{"id":41256,"date":"2020-03-01T15:11:20","date_gmt":"2020-03-01T14:11:20","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41256"},"modified":"2020-07-21T15:27:07","modified_gmt":"2020-07-21T13:27:07","slug":"accoucher-et-naitre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/accoucher-et-naitre\/","title":{"rendered":"Accoucher et na\u00eetre\u2026"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La sant\u00e9 est devenue un lieu de d\u00e9bat politique et soci\u00e9tal que le collectif AlterMater entend porter. Pour le Pr\u00a0Pierre\u00a0Mar\u00e8s, \u00ab\u2009le moment est venu de croiser les informations que nous tirons de nos exp\u00e9riences professionnelles respectives. Et de les inscrire dans les transformations politiques actuelles\u2009\u00bb. Dans notre pays, la qualit\u00e9 des soins prodigu\u00e9s \u00e0 des patients d\u00e9sormais inform\u00e9s et actifs est en jeu. L\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins revendiqu\u00e9e ne serait plus qu\u2019un mythe, nous disent des citoyens et \u00e9lus politiques mais aussi des statisticiens et g\u00e9ographes en vue. Certes, quand il s\u2019agit de sant\u00e9, et notamment celle de \u00ab\u2009nos\u2009\u00bb b\u00e9b\u00e9s, la rationalit\u00e9 des citoyens et des parents n\u2019est pas \u00e9vidente \u00e0 tenir. Les arri\u00e8re-pens\u00e9es politiciennes des \u00e9lus ne sont jamais absentes. Les r\u00e9cents d\u00e9bats participatifs li\u00e9s \u00e0 la violente contestation des \u00ab\u2009Gilets jaunes\u2009\u00bb ont, dans plusieurs bourgs et petites villes de province, mis en avant de mauvaises conditions de la naissance. Et ce malgr\u00e9 les fortes d\u00e9penses de sant\u00e9 et le d\u00e9vouement de professionnels bien form\u00e9s \u00e0 la suite de fastidieuses et longues \u00e9tudes. En r\u00e9alit\u00e9, la France subit depuis longtemps des fermetures massives de maternit\u00e9s, men\u00e9es \u00ab\u2009tambour battant\u2009\u00bb, sur un credo bien ancr\u00e9 et jamais discut\u00e9 avec les citoyens et leurs \u00e9lus\u2009: \u00ab\u2009Plus c\u2019est grand, plus c\u2019est s\u00fbr et donc mieux c\u2019est.\u2009\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Une d\u00e9s\u00e9gr\u00e9gation \u00ab\u2009sociospatiale\u2009\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Les principales zones de \u00ab\u2009d\u00e9sertifications rurales et urbaines\u2009\u00bb sont li\u00e9es \u00e0 des d\u00e9mographies m\u00e9dicales affaiss\u00e9es. Pour le Pr\u00a0Isra\u00ebl Nisand, pr\u00e9sident du Coll\u00e8ge national des gyn\u00e9cologues et obst\u00e9triciens fran\u00e7ais (CNGOF), \u00ab\u2009nous manquons de m\u00e9decins dans notre discipline. Les jeunes gyn\u00e9cologues-obst\u00e9triciens ne veulent plus s\u2019installer dans des zones o\u00f9 ils savent qu\u2019ils travailleront moins, perdront leur expertise et seront seuls pour g\u00e9rer des situations compliqu\u00e9es<i>\u2009<\/i>\u00bb. Ce \u00e0 quoi Etienne Pot, m\u00e9decin de sant\u00e9 publique, r\u00e9pond qu\u2019il convient aussi d\u2019am\u00e9liorer la formation continue pour que l\u2019exercice en zone isol\u00e9e ne soit pas synonyme de d\u00e9gradation des comp\u00e9tences. Et de pr\u00e9ciser\u2009: \u00ab\u2009Les enjeux qui touchent d\u2019abord les sp\u00e9cialit\u00e9s dites \u201c\u00e0 risques\u201d sont multiples. Les jeunes m\u00e9decins pl\u00e9biscitent un exercice mixte public\/priv\u00e9 et salari\u00e9\/lib\u00e9ral plus ouvert et complet.\u2009\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les politiques affich\u00e9es de territorialit\u00e9, l\u2019\u00e9volution des droits et des libert\u00e9s des femmes, l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u00e9mocratique, toujours mises en avant, se heurtent \u00e0 une implacable question\u2009: les femmes et les jeunes couples ne seraient-ils pas victimes de politiques et changements que l\u2019on pr\u00e9sente comme un progr\u00e8s\u2009? La disparition des maternit\u00e9s de proximit\u00e9 ne met-elle pas les femmes et les b\u00e9b\u00e9s en danger\u2009? Avec des risques assez rares mais pas nuls pour la m\u00e8re et pour l\u2019enfant\u2009? Et, comme le souligne Marie-Th\u00e9r\u00e8se Besson, sage-femme, \u00ab\u2009a-t-on sollicit\u00e9 l\u2019avis de celles qui vivent dans les campagnes, dans les petites villes et dans les villes moyennes isol\u00e9es\u2009? Les a-t-on entendues quand elles se sont manifest\u00e9es\u2009? Ne cr\u00e9e-t-on pas une d\u00e9s\u00e9gr\u00e9gation sociospatiale, en accentuant l\u2019exode de jeunes adultes vers des m\u00e9tropoles\u2009? S\u2019installeront-ils dans des parties du territoire identifi\u00e9es comme isol\u00e9es et moins s\u00fbres\u2009?