{"id":42516,"date":"2020-11-01T11:09:41","date_gmt":"2020-11-01T10:09:41","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42516"},"modified":"2020-11-24T10:45:35","modified_gmt":"2020-11-24T09:45:35","slug":"le-manque-danesthesistes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-manque-danesthesistes\/","title":{"rendered":"Le manque d\u2019anesth\u00e9sistes"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

R\u00f4le et organisation des anesth\u00e9sistes<\/h1>\n

Au bloc op\u00e9ratoire, l\u2019anesth\u00e9siste (ou MAR) est l\u2019acteur en charge de l\u2019anesth\u00e9sie des patients pendant l\u2019ensemble de la prise en charge. Assist\u00e9 ou non par un\/e infirmier\/\u00e8re anesth\u00e9siste de bloc op\u00e9ratoire dipl\u00f4m\u00e9\/e d\u2019\u00c9tat (Iade), c\u2019est lui qui anesth\u00e9sie le patient avant l\u2019intervention, qui surveille son \u00e9tat pendant toute la dur\u00e9e de l\u2019intervention, qui est responsable de toute la phase de r\u00e9veil \u00e0 la suite du geste chirurgical jusqu\u2019\u00e0 la sortie de la salle de soins post-interventionnelle (SSPI), et qui assure l\u2019analg\u00e9sie post-op\u00e9ratoire. La grande majorit\u00e9 des interventions au bloc op\u00e9ratoire \u00e9tant r\u00e9alis\u00e9es sous anesth\u00e9sie, le chirurgien ne peut op\u00e9rer son patient sans anesth\u00e9siste.<\/p>\n

Deux difficult\u00e9s majeures permettent d\u2019appr\u00e9hender la complexit\u00e9 de l\u2019organisation des anesth\u00e9sistes au bloc op\u00e9ratoire, pourtant essentielle \u00e0 la r\u00e9alisation de l\u2019activit\u00e9 chirurgicale\u2009: le ratio anesth\u00e9sistes\/salles et le nombre d\u2019heures dans la journ\u00e9e d\u2019un anesth\u00e9siste. \u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • Nombre de Mar et de salles<\/strong>. De la m\u00eame mani\u00e8re que pour les infirmiers\/\u00e8res de bloc op\u00e9ratoire (Ibode), aucune norme n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie clairement sur le nombre de salles qu\u2019un anesth\u00e9siste peut surveiller, mis \u00e0 part en chirurgie cardiaque (un anesth\u00e9siste pour une salle). Certes, il existe une orientation couramment admise (un anesth\u00e9siste pour deux salles d\u2019intervention), mais certaines interventions n\u00e9cessitent un anesth\u00e9siste d\u00e9di\u00e9 (en p\u00e9diatrie par exemple ou pour certaines interventions de chirurgie thoracique ou intracr\u00e2nienne\u2026) sans pour autant qu\u2019elles soient document\u00e9es ou appr\u00e9hend\u00e9es de la m\u00eame mani\u00e8re par l\u2019ensemble des blocs. Par exemple, rien n\u2019est normalis\u00e9 sur l\u2019\u00e2ge des enfants n\u00e9cessitant la surveillance d\u2019un anesth\u00e9siste d\u00e9di\u00e9\u2009: certains blocs se basent sur un crit\u00e8re d\u2019\u00e2ge (pouvant aller de moins de 18 mois \u00e0 moins de 16 ans), d\u2019autres sur un crit\u00e8re de poids.
    \nPar ailleurs, pour un m\u00eame type d\u2019intervention, l\u2019engagement d\u2019un anesth\u00e9siste sur une seule salle peut \u00eatre n\u00e9cessit\u00e9 par l\u2019importance des comorbidit\u00e9s (anticipable lors de la r\u00e9union de programmation en semaine n-1) ou par la survenue de complications per-op\u00e9ratoires (non anticipable).
    \nEn pratique, la programmation des interventions ayant lieu au fil de l\u2019eau, il n\u2019est pas rare de se trouver dans les situations suivantes :
    \n\u2022 un anesth\u00e9siste positionn\u00e9 sur deux salles dont l\u2019une accueillant des enfants \u00e0 un moment de la journ\u00e9e,
    \n\u2022 un anesth\u00e9siste positionn\u00e9 sur une seule salle, en consid\u00e9rant qu\u2019elle serait consacr\u00e9e \u00e0 des interventions sur des enfants, mais le jour J une seule intervention de ce type a lieu.
    \n\u00c0 cela s\u2019ajoute la contrainte architecturale, certains blocs op\u00e9ratoires disposant d\u2019un nombre impair de salles ou d\u2019une configuration engendrant une mobilisation non optimale d\u2019un ou plusieurs anesth\u00e9sistes.<\/li>\n
  • Le nombre d\u2019heures d\u2019une journ\u00e9e d\u2019anesth\u00e9siste<\/strong>. Un praticien hospitalier (PH) doit r\u00e9aliser 10\u00a0demi-journ\u00e9es de travail par semaine, c\u2019est la r\u00e8gle dans le secteur public. Toutefois, rien ne d\u00e9finit une demi-journ\u00e9e. Ainsi, un anesth\u00e9siste travaillant de 8\u2009h\u200900 \u00e0 16\u2009h\u200900 aura le m\u00eame d\u00e9compte en demi-journ\u00e9es que celui qui travaille de 8\u2009h\u200900 \u00e0 18\u2009h\u200900.
    \nCe flou peut entra\u00eener des probl\u00e9matiques de gestion des fins de journ\u00e9e et \u00eatre un r\u00e9el frein \u00e0 une \u00e9volution de l\u2019amplitude des vacations. Il est \u00e9galement souvent g\u00e9n\u00e9rateur de tensions au sein du bloc\u2009: Il est 15\u2009h\u200900 et on ne sait pas o\u00f9 sont les anesth\u00e9sistes.<\/i>
    \nLe temps continu pr\u00e9sente l\u2019avantage d\u2019annuler ce flou\u2009: on ne compte plus de demi-journ\u00e9es mais des heures. Pourtant, cette modalit\u00e9 est encore rarement mise en place dans les \u00e9tablissements, mais elle a aussi ses propres faiblesses.<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00c9valuer le manque d\u2019anesth\u00e9sistes au sein de l\u2019\u00e9tablissement\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Avant d\u2019imaginer les \u00e9volutions \u00e0 apporter sur les organisations, il faut dimensionner le manque pour objectiver son ampleur. Pour ce faire, il convient de formaliser une maquette repr\u00e9sentant de mani\u00e8re exhaustive et d\u00e9taill\u00e9e les postes que doivent prendre chaque jour de la semaine les anesth\u00e9sistes \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement (par exemple, le lundi, trois MAR au bloc op\u00e9ratoire, un en consultation, un en cardiologie interventionnelle le matin puis dans les services l\u2019apr\u00e8s-midi\u2026). Cette maquette doit prendre en compte les activit\u00e9s au bloc, mais \u00e9galement toutes les activit\u00e9s \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur des blocs op\u00e9ratoires\u2009: consultation, visite, pr\u00e9sence dans les services, plateaux techniques interventionnels, activit\u00e9s institutionnelles (Clin, douleur, enseignement, r\u00e9unions, h\u00e9movigilance\u2026)\u2026<\/p>\n

