{"id":41289,"date":"2020-03-01T16:27:47","date_gmt":"2020-03-01T15:27:47","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41289"},"modified":"2020-07-21T15:28:30","modified_gmt":"2020-07-21T13:28:30","slug":"fermer-une-maternite-fatalite-ou-opportunite-le-cas-angerien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/fermer-une-maternite-fatalite-ou-opportunite-le-cas-angerien\/","title":{"rendered":"Fermer une maternit\u00e9\u2009: fatalit\u00e9 ou opportunit\u00e9\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

La fermeture d\u2019une maternit\u00e9 est traditionnellement le signe d\u2019un territoire en d\u00e9clin et d\u2019un h\u00f4pital en perte de vitesse. Sur le plan d\u00e9mographique, les indicateurs relatifs \u00e0 la maternit\u00e9 du CH de Saint-Jean-d\u2019Ang\u00e9ly ne faisaient pas exception \u00e0 la r\u00e8gle, avec une baisse inexorable du nombre d\u2019accouchements en dix ans\u2009: 482 en 2008, 338 en 2012, 287 en 2015 et 246 en 2016, soit en de\u00e7\u00e0 du seuil r\u00e9glementaire des 300 accouchements.\u00a0<\/span><\/p>\n

Implant\u00e9 sur un territoire rural et dans un bassin de 55\u2009000\u00a0habitants qui s\u2019\u00e9tire jusqu\u2019aux limites nord et est du d\u00e9partement, l\u2019h\u00f4pital ang\u00e9rien devait en outre faire face \u00e0 la concurrence de quatre autres \u00e9tablissements situ\u00e9s \u00e0 moins de 30 minutes et dot\u00e9s de maternit\u00e9s de niveaux I \u00e0 II\u00a0B, associ\u00e9es \u00e0 des plateaux techniques plus modernes et \u00e9toff\u00e9s que le sien(1)<\/sup>.<\/p>\n

Dans ce contexte, la soutenabilit\u00e9 \u00e9conomique de la maternit\u00e9 \u00e9tait devenue une \u00e9quation complexe \u00e0 r\u00e9soudre. En effet, pour l\u2019activit\u00e9 d\u2019obst\u00e9trique (tous niveaux de maternit\u00e9 confondus), le seuil de rentabilit\u00e9 est aujourd\u2019hui estim\u00e9 \u00e0 1\u2009200\u00a0accouchements par an, selon une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e par un cabinet de conseil \u00e0 la demande de l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih). Malgr\u00e9 certains biais, cette estimation souligne la difficult\u00e9 des petites maternit\u00e9s \u00e0 atteindre l\u2019\u00e9quilibre d\u2019exploitation. \u00c0 cet \u00e9gard, le choix d\u2019un maintien \u00ab\u2009\u00e0 tout prix\u2009\u00bb de la maternit\u00e9 ang\u00e9rienne expliquait en partie la constante d\u00e9gradation de la situation financi\u00e8re du CH depuis plusieurs ann\u00e9es, et ce malgr\u00e9 le soutien ind\u00e9fectible de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS). La viabilit\u00e9 de la structure \u00e0 moyen terme n\u2019\u00e9tait plus assur\u00e9e au regard des \u00e9volutions d\u00e9mographiques, populationnelles et m\u00e9dicales. L\u2019orientation de l\u2019\u00e9tablissement avait m\u00eame fini par g\u00e9n\u00e9rer en 2016 un risque de rupture brutale de l\u2019activit\u00e9 et des effets financiers associ\u00e9s pouvant entra\u00eener tout l\u2019h\u00f4pital dans des difficult\u00e9s insurmontables.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, la baisse de comp\u00e9tences, corollaire \u00e0 la baisse d\u2019activit\u00e9, posait l\u00e9gitimement la question de la capacit\u00e9 de la structure ang\u00e9rienne \u00e0 r\u00e9pondre 24\u2009h\/24 aux standards attendus en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 et de qualit\u00e9 des prises en charge obst\u00e9tricales. Aussi, au regard de ces \u00e9l\u00e9ments, c\u2019est plus largement l\u2019image et la r\u00e9putation d\u2019une maternit\u00e9 et de l\u2019h\u00f4pital dans son ensemble qui auraient pu se d\u00e9grader et, par ricochet, celle de son territoire d\u2019implantation.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette identification de l\u2019avenir d\u2019une ville \u00e0 celui de son h\u00f4pital explique d\u2019ailleurs les enjeux politiques souvent attach\u00e9s \u00e0 la reconfiguration de l\u2019offre de soins en p\u00e9rinatalit\u00e9. Elle se traduit r\u00e9guli\u00e8rement par des r\u00e9sistances au changement des \u00e9lus, repr\u00e9sentants du personnel et personnels m\u00e9dicaux ou param\u00e9dicaux confondus, lesquelles ne sont toutefois pas insurmontables.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une situation in\u00e9dite<\/h1>\n

