{"id":42572,"date":"2020-11-01T15:38:59","date_gmt":"2020-11-01T14:38:59","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42572"},"modified":"2020-11-24T10:45:13","modified_gmt":"2020-11-24T09:45:13","slug":"vers-2030","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-2030\/","title":{"rendered":"Vers 2030"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Il y a dix ans, Gestions hospitali\u00e8res<\/i> f\u00eatait ses 50\u202fans par la publication d\u2019un num\u00e9ro\u202f500 \u00ab\u2009collector\u2009\u00bb. Il \u00e9tait tentant de renouveler plus modestement ce travail de m\u00e9moire et de prospective \u00e0 l\u2019occasion de la parution du num\u00e9ro\u202f600. Le comit\u00e9 de r\u00e9daction s\u2019est donc attel\u00e9 \u00e0 cette t\u00e2che dans le contexte si particulier de la pand\u00e9mie Covid-19, contexte lui-m\u00eame propice aux \u00e9tats des lieux et grandes remises en cause. En effet, comme l\u2019exprime si bien le doyen Jean Sibilia(1)<\/sup> \u00ab\u2009apr\u00e8s un \u00e9v\u00e8nement de cette ampleur, l\u2019heure est aux comptes [\u2026] et aux grandes envol\u00e9es pour imaginer le monde de demain. [\u2026] Ce besoin irr\u00e9sistible de bilan r\u00e9pond \u00e0 une [\u2026] utopie qui est de croire \u00e0 l\u2019effet citrouille d\u2019une baguette magique de la transformation\u2009\u00bb. Nul doute que cette pand\u00e9mie aura des effets leviers et acc\u00e9l\u00e9rateurs sur l\u2019\u00e9volution de notre organisation hospitali\u00e8re et sanitaire, mais les fondamentaux et d\u00e9terminants qui en sont le socle demeureront avec leurs constantes. Le changement s\u2019inscrira dans cette continuit\u00e9 que 60 ann\u00e9es de contributions de la revue ont accompagn\u00e9e et partag\u00e9e. Car nous vivons toujours pour l\u2019h\u00f4pital sur les fondations pos\u00e9es par les ordonnances de 1958 (temps plein m\u00e9dical, CHU\u2026), la formation des directeurs d\u2019h\u00f4pital en 1962, pour la solvabilit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 sur la cr\u00e9ation en 1945 de la s\u00e9curit\u00e9 sociale port\u00e9e par le Conseil national de la r\u00e9sistance, socle sur lequel est b\u00e2ti le mod\u00e8le social fran\u00e7ais.<\/p>\n

Bien s\u00fbr, ces grands textes r\u00e9formateurs ne sont pas intervenus en terrain vierge et s\u2019inscrivent eux aussi dans une grande continuit\u00e9 historique, depuis le rattachement municipal de l\u2019h\u00f4pital du 16\u00a0vend\u00e9miaire an V en passant par la loi du 30 juin 1838 sur la psychiatrie. Cela ne suit pas toujours un long fleuve tranquille et sans soubresauts, mais la continuit\u00e9 s\u2019op\u00e8re t\u00f4t ou tard. Ainsi, les postulats g\u00e9n\u00e9reux d\u2019assistance sociale pos\u00e9s par la Constituante et la Convention ont pu \u00eatre rapidement remis en cause par la r\u00e9action thermidorienne. Mais les longues listes de donateurs et de bienfaiteurs qui couvraient les murs hospitaliers ont fini par s\u2019\u00e9teindre dans les ann\u00e9es 1930 avec l’apparition des assurances sociales, m\u00eame s\u2019il a fallu attendre 1945 et la cr\u00e9ation de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour retrouver l’ensemble des avantages sociaux pr\u00e9vus d\u00e8s\u202f1793 et\u202f1794(2)<\/sup>. La loi du 21 d\u00e9cembre 1941, compl\u00e9t\u00e9e par le r\u00e8glement d’administration publique du 17 avril 1943, a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re tentative d’organisation de l’h\u00f4pital moderne et la confirmation de sa m\u00e9dicalisation. Il fallut ensuite attendre le 12\u00a0novembre 1968 pour engager la voie de l\u2019autonomie des universit\u00e9s et le 31 d\u00e9cembre 1970 pour voir consacr\u00e9e l\u2019organisation hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Le chemin est long, chaotique mais continu.<\/p>\n

