{"id":41747,"date":"2020-05-01T16:19:23","date_gmt":"2020-05-01T14:19:23","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=41747"},"modified":"2020-08-25T09:59:11","modified_gmt":"2020-08-25T07:59:11","slug":"hopital-sorties-de-crises","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/hopital-sorties-de-crises\/","title":{"rendered":"H\u00f4pital\u2009: sorties de crises\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Chaque soir pendant la p\u00e9riode de confinement, la population a salu\u00e9 ceux qui, d\u00e9sormais, sont qualifi\u00e9s de \u00ab\u2009h\u00e9ros\u2009\u00bb, auxquels on rendra un hommage national, on d\u00e9cernera m\u00e9dailles (promotion unique de la L\u00e9gion d\u2019honneur et de l\u2019Ordre national du m\u00e9rite, m\u00e9daille de l\u2019engagement, cr\u00e9\u00e9e en 1885 apr\u00e8s une \u00e9pid\u00e9mie de chol\u00e9ra, disparue depuis 1960 et r\u00e9activ\u00e9e pour l\u2019occasion) et que certains verraient bien d\u00e9filer le 14 juillet, pour peu que le d\u00e9confinement le permette. Engag\u00e9s dans la lutte contre le virus et ses m\u00e9faits, il est vrai qu\u2019ils ont fait face sans rechigner et conduit l\u2019adaptation et la transformation des organisations, des ressources et des th\u00e9rapeutiques au quotidien, confront\u00e9s \u00e0 la pression, au stress et aux arbitrages \u00e9thiques. Comme \u00e0 l\u2019habitude, les professionnels hospitaliers ont r\u00e9pondu pr\u00e9sents, pris des risques personnels, retrouvant apr\u00e8s des mois de gr\u00e8ves et de protestations l\u2019engagement qu\u2019ils avaient d\u00e9j\u00e0 d\u00e9montr\u00e9, notamment lors des attentats tant \u00e0 Paris qu\u2019\u00e0 Nice. La r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019urgence, \u00e0 la crise, est en quelque sorte inscrite dans leurs g\u00e8nes et fondatrice de leur vocation.<\/p>\n

La sant\u00e9 est d\u00e9sormais affich\u00e9e par tous comme une valeur et un \u00e9l\u00e9ment de s\u00e9curisation des mod\u00e8les \u00e9conomiques et non plus comme une simple charge \u00e0 comprimer.<\/p>\n

Il est cependant \u00e0 craindre que cette mise aux nues de la sant\u00e9 et de ses professionnels, accompagn\u00e9e de promesses in\u00e9dites, se traduise assez rapidement par de fortes d\u00e9sillusions si la r\u00e9ponse apport\u00e9e \u00e0 leurs attentes n\u2019est pas \u00e0 la hauteur, car il s\u2019agit cette fois de trouver des sorties \u00e0 une crise conjoncturelle qui en souligne une autre plus profonde, car structurelle. Avec 11,2\u2009% de son PIB consacr\u00e9s aux d\u00e9penses de sant\u00e9, la France semblait vivre sur un nuage\u2009: de bons r\u00e9sultats de sant\u00e9, une esp\u00e9rance de vie sup\u00e9rieure de deux ans \u00e0 la moyenne de l\u2019OCDE, un acc\u00e8s aux soins facilit\u00e9 avec le troisi\u00e8me reste \u00e0 charge le plus bas de l\u2019OCDE et des h\u00f4pitaux fournissant des soins de grande qualit\u00e9.<\/p>\n

