{"id":41193,"date":"2020-03-01T11:40:17","date_gmt":"2020-03-01T10:40:17","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41193"},"modified":"2020-07-21T15:25:29","modified_gmt":"2020-07-21T13:25:29","slug":"prestation-de-cotation-a-la-seance-de-dialyse-exemple-au-chu-de-caen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/prestation-de-cotation-a-la-seance-de-dialyse-exemple-au-chu-de-caen\/","title":{"rendered":"Prestation de cotation \u00e0 la s\u00e9ance de dialyse"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Depuis plusieurs ann\u00e9es, les acheteurs d\u2019analyses de biologie m\u00e9dicale ont exp\u00e9riment\u00e9 une forme d\u2019achat bas\u00e9e sur l\u2019analyse du co\u00fbt total\u2009: au lieu de d\u00e9couper la proc\u00e9dure d\u2019achat en plusieurs processus distinguant notamment l\u2019\u00e9quipement analytique des consommables associ\u00e9s, l\u2019achat de prestation globale \u00ab\u2009tout compris\u2009\u00bb (co\u00fbt au r\u00e9sultat rendu) a \u00e9t\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9. Ces d\u00e9marches ont eu l\u2019avantage pour l\u2019acheteur de ma\u00eetriser les d\u00e9penses en limitant les co\u00fbts cach\u00e9s et de d\u00e9velopper la contractualisation des pratiques entre utilisateurs et fournisseurs. Le proc\u00e9d\u00e9 s\u2019est \u00e9largi \u00e0 d\u2019autres segments du march\u00e9 biom\u00e9dical et une offre a \u00e9merg\u00e9 dans le domaine de la dialyse, correspondant aux objectifs de raisonnement en co\u00fbt complet et de gain achat.<\/p>\n<p>Pour rappel, les g\u00e9n\u00e9rateurs du service d\u2019h\u00e9modialyse du CHU de Caen devaient \u00eatre remplac\u00e9s puisque la dur\u00e9e maximale d\u2019exploitation autoris\u00e9e, \u00e0 cette p\u00e9riode, \u00e9tait atteinte<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Dans le m\u00eame temps, une r\u00e9flexion devait \u00eatre engag\u00e9e pour lancer une nouvelle proc\u00e9dure de mise en concurrence pour l\u2019achat des dialyseurs (ou \u00ab\u2009rein artificiel\u2009\u00bb), les march\u00e9s arrivant \u00e0 \u00e9ch\u00e9ance.<\/p>\n<p>L\u2019enjeu financier \u00e9tait tr\u00e8s important tant d\u2019un point de vue investissement que de maintenance. Le march\u00e9 des dispositifs st\u00e9riles de dialyse repr\u00e9sentant \u00e9galement un montant important dont la part des dialyseurs repr\u00e9sentait 60\u2009% de la d\u00e9pense.<\/p>\n<p>Dans ce contexte, l\u2019opportunit\u00e9 \u00e9tait grande pour les deux services acheteurs du CHU de Caen, pharmacie et d\u00e9partement biom\u00e9dical, de conjuguer et mutualiser leurs actions. Ainsi a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9e, collectivement, une consultation du march\u00e9 reposant sur l\u2019objectif de choix d\u2019un partenaire industriel unique, fournisseurs de g\u00e9n\u00e9rateurs, de prestations de maintenance et de consommables (captifs et non captifs) associ\u00e9s. Au-del\u00e0 des gains financiers attendus, d\u2019autres gains moins quantifiables \u00e9taient vis\u00e9s (am\u00e9lioration des pratiques, accompagnement dans les d\u00e9marches qualit\u00e9, simplification des processus d\u2019approvisionnement\u2026).<\/p>\n<p>Par cette strat\u00e9gie, il s\u2019agissait \u00e9galement de viser \u00e0 mettre en place un parc homog\u00e8ne de g\u00e9n\u00e9rateurs et de faciliter ainsi une uniformisation des pratiques\u2009: s\u00e9curit\u00e9 d\u2019utilisation, limitation du nombre de r\u00e9f\u00e9rences de consommables, optimisation de la maintenance\u2026<\/p>\n<p>C\u2019est, enfin, une d\u00e9marche qui offrait une plus grande lisibilit\u00e9 des d\u00e9penses li\u00e9es aux s\u00e9ances en regard des recettes g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par cette activit\u00e9 (T2A).