{"id":42086,"date":"2020-07-01T12:36:39","date_gmt":"2020-07-01T10:36:39","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42086"},"modified":"2020-07-21T14:22:23","modified_gmt":"2020-07-21T12:22:23","slug":"pour-la-creation-dun-conseil-strategique-hospitalier","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/pour-la-creation-dun-conseil-strategique-hospitalier\/","title":{"rendered":"Pour la cr\u00e9ation d\u2019un conseil strat\u00e9gique hospitalier"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 16<\/span> minutes<\/span><\/span>

La gen\u00e8se des structures de sant\u00e9 en France s\u2019est op\u00e9r\u00e9e au nom de valeurs morales. Aux IVe<\/sup> et Ve<\/sup>\u00a0si\u00e8cles, les maisons d\u2019hospitalit\u00e9, cr\u00e9\u00e9es par les chr\u00e9tiens et encourag\u00e9es par le clerg\u00e9, accueillent les malheureux, malades ou trop \u00e2g\u00e9s, ou encore les p\u00e8lerins sur le chemin de Compostelle. \u00c0 partir du XIIe<\/sup> si\u00e8cle, en p\u00e9riph\u00e9rie urbaine, des \u00e9tablissements sont d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la lutte contre la l\u00e8pre. En 1260, Louis\u00a0IX (plus tard saint Louis) fonde l\u2019hospice des Quinze-Vingts pour accueillir les aveugles pauvres.\u00a0<\/span><\/p>\n

Durant la p\u00e9riode 1789-1791, via un comit\u00e9 de mendicit\u00e9 pr\u00e9sid\u00e9 par de La Rochefoucauld-Liancourt, les r\u00e9volutionnaires d\u00e9cident de la fermeture des h\u00f4pitaux afin de confirmer leur programme de lutte contre la mendicit\u00e9\u2009: les h\u00f4pitaux sont confisqu\u00e9s aux congr\u00e9gations religieuses en 1790 puis nationalis\u00e9s en 1794. D\u00e9bute alors une nouvelle qu\u00eate d\u2019identit\u00e9 pour ces \u00e9tablissements g\u00e9r\u00e9s par l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n

En 1851, h\u00f4pitaux et hospices deviennent des \u00e9tablissements autonomes disposant de la personnalit\u00e9 morale, c\u2019est-\u00e0-dire du droit d\u2019avoir un patrimoine, de disposer d\u2019un budget et d\u2019agir, le cas \u00e9ch\u00e9ant, en justice. La loi du 7 ao\u00fbt 1851 \u00e9rige en \u00e9tablissements autonomes les hospices et h\u00f4pitaux jusqu\u2019alors rattach\u00e9s \u00e0 la commune de leur lieu d\u2019implantation. Les malades sans ressources peuvent ainsi \u00eatre hospitalis\u00e9s dans n\u2019importe quel \u00e9tablissement\u2009: le lieu de domicile n\u2019est plus un crit\u00e8re pour \u00eatre pris en charge.\u00a0<\/span><\/p>\n

