{"id":41521,"date":"2020-04-01T10:22:52","date_gmt":"2020-04-01T08:22:52","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41521"},"modified":"2020-07-21T15:30:09","modified_gmt":"2020-07-21T13:30:09","slug":"organisation-hospitaliere-le-retour-des-professionnels-dans-le-processus-de-decision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/organisation-hospitaliere-le-retour-des-professionnels-dans-le-processus-de-decision\/","title":{"rendered":"Le retour des professionnels dans le processus de d\u00e9cision"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

\u00ab\u2009Ils ne savaient pas que c\u2019\u00e9tait impossible, alors ils l\u2019ont fait.<\/i>\u2009\u00bb
\nMark Twain<\/span><\/p>\n

L<\/span>a pand\u00e9mie COV-19 fait \u00e9merger deux groupes en action dans le monde de la sant\u00e9. Le premier est engag\u00e9 dans la lutte et conduit l\u2019adaptation des organisations, des ressources et des th\u00e9rapeutiques au quotidien, confront\u00e9 \u00e0 la pression, au stress et aux arbitrages \u00e9thiques. Le second est plus observateur, disponible \u00e0 l\u2019analyse \u00e0 chaud, \u00e0 la pol\u00e9mique, \u00e0 la recherche des responsabilit\u00e9s et surtout \u00e0 la pr\u00e9diction sur ce que sera ou devra \u00eatre demain. Le confinement est propice \u00e0 la r\u00e9flexion et \u00e0 l\u2019introspection. C\u2019est ainsi que fleurissent les avis les plus \u00e9minents sur la n\u00e9cessaire reconqu\u00eate de la souverainet\u00e9 en mati\u00e8re biom\u00e9dicale et pharmaceutique, la refondation de gouvernance du syst\u00e8me de sant\u00e9 du sommet au terrain, la lutte contre les in\u00e9galit\u00e9s dans l\u2019acc\u00e8s aux soins comme dans la pr\u00e9servation de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, la n\u00e9cessaire adaptation des structures hospitali\u00e8res aux d\u00e9fis pos\u00e9s. Sont ainsi mobilis\u00e9s leaders d\u2019opinion, think tanks<\/i> et autres groupes de r\u00e9flexion plus ou moins participatifs.<\/span><\/p>\n

Il est cependant clair que ceux qui sont aujourd\u2019hui sur le terrain auront gagn\u00e9 en l\u00e9gitimit\u00e9 et ne se laisseront pas dicter des sch\u00e9mas d\u2019action venus des seuls observateurs, consultants et autres inspecteurs. <\/span><\/p>\n

De m\u00eame, les usagers malmen\u00e9s et confront\u00e9s \u00e0 des arbitrages \u00e9thiques in\u00e9dits n\u2019accepteront plus de rester spectateurs de ruptures dans l\u2019\u00e9galit\u00e9 des chances qu\u2019\u00e9tait cens\u00e9e garantir l\u2019accessibilit\u00e9 au service public hospitalier.<\/span><\/p>\n

La convergence et l\u2019association de ces diff\u00e9rents acteurs seront in\u00e9vitables et indispensables pour nourrir la (re)construction.<\/span><\/p>\n

La comparaison internationale des strat\u00e9gies, et surtout des impacts des organisations et moyens disponibles et accessibles, ne fait que renforcer la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une remise \u00e0 plat constructive. La sant\u00e9 n\u2019est d\u00e9sormais plus affich\u00e9e comme une charge, mais comme une valeur et un \u00e9l\u00e9ment de s\u00e9curisation des mod\u00e8les \u00e9conomiques, un investissement. Le monde occidental et d\u00e9velopp\u00e9 avait mis\u00e9 sur un allongement constant de l\u2019esp\u00e9rance de vie, l\u2019accompagnement du vieillissement et des maladies chroniques avec des organisations m\u00e9dicales optimis\u00e9es tentant de r\u00e9duire autant que faire se peut le co\u00fbt du non-programm\u00e9. Le transfert des conflits arm\u00e9s sur des th\u00e9\u00e2tres d\u2019op\u00e9rations ext\u00e9rieurs, l\u2019apparente ma\u00eetrise des maladies infectieuses depuis la d\u00e9couverte des antibiotiques et la g\u00e9n\u00e9ralisation de la vaccination \u00e9loignaient l\u2019incertitude et la \u00ab\u2009mort \u00e9vitable\u2009\u00bb. Seuls des actes de terrorisme venaient perturber cette tranquillit\u00e9. Pourtant, quelques voix \u00e9minentes et signaux pr\u00e9curseurs avaient tent\u00e9 d\u2019alerter et de mettre en garde sur cette fausse sensation de s\u00e9curit\u00e9(1)<\/sup>.<\/span><\/p>\n