<\/p>\n<h1>La ma\u00eetrise des donn\u00e9es d\u2019entr\u00e9e<\/h1>\n<h2>Structure des co\u00fbts, activit\u00e9, march\u00e9 fournisseur<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Un achat efficace repose sur une parfaite connaissance de la structure des co\u00fbts, et notamment de la d\u00e9composition du co\u00fbt de la s\u00e9ance de dialyse. Il s\u2019agit des d\u00e9penses associ\u00e9es aux g\u00e9n\u00e9rateurs et \u00e0 leur utilisation (hors personnel)\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>co\u00fbts d\u2019investissement et frais financiers,<\/li>\n<li>co\u00fbts de fonctionnement (fournitures de consommables, maintenance),<\/li>\n<li>co\u00fbt de personnel de maintenance (technicien biom\u00e9dical).<\/li>\n<li>Pour rappel, le co\u00fbt moyen de s\u00e9ance dans le service d\u2019h\u00e9modialyse du CHU de Caen \u00e9tait \u00e9valu\u00e9 en 2010 \u00e0 55\u00a0\u20ac TTC (<i>figure ci-contre<\/i>).<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_144_01\">figure<\/button><div id=\"enc_2020_144_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure<\/span><\/p>\n<h2>D\u00e9tail du co\u00fbt de s\u00e9ance de dialyse en 2010<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-41196\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-11.53.46.png\" alt=\"\" width=\"1624\" height=\"792\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-11.53.46.png 1624w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-11.53.46-300x146.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-11.53.46-768x375.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-11.53.46-1024x499.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1624px) 100vw, 1624px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Concernant l\u2019\u00e9quipement (le g\u00e9n\u00e9rateur de dialyse), c\u2019est la dur\u00e9e de son amortissement qui permet de d\u00e9terminer et de calculer son co\u00fbt dans la s\u00e9ance de dialyse.<\/p>\n<p>Compte tenu des dispositions r\u00e9glementaires de l\u2019\u00e9poque<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>, la dur\u00e9e d\u2019amortissement de 7 ans \u00e9tait retenue et notre objectif \u00e9tait de r\u00e9aliser un march\u00e9 sur cette dur\u00e9e maximale, ce que permet le code des march\u00e9s publics\u2009: \u00ab\u2009La dur\u00e9e des march\u00e9s \u00e0 bons de commande ne peut d\u00e9passer quatre\u00a0ans, sauf dans des cas exceptionnels d\u00fbment justifi\u00e9s, notamment par leur objet ou par le fait que leur ex\u00e9cution n\u00e9cessite des investissements amortissables sur une dur\u00e9e sup\u00e9rieure \u00e0 quatre\u00a0ans.<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Cette dur\u00e9e, inhabituelle, devait nous amener \u00e0 anticiper les \u00e9volutions in\u00e9luctables du march\u00e9 (\u00e9volution des prix \u00e0 la baisse, \u00e9volutions technologiques\u2026) dans les clauses de r\u00e9vision de prix et permettre l\u2019int\u00e9gration de nouvelles r\u00e9f\u00e9rences dans le march\u00e9.