{"id":42206,"date":"2020-09-01T12:47:05","date_gmt":"2020-09-01T10:47:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42206"},"modified":"2020-09-16T10:26:37","modified_gmt":"2020-09-16T08:26:37","slug":"transformations-hospitalieres-stop-ou-encore","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/transformations-hospitalieres-stop-ou-encore\/","title":{"rendered":"Transformations hospitali\u00e8res"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Force est de constater que ni \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb, ni les plans d\u2019urgence n\u2019apportent de r\u00e9ponse aux quatre marqueurs principaux de cette rupture profonde entre le monde hospitalier public et les gouvernements successifs de ces dix ou quinze derni\u00e8res ann\u00e9es\u2009:<\/p>\n

    \n
  • un sentiment de d\u00e9classement et une perte de reconnaissance sociale symbolis\u00e9s par un niveau de r\u00e9mun\u00e9ration largement consid\u00e9r\u00e9 comme insuffisant, souvent inf\u00e9rieur au priv\u00e9, et tr\u00e8s sensiblement en de\u00e7\u00e0 de ce que l\u2019on peut observer dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s. Ainsi, l\u2019OCDE(2)<\/sup> montre-t-elle que, comparativement aux salaires moyens nationaux, la France est largement en queue des 29 pays de l\u2019OCDE pour ce qui est de la r\u00e9mun\u00e9ration des infirmiers\/\u00e8res \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. La moyenne OCDE se situe \u00e0 1,14 fois le salaire moyen\u2009; la France est \u00e0 0,95 (Allemagne 1,13, Luxembourg 1,38). L\u2019\u00e9cart de r\u00e9mun\u00e9ration pour les praticiens hospitaliers entre public et priv\u00e9 s\u2019est \u00e9galement fortement accru, notamment pour les sp\u00e9cialit\u00e9s en tension\u2009;<\/li>\n
  • la conviction profonde que le passage \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A, qui repr\u00e9sente aujourd\u2019hui environ les trois quarts du financement de l\u2019h\u00f4pital public(3)<\/sup>), combin\u00e9 \u00e0 une volont\u00e9 de ma\u00eetrise des d\u00e9penses hospitali\u00e8res (Ondam hospitalier en croissance moyenne de 1,4\u2009% par an depuis 2015) a pouss\u00e9 l\u2019h\u00f4pital public \u00e0 \u00ab\u2009se comporter comme une entreprise(4)<\/sup>\u00bb, \u00e0 fonctionner \u00e0 flux tendu, et \u00e0 r\u00e9duire tr\u00e8s (trop) fortement ses moyens (lits, soignants, m\u00e9decins), dans une course effr\u00e9n\u00e9e \u00e0 la productivit\u00e9, conduisant \u00e0 un \u00e9puisement des soignants(5)<\/sup>, \u00e0 une perte de sens du m\u00e9tier, un sentiment d\u2019accroissement du risque d\u2019erreur car —-tout \u00ab\u2009doit aller plus vite\u2009\u00bb et, finalement, \u00e0 une moindre capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins des populations. Ce sentiment est d\u2019ailleurs tr\u00e8s largement entretenu dans le d\u00e9bat public, sans \u00eatre v\u00e9ritablement \u00e9tay\u00e9 autrement que par la multiplication de t\u00e9moignages individuels, tous v\u00e9ridiques, mais qui ne font pas syst\u00e8me d\u2019explication\u00a0; nous revenons plus loin sur ce point\u2009;<\/li>\n
  • le constat r\u00e9current d\u2019une rar\u00e9faction des ressources humaines souhaitant travailler \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public. Les postes non pourvus se multiplient, les \u00e9tablissements \u00ab\u2009chassent\u2009\u00bb les comp\u00e9tences m\u00e9dicales rares, se font concurrence, pour certains ne fonctionnent quasiment plus qu\u2019en s\u2019appuyant sur des m\u00e9decins form\u00e9s \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur des fronti\u00e8res. L\u2019AP-HP constate qu\u2019environ 900\u00a0postes d\u2019infirmiers\/i\u00e8res sont vacants dans l\u2019ensemble du groupe. Tous d\u00e9plorent \u00e9galement le poids de la charge administrative au d\u00e9triment de la relation au patient\u2009;<\/li>\n
  • la schizophr\u00e9nie croissante g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par les injonctions paradoxales auxquelles sont soumis les acteurs de l\u2019h\u00f4pital. Les contraintes normatives ont eu tendance \u00e0 se renforcer au fil des ann\u00e9es (statuts de la fonction publique hospitali\u00e8re, syst\u00e8me d\u2019autorisation des activit\u00e9s, recherche de l\u2019\u00e9quilibre financier et contr\u00f4le d\u00e9taill\u00e9 des choix manag\u00e9riaux ou strat\u00e9giques), alors m\u00eame que le mod\u00e8le dominant de financement exige une grande agilit\u00e9, que les \u00e9volutions des modes de prise en charge, des technologies exigent une grande capacit\u00e9 d\u2019innovation et d\u2019adaptation(6)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les r\u00e9sultats fran\u00e7ais\u00a0dans le contexte international<\/h1>\n