La commission administrative, premi\u00e8re instance de l\u2019h\u00f4pital, re\u00e7oit de nouvelles comp\u00e9tences\u2009: d\u2019organe de surveillance elle devient organe de direction. Sa composition est de cinq membres, auxquels s\u2019ajoute le maire de la commune du lieu d\u2019implantation. Il n\u2019y a pas de directeur, comme cela pouvait existait depuis 1838 pour les asiles d\u2019ali\u00e9n\u00e9s. Les m\u00e9decins, chirurgiens et pharmaciens sont nomm\u00e9s par cette commission, qui ne peut cependant pas les r\u00e9voquer sans l\u2019approbation du pr\u00e9fet par d\u00e9cision du ministre. Le service int\u00e9rieur \u00e9tait enti\u00e8rement assur\u00e9 par des s\u0153urs hospitali\u00e8res, dont le d\u00e9cret du 18 f\u00e9vrier 1809 a converti l\u2019usage en droit.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le d\u00e9but de l\u2019\u00e9tatisation arrive avec la loi du 21 d\u00e9cembre 1941, dite \u00ab\u2009charte hospitali\u00e8re\u2009\u00bb. Durant la d\u00e9cennie 1930\/1940, la cr\u00e9ation des assurances sociales et le d\u00e9veloppement du mouvement mutualiste font appara\u00eetre la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9vision profonde du statut l\u00e9gislatif et administratif des h\u00f4pitaux publics. Pour la premi\u00e8re fois appara\u00eet la notion de droit aux soins, et donc d\u2019acc\u00e8s pour tous aux structures sanitaires. L\u2019\u00c9tat a la mainmise sur l\u2019h\u00f4pital\u2009: la fonction de direction est alors bien pr\u00e9sente et rel\u00e8ve du pr\u00e9fet ou du ministre. Le directeur dispose du pouvoir de nomination sur l\u2019ensemble du personnel, except\u00e9 le personnel m\u00e9dical dont la nomination appartient au ministre ou au pr\u00e9fet du d\u00e9partement. Cette loi reconna\u00eet le classement des \u00e9tablissements en centres hospitaliers r\u00e9gionaux, en h\u00f4pitaux, en h\u00f4pitaux-hospices et hospices. L\u2019organisation m\u00e9dicale actuelle se profile, avec l\u2019organisation des services, des chefs de service et la constitution d\u2019une commission m\u00e9dicale consultative dans chaque \u00e9tablissement.\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 partir du mois de mai 1958, le premier gouvernement de la Ve<\/sup> r\u00e9publique l\u00e9gif\u00e8re par ordonnances en vertu des pouvoirs d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s par le Parlement. Dans une p\u00e9riode d\u2019exception se pr\u00e9sente l\u2019occasion d\u2019adapter les structures juridiques de l\u2019h\u00f4pital avant l\u2019immense effort financier qui s\u2019impose comme un grand \u00e9lan national. Trois ordonnances successives constituent une v\u00e9ritable r\u00e9forme hospitalo-universitaire, domin\u00e9e par la constitution d\u2019un nouvel \u00e9tablissement, le CHRU, unissant le CHR et la facult\u00e9 de m\u00e9decine afin d\u2019assurer aux m\u00e9decins-professeurs un plein temps entre le travail \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et leur charge de cours. L\u2019influence d\u2019un certain Robert Debr\u00e9, professeur de p\u00e9diatrie, est d\u00e9terminante face \u00e0 d\u2019autres acteurs qui souhaitent transformer l\u2019h\u00f4pital public en structure semi-priv\u00e9e, marquant symboliquement l\u2019influence positive du monde soignant sur la logique lib\u00e9rale. Le directeur voit ses pouvoirs \u00e9largis \u00e0 l\u2019ordonnancement des d\u00e9penses et \u00e0 la perception de recettes en substitution des pouvoirs jusqu\u2019alors accord\u00e9s au pr\u00e9sident de la commission administrative. Cette mesure ne concerne que les \u00e9tablissements de moins de 200 lits, mais elle est significative d\u2019un dessaisissement des maires pr\u00e9sidents-n\u00e9s, au b\u00e9n\u00e9fice des directeurs fonctionnaires d\u00e9pendant, pour leur carri\u00e8re, des ministres et des repr\u00e9sentants de l\u2019\u00c9tat dans leur d\u00e9partement.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les ann\u00e9es 1970 p\u00e9rennisent le mod\u00e8le hospitalo-centriste. La loi du 31 d\u00e9cembre 1970 se caract\u00e9rise ainsi par la volont\u00e9 des pouvoirs publics de r\u00e9genter l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux et cliniques afin de les r\u00e9organiser en syst\u00e8me permettant l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins dans le cadre d\u2019une m\u00e9decine de grande qualit\u00e9 (loi portant r\u00e9forme hospitali\u00e8re, loi Boulin). Elle d\u00e9finit un syst\u00e8me hospitalier prenant en compte les deux secteurs d\u2019hospitalisation\u2009: le public, majoritaire en m\u00e9decine, le priv\u00e9, tr\u00e8s important en chirurgie et obst\u00e9trique. Elle instaure une carte sanitaire, qui ne sera qu\u2019une carte hospitali\u00e8re car, contrairement aux ambitions du l\u00e9gislateur, le secteur m\u00e9dical lib\u00e9ral ne fera pas l\u2019objet d\u2019une planification, sauvegardant ainsi la libert\u00e9 d\u2019installation.\u00a0<\/span><\/p>\n

