e9penses (EPRD) et le plan global de financement pluriannuel (PGFP) \u00e9tant envoy\u00e9s au Costrat, dont l\u2019avis est transmis au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS \u2013 et qualit\u00e9, avec un compte qualit\u00e9 unique dans le cadre de la certification de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS)\u2009;<\/li>\n<li>la d\u00e9signation d\u2019un d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale (DIM) unique sur le territoire du GHT et l\u2019effort de mutualisation des fonctions supports (achats, syst\u00e8me d\u2019information et formation) et des activit\u00e9s cliniques ou m\u00e9dico-techniques via la mise en place de p\u00f4les inter\u00e9tablissements. La volont\u00e9 du l\u00e9gislateur en 2016 \u00e9tait double\u2009: gagner en efficience dans la conduite de fonctions<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>similaires d\u2019\u00e9tablissements publics \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du GHT et renforcer la coh\u00e9rence de l\u2019offre de soins hospitali\u00e8re sur un territoire de sant\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Or, il semblerait que l\u2019ensemble de ces \u00e9l\u00e9ments li\u00e9s au fonctionnement et \u00e0 la mutualisation au sein des GHT a peu \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 par les \u00e9tablissements de l\u2019\u00e9chantillon \u00e9tudi\u00e9 dans leurs conventions constitutives. S\u2019agissant des finances, 51,5\u2009% et 53\u2009% des GHT n\u2019ont pas pr\u00e9vu d\u2019envoyer respectivement leur EPRD et PGFP pour avis au Costrat. Le DIM et les fonctions mutualis\u00e9es en SIH ont fait l\u2019objet d\u2019une appropriation faible par la majorit\u00e9 des GHT, \u00e0 hauteur respectivement de 59\u2009% et 56\u2009%. De surcro\u00eet, moins de 20\u2009% des GHT analys\u00e9s traitent de la constitution d\u2019activit\u00e9s m\u00e9dico-techniques organis\u00e9es en commun ou de p\u00f4les inter\u00e9tablissements dans leurs conventions constitutives. En d\u00e9pit du calendrier de l\u2019adoption et de la mise en \u0153uvre du cadre l\u00e9gislatif, 58\u2009% des GHT ont anticip\u00e9 ainsi un compte qualit\u00e9 unique. De m\u00eame, \u00e0 une majorit\u00e9 l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure \u00e0 50\u2009%, les GHT ont choisi de d\u00e9velopper des fonctions mutualis\u00e9es en achats et en formation professionnelle du personnel hospitalier, traduisant une certaine appr\u00e9hension des organisations sur les th\u00e9matiques li\u00e9es aux achats et \u00e0 la formation en ressources humaines.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>D\u00e8s lors, les atypies, peu nombreuses, traduisent des strat\u00e9gies diff\u00e9renci\u00e9es et opportunes des GHT. Certains s\u2019appuient sur leurs GCS ant\u00e9rieurs pour les fonctions mutualis\u00e9es, \u00e0 l\u2019instar du GHT Paris Neurosciences pour les fonctions SIH, achat et formation. Pour d\u2019autres, la strat\u00e9gie des fonctions mutualis\u00e9es est plus complexe. Elle peut relever d\u2019une \u00e9laboration concert\u00e9e avec les usagers \u2013 dans le cas du compte qualit\u00e9 unique pour le GHT Est H\u00e9rault-Sud Aveyron \u2013 ou d\u2019une r\u00e9partition entre \u00e9tablissements, avec par exemple la d\u00e9l\u00e9gation de la fonction SIH et achats pour le CH de Castres-Mazamet <i>versus<\/i> la d\u00e9l\u00e9gation du DIM territorial et de la coordination des instituts de formation en soins infirmiers et du plan de formation continue pour le CH d\u2019Albi au sein du GHT Tarn Revelois et Saint-Ponais. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Notre \u00e9tude tend \u00e0 d\u00e9montrer que, s\u2019appropriant un dispositif finement prescrit, compl\u00e9t\u00e9 par un \u00ab\u2009balisage\u2009\u00bb m\u00e9thodologique pr\u00e9cis, les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 se sont saisis des interstices contractuels am\u00e9nag\u00e9s par la loi pour servir au mieux les sp\u00e9cificit\u00e9s territoriales de \u00ab\u2009leur\u2009\u00bb GHT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En ce sens, l\u2019\u00e9tude des conventions constitutives initiales de GHT a r\u00e9v\u00e9l\u00e9, d\u2019une part, l\u2019adaptation, \u00e0 l\u2019initiative des \u00e9tablissements, du dispositif aux singularit\u00e9s territoriales, d\u2019autre part une approbation pragmatique de la part des ARS, lesquelles n\u2019ont pas h\u00e9sit\u00e9 \u00e0 privil\u00e9gier l\u2019esprit \u00e0 la lettre, quitte \u00e0 \u00ab\u2009couvrir\u2009\u00bb de leur \u00ab\u2009sceau\u2009\u00bb certaines distorsions juridiques. La relative \u00ab\u2009mise en distance\u2009\u00bb du dispositif l\u00e9gislatif et r\u00e9glementaire via l\u2019approbation des ARS pourrait-elle esquisser une coloration territoriale du droit hospitalier\u2009? Dans cette hypoth\u00e8se, un mouvement de \u00ab\u2009territorialisation du droit\u2009\u00bb se ferait l\u2019\u00e9cho de la territorialisation de l\u2019offre hospitali\u00e8re publique\u2009?<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Il s\u2019agit l\u00e0, sans nul doute, d\u2019une nouvelle piste de recherche\u2026<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dernier-n\u00e9 d\u2019une longue lign\u00e9e juridique, le GHT, h\u00e9ritier explicite de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT)(3), r\u00e9sulte des\u00a0mutations de la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re durant pr\u00e8s de cinquante\u00a0ans et tend \u00e0 en marquer l\u2019aboutissement, f\u00fbt-ce au prix d\u2019ajustements r\u00e9cents(4).\u00a0 Nolens volens, la coop\u00e9ration interhospitali\u00e8re, particuli\u00e8rement celle des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, fait partie de la \u00ab\u2009bo\u00eete \u00e0 outils\u2009\u00bb de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) pour assurer sa mission de coordination de l\u2019\u00e9volution&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[2,72],"tags":[1022,476,7720,1809,384,7039],"class_list":["post-41004","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gestions-hospitalieres","category-reflexion","tag-convention","tag-cooperation-interhospitaliere","tag-droit-hospitalier","tag-ght","tag-mutualisation","tag-pmsp"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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