{"id":42368,"date":"2020-11-01T11:23:54","date_gmt":"2020-11-01T10:23:54","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42368"},"modified":"2020-11-24T10:45:32","modified_gmt":"2020-11-24T09:45:32","slug":"la-crise-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-crise-hospitaliere\/","title":{"rendered":"La crise hospitali\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Sympt\u00f4mes et ant\u00e9c\u00e9dents\u00a0<\/span><\/h1>\n

Si les sympt\u00f4mes et les ant\u00e9c\u00e9dents de la crise sanitaire sont nombreux, tous n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 abord\u00e9s. Ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s entre autres l\u2019hyperr\u00e9glementation dans le domaine hospitalier et l\u2019impact du cadre budg\u00e9taire europ\u00e9en.<\/p>\n

La pratique hospitali\u00e8re \u00e0 l\u2019\u00e9preuve de l\u2019hyperr\u00e9glementation<\/h2>\n

Nadine Joseph-Henri, charg\u00e9e de la cellule juridique, direction des usagers, des risques et de la qualit\u00e9, CH de Niort<\/h3>\n

Le d\u00e9veloppement d\u2019une r\u00e9glementation m\u00e9dico-hospitali\u00e8re et l\u2019\u00e9mergence d\u2019un droit m\u00e9dical suivent l\u2019\u00e9volution de la m\u00e9decine, de l\u2019art de gu\u00e9rir \u00e0 une m\u00e9decine exp\u00e9rimentale. La m\u00e9decine devient alors une science. La premi\u00e8re r\u00e9forme hospitali\u00e8re de 1851 pr\u00f4ne la fonction d\u2019assistance publique et sanitaire des h\u00f4pitaux. L\u2019h\u00f4pital passe d\u2019un lieu d\u2019enfermement de la pauvret\u00e9 vers sa fonction de soin des malades.<\/p>\n

L\u2019essor industriel du 19e<\/sup>\u00a0si\u00e8cle et la r\u00e9volution pasteurienne marquent un courant social hygi\u00e9niste. Le minist\u00e8re de l\u2019Hygi\u00e8ne, de l\u2019Assistance et de la Pr\u00e9voyance sociale devient le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 publique et de la Pr\u00e9voyance sociale. Des lois d\u2019assistance et sur les assurances sociales sont prises.\u00a0<\/span><\/p>\n

Face \u00e0 ces mesures d\u2019aide sociale, les professions m\u00e9dicales r\u00e9digent une charte m\u00e9dicale d\u00e8s 1927 afin d\u2019\u00e9noncer quatre libert\u00e9s\u2009: la libert\u00e9 d\u2019installation, la libert\u00e9 de choix du m\u00e9decin par le patient, la libert\u00e9 de prescription -\u2013 que le Dr Portes exprime par la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une confiance qui rejoint une conscience dans le cadre d\u2019un colloque singulier m\u00e9decin\/patient \u2013 et l\u2019entente directe sur les honoraires avec paiement direct \u00e0 l\u2019acte.<\/p>\n

Les ann\u00e9es 1940 voient la poursuite de la protection sanitaire, de la structuration hospitali\u00e8re, de nouvelles tentatives de r\u00e9gulation de la profession m\u00e9dicale, qui finissent par aboutir en 1947 au code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale.<\/p>\n

Toutes les \u00e9volutions plus importantes de l\u2019apr\u00e8s-guerre, \u00e0 la fois scientifiques, institutionnelles et soci\u00e9tales, justifient l\u2019\u00e9mergence d\u2019un corpus de droit m\u00e9dical \u00e0 travers le code de la sant\u00e9 publique. L\u2019intervention du l\u00e9gislateur dans le domaine de la sant\u00e9 publique n\u2019a alors cess\u00e9 de s\u2019\u00e9tendre en raison de l\u2019\u00e9volution des techniques m\u00e9dicales, l\u2019apparition de nouveaux risques sanitaires, le d\u00e9veloppement de la bio\u00e9thique, la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire. Cette quantit\u00e9 de r\u00e9glementations impose une veille juridique intense pour avoir la connaissance des textes \u00e9dict\u00e9s et en faire une interpr\u00e9tation correcte, les acqu\u00e9rir, les transmettre, les diffuser aux soignants, avec une adaptation des pratiques et des moyens.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il arrive que la crainte des soignants de m\u00e9conna\u00eetre un texte, l\u2019ouverture constante du parapluie de la r\u00e9glementation, la rigueur exig\u00e9e de tracer des indicateurs prennent le pas sur la pratique de l\u2019exercice m\u00e9dico-soignant, dont le c\u0153ur est le rapport humain.<\/p>\n