Crises, ruptures et transformation<\/h1>\n

Il convient cependant de constater que les grandes crises sont propices \u00e0 l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration puis \u00e0 la p\u00e9rennisation de la transformation\u2009: 1945, la guerre\u2009; 1958, la Ve<\/sup> R\u00e9publique\u2009; 1968, la remise en cause de l\u2019autorit\u00e9. L\u2019histoire nous dira si le Covid-19 aura le m\u00eame effet. Certains \u00e9conomistes, reprenant le vieux dicton anglais selon lequel \u00ab\u2009il ne faut jamais gaspiller une bonne crise\u2009\u00bb, se r\u00e9f\u00e8rent volontiers \u00e0 Schumpeter et sa th\u00e8se de la destruction cr\u00e9atrice qui collerait parfaitement \u00e0 la situation actuelle. L\u2019histoire dira si la pand\u00e9mie Covid-19 aura marqu\u00e9 une rupture significative et aura \u00e9t\u00e9 un acc\u00e9l\u00e9rateur de la transformation.<\/p>\n

\u00c0 d\u00e9faut de choix radicaux tels que ceux imagin\u00e9s par certains r\u00e9volutionnaires consistant \u00e0 faire croire qu\u2019en supprimant les h\u00f4pitaux et leurs bureaux de mendicit\u00e9 on viendrait \u00e0 bout de la pauvret\u00e9, il n\u2019est pas excessif de miser sur l\u2019effet positif des crises, d\u00e9passant la simple r\u00e9silience, pour b\u00e2tir sur la capacit\u00e9 \u00e0 sortir renforc\u00e9 des \u00e9preuves.<\/p>\n

Il serait ais\u00e9 ici de montrer que les questions d\u2019hier sont toujours les questions d\u2019aujourd\u2019hui et resteront celles de demain, que les th\u00e9rapeutiques et les positionnements d\u2019hier sont et seront encore \u00e0 l\u2019\u0153uvre. Cependant, le gestionnaire, le patricien, le soignant qui s\u2019engagent dans la mission de soin en 2020 auraient quelques difficult\u00e9s \u00e0 imaginer le syst\u00e8me sant\u00e9 de 1960 et la m\u00e9tamorphose op\u00e9r\u00e9e au long de ces soixante derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n

On pourrait \u00e9num\u00e9rer les constantes et faire le pari de les retrouver dans dix ans tout aussi vivaces, mais ce serait l\u00e0 une fa\u00e7on de \u00ab\u2009masquer\u2009\u00bb d\u2019ind\u00e9niables changements survenus et \u00e0 venir, marqueurs d\u2019une grande capacit\u00e9 d\u2019adaptation et d\u2019\u00e9volution.<\/p>\n

Quels seront les chemins emprunt\u00e9s vers le n\u00b0\u2009700, en novembre 2030\u2009? Quels seront les d\u00e9fis\u2009?<\/h1>\n

La France est encore loin d\u2019une m\u00e9decine des \u00ab\u20094P\u2009\u00bb qui pourrait \u00eatre l\u2019objectif \u00e0 atteindre (pr\u00e9dictive, pr\u00e9ventive, personnalis\u00e9e et participative) avant d\u2019esp\u00e9rer les \u00ab\u20096P\u2009\u00bb (prouv\u00e9e et de parcours).<\/p>\n

La d\u00e9mographie<\/h2>\n

La survenue de la pand\u00e9mie nous rappelle \u00e0 l\u2019examen de notre fragilit\u00e9 d\u00e9mographique, situation encore aggrav\u00e9e dans dix ans en France, en Europe, en Chine. Le vieillissement sera certes concomitant d\u2019une augmentation de la population, mais il se traduira par une explosion des maladies chroniques. Le d\u00e9fi sera celui du maintien en bonne sant\u00e9, du report de l\u2019\u00e9ch\u00e9ance de la d\u00e9pendance \u00e0 accompagner financi\u00e8rement. En 2030, la France devrait \u00eatre peupl\u00e9e de 70\u00a0millions d\u2019habitants. Les plus de 65\u00a0ans repr\u00e9senteront un quart de la population et souffriront en moyenne de quatre \u00e0 six\u00a0pathologies. Notre syst\u00e8me de soins devra accompagner et prendre en charge 1,4 \u00e0 1,7\u00a0million de personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes, et g\u00e9rer une augmentation probable de 50\u2009% du nombre de patients en affection longue dur\u00e9e (ALD)(3)<\/sup>.<\/p>\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 devra r\u00e9pondre aux cons\u00e9quences de probl\u00e8mes de sant\u00e9 publique n\u00e9glig\u00e9s, sous-estim\u00e9s ou mal identifi\u00e9s (impacts environnementaux, ob\u00e9sit\u00e9, addictions, pathologies mentales\u2026), \u00e0 une demande croissante de soins, \u00e0 l\u2019augmentation de l\u2019esp\u00e9rance de vie, \u00e0 la fragilit\u00e9 de cette population tr\u00e8s \u00e2g\u00e9e face aux crises. Les questions \u00e9thiques seront pr\u00e9gnantes(4)<\/sup>.<\/p>\n

