{"id":41523,"date":"2020-04-01T10:29:45","date_gmt":"2020-04-01T08:29:45","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41523"},"modified":"2020-07-21T15:30:47","modified_gmt":"2020-07-21T13:30:47","slug":"gerer-la-mise-en-tension-brutale-des-structures-hospitalieres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gerer-la-mise-en-tension-brutale-des-structures-hospitalieres\/","title":{"rendered":"G\u00e9rer la mise en tension brutale des structures hospitali\u00e8res"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Depuis d\u00e9but mars 2020 et l\u2019explosion des cas de Covid-19 en France, le syst\u00e8me hospitalier est confront\u00e9 \u00e0 un afflux sans pr\u00e9c\u00e9dent de malades n\u00e9cessitant une prise en charge lourde en r\u00e9animation. Certaines zones g\u00e9ographiques (le Grand-Est, l\u2019\u00cele-de-France\u2026) sont satur\u00e9es et les places en r\u00e9animation se rar\u00e9fient malgr\u00e9 une consid\u00e9rable augmentation de celles-ci dans un intervalle de temps tr\u00e8s court. Les patients pris en charge en r\u00e9animation restent un temps long (souvent sup\u00e9rieur \u00e0 deux semaines) et la mod\u00e9lisation est donc d\u2019autant plus importante pour \u00e9viter d\u2019arriver \u00e0 saturation, avec des cons\u00e9quences catastrophiques. Cette crise met \u00e0 mal la gestion traditionnelle de l\u2019h\u00f4pital, qui doit s\u2019adapter et se r\u00e9inventer.<\/p>\n

Un changement radical de logiciel(1)<\/sup> est n\u00e9cessaire pour r\u00e9pondre \u00e0 ce type de crises \u00e0 cin\u00e9tique plus ou moins lente que sont les catastrophes telles que les pand\u00e9mies, les attaques terroristes ou les incidents industriels de grande ampleur. <\/span><\/p>\n

Les \u00e9quipes m\u00e9dicales d\u2019intervention tactique ont d\u00e9montr\u00e9, lors des r\u00e9centes crises terroristes d\u2019ampleur in\u00e9dite, un v\u00e9ritable savoir-faire pour agir et \u00eatre r\u00e9silients dans une situation tr\u00e8s d\u00e9grad\u00e9e(2)<\/sup>, hors des cadres pr\u00e9d\u00e9finis, en orchestrant divers acteurs du secours et du soin, moins \u00e0 l\u2019aise dans ces environnements chaotiques(3)<\/sup>. Petites structures tr\u00e8s r\u00e9actives et surtout capables de f\u00e9d\u00e9rer l\u2019ensemble des acteurs impliqu\u00e9s dans la gestion d\u2019un \u00e9v\u00e9nement, elles apportent de la confiance(4)<\/sup>.<\/p>\n

Leur exp\u00e9rience de prise de d\u00e9cision dans l\u2019incertitude et de management en cellule tactique et op\u00e9rationnelle pourrait donc \u00eatre pr\u00e9cieuse pour les \u00e9quipes hospitali\u00e8res devant g\u00e9rer la crise actuelle li\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19. Face \u00e0 toute crise majeure, les structures hospitali\u00e8res sont mises en tension extr\u00eame et doivent s\u2019organiser, en coordination avec les services de secours et les autres structures de soins.<\/p>\n

La cin\u00e9tique a aussi son importance et d\u00e9pend tr\u00e8s largement du contexte\u2009: celle d\u2019une attaque terroriste ou d\u2019un accident industriel est tr\u00e8s rapide, celle d\u2019une pand\u00e9mie est plus lente. Les enseignements des \u00e9quipes m\u00e9dicales tactiques restent cependant pr\u00e9cieux pour des cin\u00e9tiques lentes.<\/p>\n

L\u2019exemple du service m\u00e9dical des forces d\u2019intervention sp\u00e9cialis\u00e9e<\/h1>\n