<\/p>\n<p>L\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019achat reposait \u00e9galement sur la ma\u00eetrise du nombre de s\u00e9ances \u00e0 acheter pendant la dur\u00e9e du march\u00e9. Les s\u00e9ances de dialyse en centre lourd sont r\u00e9alis\u00e9es dans le cadre d\u2019un traitement chronique pour un nombre de patients donn\u00e9s. Une hypoth\u00e8se de croissance de 5 \u00e0 6\u2009% par an \u00e0 partir de l\u2019activit\u00e9 actuelle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup> avait \u00e9t\u00e9 retenue. Aussi, \u00e0 raison de trois s\u00e9ances de dialyse par patient par semaine et deux rotations par poste sur six jours, nous avions estim\u00e9 un volume total de 75000\u00a0s\u00e9ances sur la dur\u00e9e du march\u00e9 avec un maximum \u00e0 100\u2009000.<\/p>\n<p>\u00c0 l\u2019issue de la consultation lanc\u00e9e, la massification des achats avait permis d\u2019obtenir un gain financier de 12,5\u2009% par s\u00e9ance et de r\u00e9duire les co\u00fbts de fa\u00e7on significative. Le co\u00fbt de s\u00e9ance du nouveau march\u00e9 s\u2019\u00e9levait \u00e0 41,82\u00a0\u20ac\u00a0TTC.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Par ailleurs, une fois la quantit\u00e9 de 75\u2009000 s\u00e9ances atteintes, amortissement des g\u00e9n\u00e9rateurs r\u00e9alis\u00e9, le co\u00fbt de s\u00e9ance passait \u00e0 34,01\u00a0\u20ac\u00a0TTC.<\/p>\n<h1>P\u00e9rim\u00e8tre de la prestation dans la consultation<\/h1>\n<h2>G\u00e9n\u00e9rateur et maintenance<\/h2>\n<p>Le nombre de g\u00e9n\u00e9rateurs \u00e0 mettre \u00e0 disposition n\u2019\u00e9tait pas impos\u00e9 aux candidats. Seuls des imp\u00e9ratifs \u00e9taient exprim\u00e9s\u2009: le nombre de postes actifs (avec un taux de disponibilit\u00e9 de 100\u2009% assur\u00e9 sur les p\u00e9riodes d\u2019ouverture du service de dialyse) et le respect de la r\u00e9glementation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>. \u00c9taient donc aussi pr\u00e9cis\u00e9s le nombre de patients trait\u00e9s hors centre et l\u2019organisation du service (jours et horaires d\u2019ouverture).<\/p>\n<p>Le nombre de g\u00e9n\u00e9rateurs devait donc \u00eatre calcul\u00e9 <i>a minima<\/i> selon les imp\u00e9ratifs r\u00e9glementaires (nombre de postes de secours, de postes de repli), mais le candidat pouvait donc, s\u2019il l\u2019estimait n\u00e9cessaire, proposer un nombre de g\u00e9n\u00e9rateurs de secours plus important. La d\u00e9l\u00e9gation d\u2019une partie de la maintenance (2 heures maximum de pr\u00e9sence quotidienne du technicien hospitalier sont pr\u00e9vues) impose aux soci\u00e9t\u00e9s candidates d\u2019ajuster leur parc en fonction de la connaissance de leur machine (taux d\u2019indisponibilit\u00e9, de pannes\u2026) et d\u2019adapter les moyens \u00e0 mettre en \u0153uvre\u2009: un parc surdimensionn\u00e9 p\u00e9nalisait leur co\u00fbt de s\u00e9ance, un parc sous-dimensionn\u00e9 se traduisait par l\u2019application de p\u00e9nalit\u00e9s importantes en cas de non-disponibilit\u00e9.<\/p>\n<p>Le niveau de prestation de maintenance attendue \u00e9tait le suivant\u2009: le titulaire assure l\u2019ensemble des prestations de maintenance pr\u00e9ventive et curative en tenant compte de la pr\u00e9sence d\u2019un technicien biom\u00e9dical de l\u2019\u00e9tablissement, deux heures par jour, du lundi au vendredi, hors jours f\u00e9ri\u00e9s, pour r\u00e9aliser des prestations de maintenance de niveaux\u00a01 et 2. En l\u2019absence de ce technicien (cong\u00e9s, maladie, f\u00e9ri\u00e9s\u2026), les interventions de maintenance corrective \u00e9taient d\u00e9clench\u00e9es sur simple appel t\u00e9l\u00e9phonique d\u2019un repr\u00e9sentant d\u00e9sign\u00e9 par l\u2019\u00e9tablissement. Les interventions pr\u00e9ventives \u00e9taient r\u00e9alis\u00e9es par le titulaire, ainsi que les interventions curatives importantes (tant en termes de complexit\u00e9 que de dur\u00e9e). La totalit\u00e9 des pi\u00e8ces d\u00e9tach\u00e9es \u00e9tait incluse dans le march\u00e9.