L\u2019une des questions \u00e0 mettre en d\u00e9bat concerne la recomposition hospitali\u00e8re. Depuis pr\u00e8s de quarante ans, l\u2019id\u00e9e dominante est de planifier, de r\u00e9guler les moyens hospitaliers et de ma\u00eetriser l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses. Cette tendance a connu une forte acc\u00e9l\u00e9ration depuis une d\u00e9cennie avec notamment la mise en \u0153uvre d\u2019une tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de plus en plus sophistiqu\u00e9e. Les objectifs fix\u00e9s aux responsables hospitaliers reposaient sur l\u2019optimisation des s\u00e9jours, des capacit\u00e9s, des moyens, la mutualisation, la concentration des plateaux techniques, la massification et la professionnalisation des achats, globalement, la transposition \u00e0 l\u2019h\u00f4pital du nouveau management public. Baisses des tarifs et plan triennal d\u2019\u00e9conomies accompagnaient cette contraction des moyens. Tout cela pouvait se r\u00e9sumer en quelques sigles\u2009: T2A, Anap, Phare, GHT, Copermo\u2026 <\/span><\/p>\n

Le limogeage brutal le 8 avril 2020 du directeur de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 en raison de ses propos sur les suppressions de 598 emplois et de 174 lits postes au CHU de Nancy, c\u2019est-\u00e0-dire le maintien de la trajectoire d\u00e9cid\u00e9e par le Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de la performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins (Copermo) pour le CHU, alors que la r\u00e9gion Grand Est \u00e9tait en premi\u00e8re ligne dans la prise en charge des patients du COV-19, aura sans doute \u00e9t\u00e9 aussi fatal au Copermo et \u00e0 son mod\u00e8le si savamment construit et d\u00e9ploy\u00e9 depuis 2012. Comme l\u2019indique encore aujourd\u2019hui avec fiert\u00e9 le texte de pr\u00e9sentation figurant sur le site du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, \u00ab\u2009l\u2019\u00e9tude des diff\u00e9rents cas individuels d\u2019\u00e9tablissements ainsi que les revues de projets des grands programmes d\u2019am\u00e9lioration de la performance ont permis d\u2019identifier les leviers les plus porteurs d\u2019efficience pour les \u00e9tablissements\u2009<\/i>\u00bb. Le bilan de la lutte hospitali\u00e8re contre la pand\u00e9mie et de l\u2019adaptation brutale qu\u2019elle a n\u00e9cessit\u00e9, ainsi que l\u2019annonce d\u2019un plan massif d\u2019investissement post-crise par le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique finiront d\u2019achever un mod\u00e8le technocratique qui avait fini par s\u2019autol\u00e9gitimer.<\/span><\/p>\n

De m\u00eame, l\u2019insuffisance des moyens de r\u00e9animation et l\u2019urgence \u00e0 agir ont sonn\u00e9 le glas du r\u00e9gime des autorisations strictes qui encadrait l\u2019activit\u00e9 ultranorm\u00e9e de la r\u00e9animation(2)<\/sup> et ont mis \u00e0 mal les dispositions du d\u00e9cret 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des r\u00e9animations adultes. Le cadre r\u00e9glementaire devra \u00e0 l\u2019avenir comme les \u00e9tablissements int\u00e9grer souplesse et adaptabilit\u00e9.<\/span><\/p>\n

Pour faire face \u00e0 la pand\u00e9mie Covid-19, et surtout \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e massive de patients infect\u00e9s et relevant de soins intensifs et de r\u00e9animation, les \u00e9quipes de terrain (m\u00e9decins, soignants, hygi\u00e9nistes, logisticiens, biom\u00e9dicaux, biologistes, pharmaciens, transporteurs, services techniques, administratifs\u2026) ont fait une d\u00e9monstration d\u2019adaptabilit\u00e9, d\u2019\u00e9thique professionnelle, de flexibilit\u00e9 et d\u2019intelligence collective et ont su proposer et mettre en place, sans d\u00e9lai, locaux, \u00e9quipements, moyens et organisations.<\/span><\/p>\n

Cette extraordinaire r\u00e9activit\u00e9 s\u2019est pourtant op\u00e9r\u00e9e alors m\u00eame que les \u00e9tablissements \u00e9taient en tension et manifestaient sans succ\u00e8s depuis plusieurs mois leur exasp\u00e9ration devant les coupes budg\u00e9taires et la construction d\u2019un syst\u00e8me hospitalier fond\u00e9 sur la seule notion de performance \u00e0 court terme et d\u00e9pourvu de marges de man\u0153uvre.<\/span><\/p>\n

De la m\u00eame fa\u00e7on, les d\u00e9faillances de l\u2019\u00c9tat dans sa mission de s\u00e9curisation et de r\u00e9gulation laissaient les professionnels et les \u00e9tablissements globalement seuls \u00e0 la man\u0153uvre. En l\u2019absence de moyens permettant la protection de la population et la d\u00e9tection, le seul v\u00e9ritable appui de l\u2019\u00c9tat aura \u00e9t\u00e9 de tenter de ralentir la diffusion virale par le confinement et d\u2019assurer la logistique de quelques transferts de patients afin d\u2019\u00e9viter l\u2019implosion imm\u00e9diate du dispositif hospitalier. <\/span><\/p>\n

