{"id":42582,"date":"2020-11-01T16:17:09","date_gmt":"2020-11-01T15:17:09","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42582"},"modified":"2020-11-24T15:09:50","modified_gmt":"2020-11-24T14:09:50","slug":"2010-2020-une-revolution-de-la-politique-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/2010-2020-une-revolution-de-la-politique-hospitaliere\/","title":{"rendered":"2010-2020\u2009: une \u00ab\u2009r\u00e9volution\u2009\u00bb de la politique hospitali\u00e8re\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 17<\/span> minutes<\/span><\/span>

Du tout T2A au tout sauf la T2A<\/h1>\n

\u00c9trange destin que celui de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), qui semble pass\u00e9e, en quelques ann\u00e9es, de l\u2019horizon commun au repoussoir. Ou, pour l\u2019\u00e9crire autrement\u2009: la d\u00e9cennie 2010 a vu une \u00e9volution menant du tout T2A au tout sauf la T2A.\u00a0<\/span><\/p>\n

La T2A, instaur\u00e9e en 2005, a succ\u00e9d\u00e9 au syst\u00e8me forfaitaire fond\u00e9 sur une dotation globale de fonctionnement (en vigueur de 1983 \u00e0 2004). Elle avait pour objectif d\u2019\u00e9tablir un lien entre financement et activit\u00e9 afin de mettre fin \u00e0 l\u2019inertie suscit\u00e9e par cette r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire. Sa mise en place s\u2019inscrit par ailleurs dans une logique affich\u00e9e par les pouvoirs publics d\u2019\u00e9quit\u00e9 entre les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et les cliniques priv\u00e9es gr\u00e2ce \u00e0 une convergence tarifaire. Le d\u00e9ploiement de la T2A a \u00e9t\u00e9 acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 \u00e0 compter de 2007 et, alors qu\u2019elle \u00e9tait initialement limit\u00e9e aux activit\u00e9s de m\u00e9decine, de chirurgie et d\u2019obst\u00e9trique, l\u2019objectif affich\u00e9 \u00e9tait que les soins de suite et de r\u00e9adaptation et la psychiatrie rejoignent, \u00e0 terme, le giron de la T2A. De multiples travaux ont d\u2019ailleurs \u00e9t\u00e9 engag\u00e9s en ce sens.<\/p>\n

Les critiques de la T2A sont n\u00e9es presque en m\u00eame temps que son instauration. Elle est soup\u00e7onn\u00e9e d\u2019avoir des effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res sur la qualit\u00e9 et la pertinence des soins. En effet, la fragmentation du financement, li\u00e9 \u00e0 des actes propres, n\u2019est pas adapt\u00e9e au parcours de sant\u00e9 des patients, particuli\u00e8rement ceux souffrant de pathologies chroniques. La T2A est en outre accus\u00e9e de faire privil\u00e9gier la recherche de comp\u00e9titivit\u00e9 et de productivit\u00e9 sur la recherche de qualit\u00e9, de faire privil\u00e9gier les secteurs rentables, ou encore de faire privil\u00e9gier l\u2019inflation m\u00e9dicale, au d\u00e9triment de la pertinence des soins. Cette logique a \u00e9t\u00e9 entretenue par le m\u00e9canisme de prix\/volume, qui conditionne le maintien de certaines ressources des EPS \u00e0 une augmentation significative de leur activit\u00e9. Dans un article nuan\u00e7ant les reproches adress\u00e9s \u00e0 la T2A(1)<\/sup>, Pierre-Henri Thoreux soulignait toutefois en 2019 que l\u2019un des principaux probl\u00e8mes de la T2A est que, d\u2019outil technique de financement au juste co\u00fbt, elle est devenue un outil politique de ma\u00eetrise des co\u00fbts ou d\u2019incitation au d\u00e9veloppement ou au moindre recours \u00e0 des actes\u2009: \u00ab\u2009Con\u00e7ue pour facturer les actes et les prestations au juste prix de mani\u00e8re forfaitaire, la plus simple possible, la T2A est devenue au fil des ans toujours plus complexe, alourdie par nombre d\u2019appendices et de coefficients pond\u00e9rateurs d\u2019utilit\u00e9 discutable. Au terme d\u2019un circuit inextricable d\u2019allocation de ressources, l\u2019administration reprend parfois une partie de ce qu\u2019elle octroie. R\u00e9sultat\u2009: les tarifs ne sont plus vraiment en ad\u00e9quation avec les co\u00fbts r\u00e9els. Certains soins se trouvent manifestement survaloris\u00e9s, d\u2019autres, plus nombreux h\u00e9las, sont au contraire sous-\u00e9valu\u00e9s.(2)<\/sup>\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

Les critiques l\u2019emportent aujourd\u2019hui et les rapports se succ\u00e8dent pour revoir le financement des h\u00f4pitaux.<\/p>\n

La mission Aubert relative \u00e0 la r\u00e9forme des modes de financement et de r\u00e9gulation(3)<\/sup> proposait une limitation \u00e0 50\u2009% du financement par la T2A et l\u2019introduction d\u2019autres modalit\u00e9s de financement, comme l\u2019extension et l\u2019amplification du financement \u00e0 la qualit\u00e9, la mont\u00e9e en charge progressive de forfaits pathologies chroniques, ou encore la mise en \u0153uvre d\u2019un paiement \u00e0 la population. En juillet 2020, la mission Notat(4)<\/sup>, de son c\u00f4t\u00e9, proposait de \u00ab\u2009temp\u00e9rer [la] T2A en diminuant son importance par l\u2019introduction d\u2019un financement destin\u00e9 \u00e0 suivre et prot\u00e9ger la population dans le temps, et en augmentant le financement \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la pertinence\u2009\u00bb.<\/p>\n

Lors des conclusions du S\u00e9gur de la sant\u00e9, le 21 juillet 2020, plusieurs mesures ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es pour \u00ab\u2009acc\u00e9l\u00e9rer la r\u00e9duction de la part de la T2A\u2009\u00bb (mesure\u00a011), avec un calendrier compris entre l\u2019automne 2020 et 2022\u2009:<\/p>\n