Les co\u00fbts, le financement et les gains de productivit\u00e9<\/h2>\n

La demande d\u2019une prise en charge individualis\u00e9e, l\u2019arriv\u00e9e de traitements personnalis\u00e9s, l\u2019intervention croissante du patient seront au c\u0153ur de l\u2019exigence de transformation.<\/p>\n

Les innovations technologiques se traduiront, elles aussi, par une croissance des d\u00e9penses, tout comme les d\u00e9veloppements dans le diagnostic, en immunologie, th\u00e9rapie g\u00e9nique, r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration cellulaire, canc\u00e9rologie\u2026 L\u2019industrie pharmaceutique justifiera le prix tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 des traitements innovants et personnalis\u00e9s en r\u00e9f\u00e9rence au service m\u00e9dical rendu, au co\u00fbt global de la maladie et non au seul acte d\u2019administration du traitement(5)<\/sup>. Il est clair que le mod\u00e8le de r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels et \u00e9tablissements, fond\u00e9 sur une r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte adapt\u00e9e \u00e0 la prise en charge d\u2019\u00e9pisodes aigus, devra \u00eatre fondamentalement repens\u00e9 pour r\u00e9pondre \u00e0 ces d\u00e9fis ainsi qu\u2019aux \u00e9volutions des parcours de soin, qu\u2019il s\u2019agisse de pathologies chroniques ou aigu\u00ebs.<\/p>\n

La question de la soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re sera centrale face \u00e0 cette croissance qualitative et quantitative des co\u00fbts. Comment garantir un syst\u00e8me financier solidaire et universel dans ce contexte\u2009? Si la pand\u00e9mie a confort\u00e9 la valeur sant\u00e9 et fait d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 robuste et solidaire un atout \u00e9conomique, elle n\u2019a pas manqu\u00e9 de questionner la solidarit\u00e9 interg\u00e9n\u00e9rationnelle et de mettre en lumi\u00e8re l\u2019impact de l\u2019accroissement des in\u00e9galit\u00e9s. La voie vertueuse vers le retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre des comptes de la s\u00e9curit\u00e9 sociale ou la simple disparition de la Caisse d\u2019amortissement de la dette sociale (Cades) instaur\u00e9e en 1996, qui devait s\u2019\u00e9teindre en 2024 mais a vu sa dur\u00e9e de vie proroger jusqu\u2019en 2033, voire plus, s\u2019est soudainement heurt\u00e9e \u00e0 la pand\u00e9mie et \u00e0 l\u2019imp\u00e9rieuse n\u00e9cessit\u00e9 de revaloriser les m\u00e9tiers de sant\u00e9 en perte d\u2019attractivit\u00e9, tout cela sur fond de baisse des ressources issues des cotisations sociales\u2009: 45 milliards d\u2019euros de d\u00e9ficit annonc\u00e9s en 2020 et des perspectives bien inqui\u00e9tantes(6)<\/sup>.<\/p>\n

Le cloisonnement<\/h2>\n

R\u00e9duire les co\u00fbts, justifier du bon usage des ressources socialis\u00e9es continueront donc \u00e0 peser sur des organisations qui n\u2019auront d\u2019autres voies que l\u2019innovation manag\u00e9riale. Celle-ci devra s\u2019appuyer sur l\u2019exp\u00e9rience patient et une attention toute particuli\u00e8re \u00e0 la qualit\u00e9 de vie au travail des professionnels donnant place \u00e0 plus d\u2019autonomie et de responsabilit\u00e9(7)<\/sup>. Cela signifie aussi sortir des silos et transcender les corporatismes qui g\u00e9n\u00e8rent l\u2019inefficience, la non-pertinence et les surco\u00fbts. On pourrait d\u00e8s lors transposer \u00e0 ces positionnements le diagnostic port\u00e9 par Fran\u00e7ois-Ren\u00e9 de Chateaubriand sur l\u2019aristocratie(8)<\/sup>. \u00a0<\/span><\/p>\n