<\/p>\n<p>La reprise par le titulaire du march\u00e9 de la totalit\u00e9 des g\u00e9n\u00e9rateurs en place dans le service, m\u00eame ceux non encore amortis, faisait partie du cahier des charges. Elle devait \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e \u00e0 l\u2019offre sous forme de moins-value sur le co\u00fbt de s\u00e9ance.<\/p>\n<h2>Consommables<\/h2>\n<p>Le panel des consommables \u00e0 fournir par s\u00e9ance \u00e9tait le suivant\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>1 h\u00e9modialyseur conforme \u00e0 la prescription m\u00e9dicale, (actuellement \u00e0 haute perm\u00e9abilit\u00e9 \u00e0 membrane capillaire) figurant parmi la totalit\u00e9 de la gamme du titulaire (y compris HDF)\u2009;<\/li>\n<li>un set de ligne art\u00e9rio-veineux (uniponcture, biponcture, HDF en ligne) avec double filtre sur capteur de pression\u2009;<\/li>\n<li>1 dose de cartouche de bicarbonate en poudre\u2009;<\/li>\n<li>1 poche acide avec ou sans ac\u00e9tate\u2009;<\/li>\n<li>1 poche de recueil si non fournie dans le set de ligne, ou si impossibilit\u00e9 de r\u00e9aliser de l\u2019amor\u00e7age physiologique en ligne (qualit\u00e9 d\u2019eau non suffisante)\u2009;<\/li>\n<li>le ou les composants n\u00e9cessaires au d\u00e9tartrage et d\u00e9sinfection du g\u00e9n\u00e9rateur\u2009;<\/li>\n<li>une bandelette pour d\u00e9tection d\u2019absence de r\u00e9sidus\u2009;<\/li>\n<li>le ou les filtres antibact\u00e9riens pour filtration du dialysat (ultrafiltres).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les sets de branchement\/d\u00e9branchement et les aiguilles \u00e0 fistules n\u2019\u00e9taient pas inclus dans ce panel.<\/p>\n<h2>Aide \u00e0 l\u2019efficience et l\u2019organisation<\/h2>\n<p>Le march\u00e9 comprend \u00e9galement la mise \u00e0 disposition du service d\u2019h\u00e9modialyse d\u2019outils d\u2019aide \u00e0 l\u2019optimisation du fonctionnement du service de dialyse\u2009: il s\u2019agit, par exemple, en ce qui concerne la gestion du service, d\u2019organiser le cadencement des livraisons de l\u2019ensemble des consommables au plus pr\u00e8s de l\u2019activit\u00e9, de g\u00e9rer les stocks et les p\u00e9rim\u00e9s, d\u2019assurer un suivi statistique, de proposer des bilans d\u2019activit\u00e9 mais \u00e9galement d\u2019assurer des prestations de formation continue du personnel aux techniques de dialyse, de permettre des innovations\u2026<\/p>\n<h1>\u00c9volution de la prestation et des tarifs<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>Le march\u00e9 sur une p\u00e9riode initiale de 7\u00a0ans, de par sa dur\u00e9e, a entra\u00een\u00e9 des \u00e9volutions de celui-ci, tant sur le p\u00e9rim\u00e8tre de la prestation que sur les tarifs associ\u00e9s. Des avenants successifs ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9s.<\/p>\n<h2>Avenant 1<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Ce premier avenant r\u00e9alis\u00e9 en juillet 2015, soit apr\u00e8s quatre\u00a0ans de march\u00e9 et 52\u2009000\u00a0s\u00e9ances, nous a permis de corr\u00e9ler les prestations du march\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9 r\u00e9elle du service. Nous avions la volont\u00e9 de ne pas adapter l\u2019activit\u00e9 au march\u00e9, mais le march\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Aussi, la production <i>in situ<\/i> et la distribution en ligne de formulations d\u2019acide n\u00e9cessaire \u00e0 la fabrication du dialysat nous ont amen\u00e9s \u00e0 alimenter l\u2019ensemble de nos g\u00e9n\u00e9rateurs par ce syst\u00e8me ergonomique, et \u00e9conomique. Cette fourniture d\u2019acide par un syst\u00e8me concurrent nous a permis de r\u00e9duire de 85\u2009% le nombre de s\u00e9ances r\u00e9alis\u00e9es avec l\u2019acide du fournisseur du march\u00e9 de co\u00fbt \u00e0 la s\u00e9ance.