{"id":41586,"date":"2020-04-01T15:23:10","date_gmt":"2020-04-01T13:23:10","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41586"},"modified":"2020-07-21T15:33:05","modified_gmt":"2020-07-21T13:33:05","slug":"prescrire-responsable-la-demarche-originale-du-chu-de-nantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/prescrire-responsable-la-demarche-originale-du-chu-de-nantes\/","title":{"rendered":"Prescrire responsable"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"p5\">La prescription, que ce soit par le nombre d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s ou la d\u00e9pense qu\u2019elle repr\u00e9sente dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9, constitue un enjeu de taille. Ainsi, au CHU de Nantes, des dizaines de milliers de prescriptions sont r\u00e9alis\u00e9es chaque ann\u00e9e, repr\u00e9sentant pr\u00e8s de 350 millions d\u2019euros de d\u00e9penses de sant\u00e9, comprenant essentiellement les d\u00e9penses de m\u00e9dicaments et de dispositifs m\u00e9dicaux. Elles repr\u00e9sentent pr\u00e8s du quart des d\u00e9penses de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Ce poids dans le fonctionnement hospitalier fait de la prescription un enjeu majeur\u2009:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\">sur le plan de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins, la r\u00e9alisation d\u2019un acte de mani\u00e8re non pertinente peut \u00eatre pr\u00e9judiciable \u00e0 diff\u00e9rents titres notamment l\u2019exposition du patient \u00e0 des risques iatrog\u00e8nes, l\u2019engorgement des plateaux techniques (laboratoires, imagerie\u2026) ou encore l\u2019utilisation inadapt\u00e9e de produits rares (sang\u2026) ou en tension d\u2019approvisionnement dans le contexte actuel de ruptures. La qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins reposent en effet, non pas sur l\u2019objectif de d\u00e9livrer le plus grand nombre d\u2019examens au patient, mais bien de r\u00e9aliser le bon acte, pour le bon patient, au bon moment\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s2\">sur le plan m\u00e9dico-\u00e9conomique, prescrire de la mani\u00e8re la plus juste possible contribue \u00e0 \u00e9viter des d\u00e9penses inutiles dans un contexte financier contraint. En effet, relevant de l\u2019application de bonnes pratiques, ces \u00e9conomies n\u2019impactent pas la qualit\u00e9 du fonctionnement hospitalier. Pour autant, elles sont indispensables pour soutenir et contribuer \u00e0 la dynamique de financement des projets nouveaux en mati\u00e8re d\u2019innovation et de recherche.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s3\">De mani\u00e8re plus globale et au-del\u00e0 de la d\u00e9pense interne \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement, les d\u00e9penses de sant\u00e9 d\u2019un \u00e9tablissement sont, pour un tiers environ, des d\u00e9penses prescrites et ex\u00e9cut\u00e9es en ville. Sur le plan national et dans un souci de soutenabilit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 dans son ensemble, les d\u00e9penses de produits de sant\u00e9 repr\u00e9sentent donc un enjeu majeur dans les \u00e9quilibres des comptes de la s\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_230_01\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2020_230_01\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"p1\"><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p2\">D\u00e9penses de sant\u00e9 au CHU de Nantes<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-41595\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.38.23.png\" alt=\"\" width=\"1090\" height=\"868\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.38.23.png 1090w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.38.23-300x239.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.38.23-1024x815.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.38.23-768x612.