{"id":42586,"date":"2020-11-01T09:09:17","date_gmt":"2020-11-01T08:09:17","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42586"},"modified":"2020-11-24T15:10:34","modified_gmt":"2020-11-24T14:10:34","slug":"reformes-hospitalieres-dix-ans-et-apres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reformes-hospitalieres-dix-ans-et-apres\/","title":{"rendered":"R\u00e9formes hospitali\u00e8res\u2026 Dix ans, et apr\u00e8s\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Que retenir de positif (ou non) des dix derni\u00e8res ann\u00e9es de r\u00e9formes hospitali\u00e8res\u2009?<\/strong><\/em><\/p>\n

La T2A, c\u2019\u00e9tait une bonne chose quand elle a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e. C’est un m\u00e9canisme qui a mis tout le monde \u00e0 \u00e9galit\u00e9, quels que soient les pouvoirs aux conseils d\u2019administration ou de surveillance de l\u2019h\u00f4pital. Ce syst\u00e8me de financement limite l\u2019influence du pouvoir politique sur les cr\u00e9dits obtenus par chaque \u00e9tablissement\u2009: tout le monde est pay\u00e9 \u00e0 l\u2019identique pour le m\u00eame acte. Malheureusement, la machine s\u2019est pervertie. Les tarifs ont \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9s dans le mauvais sens. Ils ne couvrent plus les co\u00fbts et encore moins l\u2019investissement.<\/p>\n

Le vrai probl\u00e8me, au fond, est moins la T2A que le niveau de l\u2019Ondam\u2009: il a \u00e9t\u00e9 fix\u00e9 \u00e0 un taux trop bas pendant trop longtemps. Il faut mener une r\u00e9flexion sur l\u2019Ondam au-del\u00e0 de la crise actuelle.<\/p>\n

Limiter la T2A \u00e0 50\u2009%\u2009? C\u2019est une bonne id\u00e9e, mais on y est d\u00e9j\u00e0, ou \u00e0 peu pr\u00e8s, dans un CHU comme le n\u00f4tre. Les cr\u00e9dits qui financent presque la moiti\u00e9 de nos d\u00e9penses aujourd\u2019hui d\u00e9pendent d\u00e9j\u00e0 des services sp\u00e9cifiques que rend le CHU au service public. Quant au financement \u00e0 la qualit\u00e9, j\u2019y suis favorable, mais avec des indicateurs \u00e0 approfondir et \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir.<\/p>\n

En clair, il faut laisser le financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00e0 sa place. Il est important d\u2019arriver \u00e0 une vue globale sur les tarifs des soins\u2009; et de ne pas les laisser s\u2019\u00e9loigner des co\u00fbts.<\/p>\n

Concernant les personnels hospitaliers, quelles \u00e9volutions avez-vous vues depuis dix ans\u2009?<\/strong><\/em><\/p>\n

Les personnels ont fourni beaucoup d\u2019efforts. Il faut compl\u00e8tement revoir la copie\u2009: que ce soit en nombre ou pour leur niveau de r\u00e9mun\u00e9ration. Nous avons d\u00e9pass\u00e9 l\u2019acceptable pour maintenir une offre de soin de qualit\u00e9. La r\u00e9organisation si souvent \u00e9voqu\u00e9e par nos tutelles ne sera plus, \u00e0 ce stade, suffisante.<\/p>\n

Par ailleurs, je constate apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es de travail quotidien avec le directeur g\u00e9n\u00e9ral que pour pr\u00e9server autant que possible les d\u00e9penses de personnel et les d\u00e9penses m\u00e9dicales, on a tir\u00e9 sur l\u2019investissement et sur l\u2019entretien courant, jusqu\u2019\u00e0 ne plus avoir des locaux corrects. Au terme de cette d\u00e9cennie, les demandes d\u2019\u00e9conomies ont \u00e9puis\u00e9 les niches\u2009; elles atteignent \u00e0 pr\u00e9sent l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