    En ces temps de crise sanitaire, toute personne qui s\u2019aventure \u00e0 louer l\u2019excellence de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 est certaine de se faire brocarder et de s\u2019attirer des vol\u00e9es de bois vert digital.<\/p>\n

    Pour autant il n\u2019est pas interdit de comparer les r\u00e9sultats de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 celui de nos voisins. Quels enseignements peut-on en tirer(7)<\/sup> quant \u00e0 notre syst\u00e8me hospitalier\u2009?<\/p>\n

      \n
    • L\u2019esp\u00e9rance de vie en France est parmi les meilleures des pays de l\u2019OCDE, environ deux ann\u00e9es au-dessus de la moyenne, avec n\u00e9anmoins des disparit\u00e9s importantes, entre hommes et femmes mais \u00e9galement en fonction du statut socio-\u00e9conomique (\u00e9cart d\u2019esp\u00e9rance de vie de 13 ans pour les hommes entre haut et bas revenus). L\u2019OCDE explique, pour partie, ces disparit\u00e9s par \u00ab\u2009les diff\u00e9rences de niveau d\u2019\u00e9ducation et de conditions de vie, d\u2019exposition aux facteurs de risque et d\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9\u2009\u00bb. Le syst\u00e8me de sant\u00e9 a-t-il une part dans ces r\u00e9sultats\u2009? C\u2019est justement le deuxi\u00e8me enseignement principal.\u00a0<\/span><\/li>\n
    • La France soigne mieux mais pr\u00e9vient nettement moins bien que ses voisins. Selon l\u2019OCDE, \u00ab\u2009la mortalit\u00e9 \u00e9vitable par traitements est l\u2019une des plus faibles des pays de l\u2019UE, ce qui t\u00e9moigne du bon fonctionnement du syst\u00e8me de sant\u00e9 lorsqu\u2019il s\u2019agit de sauver la vie de personnes souffrant d\u2019affections aigu\u00ebs. N\u00e9anmoins, la mortalit\u00e9 \u00e9vitable par pr\u00e9vention est plus \u00e9lev\u00e9e que dans de nombreux pays de l\u2019UE, bien que restant inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne de l\u2019UE(8)<\/sup>\u00bb. La part hospitali\u00e8re des d\u00e9penses de sant\u00e9 (en euros PPA par habitant) est sup\u00e9rieure de 3,5 points \u00e0 la moyenne de l\u2019UE, la part de la m\u00e9decine de ville est inf\u00e9rieure de 2,2 points et celle de la pr\u00e9vention inf\u00e9rieure de 1,2 point.<\/li>\n
    • Troisi\u00e8me enseignement, le nombre d\u2019hospitalisations \u00e9vitables, mesur\u00e9 sur trois pathologies chroniques majeures (asthme et BPCO, insuffisance cardiaque congestive et diab\u00e8te) est plus \u00e9lev\u00e9 que dans de nombreux pays de l\u2019UE, tout en restant inf\u00e9rieur \u00e0 la moyenne de l\u2019UE. L\u2019\u00e9cart avec les meilleurs est n\u00e9anmoins d\u2019environ 150 \u00e0 200 hospitalisations \u00e9vitables pour 100\u2009000\u00a0habitants \u00e2g\u00e9s de plus de 15\u00a0ans (soit entre 80 et 100\u2009000\u00a0s\u00e9jours par an pour ces seules affections chroniques).<\/li>\n<\/ul>\n