    \n
  • \u00ab\u2009Poursuivre et amplifier les r\u00e9formes visant \u00e0 diversifier et simplifier les modes de financement des activit\u00e9s hospitali\u00e8res.<\/li>\n
  • Mieux prendre en compte la qualit\u00e9 et la pertinence des soins et des parcours des patients dans les modes de financement des activit\u00e9s de soins.<\/li>\n
  • Mettre en \u0153uvre sur les territoires et pour les \u00e9tablissements qui le souhaitent une exp\u00e9rimentation d\u2019un mod\u00e8le mixte de financement des activit\u00e9s hospitali\u00e8res de m\u00e9decine une part fond\u00e9e sur les besoins de sant\u00e9 des populations du territoire (dotation populationnelle) compl\u00e9t\u00e9e d\u2019une part \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et \u00e0 la qualit\u00e9 des soins.\u2009\u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

    Un premier b\u00e9mol toutefois\u2009: le \u00ab\u2009tout T2A\u2009\u00bb n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 exclusif d\u2019autres modes de financement. Le rapport Aubert s\u2019en fait l\u2019\u00e9cho\u2009: en 2018, le financement des soins hospitaliers \u00e9tait assur\u00e9 \u00e0 63\u2009% par la T2A, \u00e0 19\u2009% par la DAF, \u00e0 9\u2009% par les Migac, \u00e0 7\u2009% par la liste en sus et \u00e0 2\u2009% par des forfaits.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Or, les autres mod\u00e8les de financement ne sont pas non plus exempts de critiques\u2009: en t\u00e9moigne la psychiatrie publique, financ\u00e9e par une dotation annuelle. La situation des activit\u00e9s et \u00e9tablissements de psychiatrie ne para\u00eet pourtant gu\u00e8re enviable, comme l\u2019ont rappel\u00e9 de nombreux mouvements dans des centres hospitaliers sp\u00e9cialis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es. S\u2019en fait l\u2019\u00e9cho un rapport parlementaire\u2009: en 2019, Martine\u00a0Wonner, dans une \u00ab\u2009mission flash\u2009\u00bb lanc\u00e9e par l\u2019Assembl\u00e9e nationale(5)<\/sup>, estimait que \u00ab\u2009les moyens d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la psychiatrie et surtout la mani\u00e8re dont ils sont allou\u00e9s ne permettent pas de r\u00e9pondre de fa\u00e7on satisfaisante aux besoins de la population\u2009\u00bb. Elle ajoutait que \u00ab\u2009la psychiatrie \u201chospitali\u00e8re\u201d souffre aujourd\u2019hui \u00e0 la fois d\u2019un sous-financement et d\u2019un mal-financement, qui ne permettent pas l\u2019ad\u00e9quation de l\u2019offre aux besoins\u2009\u00bb. Un autre mod\u00e8le de financement n\u2019entra\u00eene ainsi pas n\u00e9cessairement un mod\u00e8le id\u00e9al de financement.<\/p>\n

    La T2A ne m\u00e9rite sans doute ni exc\u00e8s de louanges ni exc\u00e8s de critiques. Car, et c\u2019est un \u00e9l\u00e9ment souvent oubli\u00e9 par ses d\u00e9tracteurs, elle n\u2019est qu\u2019un outil au service d\u2019une politique. Durant pr\u00e8s de 25 ans, c\u2019est-\u00e0-dire depuis la mise en place de l\u2019Objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam), cet objectif a \u00e9t\u00e9 clair\u2009: la limitation de la hausse des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie, voire leur baisse. Les ann\u00e9es \u00e0 venir nous diront si cet objectif est fondamentalement modifi\u00e9. Mais tant que l\u2019on reste dans la logique de l\u2019Ondam, toute affectation des ressources hospitali\u00e8res se fera dans une enveloppe ferm\u00e9e\u2009: que l\u2019on r\u00e9partisse cette enveloppe par la T2A majoritairement ou via d\u2019autres moyens, c\u2019est toujours le m\u00eame montant qui, in fine<\/i>, sera r\u00e9parti. Avec le risque que les difficult\u00e9s et les critiques restent les m\u00eames, quel que soit le mod\u00e8le de r\u00e9partition de cette enveloppe. C\u2019est pourquoi le S\u00e9gur de la sant\u00e9 a charg\u00e9 le Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie de travaux pr\u00e9paratoires pour une refonte de l\u2019Ondam, avec une r\u00e9forme annonc\u00e9e pour le projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale de 2022.<\/p>\n

    Organisation interne des \u00e9tablissements\u2009: des services aux services en passant par les p\u00f4les<\/h1>\n

    Au sein de l\u2019h\u00f4pital, les p\u00f4les semblent suivre la m\u00eame destin\u00e9e que la T2A. Ils devaient remplacer les services\u2009: aujourd\u2019hui, on pr\u00f4ne un retour aux services. Les p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s avec le plan H\u00f4pital 2007 et r\u00e9pondaient, selon leurs promoteurs, \u00e0 une logique \u00e0 la fois de mutualisation des moyens et des ressources et de simplification. Il s\u2019agissait de lutter contre les cloisonnements et le fonctionnement en silo et de permettre une plus grande fluidit\u00e9 des \u00e9changes. C\u2019est par exemple ce que mettaient en avant Pierre-Hugues Glardon et L\u00e9a Le Galiard dans un article de 2010\u2009: \u00ab\u2009La diff\u00e9renciation progressive des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales et le caract\u00e8re symbolique de l\u2019accession \u00e0 la chefferie de service avaient conduit \u00e0 un fort cloisonnement de l\u2019h\u00f4pital et \u00e0 un manque de coordination entre les \u00e9quipes.\u2009\u00bb \u00c0 l\u2019inverse, \u00ab\u2009l\u2019organisation polaire facilite la d\u00e9clinaison de la strat\u00e9gie d\u2019\u00e9tablissement, en particulier \u00e0 travers le contrat de p\u00f4le, \u00e0 l\u2019intersection de la strat\u00e9gie institutionnelle et de la strat\u00e9gie de p\u00f4le [et] les p\u00f4les sont le lieu de d\u00e9clinaison des politiques de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9(6)<\/sup> \u00bb. Les p\u00f4les apparaissaient ainsi comme un outil de performance hospitali\u00e8re.<\/p>\n