La relation avec le patient peut se transformer en relation conflictuelle, bas\u00e9e sur ces r\u00e9glementations dont le nombre permet \u00e0 chacun de se saisir d\u2019un texte pour revendiquer, c\u00f4t\u00e9 patient \u2013 c\u2019est mon droit, j\u2019exige, je veux<\/i> \u2013 ou se r\u00e9fugier, c\u00f4t\u00e9 soignant \u2013 c\u2019est la r\u00e8gle<\/i>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette inflation r\u00e9glementaire ne contribuerait-elle pas \u00e0 une crispation de chaque partie autour de droits pioch\u00e9s pour atteindre un droit individuel ou pour garantir sa responsabilit\u00e9 que chacun s\u2019approprie comme des droits subjectifs, laissant de c\u00f4t\u00e9 la vision collective du syst\u00e8me de sant\u00e9 et la relation de soin\u00a0?<\/p>\n

L\u2019impact du cadre budg\u00e9taire europ\u00e9en<\/h2>\n

Selma Josso, ma\u00eetre de conf\u00e9rences en droit public, universit\u00e9 de Tours<\/h3>\n

Ce propos sur l\u2019impact du cadre budg\u00e9taire europ\u00e9en sur les d\u00e9penses de sant\u00e9 concernera la p\u00e9riode 2014-2017.<\/p>\n

Le cadre budg\u00e9taire europ\u00e9en, d\u00e9sign\u00e9 habituellement sous le terme \u00ab\u2009semestre europ\u00e9en\u2009\u00bb, renvoie au cycle annuel de coordination des politiques \u00e9conomiques et budg\u00e9taires. Il a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 2010 puis consacr\u00e9 en 2011 par le six-pack<\/i> (1)<\/sup> dans un objectif pr\u00e9cis\u2009: r\u00e9pondre aux crises des subprimes<\/i> de 2008 et de la dette souveraine qui a suivi. Dans ce cadre annuel, plusieurs \u00e9tapes se succ\u00e8dent, chacune correspondant \u00e0 la production de documents \u00e9crits peu ou prou en r\u00e9ponse aux documents de l\u2019\u00e9tape pr\u00e9c\u00e9dente. L\u2019\u00e9tude du cadre budg\u00e9taire europ\u00e9en indique que son impact sur les d\u00e9penses de sant\u00e9 est certain, bien qu\u2019indirect.<\/p>\n

    \n
  • L\u2019impact indirect d\u2019abord. Il n\u2019y a pas de filiation l\u00e9gale entre les documents europ\u00e9ens et le droit fran\u00e7ais. Pourtant, plusieurs indices convergent en faveur d\u2019une mise en contrainte par le contexte. Premier indice, le contexte calendaire du semestre europ\u00e9en. Il instaure un cadre routinier, normalisant les \u00e9tapes qu\u2019il contient. C\u2019est une forme de naturalisation du discours. Second indice, plus probant pour un juriste, la nature des recommandations adopt\u00e9es par le Conseil et adress\u00e9es individuellement \u00e0 chaque \u00c9tat. Elles cl\u00f4turent le cycle annuel. Actes de soft law<\/i>, non obligatoires et non contraignantes, elles sont un mod\u00e8le de comportement \u00e0 suivre. Troisi\u00e8me indice, la structure et le contenu desdites recommandations. Elles sont une d\u00e9monstration p\u00e9dagogique caract\u00e9ris\u00e9e par des r\u00e9p\u00e9titions intrarecommandation (au sein des recommandations), intracycle (au sein du cycle annuel) et intercycle (entre les cycles eux-m\u00eames). Aux contextes calendaire et d\u00e9monstratif s\u2019ajoutent les quatri\u00e8me et cinqui\u00e8me indices relatifs au contexte linguistique (durcissement d\u2019un discours apodictique marquant une naturalisation dans le discours) ou institutionnel (chaque \u00c9tat, en qualit\u00e9 de membre du Conseil, est \u00e0 la fois destinataire et producteur des recommandations\u2009; c\u2019est une mani\u00e8re d\u2019annihiler toute force contestataire).\u00a0<\/span><\/li>\n
  • L\u2019impact certain ensuite. Une filiation naturelle se dessine entre les recommandations du Conseil et le droit fran\u00e7ais relatif aux d\u00e9penses de sant\u00e9. L\u2019un des documents produits lors du semestre europ\u00e9en est le programme national de r\u00e9formes con\u00e7us par les institutions fran\u00e7aises au printemps. Ce programme a une forte dimension communicationnelle\u2009: la France expose la mani\u00e8re dont elle met en \u0153uvre la recommandation qui lui a \u00e9t\u00e9 adress\u00e9e l\u2019\u00e9t\u00e9 pr\u00e9c\u00e9dent. Des tableaux synth\u00e9tisent les outils juridiques et l\u2019\u00e9tat d\u2019avancement de cette transcription \u00ab\u2009volontaire\u2009\u00bb. Sur la p\u00e9riode \u00e9tudi\u00e9e, c\u2019est d\u2019ailleurs ainsi que sont pr\u00e9sent\u00e9s les objectifs nationaux des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie, la Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 et la loi de 2016. Mais de cette filiation naturelle il n\u2019est point question dans les projets de loi et d\u00e9bats parlementaires. Cela pose de r\u00e9elles difficult\u00e9s, notamment en termes de qualit\u00e9 de la d\u00e9mocratie.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les effets ind\u00e9sirables<\/h1>\n