En mars 2020, la France enti\u00e8re per\u00e7oit ainsi le manque de lits de r\u00e9animation, de respirateurs, des stocks de masques \u00ab\u2009\u00e9vapor\u00e9s\u2009\u00bb, le manque du simple gel hydroalcoolique, le risque permanent de rupture d\u2019approvisionnement de m\u00e9dicaments\u2026 et d\u00e9couvre comment la plupart des instances de pilotage au niveau de l\u2019\u00c9tat et des ARS n\u2019ont pas pris en compte ou ont minimis\u00e9 les risques de crise, quand bien m\u00eame les alertes existaient et les plans NRBC(3)<\/sup> \u00e9taient en place.<\/span><\/p>\n

Dans son rapport aux ministres de la Sant\u00e9 et de la Recherche du 17 juin 2003 qui a conduit \u00e0 la construction de l\u2019institut hospitalo-universitaire (IHU) de Marseille, le Pr Didier Raoult \u00e9crivait\u2009: \u00ab\u2009Il y a un danger incontestable de voir appara\u00eetre un nouveau virus ou un mutant grippal \u00e9quivalent \u00e0 celui de la grippe espagnole transmissible par a\u00e9rosol, qui se r\u00e9pandrait extr\u00eamement rapidement par les voyages et serait susceptible d\u2019entra\u00eener une \u00e9pid\u00e9mie aux cons\u00e9quences incalculables de plusieurs millions de morts. Les \u00e9pisodes viraux respiratoires r\u00e9cents ont avort\u00e9 (Nipah virus, Paramyxovirus equin, nouveau mutant grippal aviaire de Hong Kong). Toutefois, le risque de diffusion mondiale est toujours grand. La pr\u00e9paration \u00e0 une telle hypoth\u00e8se doit \u00eatre renforc\u00e9e.<\/i>\u2009(4)<\/sup>\u00bb<\/span><\/p>\n

De fait, dans les op\u00e9rations de recomposition\/r\u00e9organisation hospitali\u00e8re de ces derni\u00e8res ann\u00e9es, il faut constater que les observations \u00e9manant du \u00ab\u2009terrain\u2009\u00bb (organisation, moyens, locaux\u2026) sont souvent rest\u00e9es lettre morte. La parole et l\u2019expertise des professionnels \u00e9taient souvent confisqu\u00e9es par des experts ext\u00e9rieurs. Un projet n\u2019\u00e9tait valid\u00e9 et financ\u00e9 que si \u00e9taient \u00ab\u2009rendus\u2009\u00bb des emplois et des lits et si regroupements et mutualisation des locaux, des \u00e9quipements et des \u00e9quipes \u00e9taient au rendez-vous. Les \u00e9quipes op\u00e9rationnelles n\u2019\u00e9taient que tr\u00e8s rarement consid\u00e9r\u00e9es comme fiables lorsqu\u2019elles faisaient \u00e9tat d\u2019un risque potentiel li\u00e9 \u00e0 leur connaissance des pathologies et des circuits de prise en charge. Il est vrai parfois que les sp\u00e9cialit\u00e9s apparaissaient autocentr\u00e9es, cloisonn\u00e9es et peu dispos\u00e9es \u00e0 l\u2019inter ou plut\u00f4t \u00e0 la pluridisciplinarit\u00e9 et que certaines cat\u00e9gories ont pu pousser la normalisation \u00e0 l\u2019exc\u00e8s au risque de rigidifier les organisations. L\u2019explosion actuelle conforte la coop\u00e9ration illustr\u00e9e par le rapprochement op\u00e9r\u00e9 entre les deux branches de la r\u00e9animation \u2013 la r\u00e9animation m\u00e9dicale(5)<\/sup> et l\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation \u2013\u00a0 <\/span>avec la cr\u00e9ation en novembre 2015 d\u2019un dipl\u00f4me commun, le DESARMIR. Le temps n\u2019est plus aux divisions, aux rivalit\u00e9s, mais au partage.<\/span><\/p>\n

Les capacit\u00e9s d\u2019adaptation, d\u2019initiative, d\u2019anticipation, de coop\u00e9ration et de gouvernance d\u00e9montr\u00e9es au quotidien de cette p\u00e9riode exceptionnelle d\u2019action collective qui a lib\u00e9r\u00e9 l\u2019initiative doivent \u00eatre mobilis\u00e9es pour construire l\u2019organisation hospitali\u00e8re future. Il s\u2019agit de r\u00e9injecter la connaissance et la l\u00e9gitimit\u00e9 du terrain dans le processus d\u2019analyse m\u00e9dico-\u00e9conomique qui conduit \u00e0 d\u00e9finir les investissements dans les murs, les \u00e9quipements et les syst\u00e8mes d\u2019information et, plus important encore, \u00e0 d\u00e9cider des organisations et comp\u00e9tences \u00e0 d\u00e9ployer.<\/span><\/p>\n