{"id":41602,"date":"2020-04-01T15:50:18","date_gmt":"2020-04-01T13:50:18","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41602"},"modified":"2020-07-21T15:33:25","modified_gmt":"2020-07-21T13:33:25","slug":"parametrage-du-dpi-un-outil-a-la-decision-clinique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/parametrage-du-dpi-un-outil-a-la-decision-clinique\/","title":{"rendered":"Param\u00e9trage du DPI"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"p5\"><span class=\"s1\">L<\/span><span class=\"s1\">es \u00e9tablissements de sant\u00e9 connaissent des \u00e9volutions majeures, avec une informatisation croissante de leurs process et un contexte financier contraint. Dans ce cadre, l\u2019outil informatique, et plus particuli\u00e8rement les logiciels de gestion du dossier patient, rev\u00eat un enjeu fondamental.\u00a0Il peut en effet constituer un v\u00e9ritable assistant des praticiens dans la d\u00e9cision clinique. Cette \u00e9volution se traduit par l\u2019\u00e9mergence de nouvelles fonctions associant connaissances m\u00e9dicales et techniques, \u00e0 l\u2019image des \u00e9quipes pharmaceutiques de param\u00e9trage. Au CHU de Nantes, alors que l\u2019informatisation du dossier patient s\u2019appuyait, au sein de la direction des services num\u00e9riques, sur un pharmacien au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, elle comprend aujourd\u2019hui trois\u00a0pharmaciens \u00e0 temps plein. Cette \u00e9quipe, rattach\u00e9e \u00e0 la pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI), travaille en interaction quotidienne avec les \u00e9quipes informatiques afin de constituer une interface efficace et continue.<\/span><\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s2\">Habituellement, le r\u00f4le du pharmacien consiste \u00e0 effectuer le param\u00e9trage de base de prescription m\u00e9dicamenteuse pour r\u00e9pondre aux questions suivantes\u2009: <\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s1\">quels sont les m\u00e9dicaments disponibles\u2009? (livret th\u00e9rapeutique),<\/span><\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s3\">quels sont les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques valid\u00e9s dans l\u2019institution pour ces m\u00e9dicaments\u2009? (bon usage),<\/span><\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s3\">comment sont le plus souvent associ\u00e9s ces m\u00e9dicaments, entre eux ou avec d\u2019autres soins\u2009? (protocoles et prescription multimodale).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Or, avec le perfectionnement de l\u2019outil informatique, les fonctions de param\u00e9trage du logiciel d\u2019aide \u00e0 la prescription (LAP) se sont \u00e9tendues et complexifi\u00e9es. Par ailleurs, au-del\u00e0 des enjeux \u00e9vidents de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins, le param\u00e9trage a permis de r\u00e9pondre aux enjeux strat\u00e9giques d\u00e9finis par les contrats d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de l\u2019efficience des soins (Caqes) sur le plan r\u00e9gional et de contribuer \u00e0 la d\u00e9marche de pertinence des prescriptions et de ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 impuls\u00e9e au CHU de Nantes.<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p7\">\u00c9viter la redondance des examens<\/h2>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">\u00c0 chaque prescription d\u2019un examen clinique ou biologique, le syst\u00e8me pr\u00e9sente au prescripteur les r\u00e9sultats ant\u00e9rieurs. Il peut associer d\u2019autres r\u00e9sultats pertinents dans la d\u00e9marche m\u00e9dicale. Mieux encore, sur les \u00e9crans de prescription de m\u00e9dicaments, les r\u00e9sultats reli\u00e9s aux m\u00e9dicaments prescrits sont automatiquement pr\u00e9sent\u00e9s au prescripteur. Par exemple, lorsqu\u2019on regarde les prescriptions d\u2019insuline, le syst\u00e8me pr\u00e9sente les derniers r\u00e9sultats de glyc\u00e9mie. L\u2019\u00e9quipe de pharmaciens a ainsi param\u00e9tr\u00e9 pour l\u2019ensemble du livret th\u00e9rapeutique des milliers de r\u00e9sultats reli\u00e9s pertinents et communs pour l\u2019ensemble de l\u2019institution.