{"id":42600,"date":"2020-11-01T09:26:49","date_gmt":"2020-11-01T08:26:49","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42600"},"modified":"2020-11-24T15:11:17","modified_gmt":"2020-11-24T14:11:17","slug":"dix-ans-la-carte-mentale-et-le-territoire-de-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dix-ans-la-carte-mentale-et-le-territoire-de-soins\/","title":{"rendered":"Dix ans\u2009: la carte (mentale) et le territoire de soins"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Quel regard portez-vous sur l\u2019\u00e9volution de la psychiatrie et les enjeux pour l\u2019h\u00f4pital au cours de ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es\u2009?<\/strong><\/em><\/p>\n

Je m\u2019arr\u00eaterais plus sp\u00e9cifiquement sur deux enjeux essentiels de la psychiatrie\u2009: le rapport au territoire via le secteur psychiatrique et les nouvelles approches de rem\u00e9diation dans ce qu\u2019elles refl\u00e8tent des aspirations soci\u00e9tales vis-\u00e0-vis du soin.<\/p>\n

Il est int\u00e9ressant de constater que la culture du territoire, intrins\u00e8quement li\u00e9e \u00e0 la psychiatrie depuis plus de 50 ans, constitue une nouvelle aspiration de toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales.<\/p>\n

En effet, apr\u00e8s une p\u00e9riode de forte centralisation de l\u2019organisation de la sant\u00e9, notamment port\u00e9e par la loi HPST et la cr\u00e9ation des ARS il y a onze ans, il est amusant pour les psychiatres d\u2019assister \u00e0 ce retour vers le territoire. La psychiatrie est en effet consubstantiellement li\u00e9e et reli\u00e9e \u00e0 son territoire et \u00e0 sa population depuis l\u2019av\u00e8nement du secteur et la philosophie de prise en charge qui l\u2019accompagne. Le secteur correspond \u00e0 un territoire g\u00e9ographique pr\u00e9cis, avec un bassin de population d\u00e9fini et qui d\u00e9pend d\u2019une \u00e9quipe de soins ayant pour obligation d\u2019en soigner les habitants. N\u00e9e en r\u00e9action \u00e0 la trag\u00e9die asilaire de la Seconde Guerre mondiale (avec plus de 40\u2009000 morts de famine dans les \u00ab\u2009asiles d\u2019ali\u00e9n\u00e9s\u2009\u00bb, comme on les appelait \u00e0 l\u2019\u00e9poque) et gr\u00e2ce aux exp\u00e9rimentations novatrices et visionnaires de pionniers, tels Lucien\u00a0Bonnaf\u00e9 ou Fran\u00e7ois Tosquelles, \u00e0 Saint-Alban, en Loz\u00e8re, durant les ann\u00e9es 1940, cette organisation sectorielle a vu le jour dans les ann\u00e9es soixante, s\u2019appuyant sur de lointains fondements l\u00e9gislatifs des lois de 1810 et 1838 qui avaient promulgu\u00e9 la cr\u00e9ation d\u2019\u00e9tablissements sp\u00e9cialis\u00e9s dans chaque d\u00e9partement. Le secteur doit faire face \u00e0 tous les enjeux de sant\u00e9 mentale de la population qu\u2019il dessert, y compris de pr\u00e9vention, et il est le garant de l\u2019acc\u00e8s aux soins de cette m\u00eame population.\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 l\u2019aune de ce rapport au territoire, il est tentant d\u2019\u00e9riger la psychiatrie en exemple pour l\u2019ensemble des disciplines m\u00e9dicales\u2009: la responsabilit\u00e9 sur un territoire donn\u00e9 et le maillage de ce territoire au-del\u00e0 des lieux d\u2019hospitalisation, gr\u00e2ce \u00e0 des structures ambulatoires diss\u00e9min\u00e9es au plus pr\u00e8s des lieux de vie des patients et qui ont vocation \u00e0 les prendre en charge majoritairement dans une organisation \u00ab\u2009archip\u00e9lagique\u2009\u00bb du soin (en pratique, 80\u2009% des patients pour ce qui est du secteur psychiatrique). Il ne faut pas pour autant en cacher les points n\u00e9gatifs, notamment les fermetures massives de lits (120\u2009000 \u00e0 40\u2009000\u00a0entre le d\u00e9but des ann\u00e9es\u00a080 et ce jour), d\u00e9voyant cette logique extrahospitali\u00e8re en la radicalisant, l\u2019in\u00e9galit\u00e9 des moyens entre secteurs et leur relative fixit\u00e9, ainsi d\u2019ailleurs que l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques entre secteurs. Il faut aussi souligner la difficult\u00e9 d\u2019articuler la philosophie du secteur avec la logique d\u2019expertise hospitalo-universitaire, les hospitalo-universitaires se voyant facilement accus\u00e9s de s\u00e9lectionner les patients, ce que par d\u00e9finition le secteur ne peut faire.\u00a0<\/span><\/p>\n