    En 2013-2014, le rapport des Conf\u00e9rences hospitali\u00e8res, \u00ab\u2009Bilan et \u00e9valuation du fonctionnement des p\u00f4les dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9(7)<\/sup> \u00bb, estimait que \u00ab\u2009l\u2019organisation en p\u00f4les s\u2019est [\u2026] appuy\u00e9e, dans une tr\u00e8s large mesure, sur une base m\u00e9dicale coh\u00e9rente, centr\u00e9e sur la prise en soins des patients et,\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • dans les \u00e9tablissements universitaires, sur la proximit\u00e9 des disciplines au plan universitaire\u2009:
      \n<\/span>\u2022 association de sp\u00e9cialit\u00e9s compl\u00e9mentaires,
      \n\u2022 association de services par th\u00e9matiques d\u2019organes,
      \n<\/span>\u2022 association par fili\u00e8res de soins\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • dans les \u00e9tablissements monodisciplinaires en psychiatrie, sur la base de l\u2019organisation territoriale sectoris\u00e9e propre \u00e0 cette discipline\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

      Le rapport estimait en outre que s\u2019il n\u2019existe pas de dimensionnement optimal pour les p\u00f4les, certains avaient une taille manifestement disproportionn\u00e9e, ce qui pouvait pr\u00e9senter \u00ab\u2009certaines difficult\u00e9s de management et un risque de balkanisation\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Un arsenal r\u00e9glementaire, contractuel et manag\u00e9rial impressionnant a \u00e9t\u00e9 mis en place pour faire vivre les p\u00f4les\u2009: contrats de p\u00f4les, d\u00e9finition de r\u00e8gles pour la nomination des chefs de p\u00f4le, \u00e9volutions sur le pouvoir hi\u00e9rarchique et fonctionnel des chefs de p\u00f4le, formation de ces chefs de p\u00f4le, promotion d\u2019un trin\u00f4me m\u00e9decin\/soignant\/administratif pour faire fonctionner le p\u00f4le et incitations \u00e0 la d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches et de budget\u2026 Les groupements hospitaliers de territoire sont venus renforcer ce dispositif, en promouvant les p\u00f4les inter\u00e9tablissements.<\/p>\n

      Malgr\u00e9 cela, et sauf exceptions, les p\u00f4les ont pein\u00e9 \u00e0 \u00eatre accept\u00e9s et \u00e0 entrer dans les m\u0153urs. Le rapport des Conf\u00e9rences soulignait ainsi que, dans la majorit\u00e9 des cas, les services ont \u00e9t\u00e9 maintenus. Or, bien souvent, les personnels hospitaliers continuent \u00e0 s\u2019identifier \u00e0 leur service plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 leur p\u00f4le, et il n\u2019est pas rare qu\u2019ils ignorent le nom aussi bien du p\u00f4le auquel ils sont rattach\u00e9s que celui de leur chef de p\u00f4le.<\/p>\n

      C\u2019en est au point que, d\u00e9sormais, les services, qui avaient disparu des r\u00e9formes l\u00e9gislatives et r\u00e9glementaires, sont remis en avant. Les mesures du S\u00e9gur de la sant\u00e9 sont \u00e0 cet \u00e9gard on ne peut plus claires, puisque le pilier 3 \u2013 \u00ab\u2009Simplifier les organisations et le quotidien des \u00e9quipes de sant\u00e9 pour qu\u2019[elles] se consacrent en priorit\u00e9 \u00e0 leurs patients\u2009\u00bb \u2013 d\u00e9bute par la proposition suivante\u2009: \u00ab\u2009R\u00e9habiliter le r\u00f4le et la place du service au sein de l\u2019h\u00f4pital pour mettre fin aux exc\u00e8s de la loi HPST(8)<\/sup> \u00bb\u2009! Les conclusions de la mission Notat n\u2019\u00e9taient d\u2019ailleurs gu\u00e8re tendres pour les p\u00f4les, qui n\u2019apparaissent presque pas dans le rapport, sinon pour d\u00e9plorer \u00ab\u2009l\u2019isolement, au moins ressenti dans la population m\u00e9dicale, des chefs de p\u00f4le\u2009\u00bb ou pour regretter que la structuration en p\u00f4le se soit faite \u00ab\u2009parfois par choix des acteurs, mais aussi par raison, voire par contrainte\u2009\u00bb, avec comme cons\u00e9quences \u00ab\u2009une multiplication des strates d\u2019organisation \u00e9loignant la d\u00e9cision du terrain [et] la rel\u00e9gation des chefs de service dans un r\u00f4le qui ne leur permet pas de participer \u00e0 la conception des changements(9)<\/sup> \u00bb. D\u2019o\u00f9 la proposition de rendre les p\u00f4les optionnels, proposition reprise par le S\u00e9gur de la sant\u00e9, qui enfonce le clou en souhaitant \u00ab\u2009donner plus de marges de man\u0153uvre et de responsabilit\u00e9 aux services\u2009\u00bb(10)<\/sup>.<\/p>\n

      La loi HPST mettait en avant deux outils majeurs pour les coop\u00e9rations territoriales\u2009: les GCS et les CHT. Et si ces derni\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 promues par les pouvoirs publics[\u2026], les premi\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 davantage adopt\u00e9es par les acteurs.<\/p><\/blockquote>\n