Les principaux freins \u00e0 une prise en charge coordonn\u00e9e et efficiente viennent du mode de r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels, de l\u2019absence de syst\u00e8me d\u2019information partag\u00e9, mais aussi de pratiques tr\u00e8s cloisonn\u00e9es, individualistes et protectionnistes, chacun marquant son territoire. La demande des patients, des financeurs, la technologie et la situation d\u00e9mographique des m\u00e9decins et soignants imposent de sortir des silos actuels pour favoriser la coop\u00e9ration ville\/h\u00f4pital, public\/priv\u00e9, entre professionnels. L’infirmier sera probablement le grand b\u00e9n\u00e9ficiaire de ces mouvements en devenant, en quelque sorte, assistants de sant\u00e9, pleinement acteurs de sant\u00e9 (consultations, d\u00e9l\u00e9gations de t\u00e2ches, d\u2019actes, infirmiers en pratique avanc\u00e9e). La pharmacie, elle aussi, va muter et voir s’ouvrir des opportunit\u00e9s (multiplication des objets connect\u00e9s, traitement des donn\u00e9es de sant\u00e9, programmes d’observance, t\u00e2ches d’\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, de conseil pharmaceutique) lui conf\u00e9rant une place centrale.<\/p>\n

L\u2019esp\u00e9rance num\u00e9rique<\/h2>\n

Les technologies num\u00e9riques, encore sous-utilis\u00e9es dans le secteur de la sant\u00e9 en France, devraient pourtant \u00eatre des outils cl\u00e9s pour am\u00e9liorer l\u2019efficience, la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, le tout en ma\u00eetrisant les d\u00e9penses de sant\u00e9. Cette th\u00e8se(9)<\/sup> s\u2019appuie sur une \u00e9tude du cabinet de conseil en strat\u00e9gie McKinsey sur le potentiel de cr\u00e9ation de valeur de la e-sant\u00e9 en France qui, si elle \u00e9tait pleinement d\u00e9ploy\u00e9e, pourrait se situer entre 16 et 22 milliards d\u2019euros par an autour de cinq axes de rupture, dessinant le syst\u00e8me de sant\u00e9 de demain. Il faudra toutefois veiller \u00e0 ce que cela ne se traduise pas simultan\u00e9ment par une vaste vague de d\u00e9localisation. En effet, externalis\u00e9s et num\u00e9ris\u00e9s, les services sont plus facilement \u00e9changeables, donc d\u00e9localisables. La g\u00e9n\u00e9ralisation du t\u00e9l\u00e9travail pendant le confinement pourrait acc\u00e9l\u00e9rer ce mouvement ainsi que la recherche d\u2019une expertise disponible \u00e0 distance au moindre co\u00fbt. L\u2019\u00e9conomiste Richard Baldwin pr\u00e9dit m\u00eame l\u2019\u00e9mergence d\u2019une nouvelle forme de mondialisation, o\u00f9 des t\u00e9l\u00e9migrants \u00e0 bas co\u00fbt remplaceraient les cols blancs qualifi\u00e9s des pays riches(10)<\/sup>.<\/p>\n

Les cinq axes de rupture\u2009:<\/p>\n

    \n
  • les patients sont rendus plus autonomes \u00e0 travers des solutions digitales leur permettant de suivre leur maladie et d\u2019interagir avec le syst\u00e8me de soins,<\/li>\n
  • la circulation des informations m\u00e9dicales entre professionnels est fluidifi\u00e9e au b\u00e9n\u00e9fice des patients, par la d\u00e9mat\u00e9rialisation des \u00e9changes,<\/li>\n
  • la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine permet l\u2019acc\u00e8s \u00e0 distance d\u2019un patient \u00e0 un professionnel de sant\u00e9,<\/li>\n
  • l\u2019efficacit\u00e9 des structures de soins est d\u00e9cupl\u00e9e et l\u2019exp\u00e9rience des patients am\u00e9lior\u00e9e gr\u00e2ce au num\u00e9rique et \u00e0 l\u2019automatisation,<\/li>\n
  • la d\u00e9cision m\u00e9dicale et param\u00e9dicale est rendue plus fiable et s\u00fbre avec l\u2019aide de l\u2019intelligence artificielle (IA).<\/li>\n<\/ul>\n