La loi en profite pour modifier la composition et les comp\u00e9tences de la commission administrative, qui se nomme d\u00e9sormais \u00ab\u2009conseil d\u2019administration\u2009\u00bb (CA). Celui-ci est compos\u00e9 de quatorze\u00a0membres parmi lesquels trois repr\u00e9sentants du conseil municipal, du conseil g\u00e9n\u00e9ral, des personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es, mais aussi des personnels m\u00e9dicaux salari\u00e9s et des agents non m\u00e9decins de l\u2019\u00e9tablissement. \u00c0 ces membres s\u2019ajouteront des repr\u00e9sentants de la s\u00e9curit\u00e9 sociale en nombre renforc\u00e9. Les comp\u00e9tences de ce CA sont partag\u00e9es avec le directeur aux pouvoirs devenus tr\u00e8s importants depuis l\u2019apparition de cette fonction en 1941. Le directeur a une comp\u00e9tence g\u00e9n\u00e9rale de gestion et le CA dispose d\u2019attributions certes essentielles (budget, comptes, travaux, financement), mais limit\u00e9es \u00e0 treize rubriques, qui seront port\u00e9es \u00e0 seize apr\u00e8s de tr\u00e8s nombreuses modifications de la loi princeps. La loi cr\u00e9e aussi pour la premi\u00e8re fois des instances participatives, tels les comit\u00e9s techniques paritaires, les commissions administratives paritaires (CAP) ou les comit\u00e9s d\u2019hygi\u00e8ne et s\u00e9curit\u00e9 (CHS). \u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n

La r\u00e9forme importante suivante na\u00eet en 1991 (loi n\u00b091-748 du 31 juillet 1991).<\/p>\n

La composition du CA n\u2019est pas modifi\u00e9e, mais la participation des personnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux est renforc\u00e9e. Sont cr\u00e9\u00e9s de nouvelles instances de participation, telle la commission des services de soins infirmiers, charg\u00e9e de mieux assurer la repr\u00e9sentation des personnels infirmiers, des conseils de service ou de d\u00e9partement qui, sous l\u2019autorit\u00e9 du chef de service, r\u00e9unissent les diff\u00e9rentes cat\u00e9gories de personnels pour discuter du bon fonctionnement du service. Le comit\u00e9 technique paritaire (CTP) laisse place au comit\u00e9 technique d\u2019\u00e9tablissement (CTE), compos\u00e9 des repr\u00e9sentants des personnels sous la pr\u00e9sidence du directeur chef d\u2019\u00e9tablissement. Le CTE existe toujours.\u00a0<\/span><\/p>\n

La fin des ann\u00e9es 90 et surtout les ann\u00e9es 2000 font entrer le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais dans une logique de centralisation de la d\u00e9cision et de rationalisation des ressources.<\/p>\n

La complexit\u00e9 hospitali\u00e8re doit \u00eatre aujourd\u2019hui vue non pas comme un handicap mais comme une richesse.<\/p><\/blockquote>\n

R\u00e9formes modernes, r\u00e9gionalisation \u00e9tatique du syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0<\/span><\/h1>\n