En France, depuis quelques d\u00e9cennies, les forces d\u2019intervention sp\u00e9cialis\u00e9e disposent d\u2019un soutien m\u00e9dical op\u00e9rationnel pour l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de ses interventions. Les m\u00e9decins qui composent ce service m\u00e9dical cumulent une activit\u00e9 m\u00e9dicale r\u00e9guli\u00e8re dans des services d\u2019urgence ou d\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation et une activit\u00e9 de m\u00e9decine tactique au sein des forces sp\u00e9ciales. Ils jouent un r\u00f4le de coordonnateurs entre le monde hospitalier traditionnel et les services de police. Ils connaissent aussi bien le fonctionnement du commandement en op\u00e9ration dont ils font partie que l\u2019organisation des services d\u2019urgence, de r\u00e9animation et de chirurgie des h\u00f4pitaux auxquels ils sont rattach\u00e9s. Les m\u00e9decins tactiques se consacrent uniquement \u00e0 la mission \u00ab\u2009secours et soins\u2009\u00bb mais \u00e9voluent de mani\u00e8re totalement int\u00e9gr\u00e9e aux groupes d\u2019assaut. Cette fonction ne se limite pas \u00e0 assurer la r\u00e9alisation de gestes techniques de sauvetage et de soins ou de conseils\u2009: les m\u00e9decins tactiques doivent imp\u00e9rativement exercer un r\u00f4le de d\u00e9cideur et de coordinateur pour optimiser les soins et l\u2019\u00e9vacuation vers les h\u00f4pitaux. Ils sont ainsi contraints de prendre des d\u00e9cisions m\u00e9dicales et organisationnelles dans un contexte tactique de menace pr\u00e9gnante. Prendre des d\u00e9cisions est courant pour un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste de l\u2019urgence vitale, mais les prendre dans des situations complexes et \u00ab\u2009hors cadre\u2009\u00bb est un challenge sp\u00e9cifique aux m\u00e9decins tactiques, qui demande une formation et un entra\u00eenement r\u00e9guliers.<\/p>\n

Gen\u00e8se de la collaboration<\/h2>\n

La collaboration entre la m\u00e9decine tactique et les services d\u2019urgence des h\u00f4pitaux parisiens a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e suite aux attentats terroristes de 2015. Les services m\u00e9dicaux du groupe d\u2019intervention du Raid et le trauma center de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re ont travaill\u00e9 en synergie lors de la tuerie et prise d\u2019otages \u00e0 l\u2019Hypercacher<\/i> de Vincennes et ont commenc\u00e9 une r\u00e9flexion sur la coordination en cas d\u2019attaque massive. Lors des attentats de Paris en novembre 2015, les \u00e9quipes ont de nouveau \u00e9t\u00e9 confront\u00e9es \u00e0 une prise en charge d\u2019un nombre important de bless\u00e9s lourds dans un temps tr\u00e8s court. L\u2019\u00e9vacuation en 40 minutes des 200 bless\u00e9s \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du Bataclan<\/i>, men\u00e9e par le service m\u00e9dical du Raid alors que la prise d\u2019otages continuait \u00e0 l\u2019\u00e9tage, a \u00e9t\u00e9 conduite selon un principe de gestion des flux de victimes, qui a ensuite fait l\u2019objet d\u2019un retour d\u2019exp\u00e9rience et de nombreux \u00e9changes avec les m\u00e9decins hospitaliers, en France et \u00e0 l\u2019international. Cette crise majeure a montr\u00e9 l\u2019importance d\u2019une coordination et d\u2019une pr\u00e9paration commune interservices, puisque dans ce cas, les victimes \u00e9vacu\u00e9es par le Raid ont \u00e9t\u00e9 prises en charge par le Samu et la brigade des sapeurs-pompiers de Paris avant d\u2019\u00eatre orient\u00e9es vers les h\u00f4pitaux.<\/p>\n