    La judiciarisation de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale\u00a0<\/span><\/h2>\n

    Me<\/sup> Fran\u00e7ois Gaborit, avocat au barreau de Poitiers<\/h3>\n

    Il existe quatre causes de judiciarisation de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • La premi\u00e8re tient au fait que les patients sont davantage inform\u00e9s sur leurs droits\u2009: en d\u00e9pit de l\u2019arr\u00eat Mercier de 1936 reconnaissant la responsabilit\u00e9 contractuelle du m\u00e9decin, il \u00e9tait difficilement concevable il y a encore une dizaine d\u2019ann\u00e9es d\u2019attaquer un professionnel de sant\u00e9. Aujourd\u2019hui encore, les patients rechignent \u00e0 agir en justice contre leur m\u00e9decin traitant mais pas contre un CHU, o\u00f9 on attaque une personne morale. Cette judiciarisation de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale est \u00e9galement due \u00e0 une meilleure connaissance des proc\u00e9dures.\u00a0<\/span><\/li>\n
    • Le deuxi\u00e8me facteur est li\u00e9 au manque d\u2019informations d\u00e9livr\u00e9es par le corps m\u00e9dical, et ce malgr\u00e9 les obligations tr\u00e8s lourdes qui lui sont impos\u00e9es sur les risques. C\u2019est plus particuli\u00e8rement lorsque des complications surviennent que les patients se sentent l\u00e9s\u00e9s car mal inform\u00e9s des causes et cons\u00e9quences de celles-ci. Or, contrairement \u00e0 l\u2019id\u00e9e largement r\u00e9pandue chez les soignants, reconna\u00eetre une erreur peut \u00e9viter des poursuites. A contrario<\/i>, l\u2019absence d\u2019information suscitera le doute et la suspicion chez le patient. Il est donc indispensable de lui exposer la v\u00e9rit\u00e9 et de lui expliquer la situation, ce qui permettra d\u2019\u00e9viter potentiellement tout conflit ult\u00e9rieur.<\/li>\n
    • Le troisi\u00e8me facteur est la d\u00e9gradation des soins\u2009: en effet, on constate une l\u00e9g\u00e8re augmentation du contentieux en mati\u00e8re notamment de retard de diagnostic et d\u2019urgence. Cela peut s\u2019expliquer par le fait que les urgences sont de plus en plus engorg\u00e9es. On rel\u00e8ve \u00e9galement que les dossiers m\u00e9dicaux sont parfois mal tenus alors que les r\u00e9glementations se multiplient. Or, les experts m\u00e9dicaux font r\u00e9guli\u00e8rement remarquer qu\u2019un dossier m\u00e9dical bien tenu est la preuve d\u2019un service bien tenu, et inversement. De plus, en droit priv\u00e9, un dossier m\u00e9dical incomplet entra\u00eene l\u2019inversion de la charge de la preuve\u2009: c\u2019est \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement qu\u2019il revient de prouver l\u2019absence de faute.<\/li>\n
    • Le dernier facteur tient \u00e0 l\u2019inventivit\u00e9 des praticiens du droit.
      \n<\/span>\u2022\u00a0<\/span>D\u2019une part l\u2019inventivit\u00e9 des juristes\u2009: d\u00e8s qu\u2019il y a un vide juridique, ils trouvent une solution pour le combler. L\u2019al\u00e9a th\u00e9rapeutique en est un exemple avec, pour cons\u00e9quence, que le juriste a judiciaris\u00e9 \u00e0 l\u2019extr\u00eame l\u2019acte m\u00e9dical, permettant ainsi un contentieux dans lequel seront mis en cause initialement tous les acteurs de la cha\u00eene de soins alors m\u00eame qu\u2019il n\u2019y a aucun fautif.
      \n\u2022\u00a0<\/span>D\u2019autre part,\u00a0 l\u2019inventivit\u00e9 des avocats li\u00e9e \u00e0 la dualit\u00e9 des juridictions. Pour \u00e9chapper \u00e0 la comp\u00e9tence des juges administratifs, qui indemnisent moins que leurs coll\u00e8gues judiciaires, l\u2019avocat recherchera un autre responsable priv\u00e9 afin d\u2019obtenir une meilleure indemnisation. La saisine d\u2019un juge p\u00e9nal, avec pour finalit\u00e9 la saisine de la commission d\u2019indemnisation des victimes d\u2019infractions (Civi), entra\u00eene une p\u00e9nalisation de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale due en partie \u00e0 la sous-indemnisation par les juridictions administratives.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les traitements envisageables<\/h1>\n