<\/p>\n<p>Par ailleurs, au regard de l\u2019activit\u00e9 du service de dialyse et de la consommation r\u00e9elle, nous avons d\u00e9cid\u00e9 de porter \u00e0 90\u2009% (75\u2009% initialement) le nombre de s\u00e9ances r\u00e9alis\u00e9es avec les dialyseurs figurant parmi la gamme du titulaire.<\/p>\n<p>Enfin, pour apporter plus de souplesse dans l\u2019organisation du service, un g\u00e9n\u00e9rateur suppl\u00e9mentaire, avec sa maintenance partag\u00e9e, a \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9, portant ainsi le nombre \u00e0 24 (23 au d\u00e9but du march\u00e9).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Au vu de l\u2019ensemble de ces donn\u00e9es, l\u2019\u00e9volution tarifaire a \u00e9t\u00e9 la suivante\u2009\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>montant unitaire jusqu\u2019\u00e0 75\u00a0000 s\u00e9ances\u2009: 41,62 \u20ac TTC (41,82\u00a0\u20ac\u00a0TTC d\u00e9but de march\u00e9)\u2009;<\/li>\n<li>montant unitaire, \u00e0 compter de la 75\u2009001<sup>e<\/sup> s\u00e9ance\u2009: 34,70\u00a0\u20ac\u00a0TTC (34,01\u00a0\u20ac\u00a0TTC d\u00e9but de march\u00e9).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Avenant 2<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>R\u00e9dig\u00e9 en juin 2017 (76\u2009000 s\u00e9ances), ce deuxi\u00e8me avenant est un tournant majeur dans le march\u00e9. En effet, l\u2019\u00e9volution introduite par l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 31 juillet 2015 porte l\u2019autorisation d\u2019utilisation des g\u00e9n\u00e9rateurs de dialyse de 7 \u00e0 10\u00a0ans. Ce changement de la r\u00e9glementation nous a permis d\u2019augmenter la dur\u00e9e du march\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Toutefois, une extension du march\u00e9 \u00e0 10 ans n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 souhait\u00e9e. \u00c0 la fois parce que le nombre de s\u00e9ances r\u00e9alis\u00e9es aurait \u00e9t\u00e9 sensiblement modifi\u00e9 par rapport aux donn\u00e9es initiales et parce que l\u2019exp\u00e9rience d\u2019autres pays europ\u00e9ens permettant d\u00e9j\u00e0 l\u2019utilisation de g\u00e9n\u00e9rateurs de dialyse (fortement sollicit\u00e9e), au-del\u00e0 des 7\u00a0ans, montre une augmentation significative des co\u00fbts de maintenance de ces g\u00e9n\u00e9rateurs. Ces co\u00fbts auraient impact\u00e9 de mani\u00e8re non n\u00e9gligeable le co\u00fbt de s\u00e9ance (de 3 \u00e0 5\u00a0\u20ac\u00a0HT). Enfin, la concurrence accrue sur ce mod\u00e8le de prestation et le lancement de ce type march\u00e9 en centrale d\u2019achat en 2018 nous ont incit\u00e9s \u00e0 \u00e9tendre \u00e0 8 ans la dur\u00e9e du march\u00e9, sans modification du nombre maximal de s\u00e9ances annonc\u00e9es (100\u2009000).<\/p>\n<p>Cet avenant a aussi int\u00e9gr\u00e9 un ajustement \u00e0 85\u2009% du nombre de s\u00e9ances r\u00e9alis\u00e9es avec un dialyseur de la gamme du titulaire. Ce taux est d\u2019ailleurs celui que nous maintenons dans le nouveau march\u00e9 attribu\u00e9 d\u00e9but 2019.