{"id":41024,"date":"2020-02-01T11:34:02","date_gmt":"2020-02-01T10:34:02","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41024"},"modified":"2020-02-26T17:54:25","modified_gmt":"2020-02-26T16:54:25","slug":"lactivite-physique-sur-prescription","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lactivite-physique-sur-prescription\/","title":{"rendered":"L\u2019activit\u00e9 physique sur prescription"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019on sait aujourd\u2019hui qu\u2019une stimulation r\u00e9p\u00e9t\u00e9e du syst\u00e8me cardio-vasculaire r\u00e9duit le stress oxydatif des parois vasculaires, diminue l\u2019ath\u00e9roscl\u00e9rose, l\u2019\u00e9paisseur et la rigidit\u00e9 des parois art\u00e9rielles, am\u00e9liore la perfusion c\u00e9r\u00e9brale, myocardique et musculosquelettique. Elle stimule la synth\u00e8se de cytokines anti-inflammatoires et antalgiques, de facteurs de croissance osseux musculaires, vasculaires, neuronaux. Elle am\u00e9liore \u00e9galement la capacit\u00e9 des muscles \u00e0 oxyder les sucres et lipides circulants et augmente la sensibilit\u00e9 des tissus p\u00e9riph\u00e9riques \u00e0 l\u2019insuline. En 2015, sur la base d\u2019une m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves, Pedersen et Saltin ont d\u00e9taill\u00e9 26\u00a0maladies chroniques pour lesquelles un programme d\u2019activit\u00e9 physique devrait \u00eatre prescrit\u2009: maladies psychiatriques, neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives, m\u00e9taboliques, cardio-vasculaires, pulmonaires, rhumatologiques et la plupart des cancers (du sein et colorectal en particulier)(3)<\/sup>. Des \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es multicentriques sont en cours pour d\u2019autres maladies chroniques (insuffisance r\u00e9nale, addictions). Avec un niveau de preuve \u00e9lev\u00e9, les programmes de r\u00e9adaptation \u00e0 l\u2019exercice et d\u2019activit\u00e9 physique adapt\u00e9e (APA) am\u00e9liorent la condition physique (capacit\u00e9s cardiorespiratoires, force, souplesse, \u00e9quilibre), la qualit\u00e9 de vie et l\u2019autonomie des patients.<\/p>\n

Depuis deux d\u00e9cennies, les politiques de sant\u00e9 publique organisent progressivement le rapprochement des organisations sportives et du syst\u00e8me de sant\u00e9, notamment \u00e0 travers le plan national Nutrition Sant\u00e9, dont l\u2019activit\u00e9 physique devient un axe \u00e0 part enti\u00e8re en 2011, ou encore via la strat\u00e9gie nationale Sport Sant\u00e9 2019-2024. Un grand pas a \u00e9t\u00e9 franchi dans la loi n\u00b02016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 et son d\u00e9cret d\u2019application n\u00b0\u20092016-1990 entr\u00e9 en vigueur le 1er<\/sup> mars 2017, donnant un cadre l\u00e9gislatif \u00e0 la prescription, par le m\u00e9decin traitant, d\u2019une APA \u00e0 la pathologie, aux capacit\u00e9s physiques et au risque m\u00e9dical des patients atteints d\u2019une affection de longue dur\u00e9e (ALD). Elle organise ainsi les parcours de soins centr\u00e9s sur l\u2019activit\u00e9 physique dans le secteur ambulatoire, d\u00e9finit ses objectifs, les modalit\u00e9s de suivi et les qualifications professionnelles requises pour le personnel encadrant.<\/p>\n

Les dispositifs d\u2019activit\u00e9 physique sur prescription<\/h1>\n

Apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 exp\u00e9riment\u00e9s dans plusieurs territoires fran\u00e7ais depuis 2005-2010, les dispositifs de prescription d\u2019activit\u00e9 physique, parfois appel\u00e9s \u00ab\u2009sport sur ordonnance\u2009\u00bb dans le langage courant, ont vu leur mise en place sensiblement acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e sous l\u2019impulsion du d\u00e9cret de 2017. Villes sport-sant\u00e9 sur ordonnance des villes sant\u00e9 de l\u2019OMS, comit\u00e9s d\u00e9partementaux olympiques et sportifs, centres m\u00e9dico-sportifs, centres hospitaliers et hospitalo-universitaires (CH et CHU), r\u00e9seaux de sant\u00e9 et de sport sant\u00e9\u2026, la plupart de ces dispositifs ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s dans un rapport de l\u2019Observatoire national de l\u2019activit\u00e9 physique et de la s\u00e9dentarit\u00e9 (Onaps) et du p\u00f4le ressources national Sport\/Sant\u00e9\/Bien-\u00catre du minist\u00e8re des Sports(4)<\/sup>, qui s\u2019est attach\u00e9 \u00e0 dessiner les profils, les acteurs impliqu\u00e9s, les partenaires et les mod\u00e8les \u00e9conomiques de 96 d\u2019entre eux.<\/p>\n