Depuis 2016, plusieurs formations \u00e0 la gestion de crise et \u00e0 la m\u00e9decine tactique ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re, avec la participation de ces diff\u00e9rentes institutions. Exercices et simulations en grandeur r\u00e9elle ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s avec les \u00e9quipes des h\u00f4pitaux de Sorbonne Universit\u00e9 et des m\u00e9decins urgentistes de toute la France. Les exercices grandeur r\u00e9elle ont confirm\u00e9 l\u2019int\u00e9r\u00eat de mettre en place une direction m\u00e9dicale de crise pour pr\u00e9parer l\u2019h\u00f4pital et apporter une aide d\u00e8s que l\u2019h\u00f4pital passe en mode \u00ab\u2009crise\u2009\u00bb.<\/p>\n

Ce travail consiste \u00e0 se pr\u00e9parer ensemble \u00e0 affronter des \u00e9v\u00e9nements terroristes majeurs, avec une strat\u00e9gie commune pour affronter l\u2019inconnu. Lors de telles crises ou catastrophes, et notamment lorsque des attaques sont men\u00e9es sur plusieurs sites en m\u00eame temps, l\u2019ensemble des services de secours travaillent simultan\u00e9ment et en parall\u00e8le des pompiers, policiers et des structures hospitali\u00e8res. La coordination doit donc \u00eatre totale, avec une strat\u00e9gie globale, non pas port\u00e9e sur l\u2019amont ou l\u2019aval mais sur l\u2019ensemble du flux amont, de la capacit\u00e9 in situ<\/i> et du flux aval. Ces flux peuvent \u00eatre mod\u00e9lis\u00e9s et anticipent en temps r\u00e9el les priorisations, l\u2019augmentation de production (par exemple l\u2019ouverture de nouveaux lits de r\u00e9animation), le transfert de comp\u00e9tences (un chirurgien se transforme en brancardier si n\u00e9cessaire\u2026), la formation, l\u2019optimisation des ressources humaines et mat\u00e9rielles. Ces \u00e9quipes m\u00e9dicales font face \u00e0 une discontinuit\u00e9 des processus, \u00e0 l\u2019innovation obligatoire, \u00e0 une ambigu\u00eft\u00e9 croissante des d\u00e9cisions, \u00e0 un plus grand nombre d\u2019interd\u00e9pendances, qui rendent la coordination au sein de l\u2019\u00e9quipe et entre \u00e9quipes et sites plus complexe. Il est n\u00e9cessaire d\u2019avoir une compr\u00e9hension globale, loin des clivages, et d\u2019un management en silos. Il faut avoir une vision transversale au sein de l\u2019h\u00f4pital entre l\u2019amont des flux (le pr\u00e9hospitalier, les secours\u2026) et l\u2019aval des flux (d\u00e9lestage vers des m\u00e9decins de ville, vers les cliniques priv\u00e9es, vers d\u2019autres r\u00e9gions).<\/p>\n

Dans le cadre de la crise du Covid-19, la cin\u00e9tique est lente\u2009: la crise s\u2019\u00e9tale sur des semaines, avec des p\u00e9riodes de flux plus ou moins importants, alors que la cin\u00e9tique d\u2019une attaque terroriste ou d\u2019un accident industriel par exemple est tr\u00e8s rapide. L\u2019organisation du pilotage de crise et le processus de gestion des flux de bless\u00e9s\/malades restent cependant les m\u00eames.<\/p>\n