<\/span><\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s3\">Certains r\u00e9sultats reli\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 rattach\u00e9s \u00e0 tous les m\u00e9dicaments\u2009: poids du patient, marqueurs biologiques des fonctions r\u00e9nales et h\u00e9patiques. Les autres sont sp\u00e9cifiques pour chaque m\u00e9dicament ou classe pharmacologique\u2009: \u00e9chelle de douleur pour les antalgiques, param\u00e8tres de coagulation pour les antithrombotiques par exemple.<\/span><\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s3\">Cette fonctionnalit\u00e9 originale permet principalement de lutter contre la redondance d\u2019examens, \u00e0 l\u2019origine de d\u00e9penses inutiles et de gestes invasifs pour le patient. Elle contribue \u00e9galement \u00e0 offrir une meilleure ergonomie du logiciel, permettant des r\u00e9sultats pertinents en fonction du contexte clinique. Elle repr\u00e9sente enfin un apport p\u00e9dagogique pour les praticiens en formation puisque les r\u00e9sultats reli\u00e9s sont les m\u00eames pour tous les utilisateurs, d\u2019o\u00f9 une harmonisation des pratiques.<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p7\">\u00c9viter les d\u00e9penses inutiles<\/h2>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Depuis 2015, le CHU a engag\u00e9 une d\u00e9marche de d\u00e9veloppement de la pertinence des soins et de ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9. Concernant les m\u00e9dicaments et dispositifs m\u00e9dicaux, un pharmacien r\u00e9f\u00e9rent a \u00e9t\u00e9 nomm\u00e9 pour chaque p\u00f4le. Dans ce contexte, l\u2019id\u00e9e d\u2019utiliser les fonctionnalit\u00e9s avanc\u00e9es du logiciel pour orienter les cliniciens vers la juste prescription au meilleur co\u00fbt a \u00e9merg\u00e9, en lien avec un groupe de travail plus large, \u00ab\u2009Prescrire avec soin\u2009\u00bb, inspir\u00e9 de la d\u00e9marche <i>Choosing wisely<sup>\u2009<\/sup><\/i><sup>(1)<\/sup>.<\/span><\/p>\n<h3 class=\"p7\">Illustrations<\/h3>\n<ul>\n<li class=\"p6\"><strong><span class=\"s4\">L\u2019orientation des prescriptions d\u2019Infliximab vers le biosimilaire<\/span><\/strong><span class=\"s1\">\u2009: lorsqu\u2019un clinicien prescrit un protocole incluant de l\u2019Infliximab, la sp\u00e9cialit\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9e par d\u00e9faut est le biosimilaire, pr\u00e9sentant un co\u00fbt 30\u2009% inf\u00e9rieur au princeps<sup>\u2009(2)<\/sup>. Cette prescription est simple et ne prend que quelques instants.<br \/>\n<\/span><span class=\"s1\">La possibilit\u00e9 de prescrire le princeps reste possible pour des cas particuliers mais elle a \u00e9t\u00e9 rendue chronophage\u2009: lorsque le prescripteur d\u00e9coche le biosimilaire pour prescrire le princeps, le syst\u00e8me l\u2019interroge via un formulaire pour conna\u00eetre ses motifs. Cette manipulation multiplie par 3 le temps n\u00e9cessaire pour prescrire le protocole. Fin 2017, la part de march\u00e9 du biosimilaire dans les indications de rhumatologie au CHU de Nantes \u00e9tait de 92\u2009%, significativement sup\u00e9rieure \u00e0 la moyenne des \u00e9tablissements de m\u00eame cat\u00e9gorie. Ce mod\u00e8le sera progressivement \u00e9tendu \u00e0 d\u2019autres m\u00e9dicaments biosimilaires, dans une d\u00e9marche volontariste.