Ces dispositifs permettent de r\u00e9pondre aux attentes des pouvoirs publics et des autorit\u00e9s de sant\u00e9 quant \u00e0 l\u2019organisation des parcours de soins centr\u00e9s sur l\u2019activit\u00e9 physique de patients atteints d\u2019une maladie chronique. L\u2019entr\u00e9e dans le parcours se fait par la prescription m\u00e9dicale du m\u00e9decin traitant r\u00e9alis\u00e9e via un formulaire sp\u00e9cifique. Le patient est ensuite orient\u00e9 vers un professionnel de l\u2019APA, souvent universitaire dipl\u00f4m\u00e9 des fili\u00e8res Activit\u00e9s physiques adapt\u00e9es et sant\u00e9 (APA-S) au sein des unit\u00e9s de formation et de recherche en science et technique des activit\u00e9s physiques et sportives (UFR Staps). Apr\u00e8s avoir compl\u00e9t\u00e9 le bilan fonctionnel, motivationnel, et int\u00e9gr\u00e9 les donn\u00e9es m\u00e9dicales, il d\u00e9finit avec le patient des objectifs, \u00e9tablit un programme d\u2019APA et\/ou l\u2019oriente vers un programme de remise en mouvement (atelier passerelle) ou directement vers des cr\u00e9neaux de sport sant\u00e9. Il assure \u00e9galement le suivi et les \u00e9changes avec le m\u00e9decin prescripteur.<\/p>\n

Du dispositif communal ou intercommunal au dispositif d\u00e9partemental voire r\u00e9gional, acteurs impliqu\u00e9s, b\u00e9n\u00e9ficiaires, et mod\u00e8les \u00e9conomiques diff\u00e8rent largement. \u00c0 chaque \u00e9chelle ses avantages et inconv\u00e9nients. \u00c0 petite \u00e9chelle, l\u2019offre de soin est peu diversifi\u00e9e. La rupture de l\u2019isolement social et l\u2019accessibilit\u00e9 \u00e0 tous d\u2019APA telles que la marche sont des appuis importants au d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 physique adapt\u00e9e. Plus l\u2019\u00e9chelle territoriale du dispositif augmente, plus les difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l\u2019accessibilit\u00e9 des lieux de pratique relative \u00e0 l\u2019autonomie des patients existent. En revanche, l\u2019emploi d\u2019enseignants \u00e0 l\u2019APA est facilit\u00e9 par la multiplication des cr\u00e9neaux sport sant\u00e9 et des ateliers passerelles sur le territoire.<\/p>\n

La prescription d\u2019activit\u00e9 physique\u2009: une comp\u00e9tence m\u00e9dicale \u00e0 part enti\u00e8re<\/h1>\n

Les recommandations de la HAS \u00e9dit\u00e9es en septembre 2018(5)<\/sup> pr\u00e9cisent les comp\u00e9tences \u00e0 mobiliser pour \u00e9valuer le risque m\u00e9dical du patient \u00e0 la reprise d\u2019une activit\u00e9 physique. La HAS incite notamment \u00e0 une consultation d\u00e9di\u00e9e (30 minutes pouvant \u00eatre r\u00e9parties sur plusieurs temps de consultation) pour les sujets pr\u00e9sentant un risque. De nombreux m\u00e9decins souhaiteraient voir ce temps de consultation valoris\u00e9, ce qui n\u2019est pas le cas et constitue un des freins bien identifi\u00e9s \u00e0 la prescription. Concernant la formation des m\u00e9decins, la prescription d\u2019un programme d\u2019APA est entr\u00e9e depuis quelques ann\u00e9es dans le programme des \u00e9preuves classantes nationales. Le cours officiel \u00ab\u2009Activit\u00e9 physique et sportive\u2009: facteur de sant\u00e9\u2009\u00bb a \u00e9t\u00e9 \u00e9dit\u00e9 en ao\u00fbt\u00a02019. N\u00e9anmoins, la formation m\u00e9dicale \u00e0 la prescription d\u2019une APA rel\u00e8ve encore beaucoup de motivations professionnelles individuelles et l\u2019offre de formation reste assez in\u00e9gale sur le territoire.<\/p>\n

\u00c9mergence d\u2019une nouvelle profession\u2009: enseignant en APA et sant\u00e9<\/h1>\n