L\u2019ann\u00e9e 1996 est marqu\u00e9e par les mesures Jupp\u00e9. L\u2019ordonnance n\u00b0 96-346 du 24 avril 1996, relative \u00e0 la r\u00e9forme de l\u2019hospitalisation publique et priv\u00e9e, impulse la direction que prendra l\u2019h\u00f4pital public dans les trois d\u00e9cennies. Son id\u00e9e fondatrice repose sur la r\u00e9gionalisation du financement et de l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements. D\u00e8s lors, les nombreuses lois qui ont int\u00e9ress\u00e9 le syst\u00e8me de sant\u00e9 ont eu pour objet d\u2019instaurer un contr\u00f4le des activit\u00e9s de sant\u00e9 et une ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 par les autorit\u00e9s publiques, afin en principe d\u2019assurer l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s et la qualit\u00e9 des soins sur l\u2019ensemble du territoire. Pour garantir cette r\u00e9gionalisation \u00e9tatique, sont cr\u00e9\u00e9es les agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) (grandes s\u0153urs des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9, ARS, d\u2019aujourd\u2019hui) qui associent l\u2019\u00c9tat et l\u2019assurance maladie. L\u2019objectif affich\u00e9 est de r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s entre r\u00e9gions et entre \u00e9tablissements. Les moyens pour y parvenir sont la responsabilisation et la contractualisation (contrats d\u2019objectifs et de moyens conclus entre les ARH et les \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s), la coordination entre \u00e9tablissements publics et la mise en place de proc\u00e9dures d\u2019\u00e9valuation et d\u2019accr\u00e9ditation. Les ARH planifient les structures et les \u00e9quipements, et allouent les ressources aux \u00e9tablissements. Les directeurs d\u2019ARH sont nomm\u00e9s en Conseil des ministres. Les ARH r\u00e9cup\u00e8rent ainsi la plupart des pouvoirs d\u00e9volus aux pr\u00e9fets de r\u00e9gion (planification) et aux pr\u00e9fets de d\u00e9partement (budget et contr\u00f4le de l\u00e9galit\u00e9). Les diff\u00e9rents services de l\u2019\u00c9tat sont d\u00e9sormais coordonn\u00e9s pour am\u00e9liorer leurs contr\u00f4les sur les \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n

L\u2019ordonnance n\u00b0 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le r\u00e9gime juridique des \u00e9tablissements de sant\u00e9 r\u00e9nove l\u2019organisation hospitali\u00e8re en modernisant la gestion des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Elle impose des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s cliniques et m\u00e9dico-techniques, ce qui permet en pratique de rapprocher la prise de d\u00e9cision du terrain gr\u00e2ce au principe de subsidiarit\u00e9. Les contrats sign\u00e9s entre ARH et h\u00f4pitaux sont d\u00e9clin\u00e9s en contrats de p\u00f4le entre le directeur et les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s, et donc les diff\u00e9rents services. La loi instaure pour la premi\u00e8re fois la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), nouveau mode de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 fran\u00e7ais, qui vise \u00e0 m\u00e9dicaliser le financement tout en \u00e9quilibrant l\u2019allocation des ressources financi\u00e8res et en responsabilisant les acteurs de sant\u00e9. Une nouvelle tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, o\u00f9 un acte r\u00e9alis\u00e9 est rembours\u00e9 par l\u2019assurance maladie \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement selon un bar\u00e8me fix\u00e9 par l\u2019\u00c9tat.\u00a0<\/span><\/p>\n

La gouvernance de 2005 est exerc\u00e9e par un conseil ex\u00e9cutif qui, pr\u00e9sid\u00e9 par le directeur chef de l\u2019\u00e9tablissement, sera compos\u00e9 \u00e0 parit\u00e9 des responsables de l\u2019administration d\u00e9sign\u00e9s par le directeur et des m\u00e9decins, pr\u00e9sidents de CME, et responsables des p\u00f4les. Une v\u00e9ritable cogestion m\u00e9decin\/administration appara\u00eet pour mieux g\u00e9rer les h\u00f4pitaux, dont l\u2019avenir semble tr\u00e8s probl\u00e9matique face au secteur priv\u00e9 lucratif exploitant au mieux la T2A et pratiquant les d\u00e9passements sur les honoraires m\u00e9dicaux.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le plan H\u00f4pital 2007 poursuit les r\u00e9formes selon le m\u00eame paradigme. L\u2019objectif \u00e9tait de parachever les r\u00e9formes engag\u00e9es en 1995-1996 et de formaliser les r\u00e9flexions d\u00e9clin\u00e9es de 2002 \u00e0 2007. La T2A est concr\u00e8tement appliqu\u00e9e en 2008. Le syst\u00e8me hospitalier fran\u00e7ais fonctionne depuis sa mise en place avec des objectifs contradictoires (conflit d\u2019objectifs)\u2009: l\u2019h\u00f4pital doit fournir plus de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins avec davantage de contraintes budg\u00e9taires.\u00a0<\/span><\/p>\n