      Les modes de fonctionnement \u00e9trangers<\/h2>\n

      Youn\u00e8s Telali, consultant en droit de la sant\u00e9, Nile Consulting<\/h3>\n

      Les traitements envisageables de la crise peuvent \u00eatre appr\u00e9ci\u00e9s en portant un regard sur ce qui se passe chez nos voisins europ\u00e9ens. La France n\u2019est pas un cas isol\u00e9, d\u2019autres pays connaissent ou ont connu une crise hospitali\u00e8re.<\/p>\n

        \n
      • Au Royaume-Uni, il existe un d\u00e9ficit chronique en personnel soignant dans les h\u00f4pitaux. La proportion de patients qui attendent plus de quatre heures aux urgences augmente, de m\u00eame que les postes vacants (10\u2009% d\u2019augmentation l\u2019an dernier). La p\u00e9nurie de main-d\u2019\u0153uvre est importante et semble \u00eatre accentu\u00e9e avec le Brexit. Or, un quart des professionnels de sant\u00e9 au Royaume-Uni sont \u00e9trangers. En 2016-2017, 4\u00a0millions de Britanniques attendaient d\u2019\u00eatre op\u00e9r\u00e9s. Pour y rem\u00e9dier, les soins les plus urgents ont la priorit\u00e9 afin que les patients atteints de pathologies graves n\u2019attendent pas trop longtemps pour \u00eatre soign\u00e9s. Afin d\u2019y pallier, le Royaume-Uni a tent\u00e9 d\u2019accro\u00eetre le budget et de r\u00e9aliser des \u00e9conomies en augmentant la productivit\u00e9. Ainsi, les traitements superflus sont diminu\u00e9s, de m\u00eame que les diagnostics inutiles afin de renforcer la pertinence des soins. L\u2019objectif est d\u2019\u00e9viter l\u2019hospitalisation dans un contexte de vieillissement de la population. Des parall\u00e8les avec ces enjeux sont possibles en France, o\u00f9 des pr\u00e9conisations sont faites chaque ann\u00e9e par la Cnam. \u00c0 noter que les Britanniques n\u2019ont pas encore trouv\u00e9 de solution id\u00e9ale.<\/li>\n
      • Le Danemark a connu une crise hospitali\u00e8re en 2007, qui a conduit \u00e0 une grande r\u00e9forme du syst\u00e8me de sant\u00e9.\u00a0 <\/span>Elle a cr\u00e9\u00e9 cinq grandes r\u00e9gions g\u00e9ographiques, chacune pourvue d\u2019un CHU de r\u00e9f\u00e9rence et op\u00e8re un transfert des professionnels de sant\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital vers les municipalit\u00e9s, qui sont fusionn\u00e9es. Par ailleurs, le Danemark a fait le choix de contenir drastiquement ses d\u00e9penses de sant\u00e9, dont la croissance est alors limit\u00e9e \u00e0 2\u2009% par an, ce qui incite les acteurs d\u2019un m\u00eame territoire \u00e0 collaborer. Pour illustrer le mod\u00e8le nordique, il existe un syst\u00e8me de g\u00e9olocalisation des patients dans les h\u00f4pitaux, ainsi que des professionnels de sant\u00e9 en ville, afin d\u2019optimiser les parcours de sant\u00e9 et obtenir un gain de temps consid\u00e9rable. La gouvernance des h\u00f4pitaux, qui reste un enjeu important, est essentiellement assur\u00e9e par des gestionnaires dans un contexte de restriction budg\u00e9taire. Dans les services, les \u00e9quipes ne sont en cons\u00e9quence pas dot\u00e9es \u00e0 la hauteur de ce qu\u2019elles devraient l\u2019\u00eatre. La gouvernance des h\u00f4pitaux, pour endiguer la crise, reste un chantier majeur et les seules rallonges budg\u00e9taires ne sauraient suffire.<\/li>\n<\/ul>\n

        Ces deux exp\u00e9riences montrent que la prise en charge ambulatoire est primordiale dans la gestion du syst\u00e8me hospitalier. Il y a aussi l\u2019id\u00e9e d\u2019une gestion du syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale, et l\u2019on peut se demander si elle ne serait pas finalement une piste de solution \u00e0 envisager de mani\u00e8re concr\u00e8te. Enfin, l\u2019Union europ\u00e9enne peut jouer un r\u00f4le plus important dans le financement de l\u2019offre de soins.<\/p>\n