<\/span><\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s5\"><strong>La r\u00e9gulation des prescriptions de transfusion de culots globulaires aux patients r\u00e9pondant aux crit\u00e8res institutionnels de transfusion<\/strong><\/span><span class=\"s6\">\u2009: lorsqu\u2019un clinicien souhaite prescrire une transfusion, le syst\u00e8me est param\u00e9tr\u00e9 de fa\u00e7on \u00e0 v\u00e9rifier la derni\u00e8re mesure d\u2019h\u00e9moglobine. Le seuil transfusionnel est fix\u00e9 \u00e0 7 g\/dl. Si l\u2019h\u00e9moglobine du patient est sup\u00e9rieure au seuil transfusionnel, une alerte est \u00e9mise, faisant r\u00e9f\u00e9rence aux recommandations de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) et invitant le prescripteur \u00e0 choisir parmi six situations pour lesquelles on peut prescrire une transfusion au-dessus du seuil. Un choix \u00ab\u2009Autre cause\u2009\u00bb est \u00e9galement propos\u00e9, permettant au clinicien de justifier sa prescription. Cette alerte a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e entre le 20\/06 et le 30\/08\/2017\u2009: elle s\u2019est d\u00e9clench\u00e9e 324 fois et le prescripteur a renonc\u00e9 25 fois \u00e0 sa prescription. Les d\u00e9penses de produits sanguins sont pass\u00e9es de 9,5 M\u20ac en 2016 \u00e0 8,7 M\u20ac en 2017.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<blockquote>\n<p class=\"p1\"><span class=\"s1\">Trois pharmaciens \u00e0 l\u2019interface PUI\/services informatiques\u2009: un m\u00e9tier \u00e9mergent, une plus-value pour la s\u00e9curit\u00e9, la pertinence et l\u2019efficience de la prescription m\u00e9dicale\u2026<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n<h2 class=\"p7\">La s\u00e9curit\u00e9 des soins<\/h2>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Un des objectifs de l\u2019informatisation de la prescription est la s\u00e9curit\u00e9 du patient. En am\u00e9liorant la lisibilit\u00e9 des prescriptions, en \u00e9vitant les recopiages potentiellement \u00e0 l\u2019origine d\u2019erreurs et en garantissant la conformit\u00e9 r\u00e9glementaire, l\u2019outil apporte une s\u00e9curit\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans de nombreuses \u00e9tudes. Aussi, le param\u00e9trage a \u00e9t\u00e9 renforc\u00e9 dans ce domaine\u2009:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\"><strong><span class=\"s4\">alerte Rupture de stock<\/span><\/strong><span class=\"s1\">\u2009: la probl\u00e9matique des ruptures de stock et contingentements des m\u00e9dicaments est \u00e9mergente ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Une enqu\u00eate de l\u2019Agence nationale de s\u00e9curit\u00e9 du m\u00e9dicament (ANSM) a montr\u00e9 qu\u2019entre 2012 et 2017, le nombre de m\u00e9dicaments essentiels en rupture de stock est pass\u00e9 de 173 \u00e0 530. L\u2019indisponibilit\u00e9 de ces m\u00e9dicaments est facteur de d\u00e9sorganisation, de perte de temps au sein des unit\u00e9s de soins et des PUI, parfois d\u2019impossibilit\u00e9 ou d\u2019interruption de traitement. L\u2019alerte Rupture de stock\u2009consiste en une information du m\u00e9decin d\u00e8s la saisie des difficult\u00e9s d\u2019approvisionnement du m\u00e9dicament qu\u2019il s\u2019appr\u00eate \u00e0 prescrire. Le syst\u00e8me propose alors une alternative th\u00e9rapeutique disponible, \u00e9vitant d\u00e8s l\u2019origine tous ces probl\u00e8mes. L\u2019ensemble des m\u00e9dicaments en rupture de stock prolong\u00e9e b\u00e9n\u00e9ficie de ce dispositif\u2009;<\/span><\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s5\"><strong>alerte M\u00e9dicament inappropri\u00e9<\/strong>\u2009<\/span><span class=\"s6\">: certains m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre inappropri\u00e9s en fonction de l\u2019\u00e2ge, de facteurs physiologiques (grossesse, allaitement) ou pathologiques (insuffisance r\u00e9nale, insuffisance h\u00e9patique<br \/>\n). \u00c0 titre d\u2019exemple, les m\u00e9dicaments d\u00e9riv\u00e9s du valproate utilis\u00e9s dans l\u2019\u00e9pilepsie et les troubles bipolaires sont associ\u00e9s \u00e0 des issues de grossesses anormales (malformations cong\u00e9nitales). Ainsi, une alerte complexe rappelle, si trois\u00a0conditions sont remplies (prescription d\u2019un d\u00e9riv\u00e9 du valproate, sexe f\u00e9minin, \u00e2ge\u00a0&lt;\u00a055\u00a0ans), la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une contraception efficace. Si au moins l\u2019une des conditions n\u2019est pas remplie, aucune alerte n\u2019est \u00e9mise afin d\u2019\u00e9viter de soumettre le prescripteur \u00e0 des alertes syst\u00e9matiques. Entre le 24 mai et le 5 septembre 2017, l\u2019alerte a \u00e9t\u00e9 d\u00e9clench\u00e9e 229\u00a0fois, conduisant \u00e0 13 annulations de prescription. Cette premi\u00e8re exp\u00e9rience a \u00e9t\u00e9 \u00e9tendue aux m\u00e9dicaments inappropri\u00e9s chez la personne \u00e2g\u00e9e.