      Gouvernance\u2009: haro sur le \u00ab\u2009patron\u2009\u00bb\u2009?<\/h1>\n

      La loi du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires, dite \u00ab\u2009loi HPST\u2009\u00bb, a souvent \u00e9t\u00e9 r\u00e9sum\u00e9e, voire caricatur\u00e9e, par une formule qui n\u2019y figure pas\u2009: faire du directeur le \u00ab\u2009patron\u2009\u00bb de l\u2019h\u00f4pital. Cette loi a certes remodel\u00e9 l\u2019organisation institutionnelle de l\u2019h\u00f4pital, mais elle n\u2019affirme jamais que le directeur en est le \u00ab\u2009patron\u2009\u00bb(11)<\/sup> : la formule, prononc\u00e9e par Nicolas Sarkozy, alors pr\u00e9sident de la R\u00e9publique, \u00e9tait perdue au milieu d\u2019un discours visant \u00e0 pr\u00e9senter les grands objectifs de ce qui est devenu la loi HPST. Mais entre le \u00ab\u2009patron\u2009\u00bb et la r\u00e9alit\u00e9 des faits, et notamment la r\u00e9alit\u00e9 l\u00e9gislative et r\u00e9glementaire, il y a un gouffre, gouffre que n\u2019ont pas vu les contempteurs de la loi, trop heureux d\u2019avoir, par cette formule malheureuse, un bouc \u00e9missaire d\u00e9sign\u00e9.<\/p>\n

      Les directeurs et directrices d\u2019\u00e9tablissement n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 r\u00e9ellement des patrons, ou alors des patrons singuli\u00e8rement entrav\u00e9s. Et \u00e0 ceux qui appellent \u00e0 un retour en arri\u00e8re, vers un pr\u00e9tendu \u00e2ge d\u2019or, il serait facile de r\u00e9torquer qu\u2019entre toutes les r\u00e9glementations, les proc\u00e9dures de contr\u00f4le, le poids des tutelles, les outils dits de \u00ab\u2009reporting\u2009\u00bb et ceux de normalisation, etc., les directeurs ont sans doute moins de pouvoir dans leur propre \u00e9tablissement aujourd\u2019hui qu\u2019il y a vingt ans. C\u2019est par exemple ce que mettaient en avant, d\u00e8s 2010, les auteurs d\u2019un article relevant une \u00ab\u2009grammaire jacobine\u2009\u00bb plut\u00f4t qu\u2019une \u00ab\u2009s\u00e9mantique lib\u00e9rale\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans la loi HPST\u2009: \u00ab\u2009Comment parler d\u2019autonomie et de \u201cpatron\u201d \u00e0 l\u2019h\u00f4pital quand le \u201cvrai\u201d patron sera le directeur de l\u2019ARS, nomm\u00e9 en Conseil des ministres, qui contr\u00f4lera les ressources, la strat\u00e9gie de tous les \u00e9tablissements de sa r\u00e9gion et les nominations des directeurs de chaque h\u00f4pital\u2009?(12)<\/sup> \u00bb<\/p>\n

      Les appels \u00e0 modifier la gouvernance issue de la loi HPST ont pourtant d\u00e9but\u00e9 avant m\u00eame la promulgation de cette loi, et se sont poursuivis depuis. Dernier exemple en date\u2009: le S\u00e9gur de la sant\u00e9 parle de \u00ab\u2009rem\u00e9dicaliser la gouvernance\u2009\u00bb, de \u00ab\u2009renforcer la pr\u00e9sence des personnels param\u00e9dicaux dans la gouvernance\u2009\u00bb, mais aussi de \u00ab\u2009renforcer la place des repr\u00e9sentants des usagers\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Il reste \u00e0 voir quelle sera la traduction concr\u00e8te de ces objectifs. Qu\u2019il soit toutefois permis de noter un paradoxe\u2009: souvent, ceux qui r\u00e9clament plus de pouvoir sont aussi ceux qui se plaignent du poids de l\u2019\u00ab\u2009administratif\u2009\u00bb dans leurs t\u00e2ches et qui souhaitent en \u00eatre d\u00e9charg\u00e9s. C\u2019en est au point que les termes \u00ab\u2009administratif\u2009\u00bb et \u00ab\u2009administration\u2009\u00bb sont devenus des \u00e9pouvantails, presque des gros mots. Or, d\u2019une part, bien loin d\u2019\u00eatre des tares, ce sont des missions nobles et indispensables (que l\u2019on songe seulement \u00e0 ce qui se passerait si \u00ab\u2009l\u2019administration\u2009\u00bb des ressources humaines disparaissait et que les agents cessaient d\u2019\u00eatre pay\u00e9s\u2009!). D\u2019autre part, c\u2019est une \u00e9trange vision de la d\u00e9cision institutionnelle que celle qui la s\u00e9pare herm\u00e9tiquement de l\u2019administration\u2009: l\u2019une n\u2019existe pas sans l\u2019autre, car l\u2019administration est ce qui permet \u00e0 la d\u00e9cision d\u2019\u00eatre traduite dans les faits. Vouloir le pouvoir de d\u00e9cision sans l\u2019administration, c\u2019est refuser d\u2019assumer les cons\u00e9quences de ses choix, reculer devant les responsabilit\u00e9s. S\u2019il est probable que les ann\u00e9es \u00e0 venir verront une plus grande place des pouvoirs m\u00e9dicaux et soignants dans la gouvernance institutionnelle de l\u2019h\u00f4pital, celle-ci aura pour corollaire une plus grande responsabilit\u00e9 administrative de celles et ceux qui en auront la charge.<\/p>\n

      L\u2019interrogation sur la gouvernance institutionnelle concerne aussi la place des politiques dans les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. \u00c0 l\u2019occasion des discussions autour du S\u00e9gur de la sant\u00e9, de nombreuses voix se sont fait entendre pour r\u00e9clamer un retour des politiques dans cette gouvernance. Leur place est pourtant garantie de par la loi, puisqu\u2019ils si\u00e8gent au sein du conseil de surveillance. Mais la loi HPST a retir\u00e9 au maire de la commune si\u00e8ge la pr\u00e9sidence de droit, qu\u2019il avait auparavant, avec les conseils d\u2019administration. Dans les faits, et hormis quelques cas symboliques, surtout dans les premi\u00e8res ann\u00e9es d\u2019application de la loi, les maires restent dans l\u2019immense majorit\u00e9 des cas pr\u00e9sidents des conseils de surveillance des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Le S\u00e9gur de la sant\u00e9 n\u2019a d\u2019ailleurs pas propos\u00e9 de revenir \u00e0 cette pr\u00e9sidence de droit.<\/p>\n