La France, comme le monde occidental et d\u00e9velopp\u00e9, avait mis\u00e9 sur un allongement constant de l\u2019esp\u00e9rance de vie, l\u2019accompagnement du vieillissement et des maladies chroniques avec des organisations m\u00e9dicales optimis\u00e9es tentant de r\u00e9duire autant que faire se peut le co\u00fbt du non-programm\u00e9. Le transfert des conflits arm\u00e9s sur des th\u00e9\u00e2tres d\u2019op\u00e9rations ext\u00e9rieurs, l\u2019apparente ma\u00eetrise des maladies infectieuses depuis la d\u00e9couverte des antibiotiques et la g\u00e9n\u00e9ralisation de la vaccination \u00e9loignaient l\u2019incertitude et la \u00ab\u2009mort \u00e9vitable\u2009\u00bb. Seuls des actes de terrorisme venaient perturber cette tranquillit\u00e9. Pourtant quelques voix \u00e9minentes et signaux pr\u00e9curseurs avaient tent\u00e9 d\u2019alerter et de mettre en garde sur cette fausse sensation de s\u00e9curit\u00e9.<\/p>\n

Mais la comparaison internationale r\u00e9v\u00e9latrice des r\u00e9ponses apport\u00e9es au traitement de la pand\u00e9mie doit nous amener \u00e0 plus de modestie et \u00e0 prendre en consid\u00e9ration les dysfonctionnements largement d\u00e9nonc\u00e9s d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais dont le pivot et l\u2019ultime recours est l\u2019h\u00f4pital public, par ailleurs soumis depuis plusieurs ann\u00e9es \u00e0 une s\u00e9v\u00e8re cure d\u2019amaigrissement.<\/p>\n

Sans s\u2019arr\u00eater sur l\u2019absence d\u2019anticipation et les responsabilit\u00e9s qui transparaissent dans la gestion nationale de cette pand\u00e9mie et qui feront l\u2019objet, sans nul doute, d\u2019un important contentieux impliquant dirigeants, experts, professionnels et patients, il importe d\u00e9sormais de traiter au fond les raisons qui ont conduit \u00e0 reporter sur ce dernier rempart qu\u2019est l\u2019h\u00f4pital les cons\u00e9quences d\u2019un manque de courage politique d\u00e9j\u00e0 ancien, entretenu par les int\u00e9r\u00eats corporatistes des diff\u00e9rents acteurs de sant\u00e9.<\/p>\n

La gouvernance du syst\u00e8me de sant\u00e9 ne peut plus demeurer dans l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 qui le caract\u00e9rise \u00e0 tous ses \u00e9tages\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

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  • \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, les soignants auront gagn\u00e9 en l\u00e9gitimit\u00e9 et ne se laisseront plus dicter des sch\u00e9mas d\u2019action et d\u2019organisation venus de la seule technostructure\u2009;<\/li>\n
  • au niveau local, les collectivit\u00e9s revendiquent l\u2019application du principe de subsidiarit\u00e9, se veulent de plus en plus interventionnistes s\u2019en pour autant franchir le pas de la r\u00e9gionalisation de la sant\u00e9\u2009;<\/li>\n
  • le pilotage national, qui reste caract\u00e9ris\u00e9 par une double commande de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019assurance maladie, n\u2019est plus compr\u00e9hensible alors que la ressource est de plus en plus fiscalis\u00e9e et l\u2019organisation de la r\u00e9ponse aux besoins toujours plus collective, multiprofessionnelle et interd\u00e9pendante.<\/li>\n<\/ul>\n

    C\u2019est de clarification dont le syst\u00e8me de sant\u00e9 a besoin et non d\u2019un grand soir qui ne serait qu\u2019illusion.<\/p>\n

    Revaloriser les m\u00e9tiers d\u2019un million de soignants, investir massivement dans les \u00e9quipements et les syst\u00e8mes d\u2019information (dossiers patients, t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, applications issues de l\u2019intelligence artificielle), ces promesses entendues, attendues, ne peuvent faire oublier leur co\u00fbt et la situation financi\u00e8re \u00e0 court et moyen termes, avec un d\u00e9passement de l\u2019Ondam de 8\u00a0milliards, un d\u00e9ficit annonc\u00e9 \u00e0 41\u00a0milliards en 2020 pour la s\u00e9curit\u00e9 sociale et un niveau d\u2019endettement record du pays. Les efforts d\u2019efficience demand\u00e9s seront toujours n\u00e9cessaires, m\u00eame s\u2019ils sont fond\u00e9s d\u00e9sormais davantage sur la pertinence des actes, des parcours, la flexibilit\u00e9 des organisations et la coop\u00e9ration que sur l\u2019optimisation du syst\u00e8me mortif\u00e8re de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