    Cette maquette doit lister les diff\u00e9rences entre chaque jour de la semaine, et doit pr\u00e9ciser \u00e9galement le nombre et les horaires des anesth\u00e9sistes, qu\u2019ils soient en demi-journ\u00e9e ou en temps continu. Elle doit int\u00e9grer \u00e9galement les \u00e9l\u00e9ments propres \u00e0 la permanence des soins (nuits et week-ends), et \u00e0 toutes les p\u00e9riodes particuli\u00e8res de l\u2019ann\u00e9e notamment celles de cong\u00e9s annuels (par exemple\u2009: \u00ab en ao\u00fbt vu qu\u2019il y a deux salles en moins, on aura un MAR en moins\u2009\u00bb). Enfin, cette maquette doit \u00eatre confront\u00e9e aux organisations pour en v\u00e9rifier la coh\u00e9rence (par exemple, pourquoi avoir trois MAR au bloc alors qu\u2019il n\u2019y a que quatre salles\u2009?), notamment avec les organisations propres des Ibode et des Iade. Il est d\u2019usage d\u2019en r\u00e9aliser plusieurs versions\u2009:<\/p>\n

      \n
    • une version dite \u00ab\u2009id\u00e9ale\u2009\u00bb dans laquelle on propose l\u2019organisation la plus adapt\u00e9e possible si tout l\u2019effectif est pr\u00e9sent\u2009;<\/li>\n
    • une version dite \u00ab\u2009adapt\u00e9e\u2009\u00bb dans laquelle on affine l\u2019id\u00e9al pour canaliser certaines activit\u00e9s (par exemple, id\u00e9alement, on aimerait avoir un MAR post\u00e9 en SSPI, mais en l\u2019occurrence, on pr\u00e9f\u00e8re supprimer ce poste plut\u00f4t que de devoir fermer des salles d\u2019intervention).<\/li>\n<\/ul>\n