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1090px) 100vw, 1090px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1 class=\"p7\"><span class=\"s2\">Une d\u00e9marche projet concert\u00e9e, op\u00e9rationnelle et de proximit\u00e9<\/span><\/h1>\n<p class=\"p6\">Au regard de ces enjeux, le CHU de Nantes a souhait\u00e9 impulser une politique institutionnelle dans ce domaine. Co-construite avec les m\u00e9decins, pharmaciens et la direction, elle a pour objectif de garantir une meilleure pertinence des soins tout en d\u00e9gageant des marges de man\u0153uvre financi\u00e8res permettant d\u2019accompagner l\u2019innovation et la recherche au sein de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p class=\"p6\">Un comit\u00e9 de pilotage Pertinence et ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 mis en place d\u00e8s 2016 et se r\u00e9unit en moyenne cinq fois par an. Compos\u00e9 de nombreux cliniciens, pharmaciens et biologistes, il est coanim\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral et le chef du p\u00f4le Urgences, m\u00e9decines et soins critiques, \u00e9galement ancien pr\u00e9sident de la CME et \u00ab\u2009ambassadeur m\u00e9dical\u2009\u00bb de la d\u00e9marche aupr\u00e8s de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re nantaise. La pr\u00e9sence d\u2019un pharmacien r\u00e9f\u00e9rent par p\u00f4le clinique ainsi que de cliniciens repr\u00e9sentant les principaux p\u00f4les prescripteurs, assure le relais en proximit\u00e9 des actions identifi\u00e9es. Le Copil associe \u00e9galement des expertises en mati\u00e8re de syst\u00e8mes d\u2019information, de contr\u00f4le de gestion ou de service biom\u00e9dical notamment. Il s\u2019appuie sur les diff\u00e9rentes instances de l\u2019\u00e9tablissement en charge de ces sujets (comit\u00e9 du m\u00e9dicament, comit\u00e9 des dispositifs m\u00e9dicaux, etc.).<\/p>\n<p class=\"p6\">Dans ce cadre, un plan d\u2019action transversal \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement et une d\u00e9clinaison par p\u00f4le en proximit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 structur\u00e9. Il a consist\u00e9 initialement \u00e0 structurer les p\u00f4les pour favoriser la pertinence des soins et d\u00e9velopper l\u2019analyse des d\u00e9penses de sant\u00e9. Chaque p\u00f4le hospitalo-universitaire clinique dispose d\u2019un pharmacien r\u00e9f\u00e9rent charg\u00e9 d\u2019identifier et d\u2019accompagner des actions dans ce domaine. Ce pharmacien est \u00e9galement associ\u00e9 aux r\u00e9unions de suivi de gestion du p\u00f4le. Cette organisation a \u00e9t\u00e9 mise en place conjointement au d\u00e9ploiement progressif de pharmaciens cliniciens dans certaines unit\u00e9s.<\/p>\n<p class=\"p6\">Le plan d\u2019action \u00e9labor\u00e9 repose sur diff\u00e9rents axes de travail op\u00e9rationnels, accompagn\u00e9s d\u2019objectifs cibl\u00e9s et \u00e9valuables\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\">d\u00e9velopper le recours aux g\u00e9n\u00e9riques et biosimilaires\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">d\u00e9velopper l\u2019\u00e9pargne transfusionnelle et le recours aux h\u00e9mostatiques\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">interroger syst\u00e9matiquement la pertinence des examens compl\u00e9mentaires\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">recourir \u00e0 la voie orale chaque fois que possible\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">\u00e9valuer la mise en \u0153uvre des bonnes pratiques\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">s\u00e9nioriser les indications des dispositifs m\u00e9dicaux co\u00fbteux.<\/li>\n<li class=\"p6\">Le choix a \u00e9t\u00e9 fait de r\u00e9investir les \u00e9conomies g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par la r\u00e9alisation de ces actions dans le financement de l\u2019innovation et le recours \u00e0 des traitements innovants co\u00fbteux.