{"id":42678,"date":"2020-12-01T11:31:23","date_gmt":"2020-12-01T10:31:23","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42678"},"modified":"2020-12-28T16:19:11","modified_gmt":"2020-12-28T15:19:11","slug":"lhopital-de-proximite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-de-proximite\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Cette \u00e9pid\u00e9mie montre aussi que la g\u00e9ographie peut s\u2019av\u00e9rer tr\u00e8s utile pour \u00e9clairer les politiques publiques, et de mani\u00e8re pr\u00e9coce par le r\u00f4le de veille de toute recherche(3)<\/sup>. La dimension g\u00e9ographique et historique des \u00e9pid\u00e9mies para\u00eet si essentielle qu\u2019il serait possible de concevoir une formation compl\u00e8te des historiens, des g\u00e9ographes et, partant, des urbanistes et de tous ceux qui travaillent l\u2019am\u00e9nagement des territoires \u2013 en tout cas un programme scolaire \u2013 par l\u2019analyse d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie. Il s\u2019y ajouterait du reste bien d\u2019autres \u00e9l\u00e9ments de formation et d\u2019abord d\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9. Tous les concepts de la g\u00e9ographie et de l\u2019urbanisme se trouvent en effet mobilis\u00e9s dans la compr\u00e9hension d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie et dans la lutte contre ce qu\u2019elle provoque. Semblablement, la formation des futurs hospitaliers devrait accorder une place bien plus large \u00e0 la g\u00e9ographie et \u00e0 l\u2019histoire.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il faudrait en effet beaucoup plus de place que ce qu\u2019une revue comme Gestions hospitali\u00e8res<\/i> peut offrir pour d\u00e9tailler l\u2019application de tous ces concepts. D\u00e8s lors, il n\u2019y a que deux\u00a0solutions. Celle du survol tr\u00e8s haut\u2009; c\u2019est \u00e9ventuellement beau, mais on ne sait pas bien ce qu\u2019on a vu. Celle du forage\u2009; c\u2019est suivre une veine et peut-\u00eatre s\u2019apercevoir que d\u2019autres pourraient \u00eatre pareillement emprunt\u00e9es. C\u2019est celle que nous poursuivrons ici aujourd\u2019hui en abordant un sujet tr\u00e8s pr\u00e9cis qui int\u00e9ressera peut-\u00eatre l\u2019hospitalier, \u2009qui est aussi toujours un acteur de l\u2019urbanisme\u2009: l\u2019\u00e9quipement des villes petites et moyennes. L\u2019objectif est de parvenir, enfin dans notre pays, \u00e0 la constitution d\u2019un syst\u00e8me de soins et de sant\u00e9 complet, gradu\u00e9 et accessible \u00e0 tous, chaque fois que de besoin, o\u00f9 il le faut quand il le faut.\u00a0<\/span><\/p>\n

C\u2019est un plaisir pour moi de signaler aux jeunes g\u00e9n\u00e9rations d\u2019hospitaliers que ces r\u00e9flexions font \u00e9cho \u00e0 celles d\u2019un immense m\u00e9decin-urbaniste, le Dr Robert-Henri Hazemann, l\u2019inventeur des centres de sant\u00e9(4)<\/sup> qui, toute sa vie, avec Robert Debr\u00e9 et Robert-Fr\u00e9d\u00e9ric Bridgman notamment, a cherch\u00e9 \u00e0 constituer un tel syst\u00e8me(5)<\/sup>. Hommage leur soit rendu. Je marche depuis trente\u00a0ans et, certes, bien modestement, dans les pas de ces g\u00e9ants.<\/p>\n

Quand Georges Clemenceau d\u00e9clare \u00ab\u2009Nous sommes en guerre\u2009\u00bb \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale en 1918, il ne pense pas \u00e0 la terrible \u00e9pid\u00e9mie qui d\u00e9j\u00e0 commence \u00e0 ravager le monde. Il pense seulement \u00e0 la guerre, \u00e0 la vraie guerre, celle qu\u2019il faut poursuivre inlassablement, car comme il le dit dans ce m\u00eame discours, \u00ab\u2009le vainqueur, c\u2019est celui qui peut, un quart d\u2019heure de plus que l\u2019adversaire, croire qu\u2019il n\u2019est pas vaincu\u2009\u00bb. Il dit cela \u00e0 l\u2019adresse de ceux qui, \u00e0 la suite de la R\u00e9volution en Russie et de la lassitude de quatre ans de guerre, r\u00e9clament une paix rapide et redoutent que le Tigre rogne encore les libert\u00e9s publiques.\u00a0<\/span><\/p>\n