\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Plus c\u2019est grand, plus c\u2019est s\u00fbr<\/h2>\n<p>Les manifestations aux ronds-points de l\u2019hiver dernier ont fait remonter une antienne que l\u2019on pensait remis\u00e9e dans le magasin des vieilles id\u00e9es\u2009: na\u00eetre au plus pr\u00e8s des lieux de vie des parents. En trente ans, souligne Dominique Maigne, \u00ab\u2009le g\u00e9ographe de la sant\u00e9 Emmanuel Vigneron l\u2019a bien document\u00e9, l\u2019offre obst\u00e9tricale s\u2019est drastiquement concentr\u00e9e sur des usines \u00e0 b\u00e9b\u00e9s. Moins de 500\u00a0maternit\u00e9s actives en m\u00e9tropole enregistrent plusieurs milliers de naissances pour les plus importantes. Les autres cherchent \u00e0 obtenir l\u2019\u00e9tiage de 1\u2009500 \u00e0 2\u2009000 naissances, nombre d\u2019or de la politique d\u2019offre obst\u00e9tricale\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les professionnels, qu\u2019il s\u2019agisse des gyn\u00e9co-obst\u00e9triciens, des directeurs d\u2019h\u00f4pitaux publics et priv\u00e9s et des r\u00e9gulateurs, ont tous endoss\u00e9 cette dynamique\u2009: plus c\u2019est grand, plus c\u2019est s\u00fbr\u2009! Leur <i>primum movens<\/i> est d\u2019\u00e9viter, autant que possible, le transfert du nouveau-n\u00e9 apr\u00e8s sa naissance. Selon une r\u00e8gle qui pr\u00e9vaut, celle du transport <i>in utero<\/i>. Il s\u2019agit de s\u00e9curiser l\u2019accouchement par la disponibilit\u00e9 de technologies m\u00e9dicales, qui n\u2019ont cess\u00e9 de se complexifier avec l\u2019\u00e9chographie et le monitoring. Et il convient donc de s\u2019adosser \u00e0 des plateaux techniques interventionnels de contigu\u00eft\u00e9 imm\u00e9diate. Les demandes d\u2019analg\u00e9sie p\u00e9ridurale des parturientes ont pes\u00e9. Dans un contexte o\u00f9 la ressource anesth\u00e9sique est rare, elle tend \u00e0 \u00eatre mutualis\u00e9e au sein de structures ayant une activit\u00e9 chirurgicale significative.<\/p>\n<p>Pourtant, selon Jean-Loup Durousset, il n\u2019y aurait pas de corr\u00e9lations d\u00e9montr\u00e9es entre la taille et la certification en \u00ab\u2009A\u2009\u00bb (la meilleure)\u2009; ni entre le fait que la maternit\u00e9 soit en ville ou \u00e0 la campagne et une bonne certification. Isra\u00ebl Nisand dit \u00e0 peu pr\u00e8s la m\u00eame chose\u2009: \u00ab\u2009Des usines \u00e0 b\u00e9b\u00e9s peuvent \u00eatre bonnes, humaines et bientraitantes [\u2026], d\u2019autres moins\u2009! \u00bb De m\u00eame, dit-il, de petites maternit\u00e9s font un travail remarquable, car \u00ab\u2009la qualit\u00e9 d\u00e9pend de l\u2019organisation du travail, du s\u00e9quen\u00e7age des interventions, de l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la bientraitance et de la valeur des soignants\u2009\u00bb. Et Jean-Loup Durousset de pr\u00e9ciser\u2009: \u00ab\u2009Depuis vingt ans, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 a red\u00e9ploy\u00e9 ses moyens dans une strat\u00e9gie de s\u00e9curit\u00e9 et d\u2019\u00e9conomie. Tout le monde partage l\u2019argument de la s\u00e9curit\u00e9. Mais nous pensons aussi que des maternit\u00e9s de taille moyenne, humaines et bien organis\u00e9es, sont des lieux id\u00e9aux pour les mamans et les familles.