Le traitement par l\u2019activit\u00e9 physique fait appel \u00e0 des comp\u00e9tences pluriprofessionnelles\u00a0: une expertise m\u00e9dicale, des comp\u00e9tences techniques (mise en place d\u2019un programme d\u2019APA), une \u00e9ducation th\u00e9rapeutique et un soutien motivationnel fort. Il ne rel\u00e8ve pas uniquement de comp\u00e9tences m\u00e9dicales stricto sensu<\/i>. Parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019inclusion progressive de cette th\u00e9rapeutique dans le syst\u00e8me de soins, les organisations sportives d\u00e9veloppent depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es les cr\u00e9neaux \u00ab\u2009sport sant\u00e9\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009sport pour tous\u2009\u00bb, afin de permettre au plus grand nombre l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la pratique sportive, quelle que soit la condition physique de chacun, sans objectif de comp\u00e9tition, dans une logique d\u2019entretien corporel, de sant\u00e9 et aussi de lien social.<\/p>\n

Depuis une d\u00e9cennie, de nombreuses universit\u00e9s organisent des fili\u00e8res APA-S au sein de leur UFR Staps. Les \u00e9tudiants, form\u00e9s en physiologie, en anatomie, en biom\u00e9canique, en sciences et techniques sportives, suivent aussi des enseignements sur la pathologie, et de plus en plus souvent en psychologie et sociologie, permettant \u00e0 ces futurs enseignants en APA-S d\u2019avoir les outils n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019accompagnement de publics fragiles. Il existe, au terme du premier cycle, une licence professionnelle d\u2019enseignant en APA-S. Un r\u00e9f\u00e9rentiel m\u00e9tier a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9 en 2015. Le contenu de leur formation leur permet ainsi aussi bien d\u2019encadrer des programmes de r\u00e9adaptation \u00e0 l\u2019exercice dans un cadre hospitalier que d\u2019encadrer des cr\u00e9neaux sport sant\u00e9 au sein des f\u00e9d\u00e9rations sportives, ou encore d\u2019accompagner et coordonner les dispositifs d\u2019activit\u00e9 physique sur prescription m\u00e9dicale, v\u00e9ritables parcours de soins centr\u00e9s sur l\u2019activit\u00e9 physique des patients.<\/p>\n

Des initiatives innovantes<\/h1>\n

De plus en plus de masseurs-kin\u00e9sith\u00e9rapeutes dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat suivent des formations compl\u00e9mentaires dans le domaine de l\u2019APA. Au sein du dispositif Asalee(6)<\/sup>, un nombre croissant d\u2019infirmier(\u00e8re)s dipl\u00f4m\u00e9(e)s d\u2019\u00c9tat, qui sont au plus proche des patients atteints de maladies chroniques dans leur cadre de vie, associent \u00e0 l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique des programmes de remise en mouvement. Les f\u00e9d\u00e9rations sportives pr\u00e9sentent elles aussi un engagement volontaire notoire dans la formation de leurs b\u00e9n\u00e9voles \u00e0 l\u2019encadrement des personnes fragilis\u00e9es par une pathologie, un handicap ou un manque de condition physique. Certaines collectivit\u00e9s se regroupent en structures associatives de groupement d\u2019employeurs afin de permettre l\u2019emploi d\u2019enseignants APA-S ou d\u2019\u00e9ducateurs sportifs sur leur territoire(7)<\/sup>.<\/p>\n

Les maisons sport-sant\u00e9<\/h2>\n

Depuis quelques semaines, 138 maisons sport-sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 labellis\u00e9es conjointement par les minist\u00e8res en charge des Sports et de la Sant\u00e9. Le d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 physique \u00e0 vis\u00e9e th\u00e9rapeutique est une de leurs pr\u00e9rogatives principales. Elles ont pour mission d\u2019accueillir les publics, de renseigner sur les offres de pratiques d\u2019activit\u00e9s physiques et sportives (APS) disponibles localement, d\u2019informer et de conseiller, d\u2019orienter vers des professionnels qualifi\u00e9s et une APS adapt\u00e9e. Il est fr\u00e9quent de voir parmi ces structures des CH et des CHU, le plus souvent pr\u00e9curseurs et soucieux de la poursuite des soins par l\u2019activit\u00e9 physique en m\u00e9decine ambulatoire.\u00a0<\/span><\/p>\n