Clemenceau, alors, ne savait pas que l\u2019\u00e9pid\u00e9mie ferait, au total dans le monde, bien plus de morts que la Grande Guerre, de trente \u00e0 cent millions contre dix millions. Pour l\u2019heure, aujourd\u2019hui, il faut raison garder\u2009: l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19 a, en ces premiers jours de septembre et pour l\u2019instant, fait environ 880 000 morts dans le monde\u2009; mais nous sommes en septembre 2020, comme l\u2019\u00e9tait Clemenceau en mars\u00a01918, incapables de pr\u00e9voir ce qu\u2019il en sera, y compris dans les toutes prochaines semaines. Plusieurs autres passages du discours de Clemenceau valent d\u2019\u00eatre ici rappel\u00e9s tant est tentante l\u2019analogie que l\u2019on peut faire avec la situation actuelle\u00a0et dont il semble que l\u2019on ne se soit pas priv\u00e9 \u00e0 la veille du confinement.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, notre devoir est de faire la guerre en maintenant les droits du citoyen, en sauvegardant non pas la libert\u00e9, mais toutes les libert\u00e9s. Eh bien, faisons la guerre\u2009! Clemenceau voulait ainsi couper cours aux critiques de la gauche et rappeler que la guerre ne justifie pas que le gouvernement attente aux libert\u00e9s. Qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un propos de fa\u00e7ade ne le g\u00eanait pas\u2009; il pouvait faire ainsi le contraire de ce qu\u2019il disait en affirmant agir contre son gr\u00e9, par n\u00e9cessit\u00e9 et \u00ab\u2009int\u00e9r\u00eat sup\u00e9rieur de la Nation\u2009\u00bb. Soulignons quand-m\u00eame qu\u2019il s\u2019agissait alors d\u2019un \u00e9tat de guerre et non d\u2019un p\u00e9ril sanitaire.<\/p>\n

Ce n\u2019est pas en b\u00ealant la paix qu\u2019on fait taire le militarisme prussien. Cette formule, bien dans son style, justifiait les mesures exceptionnelles que, malgr\u00e9 lui, il fallait prendre et lui permettait ainsi de ranger l\u2019opposition pacifiste dans le camp des doux r\u00eaveurs incapables de conduire le pays.<\/p>\n

Le moral de nos soldats fait l\u2019admiration de leurs officiers, comme de tous ceux qui vont les voir. Pas d\u2019excitation, une s\u00e9r\u00e9nit\u00e9 d\u2019\u00e2me au-dessus de l\u2019\u00e9tonnement, des propos tranquilles et gais, un bon sourire de confiance, et quand on parle de l\u2019ennemi, un geste auquel s\u2019ajoute quelquefois une parole qui fait comprendre que tous ces efforts viendront s\u2019\u00e9puiser devant le front fran\u00e7ais. Les mots de Clemenceau font ici penser \u00e0 \u00ab\u2009nos h\u00e9ros, les soignants\u2009\u00bb. On sait aujourd\u2019hui, gr\u00e2ce aux travaux des historiens, ce qu\u2019il en \u00e9tait r\u00e9ellement du moral des Poilus. La distribution larga manu<\/i> de m\u00e9dailles et de citations \u00e9tait sur ce moral de peu d\u2019effet et m\u00eame, comme l\u2019\u00e9voque Henri Barbusse, contre-productif(6)<\/sup>. De m\u00eame, on aura t\u00f4t ou tard des r\u00e9cits de soignants durant l\u2019\u00e9pid\u00e9mie et on verra qu\u2019ils n\u2019auront rien \u00e0 envier dans la difficult\u00e9 du m\u00e9tier aux r\u00e9cits plus anciens(7)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19 a mis en \u00e9vidence l\u2019importance du r\u00f4le des collectivit\u00e9s de proximit\u00e9 dans la gestion des crises. Les municipalit\u00e9s, celle des villes petites et moyennes du monde rural en particulier, pourtant sans grands moyens, se sont retrouv\u00e9es en premi\u00e8re ligne. Ce devrait \u00eatre aujourd\u2019hui l\u2019occasion de red\u00e9finir leur r\u00f4le dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 alors qu\u2019au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, ce r\u00f4le a \u00e9t\u00e9 menac\u00e9 au profit d\u2019une concentration accrue de l\u2019offre dans les seules plus grandes villes, et ce malgr\u00e9 les mises en garde que nous avons pu, avec d\u2019autres, lancer(8)<\/sup>.<\/p>\n