\u2009\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Devant le fait accompli<\/h2>\n<p>Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) d\u00e9cident de la fermeture de plusieurs maternit\u00e9s. Saint-Agr\u00e8ve, Die, Creil, Saint-Claude, Le Blanc\u2026 apparaissent comme des petites villes qui subissent une double peine\u2009: paup\u00e9risation g\u00e9n\u00e9rale et isolement des jeunes couples. Des cessations d\u2019activit\u00e9s d\u2019autres \u00e9tablissements se pr\u00e9parent. L\u2019\u00c9tat justifie ces fermetures par le faible nombre de m\u00e9decins disponibles. \u00ab\u2009Rappelons pourtant que c\u2019est le minist\u00e8re qui, en 1995, avait publi\u00e9 les d\u00e9crets fixant les normes en termes de personnels m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux. De m\u00eame, les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire \u2013 le dernier date de 2018 \u2013 d\u00e9terminent les localisations de maternit\u00e9s sur l\u2019ensemble des territoires. Ils ont \u00e9t\u00e9 valid\u00e9s sans contestations majeures. Ces fermetures n\u2019\u00e9taient donc ni programm\u00e9es, ni partag\u00e9es par les populations qui se trouvent plac\u00e9es devant le fait accompli<i>\u2009<\/i>\u00bb, pr\u00e9cise le patron de clinique Jean-Loup Durousset.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_169_01\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2020_169_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution du nombre de maternit\u00e9s en m\u00e9tropole<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<h3>selon le type d\u2019autorisation et le statut<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-41265\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.09.png\" alt=\"\" width=\"1658\" height=\"932\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.09.png 1658w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.09-300x169.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.09-768x432.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.09-1024x576.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1658px) 100vw, 1658px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>La qualit\u00e9, ennemie des b\u00e9b\u00e9s\u2009?<\/h2>\n<p>Pour Dominique Maigne, \u00ab\u2009peut-on inverser ce mouvement qui a permis \u00e0 la France de se hisser en t\u00eate du palmar\u00e8s des pays o\u00f9 la s\u00e9curit\u00e9 des naissances est la mieux garantie\u2009? Qui prendrait la responsabilit\u00e9 professionnelle et politique de d\u00e9grader la s\u00e9curit\u00e9, au seul motif de la proximit\u00e9 des lieux de vie\u2009\u00bb\u2009? Les futurs parents sont \u00e9videmment les premiers \u00e0 demander le meilleur pour la naissance de leur enfant. Or, si la naissance reste un acte physiologique, elle est potentiellement g\u00e9n\u00e9ratrice de complications d\u00e9l\u00e9t\u00e8res, pour la parturiente comme pour l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre. Selon un dicton populaire, \u00ab\u2009la grossesse n\u2019est pas une maladie et les risques ne sont que des complications\u2009\u00bb. Et, depuis les ann\u00e9es 1960, les professionnels et d\u00e9cideurs publics se sont engag\u00e9s \u00e0 ne pas accepter une prise de risque pour la naissance que l\u2019on refuse pour un acte chirurgical. Comme le pr\u00e9cise encore Dominique\u00a0Maigne, il existe un gradient en trois (en r\u00e9alit\u00e9 quatre-cinq) niveaux de r\u00e9ponses des maternit\u00e9s \u00e0 la complexit\u00e9 des naissances\u2009: \u00ab\u2009Ces gradients sont robustes et garantissent le moindre risque. Pourrait-on y d\u00e9roger en acceptant implicitement (car on ne l\u2019assumera jamais\u2009!) un sous-niveau\u00a01 dans lequel les conditions de s\u00e9curit\u00e9 ne seraient r\u00e9unies qu\u2019avec des amodiations \u00e0 la norme\u2009?\u2009\u00bb<\/p>\n<h2>Un plan B\u2009?<\/h2>\n<p>Dans ses v\u0153ux \u00e0 la presse en janvier 2020, la ministre de la Sant\u00e9 Agn\u00e8s Buzyn s\u2019est content\u00e9e de \u00ab\u2009garantir la continuit\u00e9 du parcours des femmes enceintes \u00e9loign\u00e9es d\u2019une maternit\u00e9\u2009\u00bb. En termes vagues, le gouvernement s\u2019engage \u00e0 ce que \u00ab\u2009l\u2019acc\u00e8s aux maternit\u00e9s fasse l\u2019objet d\u2019une attention particuli\u00e8re\u2009\u00bb, notamment pour les femmes qui r\u00e9sident \u00e0 plus de 45\u00a0minutes d\u2019une maternit\u00e9. Doit-on renvoyer les futurs parents des territoires \u00ab\u2009fragiles\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 de l\u2019isolement, aux trajets hasardeux de