La loi HPST, loi n\u00b0 2009-879 du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires, va au-del\u00e0 de la dynamique engag\u00e9e pr\u00e9c\u00e9demment. Elle a pour objectif de r\u00e9organiser et de moderniser l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9. Elle comprend quatre titres consacr\u00e9s respectivement \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, \u00e0 la r\u00e9partition des m\u00e9decins et \u00e0 l\u2019acc\u00e8s aux soins de ville, aux mesures de sant\u00e9 publique et \u00e0 la pr\u00e9vention, enfin \u00e0 la cr\u00e9ation des ARS charg\u00e9es de coordonner dans un cadre territorial l\u2019ensemble des politiques de sant\u00e9 (h\u00f4pital, m\u00e9decine de ville, sant\u00e9 publique et pr\u00e9vention).\u00a0<\/span><\/p>\n

Les points cl\u00e9s de cette r\u00e9forme g\u00e9n\u00e9rale sont le Conseil national de pilotage (CNP), la cr\u00e9ation des ARS \u00e0 comp\u00e9tences sur l\u2019ensemble du champ de la sant\u00e9, le mode de r\u00e9gulation financi\u00e8re en T2A maintenu et la gouvernance d\u2019entreprise \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, largement inspir\u00e9e du code de commerce pour sa partie organisationnelle et qui tourne d\u00e9finitivement le dos \u00e0 une gestion administrative.\u00a0<\/span><\/p>\n

La loi HPST, contrairement aux r\u00e9formes pr\u00e9c\u00e9dentes, couvre bien la gouvernance de l\u2019ensemble du syst\u00e8me, via une v\u00e9ritable autoroute du minist\u00e8re au p\u00f4le, la gouvernance \u00e9tant l\u2019un des volets de la loi avec des \u00e9volutions consid\u00e9rables.<\/p>\n

Le conseil ex\u00e9cutif, symbole du copartage du pouvoir \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et porteur d\u2019une certaine vision de la d\u00e9mocratie sanitaire sur le versant de la gouvernance hospitali\u00e8re, est supprim\u00e9.<\/p>\n

Jug\u00e9 trop complexe par le l\u00e9gislateur, qui consid\u00e8re dor\u00e9navant que \u00ab\u00a0le directeur doit \u00eatre le seul patron \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0\u00bb,ce conseil est remplac\u00e9 par un directoire, devenu instance d\u00e9cisionnaire concentrant les pouvoirs entre les mains du directeur. Les autres instances apportent une valeur ajout\u00e9e \u00e0 la structure, mais elles n\u2019ont aucun pouvoir stricto sensu<\/i>, au mieux d\u2019influence si les syndicats jouent bien leur partition.<\/p>\n

Le conseil d\u2019administration, devenu conseil de surveillance, et la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) perdent une part importante de leurs pouvoirs.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le conseil de surveillance est d\u00e9sormais compos\u00e9 de trois\u00a0coll\u00e8ges dont la d\u00e9signation des membres relevant des personnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux incombe aux \u00e9tablissements. Le pr\u00e9sident y est \u00e9lu parmi les membres du coll\u00e8ge des \u00e9lus et du coll\u00e8ge des personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es. Ce conseil de surveillance se prononce sur les orientations strat\u00e9giques et le contr\u00f4le permanent de l\u2019\u00e9tablissement. Il peut jouer \u00e0 la marge un r\u00f4le de contre-pouvoir en cas de d\u00e9saccord sur le projet d\u2019\u00e9tablissement et le compte financier, ce qui arrive rarement car ces deux secteurs sont d\u00e9j\u00e0, en pratique, largement encadr\u00e9s au plus haut par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9, pour le projet m\u00e9dico-soignant, et le minist\u00e8re des Finances, pour les d\u00e9penses.<\/p>\n