<\/p>\n<p>Le tarif passe de 34,7\u00a0\u20ac\u00a0TTC (seuil des 75\u2009000 s\u00e9ances atteint) \u00e0 29,50\u00a0\u20ac\u00a0TTC.<\/p>\n<h2>Avenant 3<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>La fiabilit\u00e9 des g\u00e9n\u00e9rateurs, la comp\u00e9tence interne des techniciens et les bilans de partenariat annuels avec le titulaire du march\u00e9 ont montr\u00e9 que les prestations de maintenance curatives \u00e9taient exclusivement r\u00e9alis\u00e9es en interne. Nous avons donc d\u00e9cid\u00e9 de r\u00e9internaliser cette prestation. Les fournitures de pi\u00e8ces d\u00e9tach\u00e9es et la maintenance pr\u00e9ventive restant \u00e0 la charge de la soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n<p>Une moins-value de 0,96\u00a0\u20ac\u00a0TTC sur le co\u00fbt \u00e0 la s\u00e9ance a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9volution sur les 8 ans du march\u00e9 nous a fait passer d\u2019un tarif de 41,62\u00a0\u20ac\u00a0TTC \u00e0 29,50\u202f\u20ac\u00a0TTC, avec un p\u00e9rim\u00e8tre tr\u00e8s diff\u00e9rent de celui initial.<\/p>\n<h1>Le partenariat<\/h1>\n<p>L\u2019application d\u2019un march\u00e9 de prestations \u00e0 la s\u00e9ance pr\u00e9sente d\u2019autres avantages que la souplesse de gestion de celui-ci. Il s\u2019agit notamment de l\u2019optimisation de la gestion des commandes et de la facturation. Les livraisons programm\u00e9es avec un cadencier et la facturation suite \u00e0 simple d\u00e9claration par le cadre du service du nombre de s\u00e9ances mensuelles r\u00e9alis\u00e9es ont simplifi\u00e9 la gestion de l\u2019activit\u00e9. Le processus est simplifi\u00e9, le nombre de fournisseurs et de factures r\u00e9duit. Au quotidien, la soci\u00e9t\u00e9 a mis en place des outils sp\u00e9cifiques d\u2019aide au d\u00e9veloppement et \u00e0 l\u2019utilisation des diff\u00e9rentes th\u00e9rapies, \u00e0 l\u2019optimisation des s\u00e9ances de dialyse, au suivi des param\u00e8tres d\u2019hydratation et de nutrition des patients. Il s\u2019agit aussi de r\u00e9unions d\u2019information r\u00e9guli\u00e8res sur les th\u00e9rapies pratiqu\u00e9es, les nouveaut\u00e9s m\u00e9dicales et techniques. Un pilotage de contrat annuel est r\u00e9alis\u00e9 avec la soci\u00e9t\u00e9\u2009; il comporte trois chapitres\u2009: bilan des formations r\u00e9alis\u00e9es et bilan techniques, suivi d\u2019activit\u00e9 rapproch\u00e9 de donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tablissement, bilan des \u00e9carts d\u2019inventaires. Des indicateurs de performance sont propos\u00e9s, tels le suivi des cadencement-livraisons pour obtenir une logistique la plus efficiente possible, le taux de panne\/machine, le nombre d\u2019interventions de maintenance, les d\u00e9lais d\u2019intervention, le taux d\u2019indisponibilit\u00e9 des \u00e9quipements\u2026<\/p>\n<p>Ce partenariat, car la prestation va au-del\u00e0 d\u2019une simple relation client\/fournisseur, nous a aussi permis de nous poser des questions sur nos pratiques et d\u2019apporter des solutions concr\u00e8tes organisationnelles. Un v\u00e9ritable \u00e9change qui a engendr\u00e9 un travail serein et un climat de confiance mutuelle sur la dur\u00e9e du march\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>L\u2019\u00e9volution du march\u00e9<\/h1>\n<p>Seuls trois avenants ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablis sur les 8 ans du march\u00e9. Ils ont fait l\u2019objet de discussions ouvertes bas\u00e9es sur le socle d\u00e9fini dans les conditions d\u2019application de march\u00e9. La d\u00e9termination du p\u00e9rim\u00e8tre, la