      Quatri\u00e8me enseignement, les moyens d\u00e9volus \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sont r\u00e9partis dans un nombre trop important d\u2019\u00e9tablissements conduisant \u00e0 une taille sous-critique de nombre d\u2019entre eux. Dans un article r\u00e9cent(9)<\/sup>, Robert Holcman rappelle quelques donn\u00e9es cl\u00e9s relatives \u00e0 la part des d\u00e9penses hospitali\u00e8res dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9, mettant notamment en exergue ce paradoxe\u2009: les ressources hospitali\u00e8res sont en France plus importantes que dans la plupart des pays comparables, mais elles sont dispers\u00e9es sur un plus grand nombre d\u2019\u00e9tablissements, au d\u00e9triment du maillage territorial des centres de sant\u00e9 et des maisons de sant\u00e9. Le nombre moyen de lits par h\u00f4pital est en France de 132, de 161 aux \u00c9tats-Unis et en Cor\u00e9e, de 176 en Italie, de 197 au Japon et de 214 en Allemagne. Loin d\u2019avoir un impact sur l\u2019esp\u00e9rance de vie cette surabondance se traduit surtout par une paup\u00e9risation de tous les \u00e9tablissements.<\/p>\n

      Ainsi se forme l\u2019image d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 performant, qui fait trop peser l\u2019effort sur des \u00e9tablissements trop \u00e9parpill\u00e9s et des personnels au bout de leurs efforts de productivit\u00e9. Comment concilier le sentiment d\u2019une insuffisance de moyen des professionnels hospitaliers et ce constat plut\u00f4t favorable mais qui semble indiquer que les moyens sont mal r\u00e9partis et insuffisamment bien utilis\u00e9s plut\u00f4t qu\u2019insuffisants au global\u2009? Serait-on all\u00e9 trop loin dans les restructurations hospitali\u00e8res\u2009? Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, examinons d\u2019abord l\u2019\u00e9volution des moyens hospitaliers ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n

      Les \u00e9volutions de ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es\u00a0<\/span><\/h1>\n

      Les politiques poursuivies en France ces dix\u00a0derni\u00e8res ann\u00e9es ont conduit \u00e0 trois r\u00e9sultats majeurs\u2009:<\/p>\n

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      • la baisse des capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation MCO(10)<\/sup> est l\u00e9g\u00e8rement plus rapide que celle des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation, cependant cet \u00e9cart est compens\u00e9, pour l\u2019essentiel par l\u2019accroissement des taux de rotation en HDJ. La baisse globale de la capacit\u00e9 de prise en charge en MCO est sur quinze ans de 17\u2009000\u00a0lits et places soit -7\u2009%, avec une tr\u00e8s forte acc\u00e9l\u00e9ration sur la p\u00e9riode 2013-2018 qui conna\u00eet, \u00e0 elle seule, une baisse de 15\u2009000\u00a0lits et places, soit -6\u2009%. En parall\u00e8le, la bascule ambulatoire s\u2019est traduite par une augmentation des places pass\u00e9es elles de 18\u2009000 \u00e0 33\u2009500. Les capacit\u00e9s nettes ont donc baiss\u00e9 en quinze ans de 17\u2009000\u00a0lits et places. Cette diminution a \u00e9t\u00e9 rendue possible par la forte baisse des dur\u00e9es de s\u00e9jour et plus largement du nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation sous toutes ses formes (-2,5\u00a0millions de journ\u00e9es entre 2013 et 2018, soit -3,8\u2009%). Cela explique que cette baisse des capacit\u00e9s ne se soit pas traduite par une explosion des taux d\u2019occupation. Ceux-ci sont rest\u00e9s stables en hospitalisation conventionnelle (autour de 77\u2009% depuis 2013) et se sont l\u00e9g\u00e8rement accrus en hospitalisation de jour (0,74 \u00e0 0,87 de 2013 \u00e0 2018)\u2009;<\/li>\n
      • les \u00e9tablissements publics ont r\u00e9alis\u00e9 des gains r\u00e9els de productivit\u00e9 sous l\u2019effet de la mise en \u0153uvre de la T2A. Les quelques travaux \u00e9conom\u00e9triques(11)<\/sup> conduits sur ce sujet convergent pour confirmer des gains de productivit\u00e9 significatifs durant les p\u00e9riodes \u00e9tudi\u00e9es (toutes ant\u00e9rieures \u00e0 2012 n\u00e9anmoins), gains de productivit\u00e9 essentiellement attribuables au personnel soignant\u00a0au prix d\u2019une intensification du travail(12)<\/sup>; il est permis de penser que, malgr\u00e9 le d\u00e9veloppement du num\u00e9rique \u00e0 l\u2019h\u00f4pital(13)<\/sup>, cette tendance \u00e0 l\u2019intensification du travail s\u2019est assez largement poursuivie et explique pour partie le mal-\u00eatre des soignants\u2009;<\/li>\n
      • le nombre de journ\u00e9es-patients par ETP IDE+AS a diminu\u00e9 de 2013 \u00e0 2018 de 6,5\u2009%, cependant cette diminution est \u00ab\u2009contrebalanc\u00e9e\u2009\u00bb par un accroissement d\u2019environ 10% du nombre de jours d\u2019absence pour maladie entre 2012 et 2018(14)<\/sup>. La Drees montre que le poids des conditions de travail, notamment l\u2019exposition aux contraintes physiques, les contraintes psychosociales et les exigences \u00e9motionnelles en particulier constituent des d\u00e9terminants importants de recours aux arr\u00eats maladie.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Ainsi, alors que les capacit\u00e9s physiques (lits et places) semblent s\u2019\u00eatre adapt\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9volution des modes de prise en charge (baisse des dur\u00e9es de s\u00e9jour, bascule ambulatoire), tout se passe comme si un cercle vicieux s\u2019\u00e9tait enclench\u00e9 en termes de ressources humaines, l\u2019intensification du travail pouss\u00e9e par des gains de productivit\u00e9 sans transformation structurelle des organisations du travail, g\u00e9n\u00e9rant des conditions de travail tellement difficiles qu\u2019en retour l\u2019absent\u00e9isme de courte de dur\u00e9e a cr\u00fb encore plus rapidement.<\/p>\n