      Coop\u00e9rations\u2009: des CHT aux GST\u2009?<\/h1>\n

      La loi HPST mettait en avant deux outils majeurs pour les coop\u00e9rations territoriales\u2009: les groupements de coop\u00e9ration sanitaires (GCS) et les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT). Et si ce sont surtout ces derni\u00e8res qui ont \u00e9t\u00e9 promues par les pouvoirs publics lors de la promulgation de la loi HPST, ce sont surtout les premi\u00e8res qui ont \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9es par les acteurs.<\/p>\n

      La CHT, outil de coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements publics, avait pour objectif de \u00ab\u2009mettre en \u0153uvre une strat\u00e9gie commune et notamment \u00e9laborer un projet m\u00e9dical commun\u2009\u00bb\u2009; et de \u00ab\u2009g\u00e9rer en commun des fonctions et activit\u00e9s(13)<\/sup> \u00bb. Dans la fiche p\u00e9dagogique d\u00e9di\u00e9e, les pouvoirs publics pr\u00e9cisaient que \u00ab\u2009la CHT n\u2019est pas une fusion d\u2019\u00e9tablissements. La CHT n\u2019est pas dot\u00e9e de la personnalit\u00e9 morale. Il s\u2019agit d\u2019un mode de coop\u00e9ration qui repose sur la volont\u00e9 des \u00e9tablissements parties \u00e0 la convention de CHT. Elle est compos\u00e9e d\u2019\u00e9tablissements publics de sant\u00e9 qui d\u00e9signent l\u2019un d\u2019eux comme si\u00e8ge de la CHT. La d\u00e9finition d\u2019une strat\u00e9gie commune et la mutualisation de moyens permettent d\u2019am\u00e9liorer la performance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et d\u2019accro\u00eetre la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins qu\u2019ils dispensent. Ces compl\u00e9mentarit\u00e9s au sein d\u2019un m\u00eame territoire doivent permettre de mieux r\u00e9pondre aux d\u00e9fis que doit relever, aujourd\u2019hui, le secteur public hospitalier\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Ces pr\u00e9cautions rappellent l\u2019un des d\u00e9bats entourant la cr\u00e9ation des CHT\u2009: la crainte qu\u2019elles soient le pr\u00e9lude \u00e0 une fusion d\u2019\u00e9tablissements. D\u00e8s 2009, Claudine Bergoignan-Esper soulignait pourtant combien les CHT \u00e9taient en recul par rapport aux ambitions initiales du rapport Larcher\u2009: \u00ab\u2009Si le rapport Larcher et l\u2019expos\u00e9 des motifs \u00e9taient ambitieux pour ces communaut\u00e9s, la r\u00e9daction d\u00e9finitive de la loi l\u2019est nettement moins (art. 22 de la loi).(14)<\/sup> \u00bb<\/p>\n

      Suscitant la m\u00e9fiance de certains, jug\u00e9es peu pratiques par d\u2019autres parce que non dot\u00e9es de la personnalit\u00e9 morale, les CHT ont \u00e9t\u00e9 un \u00e9chec\u2009: seules 55 ont \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9es dans les cinq ans suivant la promulgation de la loi HPST, regroupant seulement 250 \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, soit 27\u2009% d\u2019entre eux. La loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 de 2016 a act\u00e9 la fin des CHT.<\/p>\n

      \u00c0 l\u2019inverse des CHT, les GCS, cr\u00e9\u00e9s par les ordonnances de 1996 et dont le r\u00e9gime juridique a \u00e9t\u00e9 refondu par la loi HPST, ont \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9s par les acteurs hospitaliers. Le GCS sert de cadre non seulement \u00e0 des coop\u00e9rations entre les secteurs public et priv\u00e9, mais \u00e9galement entre la ville et l\u2019h\u00f4pital. Dans son \u00e9dition 2017 sur les recompositions de l\u2019offre hospitali\u00e8re(15)<\/sup>, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 recensait 693 structures, dont 578 comprenant un ou plusieurs \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. L\u2019app\u00e9tence pour cet outil vient peut-\u00eatre du fait que le GCS \u00e9tant dot\u00e9 de la personnalit\u00e9 morale, il peut \u00eatre employeur, peut \u00eatre constitu\u00e9 en \u00e9tablissement de sant\u00e9, ou encore peut d\u00e9tenir une autorisation d\u2019activit\u00e9 de soins, le cas \u00e9ch\u00e9ant en exploitant l\u2019autorisation d\u2019activit\u00e9 de soins d\u00e9tenue par un ou plusieurs de ses membres. Ce double mouvement \u2013 d\u2019\u00e9chec des CHT, de r\u00e9ussite des GCS \u2013 avait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu par Claudine\u00a0Bergoignan-Esper dans son article de 2009, o\u00f9 elle constatait \u00ab\u2009l\u2019inad\u00e9quation entre les pouvoirs forts des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS pour obliger \u00e0 coop\u00e9rer notamment par CHT et le caract\u00e8re effac\u00e9 de ces communaut\u00e9s. Comment l\u2019autorit\u00e9 de tutelle, si elle souhaite une \u00e9volution majeure en termes de transfert ou de mutualisation, pourrait-elle aboutir par une d\u00e9marche purement conventionnelle, sans r\u00e9elle force obligatoire et quasiment sans composante\u00a0? L\u00e0 encore il ne fait pas de doute que les directeurs d\u2019ARS choisiront davantage le GCS que la CHT pour aboutir(16)<\/sup>.\u2009<\/sup>\u00bb<\/p>\n

      Mais l\u2019outil le plus c\u00e9l\u00e8bre de coop\u00e9ration territoriale est bien entendu le groupement hospitalier de territoire (GHT). Les GHT constituent le nouveau cadre juridique de coop\u00e9ration entre \u00e9tablissements, issu de l\u2019article 107 de la loi du 26\u00a0janvier 2016 de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 et pr\u00e9cis\u00e9 par le d\u00e9cret du 27 avril 2016 relatif aux GHT. L\u2019ambition des GHT est de r\u00e9soudre une \u00e9quation faisant intervenir les notions de service public, d\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins, de d\u00e9serts m\u00e9dicaux, de performance et de qualit\u00e9 de la prise en charge, de lutte contre les d\u00e9ficits hospitaliers, d\u2019am\u00e9nagement du territoire\u2026<\/p>\n