    Il n\u2019est pas indiff\u00e9rent de voir d\u00e9j\u00e0 le changement et la transformation initi\u00e9s de l\u2019ext\u00e9rieur des organisations par de jeunes entreprises ambitieuses et capables de faire bouger les lignes hospitali\u00e8res, alors m\u00eame que l\u2019h\u00f4pital semblait disposer de toutes les ressources et comp\u00e9tences mais sans doute pas d\u2019autant d\u2019agilit\u00e9, de force de conviction, de m\u00e9thode. Comment ainsi expliquer par exemple que l\u2019organisation des rendez-vous m\u00e9dicaux, de l\u2019agenda des professionnels soit venue de l\u2019ext\u00e9rieur\u2009? Qu\u2019il en soit de m\u00eame pour la r\u00e9gulation des transports externes, puis internes. Pourquoi les r\u00e9ticences, voire les obstacles sont-ils tomb\u00e9s\u2009? Les imposants services informatiques, et leurs bataillons d\u2019ing\u00e9nieurs d\u00e9j\u00e0 \u00e9prouv\u00e9s dans le pass\u00e9 par l\u2019irruption de la micro-informatique, sont certes progressivement devenus adeptes de l\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9, assembleurs de solutions disponibles du march\u00e9, mais ils sont d\u00e9sormais confront\u00e9s \u00e0 l\u2019irruption dans leur champ de comp\u00e9tences d\u2019op\u00e9rateurs nouveaux. Faut-il se r\u00e9soudre \u00e0 ce constat ou n\u2019est-il pas naturel de voir certaines fonctions \u00eatre ainsi externalis\u00e9es\u2009? Les start-up agiles grossissent, se transforment et deviennent, avec le temps, toujours plus ambitieuses faisant de leur initiative tr\u00e8s cibl\u00e9e le point d\u2019entr\u00e9e dans un projet vaste de gestion visant \u00e0 faire converger agendas des patients et ceux des multiples professionnels intervenants dans leur prise en charge. Cheval de Troie, risque de revers boulimique, de perte de ma\u00eetrise par l\u2019h\u00f4pital s\u00e9duit par des r\u00e9sultats de court terme\u2009? Autant de questions qui feront d\u00e9bat dans la recherche de la pertinence et de l\u2019efficience par les responsables hospitaliers, qui ont connu de nombreux \u00e9checs et revers depuis l\u2019octroi de la libert\u00e9 par la circulaire du 6 janvier 1989.<\/p>\n

    L\u2019ind\u00e9pendance nationale et europ\u00e9enne<\/h2>\n

    La gestion de la pand\u00e9mie a mis en exergue la forte d\u00e9pendance et la vuln\u00e9rabilit\u00e9 de notre syst\u00e8me de soins du fait de la d\u00e9sindustrialisation et de la d\u00e9localisation croissantes de la production, mais aussi de la recherche. Cela se traduit par des p\u00e9nuries de m\u00e9dicaments, des ruptures d\u2019approvisionnement touchant vaccins, antibiotiques, contraceptifs, antiparkinsoniens et anticanc\u00e9reux, 80\u2009% des principes actifs des m\u00e9dicaments \u00e9tant d\u00e9sormais produits \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. Le m\u00eame constat peut \u00eatre fait sur les dispositifs m\u00e9dicaux et l\u2019\u00e9quipement biom\u00e9dical. Tr\u00e8s lointain semble le temps o\u00f9 un ministre de la sant\u00e9 pouvait inaugurer un centre hospitalier \u00e0 90% \u00e9quip\u00e9 France(11)<\/sup>.<\/p>\n

    Cette situation rend vuln\u00e9rable tout le syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

    Il en va de m\u00eame pour les syst\u00e8mes d\u2019information sant\u00e9 et les donn\u00e9es de sant\u00e9, \u00e9l\u00e9ments strat\u00e9giques, objets de convoitises et de menaces. L\u2019\u00c9tat lui-m\u00eame a \u00e9t\u00e9 confront\u00e9 \u00e0 des d\u00e9cennies d\u2019errements et d\u2019\u00e9checs dans la conduite des grands projets num\u00e9riques(12)<\/sup> comme dans le d\u00e9ploiement des syst\u00e8mes d\u2019information de sant\u00e9 (identifiant unique, dossier patient, messagerie s\u00e9curis\u00e9e). Il est vrai qu\u2019en mati\u00e8re de sant\u00e9, les \u00e9checs ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 fr\u00e9quents \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. Ainsi, au Royaume-Uni, le National Programme For IT in the NHS, engag\u00e9 par le National Health Service (NHS) pour num\u00e9riser la cha\u00eene de soins a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 fin 2011\u2009; aux \u00c9tats-Unis, en 2013, le programme HealthCare.gov, portail Internet d\u2019acc\u00e8s au march\u00e9 d\u2019assurance maladie, a \u00e9chou\u00e9, mettant en p\u00e9ril la r\u00e9forme Affordable Care Act, dite \u00ab Obamacare \u00bb.<\/p>\n