Des financements non p\u00e9rennes<\/h2>\n

Plusieurs \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques internationales soulignent le co\u00fbt de l\u2019inactivit\u00e9 physique sur les syst\u00e8mes de sant\u00e9 (2 \u00e0 3\u2009% des d\u00e9penses nationales pour la sant\u00e9 selon les pays(8)<\/sup>). N\u00e9anmoins, le rapport co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice des dispositifs d\u2019activit\u00e9 physique sur prescription reste \u00e0 pr\u00e9ciser, et il est souhaitable que les \u00e9tudes m\u00e9dico-\u00e9conomiques se multiplient. Ces dispositifs sont actuellement tributaires de volont\u00e9s individuelles et de choix politiques, et des financements non reconduits menacent la poursuite de plusieurs d\u2019entre eux alors que les soins prodigu\u00e9s donnent enti\u00e8re satisfaction aux patients et aux m\u00e9decins. Cela para\u00eet en contradiction avec l\u2019enjeu de sant\u00e9 publique que repr\u00e9sentent la s\u00e9dentarit\u00e9 et l\u2019inactivit\u00e9 physique.\u00a0<\/span><\/p>\n

Par ailleurs, le co\u00fbt \u00e0 la charge des b\u00e9n\u00e9ficiaires est variable d\u2019un dispositif \u00e0 l\u2019autre, la plupart l\u2019\u00e9chelonnant selon des crit\u00e8res sociaux, ce qui pr\u00e9sente l\u2019avantage d\u2019impliquer plus les patients dans leur parcours de soins mais l\u2019inconv\u00e9nient de g\u00e9n\u00e9rer des effets seuils et une perte de patients. Le remboursement des programmes d\u2019APA par la s\u00e9curit\u00e9 sociale est un th\u00e8me r\u00e9current et reste un des freins au d\u00e9veloppement de cette th\u00e9rapie non m\u00e9dicamenteuse. La ministre de la Sant\u00e9 a annonc\u00e9 en octobre 2019 la cr\u00e9ation prochaine d\u2019un forfait de soins rembours\u00e9 par la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour l\u2019accompagnement des patients apr\u00e8s un cancer, comprenant un suivi psychologique\/di\u00e9t\u00e9tique et de l\u2019activit\u00e9 physique.<\/p>\n

D\u2019autres possibilit\u00e9s de financement innovantes pourraient \u00eatre envisag\u00e9es et encourag\u00e9es(9)<\/sup>. Certaines compl\u00e9mentaires sant\u00e9 proposent d\u00e9j\u00e0 une prise en charge de l\u2019activit\u00e9 physique sur prescription, mais ce n\u2019est pas encore bien visible. Des solutions restent \u00e0 trouver, en s\u2019inspirant de syst\u00e8mes mis en place dans d\u2019autres pays(10)<\/sup>.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Face \u00e0 l\u2019augmentation consid\u00e9rable de l\u2019incidence des maladies chroniques et aux co\u00fbts qu\u2019elles suscitent, le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais s\u2019oriente vers davantage de m\u00e9decine pr\u00e9ventive, dans laquelle la promotion de l\u2019activit\u00e9 physique est essentielle. L\u2019efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique d\u2019une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re dans le cadre de la pr\u00e9vention secondaire, tertiaire, et le traitement curatif des maladies chroniques n\u2019est plus \u00e0 d\u00e9montrer. La prescription d\u2019APA aux personnes porteuses d\u2019une pathologie chronique est une pratique m\u00e9dicale en plein essor, mais cherche encore sa place dans le syst\u00e8me de soin fran\u00e7ais. Il lui reste \u00e0 trouver aujourd\u2019hui un mode de prise en charge incitatif et non discriminant.\u00a0<\/span><\/p>\n

Comme toute th\u00e9rapeutique d\u2019une maladie chronique, le traitement par l\u2019activit\u00e9 physique n\u2019est efficace que s\u2019il est utilis\u00e9 quotidiennement et maintenu tout au long de la vie, comme le rappelle le rapport d\u2019expertise Inserm de 2019(11)<\/sup>. Le grand d\u00e9fi est aujourd\u2019hui d\u2019arriver \u00e0 p\u00e9renniser la pratique d\u2019une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re pour tous, et en particulier une pratique adapt\u00e9e pour les plus fragiles. Cet enjeu s\u2019est d\u2019ailleurs en grande partie concentr\u00e9 sur les d\u00e9terminants de l\u2019adh\u00e9sion des patients \u00e0 une pratique r\u00e9guli\u00e8re. Le cadre l\u00e9gislatif apport\u00e9 \u00e0 la prescription d\u2019un programme d\u2019APA fixe ainsi son objectif\u2009: \u00ab\u2009Permettre \u00e0 une personne d\u2019adopter un mode de vie physiquement actif.\u2009<\/i>\u00bb Aussi, dans l\u2019expertise Inserm, le groupe d\u2019experts recommande \u00ab\u2009d\u2019associer \u00e0 la prescription une d\u00e9marche \u00e9ducative pour favoriser l\u2019engagement du patient dans un projet d\u2019activit\u00e9 physique sur le long terme [et] d\u2019articuler les programmes d\u2019activit\u00e9 physique avec les programmes d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n