nuit, l\u2019hiver sur des routes verglac\u00e9es\u2009? Et ce d\u2019autant que le taux de mortalit\u00e9 n\u00e9onatale ne s\u2019am\u00e9liore que tr\u00e8s lentement dans notre pays, selon Marie-Th\u00e9r\u00e8se Besson. Il y a, dans le pays qui a invent\u00e9 les transports sanitaires d\u2019urgence m\u00e9dicale, une r\u00e9ponse \u00e0 trouver dans cet \u00ab\u2009entre-deux anxiog\u00e8ne\u2009\u00bb pour les populations qui vivent dans des campagnes isol\u00e9es. Avec des distances des chefs-lieux parfois aggrav\u00e9es par des routes difficiles qui sont une particularit\u00e9 de notre pays. O\u00f9 la r\u00e9partition et la densit\u00e9 des populations sont plus faibles au m\u00e8tre carr\u00e9 que dans les pays nordiques qui nous servent de mod\u00e8les.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_169_02\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2020_169_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Temps d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la maternit\u00e9 la plus proche (1997-2019)<\/h2>\n<h3>(en minutes)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-41266\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.43.png\" alt=\"\" width=\"1026\" height=\"1252\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.43.png 819w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.43-246x300.png 246w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.43-768x937.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.27.43-839x1024.png 839w\" sizes=\"(max-width: 1026px) 100vw, 1026px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les maternit\u00e9s d\u00e9rogatoires, maintenues gr\u00e2ce \u00e0 la volont\u00e9 des pouvoirs publics et un financement adapt\u00e9, et dont certaines ont des activit\u00e9s inf\u00e9rieures \u00e0 deux accouchements hebdomadaires, sont une premi\u00e8re r\u00e9ponse pour les territoires tr\u00e8s enclav\u00e9s. Selon la chercheuse Evelyne\u00a0Combier, environ un tiers des femmes qui ont accouch\u00e9 avant d\u2019arriver \u00e0 la maternit\u00e9 avaient \u00e9t\u00e9 vues \u00e0 la maternit\u00e9 dans les 24\u00a0heures pr\u00e9c\u00e9dentes\u2009: \u00ab\u2009Au vu de ces r\u00e9sultats, il est donc important de garder des maternit\u00e9s de proximit\u00e9, en particulier quand les pompiers ont re\u00e7u seulement 5\u00a0heures de formation pour l\u2019accouchement en urgence.\u2009\u00bb<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_169_03\">encadr\u00e9\u00a01<\/button><div id=\"enc_2020_169_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9\u00a01<\/span><\/p>\n<h2>Transport, distance et maternit\u00e9<\/h2>\n<p>D\u2019apr\u00e8s les travaux men\u00e9s par \u00c9velyne Combier, p\u00e9diatre et chercheure en sant\u00e9 publique, plus on habite loin d\u2019une maternit\u00e9 et plus le risque d\u2019accoucher en dehors de l\u2019\u00e9tablissement est grand\u2009:<\/p>\n<p>\u2022 le risque relatif de d\u00e9c\u00e8s maternel est ainsi multipli\u00e9 par 6,5\u2009;<br \/>\n\u2022 le risque de mortinatalit\u00e9 multipli\u00e9 par 3,3\u2009;<br \/>\n\u2022 le taux de mortalit\u00e9 n\u00e9onatale multipli\u00e9 par 1,9\u2009;<br \/>\n\u2022 le risque d\u2019hospitalisation n\u00e9onatale augmente de 1,2\u2009;<br \/>\n\u2022 le taux d\u2019hypothermies du nouveau-n\u00e9 est multipli\u00e9 par 5,9\u2009;<br \/>\n\u2022 le risque de polyglobulie du nouveau-n\u00e9 multipli\u00e9 par 4,8.<\/p>\n<p>Dans certaines zones (en altitude, enneig\u00e9es\u2026), m\u00eame le 4\u2009x\u20094 du Samu ne peut aller chercher les patientes. Ailleurs, \u00e0 cause du brouillard (comme dans le Morvan), un h\u00e9licopt\u00e8re peut ne pas pouvoir d\u00e9coller (et on ne peut pas accoucher dans un h\u00e9licopt\u00e8re). Ajoutons qu\u2019en Bourgogne, il y a quatre h\u00e9licopt\u00e8res, mais un seul vole la nuit. L\u2019h\u00e9licopt\u00e8re ne peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme la solution.<\/p>\n<p>Dans certaines campagnes, pendant les op\u00e9rations de d\u00e9bardage, le v\u00e9hicule du Samu ne peut pas passer et doit aller dans le foss\u00e9.