        Et en effet, les organisations du travail des personnels soignants se sont peu adapt\u00e9es. Alors que l\u2019effort a beaucoup port\u00e9 sur la r\u00e9duction des tailles d\u2019\u00e9quipe, des temps de recouvrement, des temps de care<\/i> pour conduire \u00e0 cette intensification, les r\u00e9flexions sur l\u2019all\u00e8gement des t\u00e2ches p\u00e9riph\u00e9riques aux soins, l\u2019apport potentiel du digital, la synchronisation des temps m\u00e9dicaux et soignants, l\u2019adaptation fine des \u00e9quipes \u00e0 l\u2019activit\u00e9, restent peu mises en \u0153uvre. Or, avec la r\u00e9duction des dur\u00e9es de s\u00e9jour, la charge en soins moyenne par journ\u00e9e-patient augmente n\u00e9cessairement.<\/p>\n

        Une n\u00e9cessaire d\u00e9sintensification du travail\u00a0<\/span><\/h1>\n

        L\u2019h\u00f4pital public fran\u00e7ais est selon nous au bout d\u2019un cycle de gains de productivit\u00e9 essentiellement port\u00e9s par l\u2019intensification du travail des personnels soignants. De surcro\u00eet, la baisse continue de la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour et la bascule ambulatoire, qui doivent se poursuivre, finiront \u00e9galement par atteindre une asymptote, avec pour corollaire une reprise de la croissance du nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation qui ne ferait que renforcer ce cercle vicieux \u00e0 organisation constante.<\/p>\n

        Pour autant, la \u00ab\u2009d\u00e9sintensification\u2009\u00bb indispensable du travail (et l\u2019accroissement des r\u00e9mun\u00e9rations) ne pourra \u00eatre atteinte qu\u2019en agissant parall\u00e8lement sur cinq leviers\u2009:<\/p>\n