    Devant ce constat, l\u2019\u00c9tat fran\u00e7ais s\u2019est enfin r\u00e9solu \u00e0 l\u2019assemblage, \u00e0 l\u2019\u00ab\u2009ub\u00e9risation\u2009\u00bb, mais ne peut que constater ses faiblesses face aux GAFAM (Google, Apple, Facebook, Amazon et Microsoft). En d\u00e9cembre 2019 a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 le Health Data Hub, mais l’h\u00e9bergement des donn\u00e9es a imm\u00e9diatement pos\u00e9 des probl\u00e8mes de s\u00e9curit\u00e9(13)<\/sup>, de souverainet\u00e9 et de confidentialit\u00e9 de ces donn\u00e9es sensibles que sont les donn\u00e9es m\u00e9dicales du fait de leur stockage sur les serveurs am\u00e9ricains de Microsoft faute de plates-formes fran\u00e7aises ou europ\u00e9ennes. La question pos\u00e9e sera donc la capacit\u00e9 \u00e0 faire ind\u00e9pendamment des GAFAM et autres big tech<\/i>. La sant\u00e9 constitue un march\u00e9 strat\u00e9gique pour ces derniers, dont le mod\u00e8le de cr\u00e9ation de valeur repose sur la collecte massive de donn\u00e9es, la capacit\u00e9 \u00e0 les centraliser et \u00e0 les mon\u00e9tiser. Ils ciblent donc tout particuli\u00e8rement le march\u00e9 de l\u2019e-sant\u00e9, o\u00f9 s\u2019exerce leur app\u00e9tence pour les nouvelles technologies. En termes d\u2019acc\u00e8s aux donn\u00e9es, ils sont tr\u00e8s avanc\u00e9s. Non seulement ils poss\u00e8dent les plus grands volumes de donn\u00e9es collect\u00e9es gr\u00e2ce aux objets connect\u00e9s, aux r\u00e9seaux sociaux et \u00e0 la t\u00e9l\u00e9phonie mobile, mais ils sont aussi les mieux plac\u00e9s pour n\u00e9gocier avec les h\u00f4pitaux et d\u00e9velopper des services qui s\u2019appuient sur les dossiers m\u00e9dicaux \u00e9lectroniques de milliers, voire de millions de patients. Outre-Atlantique, les GAFAM s’immiscent \u00e9galement dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9 publics. En 2019, Microsoft, Google et Apple ont pris part \u00e0 un projet de \u00ab\u2009centralisation des donn\u00e9es des patients am\u00e9ricains\u2009\u00bb. Ce programme port\u00e9 par le syst\u00e8me d’assurance sant\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral Medicare embarque \u00e9galement des organismes de compl\u00e9mentaires sant\u00e9, des assurances et des professionnels de sant\u00e9. Il doit permettre aux usagers du syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain d’acc\u00e9der \u00e0 l’ensemble de leurs donn\u00e9es de sant\u00e9 sur une plateforme unique enrichie par les donn\u00e9es des GAFAM partenaires, des \u00c9tats f\u00e9d\u00e9raux, des assureurs et des professionnels de sant\u00e9. Parall\u00e8lement, un partenariat strat\u00e9gique sur 10 ans a \u00e9t\u00e9 sign\u00e9 entre Google et le groupe Mayo Clinic.<\/p>\n

    Les technologies num\u00e9riques, encore sous-utilis\u00e9es dans le secteur de la sant\u00e9 en France, devraient pourtant \u00eatre des outils cl\u00e9s pour am\u00e9liorer l\u2019efficience, la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9, le tout en ma\u00eetrisant les d\u00e9penses de sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