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 class=\"p8\">Un axe qualit\u00e9 fortement d\u00e9velopp\u00e9<\/h2>\n<p class=\"p6\">L\u2019int\u00e9r\u00eat de cette d\u00e9marche, tr\u00e8s fortement m\u00e9dicalis\u00e9e, est de d\u00e9passer l\u2019approche comptable, pour mettre l\u2019accent sur une dimension qualit\u00e9. Ainsi, sous l\u2019\u00e9gide du Copil, un groupe de 23 cliniciens reconnus a \u00e9t\u00e9 missionn\u00e9 pour \u00e9tablir une\u00a0liste d\u2019une dizaine de messages simples et susceptibles de concerner un grand nombre de prescripteurs de l\u2019\u00e9tablissement. La d\u00e9marche \u00ab\u2009Prescrire avec soins\u2009\u00bb s\u2019inspire de la campagne de communication <i>Choosing Wisely<\/i> d\u00e9velopp\u00e9e aux USA \u00e0 partir de 2012.<\/p>\n<p class=\"p6\">Les messages retenus devaient concerner un grand nombre de services, repr\u00e9senter un enjeu de qualit\u00e9 important et faisant consensus, et enfin constituer un levier d\u2019\u00e9conomies potentielles. Un des enjeux de la d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 de faire \u00e9merger, au regard de ces crit\u00e8res, des messages valid\u00e9s par l\u2019ensemble des cliniciens composant le groupe. Onze messages ont ainsi \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s. Dans un premier temps, les internes ont \u00e9t\u00e9 cibl\u00e9s au regard de leur r\u00f4le majeur dans le processus de prescription. Afin de susciter leur int\u00e9r\u00eat, les messages ont \u00e9t\u00e9 volontairement libell\u00e9s de fa\u00e7on humoristique sous la forme des <i>Onze Commandements<\/i> (<i>encadr\u00e9 1<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_230_02\">encadr\u00e9\u00a0 1<\/button><div id=\"enc_2020_230_02\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"p1\"><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>1<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p2\">Processus de prescription<\/h2>\n<h3 class=\"p2\"><span class=\"s1\">Onze commandements <\/span><\/h3>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne prescriras pas syst\u00e9matiquement d\u2019IPP chez les patients trait\u00e9s par AINS ou par aspirine \u00e0 dose anti-agr\u00e9gante au long cours.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne prescriras pas l\u2019oxycodone en premi\u00e8re intention sans avoir pr\u00e9alablement envisag\u00e9 la morphine.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne prescriras pas syst\u00e9matiquement de m\u00e9dicaments par voie injectable d\u00e8s lors qu\u2019ils sont utilisables <i>per os<\/i>.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne demanderas pas d\u2019angioscanner thoracique en cas de suspicion d\u2019embolie pulmonaire aigu\u00eb si le r\u00e9sultat du dosage des D-dim\u00e8res est &lt; 500 \u00b5g\/L.<\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u2022 Tu ne demanderas pas d\u2019imagerie radiologique de la r\u00e9gion lombo-sacr\u00e9e aux patients consultant en urgence pour une lombalgie aigu\u00eb non traumatique sans signe d\u2019alerte.<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne prescriras pas de dosage du NT-proBNP si le diagnostic d\u2019insuffisance cardiaque aigu\u00eb est \u00e9tabli apr\u00e8s l\u2019examen clinique et la radiographie thoracique.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne prescriras que la ferritin\u00e9mie devant une suspicion de carence martiale.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne prescriras pas syst\u00e9matiquement le trio d\u2019analyses virologique, bact\u00e9riologique et parasitologique pour toute coproculture.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne laisseras pas en place une sonde urinaire sans r\u00e9\u00e9valuer sa pertinence clinique.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne renouvelleras pas un pansement hydro-cellullaire s\u2019il n\u2019est pas satur\u00e9 visuellement.<\/p>\n<p class=\"p3\">\u2022 Tu ne transfuseras pas ton patient sans avoir pr\u00e9alablement d\u00e9termin\u00e9 son seuil transfusionnel.