ma\u00eetrise des clauses de r\u00e9vision de prix, les modalit\u00e9s d\u2019int\u00e9gration des nouveaut\u00e9s tant logicielles que consommables sont des \u00e9l\u00e9ments majeurs qui ont conditionn\u00e9 la bonne r\u00e9ussite de ce type de projet. La compr\u00e9hension du partenariat attendu par les diff\u00e9rents protagonistes \u2013 m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux, pharmaceutique ou industriel \u2013 a \u00e9t\u00e9 primordiale. Les ajouts et retraits de consommables sans avenant, les modifications de taux ou le nombre de s\u00e9ances ont \u00e9t\u00e9 simples, lisibles pour les acteurs et traduisibles financi\u00e8rement par la soci\u00e9t\u00e9 de mani\u00e8re claire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Les points forts<\/h1>\n<p>La mise en \u0153uvre de ce march\u00e9 nous a permis une gestion sereine de l\u2019activit\u00e9 de dialyse pendant 8 ans. Au-del\u00e0 de l\u2019int\u00e9r\u00eat de massification, l\u2019obtention d\u2019un parc homog\u00e8ne, d\u2019un nombre de march\u00e9s r\u00e9duits, d\u2019une gestion administrative simplifi\u00e9e, d\u2019une meilleure ma\u00eetrise des d\u00e9penses, d\u2019une maintenance optimis\u00e9e, d\u2019actions de formation et accompagnement permanent des \u00e9quipes, les \u00e9changes m\u00e9dicaux d\u00e9corr\u00e9l\u00e9s de consid\u00e9rations financi\u00e8res (acc\u00e8s \u00e0 la gamme compl\u00e8te de dialyseur du fournisseur), de nombreux points forts sont mis en avant. Les notions de partenariat et de souplesse de fonctionnement caract\u00e9risent \u00e0 elles seules les avantages li\u00e9s \u00e0 ce type de march\u00e9. Aussi, la crainte initiale de ne pas rester comp\u00e9titifs sur la dur\u00e9e du march\u00e9, notamment par rapport aux tarifs propos\u00e9s sur des march\u00e9s \u00e9mergents \u00e0 la concurrence nouvelle, a \u00e9t\u00e9 lev\u00e9e par la ma\u00eetrise des leviers de r\u00e9visions de prix.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Les limites<\/h1>\n<p>L\u2019application de co\u00fbt forfaitaire \u00e0 la s\u00e9ance n\u00e9cessite la compr\u00e9hension et l\u2019adh\u00e9sion de tous les acteurs. Un \u00e9change r\u00e9gulier entre prescripteurs et gestionnaire du march\u00e9 est n\u00e9cessaire pour \u00e9viter les d\u00e9rives. Il n\u2019est en effet pas imaginable d\u2019imposer aux praticiens d\u2019utiliser un nombre de dialyseurs d\u00e9connect\u00e9 de leur prescription mais, <i>a contrario<\/i>, les quantit\u00e9s consomm\u00e9es d\u00e9terminent ou non la pertinence de ce type de march\u00e9. Sans une r\u00e9elle communication entre prescripteurs et gestionnaire, le march\u00e9 peut \u00eatre d\u2019une difficult\u00e9 extr\u00eame \u00e0 g\u00e9rer.<\/p>\n<p>Cette prestation de facturation ne pr\u00e9sente un int\u00e9r\u00eat que dans un p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019activit\u00e9 d\u00e9termin\u00e9, base sur laquelle sont r\u00e9alis\u00e9s les calculs de co\u00fbts. Si l\u2019activit\u00e9 est fluctuante, sans lisibilit\u00e9 quant \u00e0 des projets ult\u00e9rieurs ayant un impact sur celle-ci, les tarifs propos\u00e9s peuvent \u00eatre plus ou moins pertinents. Dans notre cas, c\u2019est l\u2019\u00e9volution de la r\u00e9glementation, qui nous a fait revoir le co\u00fbt de s\u00e9ance par augmentation de la dur\u00e9e du march\u00e9. Sans doute aurions-nous eu des tarifs encore plus avantageux si nous avions annonc\u00e9 un nombre de s\u00e9ances plus important d\u00e8s le d\u00e9part.