En second point, je souhaiterais aborder le volet de rem\u00e9diation cognitive de nos prises en charge, parfois appel\u00e9 aussi r\u00e9insertion ou r\u00e9habilitation psychosociale, qui devient un enjeu pour beaucoup d\u2019autres disciplines. L\u00e0 aussi, la psychiatrie n\u2019a pas \u00e0 rougir de son avance conceptuelle sur cette approche li\u00e9e \u00e0 la figure du m\u00e9decin humaniste raisonnant en termes de trajectoire du patient comme \u00eatre humain dans la vie et dans la cit\u00e9. Cette vision, d\u00e9sormais aussi cultiv\u00e9e en oncologie autour de la trajectoire des survivors<\/i> et dans la prise en charge des pathologies chroniques, rompt avec la figure du m\u00e9decin \u00ab\u2009ing\u00e9nieur des soins\u2009\u00bb et r\u00e9pond \u00e0 un enjeu soci\u00e9tal fort d\u2019une attente de prise en charge plus attentive, personnalis\u00e9e et empathique. Ainsi que le rappelle Cynthia\u00a0Fleury, le \u00ab\u2009soin est un humanisme(1)<\/sup>\u2009\u00bb et lorsqu\u2019il perd cette dimension essentielle, on prend le risque de voir la population se tourner vers d\u2019autres r\u00e9ponses, y compris en termes de m\u00e9decine alternative ou de d\u00e9rive sectaire.<\/p>\n

Enfin, je trouve tr\u00e8s enthousiasmant l\u2019impact du progr\u00e8s des neurosciences\u00a0sur ma discipline ces dix\u00a0derni\u00e8res ann\u00e9es. C\u2019est une v\u00e9ritable ouverture de la \u00ab\u2009bo\u00eete noire\u2009\u00bb qu\u2019ont permise les neurosciences, et tout particuli\u00e8rement la neuro-imagerie, car jusque-l\u00e0 la psychiatrie n\u2019\u00e9tait confront\u00e9e qu\u2019au discours et aux comportements des patients, et donc uniquement aux manifestations ext\u00e9rieures des pathologies, sans avoir acc\u00e8s aux m\u00e9canismes physiopathologiques sous-jacents. Plus r\u00e9cemment, les techniques de stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde sont en passe de bouleverser la psychiatrie comme elles ont boulevers\u00e9 la prise en charge de certaines pathologies neurologiques. Je d\u00e9fends donc l\u2019id\u00e9e d\u2019un continuum entre psychiatrie et neurosciences, tant en recherche fondamentale qu\u2019en pratiques cliniques se traduisant en retour sur l\u2019organisation des soins.<\/p>\n

Mais l\u00e0 encore, un d\u00e9bat r\u00e9trograde vient r\u00e9guli\u00e8rement raviver les braises de notre dualisme, avec d\u2019un c\u00f4t\u00e9 les neurosciences, vues comme plus techniques et potentiellement deshumanisantes, et de l\u2019autre les choses de l\u2019esprit dont une approche traditionnelle se voudrait garante, au travers notamment de la psychanalyse\u2026 C\u2019est ne pas comprendre que la technique n\u2019interdit pas la prise en compte de la subjectivit\u00e9, et qu\u2019au contraire elle la rend d\u2019autant plus n\u00e9cessaire.<\/p>\n

De ces avanc\u00e9es r\u00e9centes ressortent aussi des impacts (et des incompr\u00e9hensions potentielles) sur les organisations et les modes de prises en charge, par exemple entre centres experts ou d\u2019excellence th\u00e9rapeutique et maillage territorial sectoriel\u2009: comment concevoir une organisation gradu\u00e9e des soins en psychiatrie qui s\u2019articule avec l\u2019obligation territoriale, incarn\u00e9e par le secteur, garante d\u2019une ambition universelle d\u2019acc\u00e8s aux soins\u2009?<\/p>\n

La technique n\u2019interdit pas la prise en compte de la subjectivit\u00e9, au contraire elle la rend d\u2019autant plus n\u00e9cessaire.<\/p><\/blockquote>\n

Quelles attentes pour les ann\u00e9es \u00e0 venir et quels impacts sur les prises en charge\u2009?<\/strong><\/em><\/p>\n

Je suis persuad\u00e9 que le XXIe<\/sup> si\u00e8cle sera celui des maladies du cerveau.\u00a0<\/span><\/p>\n

Selon l\u2019OMS, la d\u00e9pression sera bient\u00f4t la premi\u00e8re cause de handicap dans le monde. Les d\u00e9mences sont un poids croissant du fait du vieillissement de la population. La schizophr\u00e9nie et les troubles bipolaires ont une fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e et constante, respectivement de 1\u2009% et 2\u2009% de la population g\u00e9n\u00e9rale, et les pathologies li\u00e9es au psychotraumatisme et aux habitudes alimentaires vont croissant.\u00a0<\/span><\/p>\n