Le seul moyen de garder un h\u00f4pital attractif et performant, c\u2019est d\u2019agir sur le niveau de l\u2019Ondam. Plus de moyens n\u2019est pas antagoniste \u00e0 une meilleure organisation. L\u2019un sans l\u2019autre nous conduit dans le mur.<\/p>\n

Quinze ans apr\u00e8s les p\u00f4les, dix ans apr\u00e8s la r\u00e9forme de la gouvernance (HPST)\u2026 Quel bilan tirez-vous des nouvelles structures internes et des nouvelles instances de concertation\u2009?<\/strong><\/em><\/p>\n

Les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale mis en place il y a une quinzaine d\u2019ann\u00e9es pr\u00e9sentent un bilan mitig\u00e9.<\/p>\n

Certaines structures et certains \u00e9tablissements ont d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 au maximum la gestion aux p\u00f4les, et certains \u00e9tablissements estiment que c\u2019est un succ\u00e8s. Mais dans d\u2019autres \u00e9tablissements, comme le n\u00f4tre, la d\u00e9l\u00e9gation de gestion est un enjeu que l\u2019on n\u2019a pas su saisir.<\/p>\n

Dans un grand CHU comme les h\u00f4pitaux universitaires de Marseille \u2013 une assistance publique \u2013, diff\u00e9rents probl\u00e8mes se posent\u2009: les p\u00f4les multisites, dont les composantes sont \u00e9loign\u00e9es g\u00e9ographiquement\u2009; les p\u00f4les multisp\u00e9cialit\u00e9s, dont les int\u00e9r\u00eats strat\u00e9giques peuvent diverger \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur m\u00eame du p\u00f4le. C\u2019est en partant du constat de ces limites que le S\u00e9gur de la sant\u00e9 a fait \u00e9merger l\u2019id\u00e9e de confier certaines responsabilit\u00e9s aux services et donne aux \u00e9tablissements une certaine libert\u00e9 d\u2019organisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il est ind\u00e9niable que les m\u00e9decins se reconnaissent dans leur sp\u00e9cialit\u00e9 universitaire.<\/p>\n

Au niveau de la gouvernance, il serait pertinent d\u2019introduire la notion de d\u00e9partement de sp\u00e9cialit\u00e9. Mais en \u00e9vitant de multiplier les couches. Les \u00e9tablissements doivent s\u2019organiser et mieux incorporer la valence universitaire.<\/p>\n

Le partage de gouvernance est positif\u2009: chacun respecte l\u2019autre et le but est l\u2019avanc\u00e9e de l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Vous pr\u00e9conisez de laisser de la libert\u00e9 aux \u00e9tablissements pour organiser leur gouvernance\u00a0?<\/strong><\/em><\/p>\n

Oui, et c\u2019est ce que nous faisons pour pr\u00e9parer le prochain projet d\u2019\u00e9tablissement de l\u2019AP-HM. Une r\u00e9flexion m\u00e9dicale est lanc\u00e9e sur les structures internes. Elle sera port\u00e9e au d\u00e9bat et discut\u00e9e avec la direction g\u00e9n\u00e9rale. Quand la r\u00e9flexion m\u00e9dico-administrative aura abouti, elle sera pr\u00e9sent\u00e9e au directoire. Une \u00e9quipe a \u00e9t\u00e9 missionn\u00e9e par la CME pour porter des propositions \u00e0 la Cme et au directeur g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n

\u00c0 pr\u00e9sent, il faut s\u2019adapter aux particularit\u00e9s locales et laisser la main aux \u00e9tablissements dans le respect de quelques grandes r\u00e8gles. La gouvernance doit \u00eatre aux manettes et \u00eatre parfaitement \u00e9quilibr\u00e9e et synergique, avec une r\u00e9flexion centrale qui part du parcours des patients et qui va vers l\u2019organisation m\u00e9dicale et les services supports.<\/p>\n