      C\u2019est en partant de ces maquettes qu\u2019il sera possible de calculer le nombre d\u2019\u00e9quivalent temps plein (ETP) n\u00e9cessaires (c\u2019est-\u00e0-dire le nombre de MAR qu\u2019il faut avoir dans l\u2019\u00e9quipe pour que l\u2019organisation puisse \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e, et que chacun puisse prendre ses cong\u00e9s et RTT) et de le confronter au nombre d\u2019ETP disponibles actuellement, en prenant en compte les cong\u00e9s maladie et maternit\u00e9. Dans une situation de p\u00e9nurie, cela permettra de dire clairement\u2009: nous sommes \u00e0 X\u2009% de notre effectif cible id\u00e9al et \u00e0 Y\u2009% de notre effectif cible adapt\u00e9.<\/i> Cette \u00e9tape n\u00e9cessite \u00e0 la fois de clarifier l\u2019effectif disponible actuel, mais \u00e9galement les modalit\u00e9s de d\u00e9compte du temps de travail (demi-journ\u00e9e, temps continu, d\u00e9compte des gardes, des astreintes, modalit\u00e9s pour les heures suppl\u00e9mentaires\u2026).<\/p>\n

      \u00c0 ce jour, il n\u2019existe pas de norme pour d\u00e9finir \u00e0 partir de quand le niveau de manque est pr\u00e9judiciable. Cela d\u00e9pend de nombreux \u00e9l\u00e9ments, notamment la volont\u00e9 des MAR de r\u00e9aliser ou non des heures suppl\u00e9mentaires et\/ou de travailler sous des organisations dites\u00a0\u00ab\u2009adapt\u00e9es\u2009\u00bb. Cela d\u00e9pend aussi de la capacit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement et de l\u2019\u00e9quipe \u00e0 fid\u00e9liser des vacataires ou int\u00e9rimaires ext\u00e9rieurs, permettant de compenser ce manque. Quoi qu\u2019il en soit, s\u2019il manque beaucoup d\u2019anesth\u00e9sistes il convient de r\u00e9fl\u00e9chir assez rapidement \u00e0 certaines modalit\u00e9s d\u2019actions.<\/p>\n

      D\u00e9clencher des actions<\/h1>\n

      Une fois que l\u2019\u00e9tablissement a d\u00e9fini combien il lui manquait de MAR, tout l\u2019enjeu consiste \u00e0 identifier des solutions permettant de supprimer (ou \u00e0 d\u00e9faut r\u00e9duire) ce manque. Sans \u00eatre exhaustif, ces actions reposent sur plusieurs leviers principaux que nous d\u00e9taillons ci-apr\u00e8s.<\/p>\n

      Am\u00e9liorer l\u2019attractivit\u00e9<\/h2>\n

      S\u2019il manque des anesth\u00e9sistes, il faut en recruter. Or la situation de manque existe dans de nombreux \u00e9tablissements et donc un anesth\u00e9siste disposera de nombreuses possibilit\u00e9s d\u2019installation s\u2019il cherche un poste. Pourquoi choisirait-il un \u00e9tablissement plut\u00f4t qu\u2019un autre\u2009? En parall\u00e8le, les situations de fort manque entrainent souvent une d\u00e9gradation des conditions de travail, qui peut inciter les m\u00e9decins pr\u00e9sents \u00e0 quitter l\u2019\u00e9tablissement. Il est donc indispensable pour un \u00e9tablissement de proposer des conditions d\u2019exercice attractives.<\/p>\n

      Les actions d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019attractivit\u00e9 \u00e0 mettre en \u0153uvre le cas \u00e9ch\u00e9ant \u00e9maneront des principaux concern\u00e9s\u2009: les MAR en poste dans l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

      Plut\u00f4t que de les interroger de mani\u00e8re ouverte un par un et de r\u00e9aliser la synth\u00e8se des r\u00e9ponses obtenues, l\u2019utilisation d\u2019un questionnaire dit \u00ab\u2009d\u2019attractivit\u00e9\u2009\u00bb offre une lecture des r\u00e9sultats permettant de de dresser un \u00e9tat des lieux de la situation actuelle et d\u2019identifier rapidement les axes d\u2019am\u00e9lioration.<\/p>\n

      Ce questionnaire repose sur une liste ferm\u00e9e mais exhaustive des crit\u00e8res d\u2019attractivit\u00e9 et chaque personne interrog\u00e9e doit d\u2019une part classer ces crit\u00e8res par ordre de priorit\u00e9 et d\u2019autre part les \u00e9valuer au sein de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

      Ainsi, au lieu d\u2019avoir une longue liste de crit\u00e8res tous importants, l\u2019\u00e9tablissement dispose, en plus d\u2019une vision de sa performance actuelle sur chacun, d\u2019une priorisation de ces crit\u00e8res, et peut se concentrer dans un premier temps sur les premiers.<\/p>\n

      Par exemple, la synth\u00e8se des r\u00e9sultats d\u2019un questionnaire d\u2019attractivit\u00e9 peut \u00eatre celle pr\u00e9sent\u00e9e au tableau ci-dessous.<\/p>\n