Au-del\u00e0 des formidables progr\u00e8s en imagerie c\u00e9r\u00e9brale, mes espoirs en psychiatrie se portent tout d\u2019abord sur les avanc\u00e9es en psychopharmacologie, avec une action sur les sympt\u00f4mes r\u00e9siduels des pathologies et pas uniquement sur les sympt\u00f4mes les plus bruyants. Encore faudrait-il que l\u2019industrie pharmaceutique n\u2019abandonne pas ce champ, toute pr\u00e9occup\u00e9e qu\u2019elle est de la strat\u00e9gie de niche pour mol\u00e9cules on\u00e9reuses. Depuis l\u2019invention du premier neuroleptique \u00e0 Sainte-Anne, la chlorpromazine (en 1952, mis en \u00e9vidence par Jean\u00a0Delay et Pierre\u00a0Deniker) et le d\u00e9veloppement des blockbusters<\/i> des ann\u00e9es\u00a080 (parmi lesquels la fluoxetine, le Prozac), nous attendons un changement de paradigme. On peut penser \u00e0 la k\u00e9tamine (et \u00e0 la r\u00e9cente autorisation de mise sur le march\u00e9 de l\u2019esk\u00e9tamine), dont les effets antid\u00e9presseurs extr\u00eamement rapides (en 24\u00a0heures au lieu de 3 \u00e0 6\u00a0semaines) peuvent transformer les modes de prise en charge des patients, ou \u00e0 des approches enfin plus personnalis\u00e9es en psychiatrie, se basant sur des algorithmes et l\u2019identification de biomarqueurs.<\/p>\n

Je fais le v\u0153u de progr\u00e8s par compl\u00e9mentarit\u00e9 entre approche psychoth\u00e9rapeutique et approche pharmacoth\u00e9rapeutique, en int\u00e9grant davantage l\u2019histoire du sujet, ses traumatismes et ses habitudes dans les traitements et soins. Je pense que les jeunes g\u00e9n\u00e9rations de professionnels sauront marier ces deux\u00a0approches sans tomber dans les querelles d\u2019\u00e9cole et d\u2019id\u00e9ologie d\u2019un autre temps. Il faudra \u00e9galement \u00e9largir la culture de secteur en int\u00e9grant d\u2019autres acteurs, \u00e0 commencer par le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, dont jusqu\u2019\u00e0 30\u2009% de l\u2019activit\u00e9 est li\u00e9e \u00e0 des probl\u00e9matiques de sant\u00e9 mentale, et en allant jusqu\u2019\u00e0 la r\u00e9insertion du patient dans la vie de la cit\u00e9.<\/p>\n

Par ailleurs, une attente forte de ma part concerne la n\u00e9cessaire d\u00e9stigmatisation des maladies mentales. Je formule le v\u0153u d\u2019une soci\u00e9t\u00e9 plus inclusive et plus humaniste, pour des pathologies qui touchent une personne sur quatre sur la vie enti\u00e8re. En effet, les mouvements d\u2019insertion des patients se heurtent toujours \u00e0 l\u2019imaginaire collectif du \u00ab\u2009fou\u2009\u00bb v\u00e9hiculant images d\u00e9pr\u00e9ciatrices et peurs conduisant \u00e0 la stigmatisation. Celle-ci agit en retour comme une v\u00e9ritable \u00ab\u2009double peine\u2009\u00bb pour nos patients, s\u2019ajoutant \u00e0 la souffrance psychique et constituant un obstacle majeur \u00e0 l\u2019acc\u00e8s aux soins. La cons\u00e9quence de ce drame est un diff\u00e9rentiel de quinze ann\u00e9es d\u2019esp\u00e9rance de vie dans la schizophr\u00e9nie, notamment due \u00e0 une plus grande fr\u00e9quence de complications et maladies somatiques associ\u00e9es moins bien d\u00e9pist\u00e9es et trait\u00e9es, tels le diab\u00e8te et les pathologies cardio-vasculaires, ou plus g\u00e9n\u00e9ralement par un geste fatal (10\u00a0000 suicides par an en France). Les patients doivent trop souvent attendre une crise et un passage par un service d\u2019urgence pour b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une orientation diagnostique vers la psychiatrie, entra\u00eenant en moyenne des retards de diagnostic de cinq\u00a0ans pour la schizophr\u00e9nie et de dix\u00a0ans pour les troubles bipolaires.<\/p>\n

Enfin, l\u2019universitaire que je suis formule l\u2019ambition d\u2019un r\u00e9\u00e9quilibrage plus fort en faveur de l\u2019enseignement et de la recherche en psychiatrie, qui devrait concerner tous les professionnels de sant\u00e9 en leur \u00e9vitant de sombrer dans les m\u00eames peurs et travers de stigmatisation que le reste de la soci\u00e9t\u00e9. Un effort cons\u00e9quent sur le nombre d\u2019hospitalo-universitaires en psychiatrie (1,5\u2009% seulement de l\u2019ensemble des PU-PH de France) ainsi qu\u2019au niveau du financement de la recherche en psychiatrie (2\u2009% du budget total priv\u00e9 et public consacr\u00e9 \u00e0 la recherche biom\u00e9dicale en France) serait aussi de nature \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer et davantage diffuser les progr\u00e8s, en prenant en compte les r\u00e9alit\u00e9s du territoire et tout notamment la grandeur autant que la servitude du secteur.<\/p>\n