<\/p>\n<p><strong>Un exemple \u00e0 suivre<\/strong><\/p>\n<p>Un syst\u00e8me avait \u00e9t\u00e9 mis en place autour de la maternit\u00e9 de Clamecy et repris autour de la maternit\u00e9 d\u2019Autun. Des r\u00e9seaux de g\u00e9n\u00e9ralistes (le \u00ab\u2009r\u00e9seau horizontal\u2009\u00bb) suivaient les femmes, avec pour r\u00e9f\u00e9rent l\u2019obst\u00e9tricien de la maternit\u00e9 pivot. \u00c0 partir du 7<sup>e<\/sup> mois de grossesse, ce dernier s\u2019occupait du suivi. Une sage-femme allait de temps en temps au domicile pour \u00e9valuer la situation, en suivant les consignes donn\u00e9es par Dijon. Les femmes allaient ensuite accoucher o\u00f9 elles le voulaient. Cela marchait tr\u00e8s bien et l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des zones recul\u00e9es dans le Morvan \u00e9tait couverte par une prise en charge ant\u00e9natale\u2009: les femmes \u00e9taient d\u00e9pist\u00e9es \u00e0 temps pour pouvoir \u00eatre envoy\u00e9es, au moindre doute, sur Dijon, Chalon, Nevers\u2026 Malheureusement ce r\u00e9seau a \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9 il y a 4-5 ans, \u00e0 la fermeture de la maternit\u00e9 de Clamecy.<\/p>\n<\/div>\n<blockquote><p>\u00ab Dis-nous comment tu nais pour savoir dans quel pays tu vis.\u2009\u00bb<\/p><\/blockquote>\n<h2>Une implacable crise d\u00e9mographique<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>La d\u00e9mographie des obst\u00e9triciens est l\u2019une des plus faibles d\u2019Europe. Les d\u00e9g\u00e2ts caus\u00e9s par la r\u00e9forme des \u00e9tudes m\u00e9dicales des ann\u00e9es 80 sont consid\u00e9rables. Avec la disparition des certificats d\u2019\u00e9tudes sp\u00e9cialis\u00e9es qui permettaient d\u2019acqu\u00e9rir une sp\u00e9cialisation en dehors de l\u2019internat, souvent \u00e0 la fin du troisi\u00e8me cycle, voire sur le tard. Cette absence d\u2019anticipation des responsables m\u00e9dicaux et administratifs de l\u2019\u00e9poque est patente. Elle est fond\u00e9e sur le paradigme des bienfaits du malthusianisme. Tant pour limiter les d\u00e9penses de sant\u00e9 que pour permettre une croissance des revenus des professionnels. Le contexte a \u00e9t\u00e9 aggrav\u00e9 en gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique par le maintien d\u2019une fili\u00e8re gyn\u00e9cologique purement m\u00e9dicale, donc non obst\u00e9tricale, une exception en Europe. Parall\u00e8lement, la sph\u00e8re de comp\u00e9tences gyn\u00e9cologiques s\u2019est enrichie sous l\u2019effet de prises en charge oncologiques complexes et de l\u2019explosion de la PMA. Selon le Pr Nisand, \u00ab<i>\u2009<\/i>il aurait fallu former trois entrants pour un sortant\u2009\u00bb. Aujourd\u2019hui, poursuit-il, plus de la moiti\u00e9 des maternit\u00e9s fonctionnent en sous-effectif\u2009: \u00ab<i>\u2009<\/i>Il y r\u00e8gne une tr\u00e8s mauvaise ambiance et le risque est r\u00e9el de voir se produire des accidents.\u2009\u00bb En reconnaissant aussi qu\u2019il existe chez les m\u00e9decins une hypersp\u00e9cialisation qui les incite \u00e0 s\u2019installer dans les grands centres.<\/p>\n<h2>Des ressources rares<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>On ne peut donc accro\u00eetre le nombre de lieux de naissance s\u00e9curis\u00e9s qui concentrent des ressources rares en obst\u00e9trique, p\u00e9diatrie et anesth\u00e9sie. Sauf \u00e0 rogner insidieusement sur leurs moyens et \u00e0 accepter une perte de comp\u00e9tences, par rel\u00e2chement de la courbe d\u2019apprentissage et d\u2019entra\u00eenement des professionnels, dans des territoires de faible d\u00e9mographie. De ce point de vue, les politiques de maintien des services publics de proximit\u00e9 (\u00e9coles, poste\u2026) en milieu rural n\u2019ont que peu de liens avec la probl\u00e9matique des maternit\u00e9s qui renvoie aux logiques de la complexit\u00e9 et de la concentration technologique. Rappelons toutefois, avec le Pr Nisand, que dans les autres pays d\u2019Europe, le secteur de la gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique a deux fois plus de structures et qu\u2019en Allemagne, en Angleterre et aux Pays-Bas, les personnels sont \u00ab\u2009deux fois plus nombreux et pay\u00e9s deux fois mieux\u2009\u00bb. Une exp\u00e9rience r\u00e9cente, organis\u00e9e par