<\/p>\n<\/div>\n<p class=\"p6\">Cette premi\u00e8re campagne de communication a \u00e9t\u00e9 largement diffus\u00e9e aupr\u00e8s des internes, sous forme d\u2019affiches puis \u00e9dit\u00e9e dans un fascicule d\u00e9di\u00e9. Une campagne de communication plus large a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en 2017\/2018, reprenant ces messages et les inscrivant dans une communication institutionnelle sur les enjeux que repr\u00e9sente la pertinence des soins et sur les actions institutionnelles mises en place sous l\u2019\u00e9gide du comit\u00e9 de pilotage Titre 2. Ce livret d\u2019information \u00e9tait destin\u00e9 \u00e0 tous les m\u00e9decins et cadres de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<h1 class=\"p7\">Le DPI au service de la pertinence des prescriptions<\/h1>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Cette d\u00e9marche a co\u00efncid\u00e9 avec le d\u00e9ploiement par le CHU de Nantes de son nouveau dossier patient informatis\u00e9 (DPI). Dans ce cadre, le CHU a souhait\u00e9 en faire un outil au service des actions relatives \u00e0 la pertinence des soins. Ainsi, d\u00e8s 2016, les pharmaciens de l\u2019\u00e9quipe de param\u00e9trage ont exp\u00e9riment\u00e9 la mise en place d\u2019alertes informatiques favorisant la juste prescription. Le logiciel permet en effet de croiser de nombreuses donn\u00e9es m\u00e9dicales concernant l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient et les traitements et examens dont il a d\u00e9j\u00e0 b\u00e9n\u00e9fici\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p6\">Le param\u00e9trage a \u00e9t\u00e9 pens\u00e9 afin de faciliter le travail des prescripteurs\u2009: affichage par d\u00e9faut des m\u00e9dicaments r\u00e9f\u00e9renc\u00e9s au livret du CHU, indication d\u2019un m\u00e9dicament non r\u00e9f\u00e9renc\u00e9, proposition de sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques pr\u00e9param\u00e9tr\u00e9s, acc\u00e8s \u00e0 des protocoles complexes adaptables aux patients, affichage contextuel d\u2019informations pertinentes au moment de la prescription facilitant le suivi th\u00e9rapeutique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<\/p>\n<p class=\"p6\">Des alertes ont \u00e9t\u00e9 structur\u00e9es \u00e0 partir des donn\u00e9es de la prescription et des donn\u00e9es du dossier patient (cliniques, biologiques\u2026). Elles consistent en un message de signalement de contre-indications \u00e9ventuelles ou de demandes de confirmation. Elles peuvent \u00e9ventuellement d\u00e9boucher sur un formulaire de justification. Par exemple, si le logiciel rep\u00e8re une prescription d\u2019un m\u00e9dicament princeps qui, au regard des donn\u00e9es cliniques disponibles dans le dossier, pourrait \u00eatre substitu\u00e9e par le m\u00e9dicament biosimilaire<span class=\"s4\">,<\/span> il le propose automatiquement au prescripteur, qui peut alors modifier sa prescription en faveur du biosimilaire ou justifier son choix. D\u2019abord exp\u00e9riment\u00e9e concernant la prescription de Remicade par rapport \u00e0 l\u2019Infliximab, cette seule mesure a consid\u00e9rablement r\u00e9duit le recours au m\u00e9dicament princeps, par ailleurs sensiblement plus co\u00fbteux (<i>encadr\u00e9 2<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_230_03\">encadr\u00e9 2<\/button><div id=\"enc_2020_230_03\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"p1\"><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p2\"><span class=\"s1\">Prescriptions de m\u00e9dicaments<\/span><\/h2>\n<h3 class=\"p2\">Exemples de r\u00e9sultats obtenus<\/h3>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u2022 Substitution du Remicade par son biosimilaire (Inflectra)\u2009: 100\u2009% du Remicade en 2015 \u00e0 13\u2009% en 2018\u2009=&gt;\u20092\u2009849 k\u20ac \u00e9conomis\u00e9s.<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u2022 Substitution du Mabthera par Truxima\u2009: recours au biosimilaire de 0\u2009% en 2015 \u00e0 52\u2009% en 2018\u2009=&gt;\u20092 168 k\u20ac \u00e9conomis\u00e9s.<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u2022 Actions cibl\u00e9es sur la dialyse (r\u00e9alisation d\u2019une EPP, nouveau march\u00e9 et dialyse conventionnelle en r\u00e9animation m\u00e9dicale)\u2009=&gt;\u20091\u2009120\u00a0k\u20ac \u00e9conomis\u00e9s (2015-2018). <\/span><\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u2022 Action sur la pertinence des prescriptions d\u2019analyse de la d\u00e9ficience intellectuelle et r\u00e9internalisation de l\u2019examen\u2009=&gt; environ 940\u00a0k\u20ac \u00e9conomis\u00e9s (2018).