L\u2019int\u00e9r\u00eat du malade aurait-il \u00e9t\u00e9 perdu de vue depuis 10\u00a0ans\u2009?<\/strong><\/em><\/p>\n

Il faut arr\u00eater de demander au directeur de l\u2019h\u00f4pital de g\u00e9rer prioritairement en regardant ce qu\u2019une activit\u00e9 co\u00fbte et ce qu\u2019elle rapporte. Je le vois bien dans mon dialogue quotidien avec le directeur g\u00e9n\u00e9ral\u2009: quand il dit non \u00e0 une d\u00e9pense, ce n\u2019est pas pour refuser une prise en charge mais parce que l\u2019enveloppe est trop limit\u00e9e.<\/p>\n

Dans leur grande majorit\u00e9, les m\u00e9decins ne sont pas l\u00e0 pour gaspiller les ressources publiques et ils peuvent comprendre les contraintes financi\u00e8res\u2009; mais ils n\u2019ont pas que celles-ci en t\u00eate. Le partage de gouvernance est positif\u2009: chacun respecte l\u2019autre et le but est l\u2019avanc\u00e9e de l\u2019\u00e9tablissement. Si on fait confiance aux m\u00e9decins dans les choix, ils seront responsables.<\/p>\n

Comment voyez-vous l\u2019h\u00f4pital public dans dix ans, en 2030\u00a0?<\/strong><\/em><\/p>\n

Mon souhait, c\u2019est que toute la strat\u00e9gie de l\u2019\u00e9tablissement soit bas\u00e9e sur la qualit\u00e9 de la prise en charge. Cela signifie\u2009:<\/p>\n

    \n
  • des recrutements m\u00e9dicaux pour avoir du temps pour dispenser les meilleurs soins\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • des investissements immobiliers et h\u00f4teliers pour un accueil de qualit\u00e9\u2009;<\/li>\n
  • des \u00e9quipements \u00e0 la pointe des technologies\u2009;<\/li>\n
  • d\u2019\u00eatre \u00e0 l\u2019avant-garde des innovations dans tous les domaines\u2009;<\/li>\n
  • de d\u00e9velopper sans restriction le recours\u2009;<\/li>\n
  • de garder le service public de proximit\u00e9\u2009: le CHU est l\u2019h\u00f4pital public de sa ville, y compris les grands CHU.<\/li>\n<\/ul>\n

    Quel avenir pour les groupes hospitaliers de territoire\u2009?<\/strong><\/em><\/p>\n

    La dimension territoriale est une bonne id\u00e9e \u00e0 conserver.<\/p>\n

    Dans les faits, on a actuellement beaucoup de mal \u00e0 la faire vivre, \u00e0 \u00e9tablir une v\u00e9ritable strat\u00e9gie. Car dans notre GHT \u2013 qui compte 13 \u00e9tablissements(1)<\/sup>\u2009\u2013, chaque \u00e9tablissement est en difficult\u00e9 financi\u00e8re. Il est plus difficile de coop\u00e9rer en p\u00e9riode de tension, et encore plus quand chacun \u00e0 la t\u00eate sous l\u2019eau dans le quotidien de son propre \u00e9tablissement.<\/p>\n

    Mais il y a des succ\u00e8s, comme les postes m\u00e9dicaux partag\u00e9s. Ils cr\u00e9ent une vraie dynamique de territoire.<\/p>\n

    Ces postes sont financ\u00e9s pendant deux\u00a0ans par l\u2019ARS \u00e0 hauteur de 80\u2009%, le solde par les \u00e9tablissements.<\/p>\n

    Avec une probl\u00e9matique\u2009: qui prend le relais financier au bout des deux ans pour ces nouveaux praticiens\u2009?<\/p>\n

    Il reste difficile de d\u00e9chiffrer l\u2019avenir. Mais l\u2019h\u00f4pital public conservera un r\u00f4le d\u00e9terminant dans les fili\u00e8res de soins territoriales, dans des formes \u00e0 inventer.<\/p>\n