      La mise en place des GHT repose sur l\u2019organisation de la gradation des soins hospitaliers et le d\u00e9veloppement des strat\u00e9gies m\u00e9dicales et soignantes de territoire et sur l\u2019\u00e9laboration d\u2019un projet m\u00e9dical partag\u00e9 qui porte sur toutes les activit\u00e9s et qui organise une offre de soins de proximit\u00e9 et de recours.<\/p>\n

      Au 1er<\/sup> juillet 2016, 135 GHT ont \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9s(17)<\/sup> et dot\u00e9s d\u2019une convention constitutive. Un tiers des GHT proviennent d\u2019une CHT et s\u2019y sont substitu\u00e9s. Vingt-deux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 ont \u00e0 l\u2019\u00e9poque obtenu une d\u00e9rogation.<\/p>\n

      Il n\u2019est pas utile ici de discuter du dimensionnement, du fonctionnement, du bilan ou des d\u00e9bats autour des GHT. Soulignons toutefois que leurs r\u00e8gles de fonctionnement ont \u00e9volu\u00e9 et devraient continuer \u00e0 le faire, puisque les conclusions du S\u00e9gur de la sant\u00e9 parlent notamment de \u00ab\u2009donner la possibilit\u00e9 aux \u00e9tablissements d\u2019adapter leurs organisations internes et leur gouvernance \u00e0 leur situation locale et \u00e0 leurs projets (regroupement, modes de fonctionnement et pr\u00e9sidence des instances\u2026)\u2009\u00bb. Des propositions se font jour aussi pour revoir leur p\u00e9rim\u00e8tre, leur permettre d\u2019inclure pleinement les acteurs non publics, y compris lorsque ce ne sont pas des \u00e9tablissements sanitaires ou m\u00e9dico-sociaux. Ces propositions ouvrent ainsi la porte \u00e0 des \u00ab\u2009groupements sanitaires de territoire\u2009\u00bb, ou des \u00ab\u2009groupes de sant\u00e9 et de l\u2019autonomie\u2009\u00bb, dans le cadre d\u2019une fusion \u00e9ventuelle avec les communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS).<\/p>\n

      La plus importante des politiques hospitali\u00e8res [\u2026] et probablement la plus utile, la plus r\u00e9volutionnaire en un sens, serait peut-\u00eatre de laisser le temps \u00e0 une r\u00e9forme, quelle qu\u2019elle soit, d\u2019\u00eatre mise en \u0153uvre jusqu\u2019au bout.<\/p><\/blockquote>\n

      La r\u00e9gulation territoriale<\/h1>\n

      Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS)sont l\u2019une des cr\u00e9ations majeures de la loi HPST. Charg\u00e9es du pilotage de la politique de sant\u00e9 publique et de la r\u00e9gulation de l\u2019offre de sant\u00e9 en r\u00e9gion, elles proc\u00e8dent \u00e0 une fusion de nombreux organismes charg\u00e9s des politiques sanitaires et m\u00e9dico-sociales \u00e0 l\u2019\u00e9chelon territorial(18)<\/sup>. Comme pour les p\u00f4les hospitaliers, elles affichent la mutualisation comme un outil au service de la simplification et du d\u00e9cloisonnement. D\u00e9cloisonnement entre acteurs, et d\u00e9cloisonnement entre champs d\u2019intervention, puisqu\u2019elles se voient confier trois domaines de comp\u00e9tence\u2009: la pr\u00e9vention et la sant\u00e9 publique\u2009; les soins (hospitaliers et de ville)\u2009; l\u2019accompagnement m\u00e9dico-social.<\/p>\n

      Les ARS font aujourd\u2019hui l\u2019objet de multiples critiques, critiques qui se sont accrues avec la crise li\u00e9e au Covid-19\u2009: habituellement accus\u00e9es d\u2019\u00eatre pl\u00e9thoriques, fonctionnant en silo, plus pr\u00e9occup\u00e9es par l\u2019\u00e9quilibre financier et les missions d\u2019inspection-contr\u00f4le que par l\u2019accompagnement des acteurs, elles se sont aussi souvent vu reprocher de n\u2019avoir pas su s\u2019adapter face \u00e0 la situation sanitaire. Si, dans l\u2019ensemble, leur existence n\u2019est pas remise en cause, sauf \u00e9ventuellement pour les d\u00e9l\u00e9gations territoriales, qui peinent parfois \u00e0 exister face \u00e0 des GHT d\u00e9partementaux, voire suprad\u00e9partementaux, leur gouvernance et leur fonctionnement sont interrog\u00e9s. Le S\u00e9gur de la sant\u00e9 comporte ainsi une mesure\u00a033 \u2013 \u00ab\u2009\u00c9volution des ARS\u2009: renforcer le niveau d\u00e9partemental et l\u2019association des \u00e9lus\u2009\u00bb \u2013, avec notamment pour objectif de \u00ab\u2009redonner aux ARS les moyens pour exercer leurs missions et renforcer leur capacit\u00e9 d\u2019accompagnement de projet\u2009\u00bb.<\/p>\n

      D\u00e8s 2014, Beno\u00eet P\u00e9ricard envisageait, dans un article de Gestions hospitali\u00e8res<\/i>, d\u2019associer pleinement la r\u00e9gion \u00e0 la gestion des ARS, par exemple en la rendant \u00ab\u2009responsable de l\u2019investissement des h\u00f4pitaux-plateaux techniques\u2009\u00bb. Il sugg\u00e9rait aussi \u00ab\u2009la fixation d\u2019objectifs r\u00e9gionaux de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ordam en lieu et place de l\u2019Ondam)(19)<\/sup> \u00bb.<\/p>\n