le CHU de Caen, concerne la maternit\u00e9 de Lisieux. Le Pr\u00a0Emmanuel Touz\u00e9, doyen de l\u2019universit\u00e9 de Caen, a engag\u00e9 une \u00ab\u2009universitarisation\u2009\u00bb du service de cette maternit\u00e9 de taille moyenne mais essentielle sur le territoire\u2009: \u00ab\u2009Nous l\u2019avons fait pour consolider les effectifs et renforcer l\u2019attractivit\u00e9 d\u2019un \u00e9tablissement essentiel pour le territoire. En faisant cela, nous augmentons et partageons l\u2019expertise entre le CHU et l\u2019\u00e9tablissement. Tout en lui donnant une capacit\u00e9 \u00e0 former des internes, en esp\u00e9rant, qu\u2019\u00e0 terme, ils resteront dans l\u2019\u00e9tablissement.<i>\u2009<\/i>\u00bb<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_169_04\">Encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"enc_2020_169_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>Retour d\u2019exp\u00e9rience<\/h2>\n<p>En d\u00e9cembre 2019, Jean-Michel Chabot, professeur de sant\u00e9 publique et ancien conseiller HAS, \u00e9tait charg\u00e9 d\u2019une mission sur la maternit\u00e9 de Bernay. En 2017, cette derni\u00e8re se trouvait en grande difficult\u00e9 et n\u2019\u00e9tait pas certifi\u00e9e par la HAS\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u2022 recrutement m\u00e9dical\u2009: seulement 10-15 praticiens hospitaliers \u00e9taient rattach\u00e9s et pr\u00e9sents tous les jours sur l\u2019\u00e9tablissement (la p\u00e9diatre travaillait \u00e0 mi-temps) et le reste du personnel \u00e9tait constitu\u00e9 d\u2019int\u00e9rimaires et de vacataires. Impossible donc d\u2019avoir une \u00e9quipe constitu\u00e9e stable et l\u2019\u00e9tablissement d\u00e9pensait \u00e9norm\u00e9ment pour les int\u00e9rimaires\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 leadership manag\u00e9rial et administratif, probl\u00e8mes d\u2019\u00e9quilibre des \u00e9quipes\u2009: 13\u00a0sages-femmes statutaires pour moins d\u2019un accouchement par jour\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 difficult\u00e9s budg\u00e9taires profondes (embauche excessive d\u2019int\u00e9rimaires\u2026)\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u2022 image et r\u00e9putation\u2009: connaissant les difficult\u00e9s de l\u2019\u00e9tablissement, les familles d\u00e9sertaient Bernay pour Lisieux.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<\/div>\n<h2>Le label du CNGOF<\/h2>\n<p>Dans ce contexte morose, le CNGOF a lanc\u00e9 un nouveau label, attribu\u00e9 aux maternit\u00e9s qui s\u2019engagent \u00e0 \u00ab\u2009d\u00e9velopper la bienveillance\u2009\u00bb. Sur 489\u00a0maternit\u00e9s, 80 labellisations sont en cours. Au centre des crit\u00e8res, la transparence tient une place importante\u2009: taux d\u2019\u00e9pisiotomies, de c\u00e9sariennes, etc. par rapport aux taux nationaux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Parmi les douze crit\u00e8res, on trouve inscrites \u00ab\u2009la possibilit\u00e9 de vivre un accouchement d\u00e9m\u00e9dicalis\u00e9 en l\u2019absence de facteurs de risque et la proposition d\u2019un mod\u00e8le de projet de naissance \u00e0 toutes les patientes\u2009\u00bb. Les ARS devraient se saisir de ce label. M\u00eame si, le reconna\u00eet Jean-Loup\u00a0Durousset, toutes les maternit\u00e9s ne sont pas tr\u00e8s enthousiastes \u00e0 l\u2019existence de nouvelles proc\u00e9dures.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_169_05\">encadr\u00e9 3<\/button><div id=\"enc_2020_169_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 3<\/span><\/p>\n<h2>Collectif AlterMater<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Le collectif AlterMater a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 \u00e0 Lyon le 1<sup>er<\/sup> octobre 2019 pour proposer des solutions alternatives aux probl\u00e9matiques des maternit\u00e9s et de l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la naissance en France. AlterMater a choisi comme premier sujet de travail les solutions alternatives pour garantir la s\u00e9curit\u00e9 et le v\u00e9cu de la naissance quelle que soit la distance. Pour l\u2019un des initiateurs du collectif, \u00ab\u2009<i>nous cherchons \u00e0 