\u00c0 titre principal, la CME contribue \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de la politique d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins et \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de projets relatifs aux conditions d\u2019accueil et de prise en charge des usagers. Elle demeure une instance consultative \u00e0 part enti\u00e8re, \u00e0 la fois consult\u00e9e et inform\u00e9e dans tous les domaines de la vie de l\u2019\u00e9tablissement (organisation, investissements, financement). Les m\u00e9decins retrouvent des responsabilit\u00e9s fragment\u00e9es au niveau des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s, ce qui a permis assez habilement de museler le pouvoir m\u00e9dical et de l\u2019\u00e9loigner du pouvoir central. En pratique, les d\u00e9l\u00e9gations de pouvoir aux p\u00f4les sont surtout effectives dans les CHU, dont l\u2019\u00e9chelle rend cette logique plus pertinente que dans un CH, sur la base d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation tr\u00e8s encadr\u00e9e. L\u2019autonomie est donc toute relative au sein des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s, encore plus souvent pilot\u00e9s selon des logiques m\u00e9dico-soignantes plut\u00f4t que m\u00e9dico-\u00e9conomique.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le CTE et le comit\u00e9 d’hygi\u00e8ne, de s\u00e9curit\u00e9 et des conditions de travail (CHSCT) sont, selon les th\u00e9matiques, consult\u00e9s ou inform\u00e9s sur les questions relatives au fonctionnement des \u00e9tablissements. Les syndicats et le personnel y sont bien repr\u00e9sent\u00e9s, ce qui fait de ces instances un porte-voix appr\u00e9ciable des instances syndicales. Des votes consultatifs y ont lieu, libre au directeur de les suivre.<\/p>\n

La commission des soins infirmiers, et dor\u00e9navant de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (devenue de fait la CSIRMT) est ax\u00e9e sur la qualit\u00e9 des soins. La CSIRMT comprend au maximum 30 membres dans les CH et 40 dans les CHU, r\u00e9partis en trois coll\u00e8ges\u2009: cadres de sant\u00e9, personnels infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques, aides-soignants. La CSIRMT, dont le pr\u00e9sident est membre de droit du directoire, est \u00e0 la fois consult\u00e9e et inform\u00e9e sur toutes les questions li\u00e9es \u00e0 l\u2019organisation des soins, mais elle ne d\u00e9cide pas en tant que telle.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le directoire est donc le seul organe ex\u00e9cutif concentrant la totalit\u00e9 des pouvoirs entre les mains du directeur, qui en est le pr\u00e9sident. Le vice-pr\u00e9sident du directoire est le pr\u00e9sident de la CME. Le pr\u00e9sident de la CSIRMT en est membre de droit. Le directoire, \u00e0 majorit\u00e9 m\u00e9dicale, pharmaceutique, ma\u00efeutique et odontologique, a pour mission de veiller \u00e0 la coh\u00e9rence des projets de p\u00f4les avec le projet m\u00e9dical, et avec l\u2019ensemble du projet d\u2019\u00e9tablissement. Il impulse la strat\u00e9gie, organise les p\u00f4les, arr\u00eate l\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses. Le directoire demeure un lieu d\u2019\u00e9change des points de vue gestionnaires, m\u00e9dicaux et soignants, dans lequel le directeur dirige, et o\u00f9 les autres membres l\u2019appuient et le conseillent dans sa conduite de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

En somme, la loi HPST promeut un directeur qui a les coud\u00e9es franches en th\u00e9orie. En pratique, il n\u2019a jamais autant \u00e9t\u00e9 pieds et poings li\u00e9s\u2026<\/p>\n

Le directeur, grand perdant de la loi HPST<\/h1>\n

Le projet de r\u00e9forme de la gouvernance hospitali\u00e8re HPST, confi\u00e9 \u00e0 G\u00e9rard\u00a0Larcher en 2007, avait pourtant un seul mot d\u2019ordre\u2009: \u00ab\u2009Un patron et un seul \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009: le directeur.\u2009\u00bb<\/p>\n

Sur le papier, la loi HPST pr\u00e9sente une nouvelle architecture qui accro\u00eet la capacit\u00e9 de d\u00e9cision des diff\u00e9rents niveaux hi\u00e9rarchiques de l\u2019h\u00f4pital. Sur le terrain, la ligne hi\u00e9rarchique a rarement \u00e9t\u00e9 aussi d\u00e9s\u0153uvr\u00e9e. Le discours du directeur g\u00e9n\u00e9ral (DG) tient d\u00e9sormais plus souvent du \u00ab\u2009je ne peux pas\u2009\u00bb que du \u00ab\u2009je ne veux pas\u2009\u00bb. Le DG est paralys\u00e9 par son autorit\u00e9 hi\u00e9rarchique sanitaire d\u2019une part, l\u2019ARS, les autorit\u00e9s financi\u00e8res d\u2019autre part.<\/p>\n