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h2 class=\"p7\">Diffuser les bonnes pratiques<\/h2>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">La plupart des m\u00e9dicaments n\u00e9cessitent des adaptations, par exemple de dose, en fonction de param\u00e8tres cliniques ou biologiques. Pour certains, il s\u2019agit de m\u00e9dicaments de tr\u00e8s haute consommation pr\u00e9sentant des risques r\u00e9els en cas de surdosage. Ainsi, la dose quotidienne maximale de parac\u00e9tamol par 24\u00a0h est de 4\u00a0g par jour chez l\u2019adulte. Des recommandations sp\u00e9cifiques existent pour le sujet \u00e2g\u00e9, limitant cette dose \u00e0 3\u00a0g. Le logiciel a donc \u00e9t\u00e9 param\u00e9tr\u00e9 de la fa\u00e7on suivante\u2009:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\">si le sujet a moins de 65 ans, les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques 3 g et 4 g sont propos\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s1\">si le sujet a plus de 65 ans, le syst\u00e8me ne propose que le sch\u00e9ma\u00a03 g et pr\u00e9cise\u2009: \u00ab\u00a0sch\u00e9ma recommand\u00e9 chez le sujet \u00e2g\u00e9\u2009\u00bb. <\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p6\">Ce param\u00e9trage a fait diminuer de fa\u00e7on drastique les interventions pharmaceutiques, avec une division par 3 de leur fr\u00e9quence sur ce th\u00e8me. Il contribue \u00e0 mieux respecter les recommandations relatives au sujet \u00e2g\u00e9, \u00e0 \u00e9viter les accidents iatrog\u00e8nes, \u00e0 \u00e9pargner du temps pharmaceutique et \u00e0 sensibiliser les praticiens en formation. Ce proc\u00e9d\u00e9 r\u00e9pond \u00e0 la d\u00e9finition de l\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision clinique (\u00ab\u2009filtr\u00e9 intelligemment\u2009\u00bb, \u00ab\u2009moment opportun\u2009\u00bb) sans clic suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2020_233_01\">d\u00e9finition<\/button><div id=\"enc_2020_233_01\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"p1\"><span class=\"surtitre_enc\">d\u00e9finition<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p2\">L\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision clinique<\/h2>\n<p class=\"p3\">L'aide \u00e0 la d\u00e9cision clinique (<i>clinical decision support<\/i>) vise \u00e0 fournir aux cliniciens ou aux patients des connaissances cliniques ou des donn\u00e9es relatives au patient, filtr\u00e9es intelligemment et pr\u00e9sent\u00e9es au moment opportun pour faciliter la d\u00e9marche de soins.<\/p>\n<\/div>\n<h2 class=\"p7\">Ciblage de l\u2019activit\u00e9 de pharmacie clinique<\/h2>\n<p class=\"p6\">Dans les Caqes, l\u2019activit\u00e9 de pharmacie clinique doit d\u00e9sormais prioriser les actions en fonction des risques\u00a0(patients, m\u00e9dicaments, organisations). Le CHU de Nantes est reconnu pour le d\u00e9ploiement de ses pharmaciens cliniciens et des pr\u00e9parateurs r\u00e9f\u00e9rents d\u2019unit\u00e9s cliniques. Il est ainsi l\u2019un des 10 laur\u00e9ats de l\u2019appel \u00e0 projet DGOS 2016 pour le d\u00e9ploiement de la pharmacie clinique en unit\u00e9s de soins.