          \n
        • aller au bout de la logique h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 faisant la transition avec la ville, adoss\u00e9s \u00e0 des plateaux techniques regroup\u00e9s. Parce que l\u2019accroissement des ressources collectives consacr\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ne peut \u00eatre infini, et que l\u2019on ne pourra plus, en dehors de la parenth\u00e8se de cette crise, \u00ab\u2009claquer des doigts pour avoir des moyens\u2009\u00bb\u2009; il faut trouver un nouveau relais de ma\u00eetrise du co\u00fbt global de notre syst\u00e8me hospitalier. Ce relai a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9, mais sa mise en \u0153uvre est tr\u00e8s largement frein\u00e9e\u2009: il s\u2019agit d\u2019accro\u00eetre la taille moyenne des plateaux techniques aigus (ce que nous appelons aujourd\u2019hui l\u2019h\u00f4pital), en transformant une partie des plus petits \u00e9tablissements en h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, dot\u00e9s d\u2019un plateau technique moins co\u00fbteux, \u00e0 m\u00eame d\u2019assurer une forte int\u00e9gration entre la m\u00e9decine de ville et la m\u00e9decine d\u2019\u00e9tablissement, de prendre en charge des patients ne n\u00e9cessitant pas un plateau technique complet. Cette \u00e9volution, qui est au c\u0153ur des projets \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb peine pourtant \u00e0 \u00eatre mise en \u0153uvre r\u00e9solument tant le syndrome NIMBY frappe les collectivit\u00e9s sur ce sujet. Cette restructuration ne peut plus passer par le m\u00e9canisme d\u2019incitation de la T2A, elle doit passer par un dialogue politique entre \u00e9lus de terrain et gouvernement. Ce d\u00e9fi, les ARS, qui passent d\u2019une posture de tutelle \u00e0 une posture d\u2019accompagnement ne le rel\u00e8vent que lentement et la culture d\u2019une agence au service de la transformation de l\u2019offre de soins n\u2019est pas encore unanimement partag\u00e9e. Ces transformations n\u00e9cessitent une \u0153uvre de p\u00e9dagogie plut\u00f4t qu\u2019une mise en \u0153uvre m\u00e9canique des initiatives nationales. Dans ce contexte, les ARS ont un r\u00f4le cl\u00e9 \u00e0 jouer pour accompagner le changement. \u00c0 condition qu\u2019elles sachent elles-m\u00eames se r\u00e9inventer\u2009;<\/li>\n
        • retrouver la vertu de la subsidiarit\u00e9 qui s\u2019est perdue au profit du micropilotage par tous les acteurs qui se penchent au-dessus des actions des pilotes de l\u2019h\u00f4pital (directeurs, PCME, directoire). La capacit\u00e9 remarquable des \u00e9quipes et des \u00e9tablissements \u00e0 trouver des solutions locales a \u00e9t\u00e9 salu\u00e9e de toute part durant cette premi\u00e8re phase de la pand\u00e9mie. Le repositionnement des ARS vers des missions d\u2019accompagnement des transformations suppose de retrouver cette logique de subsidiarit\u00e9, mais la d\u00e9monstration doit venir de l\u2019ensemble des r\u00e9gulateurs minist\u00e8re et Parlement. Ce m\u00eame principe de subsidiarit\u00e9 pourrait \u00eatre v\u00e9ritablement mis en place dans les p\u00f4les hospitaliers afin de responsabiliser les acteurs. Une simplification administrative, sur la base de concepts simples et ayant fait leur preuve comme \u00ab\u2009dites-le nous qu\u2019une fois\u2009\u00bb, et une diminution du reporting pourraient venir compl\u00e9ter cette dynamique\u2009;<\/li>\n
        • investir massivement dans la refonte des organisations du travail, des processus et des m\u00e9thodes. La pand\u00e9mie a montr\u00e9 que le premier facteur de succ\u00e8s des \u00e9tablissements Covid a \u00e9t\u00e9 la capacit\u00e9 d\u2019adaptation des personnels et des organisations. Ce qui hier \u00e9tait impossible est soudainement devenu possible\u2009: r\u00e9affectations de lits, transferts de soignants vers les unit\u00e9s Covid, voire vers les r\u00e9animations, structuration de circuits d\u00e9di\u00e9s courts. L\u2019h\u00f4pital de demain devra \u00eatre un h\u00f4pital adaptable. Quelques pr\u00e9curseurs ont d\u00e9j\u00e0 montr\u00e9 la voie\u2009: ainsi, avec la mise en \u0153uvre d\u2019outils d\u2019IA, le CH de Valenciennes parvient-il \u00e0 pr\u00e9dire les flux de patients aux urgences avec d\u00e9j\u00e0 une fiabilit\u00e9 de 95\u2009% \u00e0 48\u00a0h et de 85\u2009% \u00e0 sept jours, permettant ainsi une bien meilleure adaptation des \u00e9quipes pour \u00e9viter les tensions, et des disponibilit\u00e9s d\u2019aval pour fluidifier le parcours. Cette adaptabilit\u00e9 constitue tr\u00e8s probablement un vivier de productivit\u00e9 consid\u00e9rable qui ne joue pas sur l\u2019intensification du travail mais sur une meilleure adaptation des temps travaill\u00e9s \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Un investissement massif dans la refonte des organisations du travail, processus et des m\u00e9thodes, en pariant largement sur l\u2019intelligence collective des \u00e9quipes et sur l\u2019apport du digital et de l\u2019IA avec un double objectif\u2009: d\u00e9sintensifier le travail des soignants et mieux adapter les ressources mobilis\u00e9es \u00e0 l\u2019activit\u00e9 r\u00e9elle\u2009;<\/li>\n