trouver un chemin entre les exigences de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 et le d\u00e9sir des jeunes femmes et des couples d\u2019\u00eatre pris en charge au plus pr\u00e8s des lieux d\u2019existence<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Comit\u00e9 de pilotage\u2009: Marie-Th\u00e9r\u00e8se Besson (sage-femme), Dr Emmanuel Bolzinger (gyn\u00e9cologue-obst\u00e9tricien), Jean-Loup Durousset (directeur d\u2019\u00e9tablissement), Dominique Maigne (responsable d\u2019institution de sant\u00e9), Pr Pierre Mar\u00e8s<br \/>\n(gyn\u00e9cologue-obst\u00e9tricien), Dr Pascal Maurel (journaliste m\u00e9dical), Dr Etienne Pot (m\u00e9decin de sant\u00e9 publique), Victoire Maurel (cheffe de projet)<\/p>\n<\/div>\n<h2>Vers une d\u00e9m\u00e9dicalisation de la naissance\u2009?<\/h2>\n<p>Les sages-femmes, expertes de l\u2019accouchement physiologique, ont depuis longtemps une place importante dans les maternit\u00e9s. Pourraient-elles \u00eatre la solution ou un antidote de cette impasse redoutable pour les d\u00e9cideurs publics\u2009? Oui, r\u00e9pond Dominique\u00a0Maigne, s\u2019il s\u2019agit d\u2019enrichir leurs domaines de comp\u00e9tences propres ou exerc\u00e9es en collaboration avec les m\u00e9decins. Leurs comp\u00e9tences s\u2019exercent dans le suivi ant\u00e9natal ou postnatal et dans la m\u00e9decine de la reproduction. Les gyn\u00e9cologues-obst\u00e9triciens peuvent, pour leur part, se concentrer sur le volet chirurgical et les pathologies complexes pour lesquelles ils ont \u00e9t\u00e9 form\u00e9s. Selon l\u2019ancien directeur de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), il est illusoire, en revanche, de vouloir \u00ab\u2009remplacer\u2009\u00bb les obst\u00e9triciens manquants par des sages-femmes, fussent-elles de \u00ab\u2009pratique avanc\u00e9e\u2009\u00bb. Ce d\u00e9bat d\u00e9finit les relations entre deux corps professionnels m\u00e9dicaux qui se c\u00f4toient mais qui d\u00e9fendent leurs choix et int\u00e9r\u00eats. Lors d\u2019un r\u00e9cent colloque organis\u00e9 \u00e0 Paris le 29 janvier 2020 par le Conseil national de l\u2019ordre des sages-femmes, il a \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9 qu\u2019elles<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>d\u00e9fendent une alternative physiologique et s\u00e9curis\u00e9e aux maternit\u00e9s en militant pour les maisons de naissance. Dont le principe est en cours d\u2019\u00e9valuation, a rappel\u00e9 la d\u00e9put\u00e9e Bereng\u00e8re\u00a0Poletti, sage-femme de formation. \u00c0 partir d\u2019un certain seuil d\u2019accouchements, les maternit\u00e9s devraient toutes \u00eatre dot\u00e9es d\u2019une unit\u00e9 d\u2019accouchement physiologique ou d\u2019une maison de naissance, plac\u00e9es sous la responsabilit\u00e9 de sages-femmes, en collaboration avec les obst\u00e9triciens responsables des autres ressources du plateau technique et interventionnel de la femme. En d\u00e9finitive, admet Pierre Mar\u00e8s, le suivi de grossesse doit \u00eatre inscrit dans un parcours organis\u00e9 et surtout partag\u00e9 entre les professionnels de la naissance. Et, ajoute-t-il, \u00ab\u2009une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre port\u00e9e au dernier mois de grossesse\u2009\u00bb.<\/p>\n<h2>Des mesures de substitution<\/h2>\n<p>Pour ne pas se r\u00e9soudre \u00e0 l\u2019abandon du service public de la naissance en milieu rural, la collectivit\u00e9 nationale doit reconna\u00eetre le droit \u00e0 la naissance des populations tr\u00e8s distantes de la maternit\u00e9 la plus proche. Les centres et maisons de naissance de proximit\u00e9 sont aujourd\u2019hui une r\u00e9ponse convenue \u00e0 la disparition d\u2019une maternit\u00e9. Le plus souvent, on remplace une structure comportant une hospitalisation chirurgicale ouverte 24\u2009h\/24 par des consultations avanc\u00e9es ouvertes aux heures de bureau en semaine. Dans une maison de naissance, on peut accoucher en toute s\u00e9curit\u00e9, avec une<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>sage-femme. Trente-cinq pour cent des femmes quittent la salle de naissance pendant le travail pour rejoindre la structure m\u00e9dicale. Il est