Les comp\u00e9tences des \u00e9lus en mati\u00e8re de sant\u00e9 sont minces, mais pas en mati\u00e8re de police sanitaire, d\u2019hygi\u00e8ne et de sant\u00e9 publique, o\u00f9 elles sont r\u00e9elles depuis la loi du 15 f\u00e9vrier 1902 relative \u00e0 la protection de la sant\u00e9 publique. Mais, peu au fait des questions de sant\u00e9, peu consult\u00e9s et de fait tenus \u00e0 l\u2019\u00e9cart au sein des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9, parqu\u00e9s au sein d\u2019instances tr\u00e8s formelles, consid\u00e9r\u00e9s comme des trublions uniquement int\u00e9ress\u00e9s par leur clocher, les \u00e9lus se sont cependant retrouv\u00e9s en premi\u00e8re ligne dans la crise, charg\u00e9s de mettre en \u0153uvre des injonctions souvent contradictoires des diff\u00e9rents services de l\u2019\u00c9tat. Malgr\u00e9 ce cafouillage et l\u2019absence d\u2019interlocuteurs vraiment cr\u00e9dibles, les maires, au jour le jour, ont fait front, de m\u00eame que la plupart des citoyens. Pour les maires, une excellente connaissance du milieu, de l\u2019environnement et des habitants de leurs communes leur a permis de rassurer et de tenir bon. L\u2019\u00e9chelon de proximit\u00e9 a, une nouvelle fois, fait ses preuves et contraste tout de m\u00eame avec ce qui est souvent apparu comme des effets d\u2019annonce, des coups de menton, parfois m\u00eame des vantardises face \u00e0 un \u00e9v\u00e9nement qui a \u00e9t\u00e9 subi au plus haut niveau. Il ne pouvait en \u00eatre autrement, mais les rodomontades et les propos d\u2019estrade furent bien ridicules sinon path\u00e9tiques, aggravant encore la perte de confiance des citoyens envers les \u00e9lus et les dirigeants centraux.<\/p>\n

La priorit\u00e9 la plus essentielle en mati\u00e8re de politique de sant\u00e9 est dans l\u2019instauration d\u2019un maillage complet du territoire par un r\u00e9seau de soins gradu\u00e9 et coordonn\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

De m\u00eame que le r\u00f4le indispensable des \u00e9lus de proximit\u00e9, l\u2019utilit\u00e9 du r\u00e9seau des \u00e9tablissements hospitaliers de proximit\u00e9 est apparu clairement au cours de cette crise. Cela vaut bien s\u00fbr pour tous les services publics qui ont \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 contribution, notamment pour assurer le maintien du lien social en cette p\u00e9riode de confinement qui pouvait entra\u00eener un repli sur soi-m\u00eame, pr\u00e9judiciable pour les plus d\u00e9munis. Le r\u00f4le que pourraient jouer ces \u00e9tablissements de proximit\u00e9 dans les territoires pour lutter contre les \u00e9pid\u00e9mies, mais aussi dans la promotion de la sant\u00e9 et la pr\u00e9vention des maladies, est alors apparu clairement.<\/p>\n