<\/p>\n<p>Aussi, m\u00eame si nous n\u2019y avons pas \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s, les fournisseurs essaient de se d\u00e9marquer de la concurrence par des dialyseurs aux propri\u00e9t\u00e9s sp\u00e9cifiques (allergie, vitamine\u2026) aux tarifs sensiblement diff\u00e9rents d\u2019un dialyseur \u00ab\u2009classique\u2009\u00bb. Int\u00e9grer ces dialyseurs particuliers, dans des proportions parfois inconnues, n\u00e9cessite une tarification diff\u00e9rente dont il faut tenir compte, ce qui complexifie le suivi et la facturation. Il est difficile par ailleurs de valoriser le gain financier r\u00e9alis\u00e9 de par les \u00e9volutions du p\u00e9rim\u00e8tre des prestations et de l\u2019activit\u00e9 entre le d\u00e9but et la fin de march\u00e9. La relance d\u2019un nouveau march\u00e9 au p\u00e9rim\u00e8tre identique aurait pu permettre de comparer les tarifs. Le passage \u00e0 un march\u00e9 de 10\u00a0ans, avec l\u2019activit\u00e9 li\u00e9e en cons\u00e9quence, et l\u2019apparition de nouveaux mod\u00e8les de g\u00e9n\u00e9rateurs rendent la comparaison difficile.<\/p>\n<p>Ce type de partenariat pr\u00e9sente l\u2019avantage et l\u2019inconv\u00e9nient de travailler de mani\u00e8re privil\u00e9gi\u00e9e et quasi exclusive avec un fournisseur\u2009; il r\u00e9duit aussi la pr\u00e9sence commerciale locale des autres distributeurs. \u00c0 terme, et dans le cadre d\u2019un march\u00e9 unique, cela pourrait pr\u00e9senter un frein \u00e0 l\u2019innovation et la concurrence.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>En place depuis le 1<sup>er<\/sup> juillet 2011 au CHU de Caen, l\u2019application de co\u00fbt forfaitaire \u00e0 la s\u00e9ance a satisfait l\u2019ensemble des acteurs tout au long du march\u00e9 par sa souplesse, dans le cadre d\u2019un v\u00e9ritable partenariat avec l\u2019industriel retenu. Depuis, l\u2019\u00e9tablissement a reconduit ce type de prestation, sur l\u2019unit\u00e9 de dialyse m\u00e9dicalis\u00e9e en\u00a02015, puis dans le cadre du renouvellement de ce premier march\u00e9 de dialyse, en 2019. L\u2019application de co\u00fbt \u00e0 la s\u00e9ance ne peut \u00eatre un succ\u00e8s que par la compr\u00e9hension et l\u2019adh\u00e9sion de toutes les parties\u00a0; sans cadrage et suivi rigoureux, le march\u00e9 peut perdre de sa pertinence. Il convient alors surtout de pr\u00e9voir les \u00e9volutions inh\u00e9rentes \u00e0 la dur\u00e9e d\u2019un tel march\u00e9, du point de vue technique ou des consommables et donc des co\u00fbts de s\u00e9ance associ\u00e9s. Les clauses d\u00e9finies dans le march\u00e9 initial prennent toute leur importance, notamment en ce qui concerne l\u2019int\u00e9gration de nouveaux produits et la r\u00e9vision de prix. Valoriser le gain r\u00e9alis\u00e9 financier reste toutefois compliqu\u00e9 du fait du changement de nombreux param\u00e8tres aux \u00e9volutions, normales, modifiant le p\u00e9rim\u00e8tre des prestations.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Depuis plusieurs ann\u00e9es, les acheteurs d\u2019analyses de biologie m\u00e9dicale ont exp\u00e9riment\u00e9 une forme d\u2019achat bas\u00e9e sur l\u2019analyse du co\u00fbt total\u2009: au lieu de d\u00e9couper la proc\u00e9dure d\u2019achat en plusieurs processus distinguant notamment l\u2019\u00e9quipement analytique des consommables associ\u00e9s, l\u2019achat de prestation globale \u00ab\u2009tout compris\u2009\u00bb (co\u00fbt au r\u00e9sultat rendu) a \u00e9t\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9. 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