in\u00e9luctable, selon Isra\u00ebl Nisand, que l\u2019on va continuer \u00e0 regrouper les \u00e9quipes. Mais chaque fermeture devrait impliquer une mesure de substitution. Une voie pourrait \u00eatre recherch\u00e9e par la mise en place de \u00ab\u2009centres lourds de proximit\u00e9\u2009\u00bb, disposant d\u2019un accueil 24\u2009h\/24, de quelques lits pour g\u00e9rer la s\u00e9quence pr\u00e9accouchement et organiser au mieux le transport m\u00e9dicalis\u00e9 vers la maternit\u00e9 de r\u00e9f\u00e9rence. Dont le centre serait une \u00ab\u2009structure avanc\u00e9e\u2009\u00bb. Une localisation dans l\u2019enceinte d\u2019un h\u00f4pital de proximit\u00e9 ou d\u2019une structure comportant des lits m\u00e9dicalis\u00e9s serait une condition n\u00e9cessaire. On pourrait envisager une mutualisation avec l\u2019accueil des urgences pour les p\u00e9riodes de nuit, les dimanches et jours f\u00e9ri\u00e9s. D\u00e8s lors qu\u2019une sage-femme serait int\u00e9gr\u00e9e aux \u00e9quipes d\u2019accueil et que le personnel m\u00e9dical et infirmier serait form\u00e9 aux gestes de la naissance qui font partie de leur corpus professionnel.<\/p>\n<h2>Territoire<\/h2>\n<p>Parall\u00e8lement, il faudrait inciter les maternit\u00e9s publiques et priv\u00e9es \u00e0 s\u2019inscrire dans un projet territorial et \u00e0 l\u2019assumer en d\u00e9veloppant des services de proximit\u00e9 dans les territoires enclav\u00e9s ou abandonn\u00e9s. Pour Jean-Loup Durousset, les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux qui existent depuis vingt ans doivent \u00eatre partag\u00e9s et respect\u00e9s, \u00ab\u2009car l\u2019incompr\u00e9hension s\u2019installe quand ce qui est concert\u00e9 n\u2019est pas respect\u00e9\u2009\u00bb. L\u2019\u00e9lu du Blanc, Jean-Paul Chanteguet, demande pour sa part aux pouvoirs publics de \u00ab\u2009mettre en place des exceptions territoriales \u00e0 partir de crit\u00e8res accept\u00e9s\u2009\u00bb. Et de pr\u00f4ner le transfert de comp\u00e9tences en sant\u00e9 pour les conseils r\u00e9gionaux.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>C\u2019est en d\u00e9finitive un r\u00e9seau de services autour de la naissance, dans une dimension territoriale, qu\u2019il faut promouvoir. Du d\u00e9sir de la naissance jusqu\u2019au suivi postnatal en d\u00e9veloppant des liens partenariaux entre les professionnels de sant\u00e9, les \u00e9tablissements de proximit\u00e9 et les groupes h\u00f4teliers qui peuvent \u00eatre utiles pour s\u00e9curiser les s\u00e9quences pr\u00e9accouchement. Un mod\u00e8le de financement adapt\u00e9 devrait int\u00e9grer l\u2019ensemble des co\u00fbts associ\u00e9s \u00e0 cette offre. \u00ab\u2009Il peut faire l\u2019objet d\u2019exp\u00e9rimentations qui forgent les preuves de concept des innovations organisationnelles\u2009\u00bb, selon Dominique Maigne, pr\u00e9sident de l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap). Quant aux femmes et aux jeunes couples, ils ne doivent pas \u00eatre passifs.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u00ab\u2009Je souhaite que les jeunes femmes soient actrices du changement et initiatrices dynamiques des transformations sociales\u2009\u00bb, conclut Marie-Th\u00e9r\u00e8se Besson.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_169_06\">figure 3<\/button><div id=\"enc_2020_169_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2>Pyramide des \u00e2ges des m\u00e9decins en activit\u00e9 r\u00e9guli\u00e8re (2018)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-41267\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.28.18.png\" alt=\"\" width=\"1590\" height=\"1268\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.28.18.png 1590w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.28.18-300x239.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.28.18-768x612.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2020-03-31-\u00e0-15.28.18-1024x817.png 1024w\" sizes=\"(max-width: 1590px) 100vw, 1590px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La sant\u00e9 est devenue un lieu de d\u00e9bat politique et soci\u00e9tal que le collectif AlterMater entend porter. 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