Si la fermeture de la maternit\u00e9 du CH de Saint-Jean-d\u2019Ang\u00e9ly rel\u00e8ve de motifs classiques et analogues \u00e0 d\u2019autres structures comparables, elle peut toutefois \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 certains \u00e9gards comme in\u00e9dite. En effet, la particularit\u00e9 du cas ang\u00e9rien r\u00e9side dans le climat serein qui a accompagn\u00e9 la transformation de la structure en centre p\u00e9rinatal de proximit\u00e9 (CPP). L\u2019installation d\u2019un dialogue politique et social apais\u00e9 a permis une adh\u00e9sion multipartite au nouveau projet de la structure.\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 ce titre, la cl\u00e9 de r\u00e9ussite de la d\u00e9marche a d\u2019abord consist\u00e9 \u00e0 proposer une contrepartie aux acteurs ang\u00e9riens. Il s\u2019agissait en particulier de d\u00e9finir une nouvelle orientation et un v\u00e9ritable projet correspondant aux besoins de la population pour permettre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de devenir r\u00e9ellement le reflet de son territoire. Si les femmes n\u2019accouchaient plus \u00e0 Saint-Jean-d\u2019Ang\u00e9ly, d\u2019autres besoins de sant\u00e9 disposaient d\u2019une couverture perfectible. Aussi, par le truchement d\u2019une logique de sur-sp\u00e9cialisation redonnant fiert\u00e9 et lisibilit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ang\u00e9rien, a \u00e9t\u00e9 fait le choix de cr\u00e9er une offre de prise en charge de soins de suites et de r\u00e9adaptation (SSR) \u00e9largie. Celle-ci s\u2019est concr\u00e9tis\u00e9e par le red\u00e9ploiement de 30 lits du CH de Saintes sur le site ang\u00e9rien et par l\u2019extension de la capacit\u00e9 existante en hospitalisation de jour de Saint-Jean-d\u2019Ang\u00e9ly. Par ailleurs, et de mani\u00e8re structurante, ce projet s\u2019est accompagn\u00e9 de la construction d\u2019un nouveau b\u00e2timent et d\u2019un plateau technique neuf autour duquel seront install\u00e9s \u00e0 terme ces nouveaux services de SSR. En garantissant ainsi l\u2019enrichissement de l\u2019offre de soins ang\u00e9rienne plut\u00f4t que son appauvrissement, l\u2019outil de travail a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement chang\u00e9 avec un positionnement renouvel\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital de Saint-Jean-d\u2019Ang\u00e9ly, en tant que nouveau leader et p\u00f4le de r\u00e9f\u00e9rence territorial en mati\u00e8re de SSR.<\/p>\n

Plut\u00f4t qu\u2019une logique de concurrence souvent contre-productive, les CH de Saintes et Saint-Jean d\u2019Ang\u00e9ly ont fait le pari gagnant de la compl\u00e9mentarit\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

La validation de cette op\u00e9ration s\u2019est ensuite r\u00e9alis\u00e9e sur la base d\u2019un calcul b\u00e9n\u00e9fices\/risques rationnel de la part de l\u2019\u00e9lue locale, qui a su assumer politiquement la fermeture d\u2019une maternit\u00e9 en d\u00e9clin. Avec la mobilisation d\u00e9terminante du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS Nouvelle-Aquitaine, elle a re\u00e7u le blanc-seing du minist\u00e8re et a donn\u00e9 lieu au d\u00e9blocage d\u2019une aide substantielle pour la construction du nouveau b\u00e2timent. Sur le terrain de l\u2019emploi, la balance de l\u2019op\u00e9ration, entre maternit\u00e9 et SSR, est ressortie neutre voire positive pour l\u2019h\u00f4pital. Cette transformation, sans qu\u2019elle soit une fermeture s\u00e8che, a \u00e9galement eu du sens pour les agents de la maternit\u00e9, dont une large partie a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un accompagnement RH renforc\u00e9 vers un projet professionnel moins pr\u00e9caire. Pour celles et ceux (notamment sages-femmes) rest\u00e9s en gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique, la transformation de l\u2019activit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion de sortir d\u2019un certain isolement en int\u00e9grant un collectif p\u00e9rinatal plus large. Les organisations syndicales ont quant \u00e0 elles \u00e9t\u00e9 convaincues que cette r\u00e9organisation territoriale consolidait le service public plut\u00f4t qu\u2019elle ne l\u2019affaiblissait. C\u2019est sur cette base que le CPP de Saint-Jean-d\u2019Ang\u00e9ly a int\u00e9gr\u00e9 le p\u00f4le parents-enfants du CH de Saintes.\u00a0<\/span><\/p>\n