    La formation<\/h2>\n

    La pand\u00e9mie a propuls\u00e9 comme une \u00e9vidence le digital learning<\/i>\u2009(14)<\/sup>, indispensable \u00e0 l\u2019accompagnement et \u00e0 la r\u00e9ussite des innovations qu\u2019elles soient diagnostiques et th\u00e9rapeutiques, technologiques et num\u00e9riques, ou organisationnelles et comportementales. Les contraintes de confinement, les limitations des d\u00e9placements li\u00e9es \u00e0 la gestion de la pand\u00e9mie Covid-19 ont contribu\u00e9 \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer et \u00e0 valider le recours au digital learning par les hospitaliers. Le retour \u00e0 des temps plus apais\u00e9s ne sera celui du statu quo ante. La s\u00e9duction et la mont\u00e9e en puissance de l\u2019offre, limitant les contraintes des d\u00e9placements auront raison des nombreuses r\u00e9sistances pr\u00e9existantes. La formation m\u00e9dicale et param\u00e9dicale universitaire fond\u00e9e sur la simulation, l\u2019\u00e9volution des techniques invasives, la g\u00e9n\u00e9ralisation des MOOC (massive open online course<\/i>), le d\u00e9veloppement de l\u2019universit\u00e9 num\u00e9rique, les plateformes de partage d\u2019exp\u00e9riences entre professionnels, les offres de service des fournisseurs informatiques, de logiciels et de dispositifs m\u00e9dicaux sont autant de sources d\u2019acc\u00e9l\u00e9ration vers une v\u00e9ritable r\u00e9volution de la formation initiale et continue des professionnels de sant\u00e9 mais aussi des patients et de leurs repr\u00e9sentants.<\/p>\n

    Les patients<\/h2>\n

    Depuis des ann\u00e9es, le discours permanent des autorit\u00e9s sanitaires, des \u00e9tablissements et des professionnels est de construire un syst\u00e8me de sant\u00e9 centr\u00e9 sur le patient. De nombreuses initiatives fleurissent favorisant la participation du patient, la prise en compte de son expertise. Bien que juridiquement reconnu notamment depuis la loi Evin de mars\u00a02002 et l\u2019organisation de la repr\u00e9sentation des usagers avec la cr\u00e9ation de France Assos Sant\u00e9 en 2017, l\u2019exercice des droits du patient se heurte n\u00e9anmoins toujours \u00e0 divers obstacles culturels et mat\u00e9riels\u2009: probl\u00e8mes d\u2019acc\u00e8s aux soins dans certains territoires, d\u00e9faut de coordination entre professionnels, difficult\u00e9s \u00e0 obtenir l\u2019information, au total un syst\u00e8me qui ne r\u00e9pond pas aux attentes des patients. La pand\u00e9mie a \u00e9t\u00e9 r\u00e9v\u00e9latrice de la place r\u00e9ellement octroy\u00e9e au patient dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. C\u2019est souvent dans les \u00e9preuves que l\u2019on mesure la solidit\u00e9 d\u2019un discours ou d\u2019engagements. Oubli\u00e9s, n\u00e9glig\u00e9s, associ\u00e9s, consult\u00e9s\u2009? Le projet gouvernemental \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb vise ainsi \u00e0 placer le patient au c\u0153ur du syst\u00e8me et faire de la qualit\u00e9 de sa prise en charge la boussole de la r\u00e9forme. Ici aussi, le mouvement pourrait venir des acteurs eux-m\u00eames.<\/p>\n

    La gouvernance<\/h2>\n

    Il est clair que ceux qui, \u00e0 l\u2019occasion de la pand\u00e9mie, ont gagn\u00e9 en l\u00e9gitimit\u00e9 ne se laisseront plus dicter des sch\u00e9mas d\u2019action venus des seuls observateurs, consultants et autres inspecteurs. La pression financi\u00e8re exerc\u00e9e depuis des ann\u00e9es sur l\u2019h\u00f4pital, la course \u00e0 la T2A, les audits, les restructurations, regroupements et optimisations des organisations ont exacerb\u00e9 les antagonismes entre les soignants et la gouvernance locale incarn\u00e9e par les directeurs d\u2019h\u00f4pital et les \u00e9quipes de direction. Ces derniers sont assimil\u00e9s \u00e0 la technostructure \u00e9tatique de l\u2019ARS \u00e0 la DGOS en passant par les agences et ils se sont parfois trop pris au jeu du New Public Management. Ils sont en outre entach\u00e9s du d\u00e9faut originel de ne pas \u00eatre m\u00e9decins, de constituer un petit groupe corporatiste qui a diffus\u00e9 dans les structures d\u2019\u00c9tat et subissent les contrecoups des r\u00e9formes successives de l\u2019h\u00f4pital qui ont voulu maladroitement faire \u00e9voluer la gouvernance\u2009: affaiblissement des \u00e9lus locaux avec les conseils de surveillance, mont\u00e9e en puissance des directeurs avec les directoires et la formule d\u2019un \u00ab\u2009seul patron\u2009\u00bb. La divergence croissante entre les agendas des directeurs et ceux des soignants a accru cette crise de l\u00e9gitimit\u00e9. La question n\u2019est pas nouvelle, mais elle va rejaillir et devra \u00eatre trait\u00e9e peut-\u00eatre dans le cadre plus global de la gouvernance du syst\u00e8me de sant\u00e9, sans oublier les usagers. Au niveau local, les \u00e9tablissements appellent \u00e0 l\u2019autonomie et les collectivit\u00e9s revendiquent l\u2019application du principe de subsidiarit\u00e9, se veulent de plus en plus interventionnistes s\u2019en pour autant franchir le pas de la r\u00e9gionalisation de la sant\u00e9. Le pilotage national, qui reste caract\u00e9ris\u00e9 par une double commande de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019assurance maladie, n\u2019est plus compr\u00e9hensible alors que la ressource est de plus fiscalis\u00e9e et l\u2019organisation de la r\u00e9ponse aux besoins toujours plus collective, multiprofessionnelle et interd\u00e9pendante(15)<\/sup>.<\/p>\n