      Cette id\u00e9e d\u2019un Ordam est partag\u00e9e par de nombreux acteurs et, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, fait l\u2019objet de propositions r\u00e9currentes. R\u00e9gionaliser l\u2019Ondam permettrait en effet une affectation des ressources au plus pr\u00e8s des populations, et avec une plus grande connaissance des besoins. Cette proposition porte toutefois en elle des incertitudes, \u00e0 commencer par celui de la cl\u00e9 d\u2019affectation\u2009: les d\u00e9bats risquent d\u2019\u00eatre aussi vifs que pour le financement des h\u00f4pitaux. Faut-il privil\u00e9gier l\u2019approche populationnelle, la d\u00e9mographie m\u00e9dicale, le nombre d\u2019\u00e9tablissements, la situation sanitaire et sociale de la r\u00e9gion, un m\u00e9lange de tout ou partie de ces \u00e9l\u00e9ments\u2009? Aucune solution ne semble pleinement satisfaisante. Un autre risque est de voir \u00e9clore les \u00e9go\u00efsmes r\u00e9gionaux. Un patient vivant dans une r\u00e9gion et hospitalis\u00e9 dans une autre r\u00e9gion\u2009: c\u2019est banal aujourd\u2019hui. Mais avec un Ordam, la r\u00e9gion d\u2019hospitalisation pourrait consid\u00e9rer que ce n\u2019est pas \u00e0 elle de prendre en charge la d\u00e9pense, et r\u00e9clamer un remboursement \u00e0 la r\u00e9gion o\u00f9 vit le patient. De telles d\u00e9rives seraient \u00e0 la fois logiques dans un raisonnement purement financier et inacceptables moralement, et au regard de l\u2019\u00e9galit\u00e9 r\u00e9publicaine des citoyens sur tout le territoire. Des garde-fous seraient ainsi indispensables avant toute mise en place d\u2019un Ordam.<\/p>\n

      Enfin, un autre acteur a fait son retour dans ce d\u00e9bat sur la r\u00e9gulation territoriale\u2009: les d\u00e9partements. Alors qu\u2019ils avaient failli dispara\u00eetre lors de la r\u00e9forme territoriale, ils sont d\u00e9sormais mis en avant comme l\u2019\u00e9chelon de proximit\u00e9 idoine. Au point que des \u00e9lus ont, au printemps 2020, r\u00e9clam\u00e9 pour les d\u00e9partements la pleine tutelle du secteur m\u00e9dico-social, aujourd\u2019hui partag\u00e9e avec les ARS.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Quelle place pour les usagers\u2009?<\/h1>\n

      L\u2019\u00e9mergence du r\u00f4le de l\u2019usager \u00e0 l\u2019h\u00f4pital s\u2019est faite dans les ann\u00e9es 1980 et 1990, avec la mont\u00e9e en puissance des associations de malades. Les ann\u00e9es 2010 ont port\u00e9 l\u2019espoir d\u2019un renforcement de la place des usagers. La loi HPST semblait la consacrer, au sein des instances hospitali\u00e8res comme r\u00e9gionales, et les lois suivantes n\u2019ont fait que la renforcer. Ainsi, les repr\u00e9sentants des usagers si\u00e8gent de droit aux conseils de surveillance des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et au niveau r\u00e9gional\u2009; la conf\u00e9rence r\u00e9gionale de la sant\u00e9 et de l\u2019autonomie (CRSA) a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e par la loi HPST. Il s\u2019agit d\u2019un organisme consultatif qui concourt par ses avis \u00e0 la politique r\u00e9gionale de sant\u00e9\u2009: elle est consult\u00e9e sur le projet r\u00e9gional de sant\u00e9 et proc\u00e8de \u00e0 l\u2019\u00e9valuation des conditions dans lesquelles sont appliqu\u00e9s et respect\u00e9s les droits des personnes malades et des usagers du syst\u00e8me de sant\u00e9 et de la qualit\u00e9 des prises en charge et des accompagnements.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Une nuance \u00e9tait cependant apport\u00e9e d\u00e8s 2014\u2009via le rapport de Claire Compagnon sur la repr\u00e9sentation des usagers\u2009: \u00ab\u2009Pour l\u2019an II de la d\u00e9mocratie sanitaire\u2009\u00bb soulignait que \u00ab\u2009la loi n\u2019a pas encore profond\u00e9ment modifi\u00e9 les comportements des professionnels de sant\u00e9 mais \u00e9galement ceux des pouvoirs publics et des institutions\u2009\u00bb. Il proposait de rendre obligatoire la concertation des usagers dans les \u00e9tablissements sanitaires et m\u00e9dico-sociaux et, \u00e0 terme, dans les instances d\u2019\u00e9laboration des politiques de sant\u00e9. Concr\u00e8tement, les usagers devraient avoir une place plus importante dans les lieux de d\u00e9cision, \u00e0 savoir dans les commissions des usagers dans les \u00e9tablissements (o\u00f9 ils seraient un \u00e9l\u00e9ment de la l\u00e9galit\u00e9 des d\u00e9cisions), au niveau du territoire dans les conseils locaux de sant\u00e9, et au niveau national, dans les agences sanitaires.<\/p>\n

      En r\u00e9ponse, la loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 modifie l\u2019article L.\u20091112-3 du code de la sant\u00e9 publique et transforme les CRUQPC en commissions des usagers, charg\u00e9es de \u00ab\u2009veiller au respect des droits des usagers et de contribuer \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de l\u2019accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge\u2009\u00bb et de participer \u00ab\u2009\u00e0 l\u2019\u00e9laboration de la politique men\u00e9e dans l\u2019\u00e9tablissement en ce qui concerne l\u2019accueil, la prise en charge, l\u2019information et les droits des usagers\u2009\u00bb. La loi apportait un renforcement des pouvoirs et r\u00f4les de la commission des usagers, ainsi qu\u2019un changement symbolique\u2009: le pr\u00e9sident de la commission n\u2019est plus, de droit, le chef d\u2019\u00e9tablissement, mais peut \u00eatre un repr\u00e9sentant des usagers.<\/p>\n

      Cette m\u00eame loi a par ailleurs dispos\u00e9 que les ARS doivent constituer, au sein de chaque territoire de d\u00e9mocratie sanitaire, un conseil territorial de sant\u00e9 (CTS). Cette instance est cens\u00e9e permettre l\u2019expression de la d\u00e9mocratie en sant\u00e9 au niveau local. Le CTS est charg\u00e9 d\u2019organiser l\u2019expression des usagers au sein d\u2019une formation sp\u00e9cifique, le coll\u00e8ge des usagers et associations d\u2019usagers. Ce coll\u00e8ge est consult\u00e9 sur l\u2019\u00e9laboration et le suivi du projet r\u00e9gional de sant\u00e9 et contribue \u00e0 la d\u00e9finition du diagnostic territorial partag\u00e9. Il comporte aussi une sous-commission sant\u00e9 mentale.<\/p>\n