\u00a0<\/span><\/p>\n<p class=\"p3\"><span class=\"s2\">\u2022 Arr\u00eat de l\u2019achat des sets de soins \u00e0 usage unique pour le centre de soins dentaire par reprise de l\u2019activit\u00e9 par l\u2019unit\u00e9 de st\u00e9rilisation du CHU (impact 345 k\u20ac\/an) =&gt; 517 k\u20ac \u00e9conomis\u00e9s (2017-2018).<\/span><\/p>\n<\/div>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Les alertes informatiques associ\u00e9es \u00e0 la prescription peuvent \u00e9galement contribuer \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 des soins. \u00c0 titre d\u2019exemple, des alertes ont \u00e9t\u00e9 mises en place concernant des traitements potentiellement dangereux pour la femme en \u00e2ge de procr\u00e9er ou concernant la prescription de parac\u00e9tamol pour la personne \u00e2g\u00e9e. <\/span><\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Enfin, ces alertes ont \u00e9t\u00e9 mises au service de la campagne de communication \u00ab\u2009Prescrire avec soins\u2009\u00bb d\u00e9ploy\u00e9e dans le m\u00eame temps (cf. <i>supra<\/i>). Ainsi, le message \u00ab\u2009Tu ne transfuseras pas ton patient sans avoir pr\u00e9alablement d\u00e9termin\u00e9 son seuil transfusionnel\u2009\u00bb a \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9 de la mise en place d\u2019une alerte dans le logiciel dans le cas d\u2019une prescription de transfusion sans d\u00e9termination pr\u00e9alable du seuil transfusionnel. <\/span><\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">La r\u00e9ussite de ce dispositif r\u00e9side notamment dans le caract\u00e8re consensuel des alertes propos\u00e9es. Certaines peuvent par ailleurs \u00eatre mises en place sur des dur\u00e9es limit\u00e9es, le temps que les prescripteurs modifient leurs pratiques et de fa\u00e7on \u00e0 ne pas alourdir l\u2019usage de l\u2019outil informatique. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/span><\/span><\/p>\n<h1 class=\"p7\">Conclusion<\/h1>\n<p class=\"p6\">La d\u00e9marche initi\u00e9e en 2015 par le CHU de Nantes a atteint un niveau de maturit\u00e9 \u00e9lev\u00e9. La forte mobilisation des pharmaciens r\u00e9f\u00e9rents a permis une sensibilisation des \u00e9quipes et la mise en place d\u2019actions de proximit\u00e9. Les actions institutionnelles successives de sensibilisation ont contribu\u00e9 \u00e0 renforcer cette dynamique de m\u00eame que le d\u00e9veloppement d\u2019alertes informatiques de plus en plus perfectionn\u00e9es et assimil\u00e9es par les prescripteurs. Les progr\u00e8s les plus importants ont \u00e9t\u00e9 obtenus dans le domaine des m\u00e9dicaments et de l\u2019\u00e9pargne sanguine. De nouveaux champs doivent continuer \u00e0 \u00eatre investigu\u00e9s, notamment dans le domaine des d\u00e9penses en dispositifs m\u00e9dicaux et concernant les prescriptions d\u2019actes de biologie ou de g\u00e9n\u00e9tique m\u00e9dicale \u00e0 fort enjeu \u00e9conomique.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-41598\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.43.25-211x300.png\" alt=\"\" width=\"211\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.43.25-211x300.png 211w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.43.25-721x1024.png 721w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.43.25-768x1091.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/Capture-d\u2019e\u0301cran-2020-05-13-a\u0300-15.43.25.png 1004w\" sizes=\"(max-width: 211px) 100vw, 211px\" \/><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La prescription, que ce soit par le nombre d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s ou la d\u00e9pense qu\u2019elle repr\u00e9sente dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9, constitue un enjeu de taille. 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