    Les in\u00e9galit\u00e9s<\/h2>\n

    H\u00e9rit\u00e9e de la R\u00e9volution, la passion fran\u00e7aise pour l’\u00e9galit\u00e9 demeure un id\u00e9al en mati\u00e8re de sant\u00e9, mis \u00e0 mal par la r\u00e9alit\u00e9 des d\u00e9terminants sociaux ou de l\u2019acc\u00e8s aux soins. Pourtant l\u2019\u00e9galit\u00e9 est la garantie de l’indivisibilit\u00e9 de la R\u00e9publique, de l’int\u00e9grit\u00e9 du territoire, du pacte r\u00e9publicain. Ces in\u00e9galit\u00e9s se traduisent en termes d\u2019esp\u00e9rance de vie, de qualit\u00e9 de vie, de difficult\u00e9s sociales et physiques d\u2019acc\u00e8s aux soins. Si les indicateurs de sant\u00e9 globaux en France, comparativement aux pays de m\u00eame niveau de vie, apparaissent globalement bons au regard de grands indicateurs comme la mortalit\u00e9 standardis\u00e9e ou l\u2019esp\u00e9rance de vie, \u00e0 la naissance ou \u00e0 65\u00a0ans, des disparit\u00e9s notables perdurent tant entre hommes et femmes qu\u2019entre territoires ou cat\u00e9gories sociales(16)<\/sup>. Les mesures palliatives prises pour agir sur l\u2019offre de soins n\u2019ont pas permis au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie de corriger, voire de ralentir les \u00e9carts constat\u00e9s. Si la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 a conduit \u00e0 l\u2019harmonisation des ressources des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et de corriger \u00ab\u2009sous et surdotations\u2009\u00bb, les d\u00e9penses de sant\u00e9, les moyens humains et mat\u00e9riels (professionnels de sant\u00e9, lits, \u00e9quipements) demeurent in\u00e9galement r\u00e9partis sur le territoire m\u00e9tropolitain et ultramarin. Les incitations \u00e0 l\u2019installation, les engagements de service public, l\u2019abandon du numerus clausus<\/i> ne parviennent pas corriger la situation des d\u00e9serts m\u00e9dicaux ruraux et urbains alors m\u00eame que s\u2019op\u00e8rent, au d\u00e9triment de la proximit\u00e9, une concentration et regroupement de l\u2019offre hospitali\u00e8re privil\u00e9giant qualit\u00e9, s\u00e9curit\u00e9 et \u00e9quilibre \u00e9conomique. Le programme \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb pr\u00e9voit cependant le d\u00e9ploiement de 1\u2009000\u00a0communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS) pour mailler le territoire national, la labellisation de 500 \u00e0 600\u00a0h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 sans pour autant franchir le pas de la remise en cause de la libert\u00e9 d\u2019installation des m\u00e9decins.<\/p>\n

    Il nous appartiendra, \u00e0 l\u2019heure du bilan de 2030 et du n\u00b0\u2009700, de dire si ces chemins trac\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 concr\u00e9tis\u00e9s et si les espoirs d\u2019une transformation r\u00e9ussie au b\u00e9n\u00e9fice des patients et des professionnels ont \u00e9t\u00e9 atteints et quels en auront \u00e9t\u00e9 les acteurs et les moteurs.<\/p>\n