La direction m\u00e9dicale de crise<\/h1>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, certains h\u00f4pitaux ont mis en place une direction m\u00e9dicale de crise destin\u00e9e \u00e0 coordonner les moyens et les actions en cas de crise exog\u00e8ne (pand\u00e9mie, accident industriel\u2026) ou endog\u00e8ne (feu dans l\u2019h\u00f4pital). \u00c0 la mani\u00e8re d\u2019un responsable de projet dans un contexte de gestion classique, le directeur m\u00e9dical(5)<\/sup> de crise (DMC) organise la r\u00e9ponse \u00e0 la crise et permet au directeur de l\u2019h\u00f4pital de prendre les d\u00e9cisions dans les meilleures conditions possibles en mettant \u00e0 sa disposition des analyses et des mod\u00e9lisations, un agenda, des propositions d\u2019action, et ainsi de construire une strat\u00e9gie du hors cadre adapt\u00e9e au contexte, selon la nature de la crise et son \u00e9volution, en gardant une analyse et des objectifs m\u00e9dicaux. Comme en mode projet, l\u2019organisation de crise permet d\u2019\u00e9viter la gestion en silos et les cloisonnements qu\u2019on retrouve trop souvent encore \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, de gagner un temps pr\u00e9cieux dans les prises de d\u00e9cision en s\u2019affranchissant des circuits traditionnels. Le DMC organise la coordination de l\u2019h\u00f4pital avec les organisations externes (autres \u00e9tablissements, cliniques priv\u00e9es, agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, Direction g\u00e9n\u00e9rale de la sant\u00e9) et entre les services en interne, \u00e0 la recherche d\u2019informations, d\u2019actions communes, de moyens et d\u2019initiatives collectives.<\/p>\n

Profil\u2009du DMC\u2009: l\u00e9gitimit\u00e9, exp\u00e9rience et connaissance de la structure<\/h2>\n

Le DMC doit bien conna\u00eetre la structure de soins, les ressources de l\u2019h\u00f4pital, les soins n\u00e9cessaires aux patients et les moyens pour y parvenir. Il doit \u00eatre form\u00e9 \u00e0 la gestion op\u00e9rationnelle de la crise (DPC). Il ne peut pas attendre une analyse compl\u00e8te, ni tous les bilans compl\u00e9mentaires, ni tous les r\u00e9sultats des \u00e9tudes scientifiques pour adapter ses propositions. La rapidit\u00e9 de d\u00e9cision et l\u2019anticipation sont parfois indispensables pour garantir la qualit\u00e9 des soins adapt\u00e9e \u00e0 la globalit\u00e9 du flux de patients. Certaines qualit\u00e9s sont n\u00e9cessaires pour mener \u00e0 bien cette mission\u2009: exp\u00e9rience, hauteur de vue et sang-froid, indispensables pour g\u00e9rer stress et situations tendues au sein des \u00e9quipes\u2009; l\u00e9gitimit\u00e9, autorit\u00e9 naturelle, excellente connaissance de la structure et des \u00e9quipes, vision transversale.<\/p>\n

Le DMC doit cr\u00e9er autour de lui diff\u00e9rentes cellules ou \u00e9quipes, compos\u00e9es de deux \u00e0 quatre personnes, qui vont lui permettre de mettre en application les choix strat\u00e9giques mais \u00e9galement lui faire remonter des informations pouvant l\u2019aider \u00e0 anticiper la conduite des op\u00e9rations, et surtout \u00e0 comprendre le hors-cadre et ainsi changer rapidement de \u00ab\u2009logiciel\u2009\u00bb si n\u00e9cessaire. Dans des situations critiques, l\u2019\u00e9quilibre devra toujours \u00eatre celui du maintien d\u2019une structure efficiente en gestion des flux et en qualit\u00e9 de soins propos\u00e9s. Cela demande anticipation, agilit\u00e9, imagination et parfois innovation. Le DMC doit donc rechercher des profils compl\u00e9mentaires, tant sur les qualit\u00e9s humaines que sur les fonctions, pour l\u2019accompagner.<\/p>\n

Organisation de la cellule de crise<\/h2>\n

L\u2019organisation de la DMC doit couvrir l\u2019ensemble des champs de la crise. Elle navigue entre tr\u00e8s court et long termes. La figure\u00a01 en pr\u00e9sente une proposition d\u2019organisation.<\/p>\n