En effet, l\u2019ARS est dot\u00e9e d\u2019un organe ex\u00e9cutif\u00a0: le DG de l\u2019ARS. Ses comp\u00e9tences sont plus larges que celles du directeur de l\u2019ARH. L\u2019organe d\u00e9lib\u00e9rant est le conseil de surveillance. Les DGARS ont \u00e9t\u00e9 dot\u00e9s de pouvoirs importants pour r\u00e9ellement pouvoir d\u00e9cider, et non plus simplement n\u00e9gocier des consensus locaux.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les ARS nomment et \u00e9valuent directement les directeurs, contr\u00f4lent la l\u00e9galit\u00e9 de leurs d\u00e9cisions et leur imposent des actions de coop\u00e9ration. Difficile d\u00e8s lors de s\u2019affirmer comme le seul grand patron de l\u2019h\u00f4pital dans un tel contexte\u2026 \u00c9tant donn\u00e9 que \u00ab\u00a0toute loi devant \u00eatre appliqu\u00e9e doit faire l\u2019objet de comptes \u00e0 rendre \u00e0 l\u2019ARS\u00a0\u00bb, que le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 a pouvoir de vie et de mort sur le DGARS, que l\u2019ARS a pouvoir de vie ou de mort sur la carri\u00e8re des directeurs d\u2019h\u00f4pital, que le directeur dispose par ailleurs des pleins pouvoirs au sein de l\u2019h\u00f4pital, par voie de cons\u00e9quence la majorit\u00e9 pr\u00e9sidentielle dispose d\u2019un pouvoir supr\u00eame direct sur le personnel hospitalier. Les contre-pouvoirs politiques et professionnels (pr\u00e9fets, maire, m\u00e9decins) ont \u00e9t\u00e9 annihil\u00e9s par les diff\u00e9rentes r\u00e9formes successives des ann\u00e9es 2000.<\/p>\n

Le directeur d\u2019h\u00f4pital est aussi tenu par les cordons de la bourse. Depuis le 11\u00a0d\u00e9cembre 2012, le Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins (Copermo) remplace le Comit\u00e9 national de validation des investissements et le comit\u00e9 des risques financiers. Le Copermo a \u00e9t\u00e9 mis en place par Marisol Touraine afin de valider et de suivre les actions propos\u00e9es par les ARS. Les autres objectifs du Copermo sont de s\u00e9lectionner et de prioriser les projets d\u2019investissements n\u00e9cessitant un financement de l\u2019\u00c9tat et d\u2019assurer le suivi des \u00e9tablissements en difficult\u00e9. C\u2019est au sein de ce comit\u00e9 que sont d\u00e9cid\u00e9es les trajectoires financi\u00e8res coercitives que les DGARS, et donc les directeurs d\u2019h\u00f4pital, doivent d\u00e9cliner sur le terrain. Le Copermo est aujourd\u2019hui tr\u00e8s critiqu\u00e9 par les directions, jug\u00e9 n\u00e9cessaire et utile sur le principe, mais beaucoup trop rigide et \u00e9loign\u00e9 des enjeux sanitaires. Grossi\u00e8rement, le Copermo est vu aujourd\u2019hui comme \u00ab\u00a0une commission de Bercy dans laquelle des financiers en costume disent au DG que oui, il aurait bien besoin de personnel pour r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 de son territoire, mais que non il ne les aura pas\u2009\u00bb. Symbole de la domination des enjeux \u00e9conomiques sur les enjeux sanitaires, le Copermo est jug\u00e9 par le monde de la sant\u00e9 non comme l\u2019instance \u00e9clairante et r\u00e9gulatrice qu\u2019il devrait incarner, mais comme un organe qui cr\u00e9e le d\u00e9s\u00e9quilibre entre l\u2019offre de soins et le besoin de sant\u00e9, alt\u00e9rant la capacit\u00e9 de r\u00e9ponse du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais face aux grands d\u00e9fis sanitaires.<\/p>\n