      Enfin, la cr\u00e9ation d\u2019une Union nationale des associations agr\u00e9\u00e9es d\u2019usagers pr\u00e9vue par la loi Sant\u00e9 devait permettre de simplifier les proc\u00e9dures de repr\u00e9sentation ainsi que la repr\u00e9sentativit\u00e9 des personnes d\u00e9sign\u00e9es.<\/p>\n

      Les instances et les acteurs sont donc en place\u2009: encore faut-il qu\u2019ils soient concert\u00e9s et que leur avis soit pris en compte. Or, la crise li\u00e9e au Covid-19 a apport\u00e9 un d\u00e9menti cruel aux d\u00e9clarations de bonnes intentions\u2009: tout s\u2019est pass\u00e9 comme si la place des usagers et de leurs repr\u00e9sentants \u00e9tait minor\u00e9e, et comme si la d\u00e9mocratie sanitaire \u00e9tait laiss\u00e9e de c\u00f4t\u00e9. Lors de la premi\u00e8re conf\u00e9rence organis\u00e9e par Gestions hospitali\u00e8res<\/i>, sur l\u2019\u00e9thique, le philosophe S\u00e9bastien Claeys a ainsi eu l\u2019occasion de regretter qu\u2019il n\u2019y ait pas eu de grande concertation avec les acteurs de la d\u00e9mocratie sanitaire et que la parole des usagers et de leurs repr\u00e9sentants n\u2019ait pas \u00e9t\u00e9 prise en compte(20)<\/sup>. Ce regret, Emmanuel Hirsch s\u2019en est lui aussi fait l\u2019\u00e9cho\u2009: dans une tribune publi\u00e9e par le quotidien Le Monde<\/i> (21)<\/sup>, il regrette m\u00eame que la d\u00e9mocratie sanitaire ait \u00e9t\u00e9 \u00ab\u2009bafou\u00e9e\u2009\u00bb\u2009: \u00ab\u2009La soci\u00e9t\u00e9 civile a \u00e9t\u00e9 exclue des mois durant du processus d\u00e9cisionnel instruit au sein d\u2019instances indiff\u00e9rentes \u00e0 l\u2019exigence de concertation.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Les bases de la d\u00e9mocratie sanitaire, que l\u2019on pouvait croire solides, se sont ainsi r\u00e9v\u00e9l\u00e9es fragiles. L\u2019heure est maintenant \u00e0 leur consolidation, et, pour paraphraser un philosophe c\u00e9l\u00e8bre, il s\u2019agit de passer des droits formels aux droits r\u00e9els. C\u2019est \u00e0 cette aune que l\u2019on pourra juger, dans dix ans, des progr\u00e8s ou des reculs de la place de l\u2019usager dans le syst\u00e8me de soins.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      Tous les domaines \u00e9tudi\u00e9s au long de cet article font l\u2019objet de va-et-vient, d\u2019interrogations, d\u2019exp\u00e9rimentations, de remises en cause, de retours en arri\u00e8re, et le mouvement semble sans fin. Il n\u2019est d\u00e8s lors pas besoin d\u2019\u00eatre proph\u00e8te pour pr\u00e9dire que ce qui semble la panac\u00e9e aujourd\u2019hui risque fort d\u2019\u00eatre d\u00e9cri\u00e9 dans dix ans, voire moins. Pas forc\u00e9ment parce que les outils aujourd\u2019hui mis en avant sont mauvais, mais parce qu\u2019on ne leur laissera pas le temps de se d\u00e9ployer avant d\u2019\u00eatre remplac\u00e9s.<\/p>\n

      Les auteurs d\u2019un article de 2010 sur les p\u00f4les hospitaliers concluaient ainsi leur \u00e9tude\u2009: \u00ab\u2009La succession continue des r\u00e9formes doit \u00eatre stopp\u00e9e apr\u00e8s la loi HPST, pour permettre aux responsables administratifs, aux professionnels de sant\u00e9 et aux usagers de construire, autour des changements apport\u00e9s par la nouvelle loi [\u2026] un consensus durable pour une sant\u00e9 de qualit\u00e9 [\u2026].(22)<\/sup> \u00bb<\/p>\n

      Le moins que l\u2019on puisse dire est qu\u2019ils n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 entendus. Ce qui est regrettable. La tentation est grande, pour des pouvoirs publics, de prendre le contre-pied des r\u00e9formes port\u00e9es par de pr\u00e9c\u00e9dentes majorit\u00e9s. Une r\u00e9forme peut \u00eatre bonne, mauvaise, ou les deux \u00e0 la fois\u2009: si on ne lui laisse pas le temps de produire ses effets, elle sera forc\u00e9ment mauvaise, car une r\u00e9forme, surtout si elle est ambitieuse, remet en cause des organisations, des habitudes, et risque de se traduire, dans les premiers temps, par des inconv\u00e9nients, voire des d\u00e9sorganisations, avant de produire ses \u00e9ventuels effets b\u00e9n\u00e9fiques. Les multiples r\u00e9formes intervenues ces derni\u00e8res ann\u00e9es, quel que soit le nom qu\u2019on leur donne(23)<\/sup>, se sont succ\u00e9d\u00e9 si vite qu\u2019elles n\u2019ont pas eu le temps d\u2019\u00eatre pleinement mises en \u0153uvre. En r\u00e9sultent d\u00e9sorganisations et d\u00e9motivations.<\/p>\n

      Alors la plus importante des politiques hospitali\u00e8res, la plus embl\u00e9matique, la plus audacieuse, et probablement la plus utile, la plus r\u00e9volutionnaire en un sens, serait peut-\u00eatre de laisser le temps \u00e0 une r\u00e9forme, quelle qu\u2019elle soit, d\u2019\u00eatre mise en \u0153uvre jusqu\u2019au bout.<\/p>\n