    L\u2019\u00c9tat devra conforter ses fonctions de garant et de pilote du syst\u00e8me sant\u00e9 qui, en p\u00e9riode de tension et de crise, trouve toute sa raison d\u2019\u00eatre, en donnant plus de libert\u00e9 aux acteurs, en contractualisant sur des objectifs de sant\u00e9 publique, en veillant \u00e0 la r\u00e9partition \u00e9quitable des moyens sur le territoire.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

    L\u2019\u00c9tat devra conforter ses fonctions de garant et de pilote du syst\u00e8me sant\u00e9 qui, en p\u00e9riode de tension et de crise, trouve toute sa raison d\u2019\u00eatre, en donnant plus de libert\u00e9 aux acteurs, en contractualisant sur des objectifs de sant\u00e9 publique, en veillant \u00e0 la r\u00e9partition \u00e9quitable des moyens sur le territoire. La pand\u00e9mie a, dans sa premi\u00e8re vague, particuli\u00e8rement touch\u00e9 deux territoires, l\u2019Alsace et l\u2019\u00cele-de-France, qui disposaient d\u2019un dispositif hospitalier puissant. D\u2019autres r\u00e9gions n\u2019auraient pas pu mobiliser de telles forces tr\u00e8s vite satur\u00e9es, du fait des in\u00e9galit\u00e9s g\u00e9ographiques, tant en ville qu\u2019\u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

    Il devra aussi clarifier le r\u00f4le qu\u2019il entend jouer en sa qualit\u00e9 de financeur et de r\u00e9gulateur\u2009: fiscalisation, int\u00e9gration de la loi de financement (LFSS) dans la loi de finances, devenir du paritarisme fondateur de l\u2019assurance maladie, des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9, de certaines agences et instances nationales hypertrophi\u00e9es.<\/p>\n

    En mars 2020, la France enti\u00e8re a per\u00e7u ainsi le manque de masques, de tests, du simple gel hydroalcoolique, le risque permanent de rupture d\u2019approvisionnement de m\u00e9dicaments, de respirateurs\u2026 et compris, \u00e0 travers la d\u00e9cision de confinement de la population, que l\u2019h\u00f4pital, m\u00eame en triplant ses capacit\u00e9s d\u2019accueil en r\u00e9animation, ne pourrait faire face \u00e0 l\u2019afflux de patients g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par l\u2019absence de barri\u00e8res \u00e9tablies en amont.<\/p>\n

    Cette prise de conscience de la n\u00e9cessit\u00e9 de pr\u00e9server l\u2019h\u00f4pital et de le repositionner sur ses fondamentaux doit pousser \u00e0 apporter rapidement des r\u00e9ponses par le renforcement l\u2019amont et l\u2019aval\u2009: politique de pr\u00e9vention, maillage territorial de premier recours et permanence des soins associant public et priv\u00e9, refonte des modes r\u00e9mun\u00e9ration, interop\u00e9rabilit\u00e9. Le respect de la diversit\u00e9 des op\u00e9rateurs est compatible avec ces objectifs. La p\u00e9riode d\u00e9rogatoire actuelle, fond\u00e9e sur l\u2019\u00e9tat d\u2019urgence sanitaire, a permis d\u2019identifier de nombreux carcans r\u00e9glementaires qu\u2019il conviendra de traiter, mais elle a aussi montr\u00e9 que le statut de l\u2019h\u00f4pital public et de ses agents ne l\u2019a pas emp\u00each\u00e9 d\u2019\u00eatre mobilis\u00e9, r\u00e9actif, mobile et adaptable.<\/p>\n