Territoire et p\u00e9rinatalit\u00e9<\/h1>\n

Avec l\u2019int\u00e9gration pr\u00e9c\u00e9dente de deux autres CPP (Royan et Jonzac) en moins de vingt ans, le p\u00f4le parents-enfants du CH de Saintes n\u2019\u00e9tait pas novice dans un tel exercice d\u2019int\u00e9gration. Combin\u00e9 \u00e0 la concentration des accouchements, l\u2019am\u00e9nagement sanitaire du territoire de Saintonge en mati\u00e8re de p\u00e9rinatalit\u00e9 repr\u00e9sente d\u2019ailleurs aujourd\u2019hui un axe fort du projet m\u00e9dical partag\u00e9 du GHT de Saintonge et un enjeu quotidien en termes de service rendu \u00e0 la population par les professionnels. \u00a0<\/span><\/p>\n

D\u2019un point de vue op\u00e9rationnel, les \u00e9quipes sont impliqu\u00e9es dans le projet du p\u00f4le parents-enfants du CH de Saintes via un encadrement commun aux trois CPP. Le plan de formation est lui aussi unique, avec un acc\u00e8s \u00e0 des actions de formation identiques. Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables \u00e9ventuels font l\u2019objet d\u2019une analyse commune. Des staffs rassemblent tous les professionnels et des r\u00e9unions de services associent indiff\u00e9remment \u00e9tablissement de recours et CPP. En sus, des sages-femmes des CPP r\u00e9alisent r\u00e9guli\u00e8rement des gardes sur la maternit\u00e9 de Saintes, leur permettant ainsi de maintenir un lien avec le p\u00f4le et de retrouver des patientes initialement prises en charge au CPP. Inversement, des sages-femmes de l\u2019\u00e9tablissement de recours interviennent sur les sites des CPP, notamment pour la r\u00e9alisation d\u2019\u00e9chographies. D\u2019un point de vue des projets, et dans une perspective de dynamisation des prises en charge, les comp\u00e9tences et activit\u00e9s d\u00e9velopp\u00e9es au sein des CPP vont m\u00eame au-del\u00e0 de la p\u00e9rinatalit\u00e9\u00a0: sant\u00e9 publique, sant\u00e9 environnementale, pr\u00e9vention, nesting<\/i>.\u00a0<\/span><\/p>\n

De cette mani\u00e8re, il n\u2019est pas observ\u00e9 une r\u00e9tractation du service public en p\u00e9rinatalit\u00e9, mais une r\u00e9organisation impliquant un d\u00e9placement des parturientes uniquement pour la r\u00e9alisation d\u2019un acte technique\u2009; l\u2019ante et le postnatal restant en proximit\u00e9. En outre, l\u2019universalit\u00e9 du service public est rendu possible par le rattachement du CPP au CH de Saintes. Ce rattachement se concr\u00e9tise par la mise \u00e0 disposition de gyn\u00e9cologues-obst\u00e9triciens de Saintes vers le CPP, permettant la d\u00e9livrance de prestations haut de gamme et une distribution \u00e9quitable des comp\u00e9tences.\u00a0<\/span><\/p>\n

En somme, c\u2019est l\u2019id\u00e9e d\u2019une graduation des soins au sein du GHT qui s\u2019est vue concr\u00e9tiser dans ce projet, par le transfert d\u2019une activit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement partie \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support, et inversement. Autrement dit, plut\u00f4t qu\u2019une logique de concurrence souvent contre-productive \u00ab\u2009gros\/petit\u2009\u00bb, les CH de Saintes et Saint-Jean d\u2019Ang\u00e9ly ont fait le pari gagnant de la compl\u00e9mentarit\u00e9. La p\u00e9rinatalit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 recentr\u00e9e sur l\u2019h\u00f4pital de recours, avec un maintien de l\u2019ancrage territorial p\u00e9rinatal au CPP, tandis que le projet de leadership sur le SSR a redonn\u00e9 un nouveau souffle \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de Saint-Jean d\u2019Ang\u00e9ly.<\/p>\n

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Les auteurs remercient pour son aimable participation Nadine Trabelsi, cadre sup\u00e9rieure du p\u00f4le parents-enfants du CH de Saintonge.<\/p>\n