En synth\u00e8se des diff\u00e9rentes r\u00e9formes que le monde hospitalier a connues, nous constatons une succession de projets de gouvernance hospitali\u00e8re, soit trop simplistes, l\u00e0 o\u00f9 la complexit\u00e9 constituait une richesse (disparition du conseil ex\u00e9cutif), soit trop complexes, l\u00e0 o\u00f9 les acteurs manquaient de clart\u00e9 (de nombreuses instances mais pas pouvoir de d\u00e9cision). En sortie de crise post-coronavirus, nous t\u00e2chons d\u2019entrevoir de nouvelles pistes en inversant la tendance, pour nous \u00ab\u2009r\u00e9inventer\u2009\u00bb. Une nouvelle gouvernance du syst\u00e8me de sant\u00e9, incluant la gouvernance hospitali\u00e8re, doit-elle \u00eatre envisag\u00e9e en se basant sur l\u2019instauration de garde-fou permettant d\u2019\u00e9viter les \u00e9cueils du pass\u00e9\u2009? Cette r\u00e9flexion questionne le pouvoir et sa r\u00e9partition pour gagner en capacit\u00e9 de r\u00e9ponse, particuli\u00e8rement face aux crises, enjeu d\u00e9sormais majeur. Autrefois jug\u00e9 trop complexe, le pouvoir dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 centralis\u00e9 au maximum. La recherche d\u2019une organisation efficiente a pourtant conduit \u00e0 des situations d\u00e9ficientes. La complexit\u00e9 hospitali\u00e8re doit \u00eatre aujourd\u2019hui vue non pas comme un handicap mais comme une richesse. Si nous nous recentrons sur l\u2019h\u00f4pital m\u00eame, la question centrale est de savoir si le directeur doit rester \u00ab\u2009le seul patron\u2009\u00bb, ou si une partie de son pouvoir doit \u00eatre redistribu\u00e9e directement vers les personnes comp\u00e9tentes au travers d\u2019une grande instance omnidisciplinaire\u2009?<\/p>\n

Un conseil strat\u00e9gique hospitalier deviendrait le symbole d\u2019une v\u00e9ritable cogestion, portant les valeurs de la d\u00e9mocratie sanitaire sur le versant des professionnels de sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

Un conseil strat\u00e9gique hospitalier<\/h1>\n

Nous proposons de simuler la cr\u00e9ation d\u2019un conseil strat\u00e9gique qui pr\u00e9figure un retour \u00e0 une instance retrouvant les principes d\u2019un pouvoir copartag\u00e9 que pouvait incarner le conseil ex\u00e9cutif, et qui les d\u00e9passe m\u00eame de loin, en r\u00e9partissant le pouvoir entre tous les acteurs strat\u00e9giques de l\u2019h\u00f4pital, regroup\u00e9s en coll\u00e8ges. Cette id\u00e9e d\u2019institutionnaliser la cellule de crise et de la p\u00e9renniser nous est apparue de mani\u00e8re empirique. Pendant la crise sanitaire du Covid-19 notre centre hospitalier a d\u00e9ploy\u00e9 spontan\u00e9ment une cellule de crise regroupant tous les acteurs de l\u2019\u00e9tablissement. L\u2019apport au niveau de la gestion de la crise a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s positif. La cellule de crise se r\u00e9unissait d\u2019abord sur rendez-vous formels, puis selon une fr\u00e9quence pr\u00e9d\u00e9finie et toujours \u00e0 la m\u00eame heure. Cette organisation a permis une habitude, une routine, dans un contexte totalement inhabituel.<\/p>\n

Composition<\/h2>\n

Le pr\u00e9sident du conseil strat\u00e9gique est bien s\u00fbr le directeur d\u2019h\u00f4pital. Le vice-pr\u00e9sident, comme au niveau du directoire, reste le pr\u00e9sident de la CME. La composition de ce conseil strat\u00e9gique devrait faire l\u2019objet d\u2019une r\u00e9flexion approfondie et collective. Nous proposons n\u00e9anmoins notre version au tableau ci-dessous.<\/p>\n