        • \u00e9largir la mission des h\u00f4pitaux au nouveau carr\u00e9 magique\u2009: pr\u00e9vention\/soins\/enseignement\/recherche. La pr\u00e9vention fait partie des missions socles des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS). Nous proposons d\u2019\u00e9tendre cette logique en r\u00e9injectant une partie des \u00e9conomies g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par la transformation de l\u2019offre hospitali\u00e8re dans les actions de pr\u00e9vention. Un \u00e9largissement des missions de l\u2019h\u00f4pital en passant du triptyque soins\/enseignement\/recherche au carr\u00e9 magique pr\u00e9vention\/soins\/enseignement\/recherche est d\u00e9sormais indispensable. Dans ces missions de pr\u00e9vention, l\u2019h\u00f4pital doit se mettre au service des professionnels de proximit\u00e9, des acteurs, qui, dans tous les territoires \u0153uvrent en ce domaine, mais il doit \u00e9galement agir dans son activit\u00e9 propre\u2009: r\u00e9aliser un bilan g\u00e9riatrique complet d\u2019une personne \u00e2g\u00e9e \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un passage \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, c\u2019est faire \u0153uvre de pr\u00e9vention\u2009; accro\u00eetre le temps \u00ab\u2009non technique\u2009\u00bb aupr\u00e8s des patients, comprendre l\u2019environnement familial, social, les besoins, c\u2019est aussi faire \u0153uvre de pr\u00e9vention\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • acc\u00e9l\u00e9rer la transformation du financement en mettant en place les m\u00e9canismes d\u2019incitation et donc de financement qui permet \u00e0 chaque acteur de sant\u00e9 d\u2019adopter une logique assurantielle en l\u2019int\u00e9ressant \u00e0 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients\u2009: pertinence des soins, qualit\u00e9, pr\u00e9vention mais \u00e9galement la prise en charge au \u00ab\u2009bon\u2009\u00bb \u00e9chelon de l\u2019organisation gradu\u00e9e de l\u2019offre de soins qui aura ainsi \u00e9t\u00e9 mise en place. Plusieurs \u00e9volutions peuvent \u00eatre envisag\u00e9es\u2009: accroissement sensible de la part de ces financements dans le financement global de l\u2019h\u00f4pital, franchir un cap en mati\u00e8re d\u2019Ifaq en abandonnant les indicateurs qui favorisent le micro-pilotage et l\u2019am\u00e9lioration incr\u00e9mentale (tenue du dossier patient, qualit\u00e9 de la lettre de sortie, consommation de solutions hydroalcooliques\u2026) au profit d\u2019indicateurs qui incitent \u00e0 des transformations des organisations et des processus (taux de r\u00e9hospitalisations apr\u00e8s une prise en charge, taux d\u2019activit\u00e9 programm\u00e9e, taux d\u2019infections nosocomiales\u2026) en laissant aux \u00e9tablissements un fort degr\u00e9 d\u2019autonomie dans la fa\u00e7on de les am\u00e9liorer. Les travaux et rapports r\u00e9cents en ce domaine ne manquent pas.<\/li>\n<\/ul>\n

          La r\u00e9ponse au sentiment de d\u00e9classement, \u00e0 l\u2019intensification du travail ainsi qu\u2019\u00e0 la rar\u00e9faction des ressources humaines passe n\u00e9cessairement par une augmentation substantielle des r\u00e9mun\u00e9rations et par une augmentation des ETP soignants qui se traduise r\u00e9ellement par une baisse du nombre de journ\u00e9es\/patients par ETP. Tout cela n\u2019est possible et finan\u00e7able que gr\u00e2ce \u00e0 une meilleure organisation de l\u2019offre de soins hospitali\u00e8re avec des plateaux techniques de plus grande taille et des \u00e9tablissements de proximit\u00e9 qui jouent leur r\u00f4le, \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019organisations plus adaptables dans chaque \u00e9tablissement, y compris en tirant parti de l\u2019IA, et enfin gr\u00e2ce \u00e0 des m\u00e9canismes d\u2019incitation et de financement coh\u00e9rents avec cette transformation.<\/p>\n