<\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">En ce sens, les fonctionnalit\u00e9s du LAP ont permis de cr\u00e9er des listes dynamiques de patients r\u00e9pondant \u00e0 certains crit\u00e8res valid\u00e9s au sein de l\u2019institution, notamment par la commission du m\u00e9dicament et des dispositifs m\u00e9dicaux st\u00e9riles (Comedims). Les pharmaciens r\u00e9alisent l\u2019analyse pharmaceutique des prescriptions selon les crit\u00e8res suivants\u2009:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s7\">\u00e2ge et localisation<\/span>\u2009: sujets \u00e2g\u00e9s et enfants sont prioris\u00e9s,<\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s4\">m\u00e9dicaments \u00e0 risque<\/span><span class=\"s1\">\u2009: anticanc\u00e9reux par voie orale, m\u00e9thotrexate, anticoagulants, m\u00e9dicaments \u00e0 marge th\u00e9rapeutique \u00e9troite avec suivi biologique, m\u00e9dicaments inappropri\u00e9s chez le sujet \u00e2g\u00e9 et antibiotiques \u00e0 surveiller,<\/span><\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s4\">risque sp\u00e9cifique<\/span><span class=\"s1\">\u2009: certaines unit\u00e9s r\u00e9cemment d\u00e9ploy\u00e9es font l\u2019objet d\u2019une analyse pharmaceutique pendant une dur\u00e9e limit\u00e9e. <\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s1\">Depuis juin 2018, l\u2019analyse pharmaceutique couvre l\u2019ensemble de l\u2019institution pour les patients r\u00e9pondant \u00e0 ces crit\u00e8res.<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p7\">Codage des indications de la liste en sus<\/h2>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s3\">\u00c0 partir de 2019, les m\u00e9dicaments inscrits sur la liste en sus (\u00ab\u2009mol\u00e9cules on\u00e9reuses\u2009\u00bb) sont factur\u00e9s via le fichier fichcomp int\u00e9grant une nouvelle information\u2009: le codage de l\u2019indication. L\u2019int\u00e9gration de cette nouvelle obligation dans le syst\u00e8me d\u2019information est \u00e9galement confi\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9quipe de pharmaciens pour le param\u00e9trage afin de s\u00e9curiser les recettes li\u00e9es \u00e0 ces m\u00e9dicaments.<\/span><\/p>\n<p class=\"p6\">En 2017, les recettes pour les m\u00e9dicaments en sus des GHS s\u2019\u00e9levaient \u00e0 39,5\u00a0M\u20ac pour le CHU de Nantes.<\/p>\n<h2 class=\"p7\">Conclusion<\/h2>\n<p class=\"p6\">Une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre port\u00e9e pour \u00e9viter l\u2019alerte Fatigue largement d\u00e9crite dans la litt\u00e9rature. La notion d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision clinique pr\u00e9sentant au moment opportun des informations utiles doit \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9e. <i>A contrario,<\/i> il faut limiter les alertes syst\u00e9matiques g\u00e9n\u00e9rant des clics suppl\u00e9mentaires, v\u00e9cues par les utilisateurs comme une contrainte, voire une punition.<\/p>\n<p class=\"p6\">L\u2019apport du pharmacien pour le param\u00e9trage en continu du dossier patient informatis\u00e9, et plus particuli\u00e8rement la partie prescription, appara\u00eet incontournable. Investir dans ce param\u00e9trage constitue une strat\u00e9gie ambitieuse contribuant \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la s\u00e9curit\u00e9 et de la pertinence des soins, \u00e0 la sensibilisation des professionnels et \u00e0 une meilleure efficience. Elle fait appel \u00e0 des comp\u00e9tences pluridisciplinaires nouvelles de type \u00ab\u2009pharmacien clinicien SI\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p6\">Ces comp\u00e9tences, rares actuellement sur le march\u00e9, doivent faire l\u2019objet d\u2019une attention particuli\u00e8re dans les politiques de recrutement mais \u00e9galement de formation des jeunes professionnels. Elles contribuent, au regard des \u00e9conomies substantielles qu\u2019elles peuvent d\u00e9gager, \u00e0 la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 et ainsi soutenir les politiques d\u2019innovation.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 connaissent des \u00e9volutions majeures, avec une informatisation croissante de leurs process et un contexte financier contraint. 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