Les enseignements sont nombreux.<\/p>\n

    \n
  • Il nous a \u00e9t\u00e9 r\u00e9p\u00e9t\u00e9 que les dizaines de milliers de patients accueillis en r\u00e9animation ou en soins intensifs, et m\u00eame les 100\u2009000 personnes hospitalis\u00e9es, auraient un besoin imp\u00e9rieux de soins de suite et de r\u00e9adaptation dans les domaines pulmonaires, cardiologiques, infectieux, etc. Or, nous manquons beaucoup de lits de soins de suite et de r\u00e9adaptation, ce qu\u2019on appelle aussi le \u00ab\u2009moyen s\u00e9jour\u2009\u00bb. Le r\u00e9seau des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, en r\u00e9traction continue depuis longtemps, progressivement d\u00e9sarm\u00e9, accus\u00e9 de co\u00fbts excessifset menac\u00e9 par le syst\u00e8me de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, mis en place dans ce but de nettoyage, devrait \u00eatre confort\u00e9. Il retrouverait ici toute son utilit\u00e9.<\/li>\n
  • Avant cela, il nous a \u00e9t\u00e9 dit aussi que le d\u00e9pistage pr\u00e9coce \u00e9tait un moyen d\u00e9cisif de faire barrage \u00e0 la contagion \u00e9pid\u00e9mique. Aujourd\u2019hui, cette injonction est renouvel\u00e9e avec l\u2019appel \u00e0 se faire tester. Mais on voit bien que les pr\u00e9l\u00e8vements et les tests sont d\u00e9ficients, qu\u2019ils ne sont pas rembours\u00e9s, qu\u2019ils font l\u2019objet d\u2019une concurrence acharn\u00e9e entre offreurs priv\u00e9s et qu\u2019ils ne sont tout simplement pas encore au point malgr\u00e9 les annonces faites. Le bilan de Stop Covid est d\u00e9sastreux. On n\u2019ose l\u2019\u00e9voquer quand, avec beaucoup d\u2019emphase et de rengorgements, un ministre, l\u2019air grave, affirmait que \u00ab\u2009refuser Stop-Covid, c\u2019est accepter des morts en plus\u2009\u00bb. Et pourtant, seules 72 notifications de contact \u00e0 risque ont \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9es mi-ao\u00fbt, d\u2019apr\u00e8s la Direction g\u00e9n\u00e9rale de la sant\u00e9. C\u2019est par un \u00e9chec pitoyable que se solde ainsi une exp\u00e9rience qui en son temps \u00ab\u2009fit le buzz\u2009\u00bb, ce qui \u00e9tait du reste en partie son but. De m\u00eame, on n\u2019ose \u00e9voquer l\u2019exemple de l\u2019\u00e9tude Discovery, abandonn\u00e9e en rase campagne et qui a surtout montr\u00e9 le path\u00e9tique isolement de la France malgr\u00e9 les promesses du pr\u00e9sident de la R\u00e9publique lui-m\u00eame. Les \u00e9tablissements publics de proximit\u00e9 mais aussi les maisons de sant\u00e9 pourraient constituer ce maillage id\u00e9al des sites de pr\u00e9l\u00e8vements, les analyses de laboratoire \u00e9tant dirig\u00e9es vers les grands centres o\u00f9 se trouvent des labos de r\u00e9f\u00e9rence. La d\u00e9pense publique y gagnerait certainement en termes de ma\u00eetrise des co\u00fbts. De m\u00eame, le recrutement de cas pour des \u00e9tudes pourrait y \u00eatre largement \u00e9tendu.<\/li>\n
  • Avant cela encore, et l\u2019\u00e9pid\u00e9mie a bien repos\u00e9 cette question\u00a0: il y a un besoin consid\u00e9rable de prophylaxie et d\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9 dans notre pays. Il y a aussi le besoin de lutter contre les antivax de tout poil par la d\u00e9livrance de messages simples et clairs. Ici encore, on voit bien que le maillage existant des \u00e9tablissements de proximit\u00e9 et leurs \u00e9quipes pourrait constituer la base de \u00ab\u2009missionnaires de la sant\u00e9\u2009\u00bb, au c\u00f4t\u00e9 des services municipaux de sant\u00e9 pour aller dans les maisons, dans les \u00e9coles, dans les entreprises porter ces r\u00e8gles de pr\u00e9vention et assurer une pr\u00e9sence sanitaire qui fait tant d\u00e9faut. Souvenons nous que, d\u00e9j\u00e0, Robert Henri Hazemann et Henri Sellier(9)<\/sup> ainsi que Robert Debr\u00e9(10)<\/sup> avaient con\u00e7u ce r\u00f4le irrempla\u00e7able de \u00ab\u00a0l\u2019assistante sociale\u00a0\u00bb, rattach\u00e9e \u00e0 un dispensaire lui-m\u00eame associ\u00e9 \u00e0 un \u00e9tablissement hospitalier dans la d\u00e9tection pr\u00e9coce des probl\u00e8mes de sant\u00e9 et leur pr\u00e9vention.<\/li>\n<\/ul>\n

    Au-del\u00e0 des seuls \u00e9tablissements hospitaliers, on voit bien aussi le r\u00f4le que peuvent jouer les centres de sant\u00e9 municipaux et les maisons de sant\u00e9, le plus souvent implant\u00e9s dans les petites villes et les bourgs du monde rural. Tout ce niveau de base, qui constitue en outre des portes d\u2019entr\u00e9e efficaces dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 devrait \u00eatre largement soutenu par l\u2019\u00c9tat. Il est \u00e0 craindre que la volont\u00e9 de r\u00e9duire encore les co\u00fbts de la sant\u00e9 en fermant des \u00e9tablissements de proximit\u00e9 ou du moins en continuant de les d\u00e9sarmer l\u2019emporte.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • Plus gravement encore, notamment pour la coh\u00e9sion nationale, la p\u00e9riode de crise sanitaire a mis en lumi\u00e8re un certain nombre d\u2019in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales criantes. Puisqu\u2019il est h\u00e9las de plus en plus probable, au vu des derni\u00e8res donn\u00e9es, que nous soyons amen\u00e9s \u00e0 vivre encore quelque temps avec le danger \u00e9pid\u00e9mique, quelles grandes le\u00e7ons devrions-nous tirer de la p\u00e9riode que nous avons travers\u00e9e, et quelles en sont les priorit\u00e9s correspondantes en termes de politiques publiques ? Pour le moin, la question est vaste tant la situation du service public de sant\u00e9 est catastrophique. On parle des services de r\u00e9animation, mais on n\u2019avait plus que 5\u2009000 lits actifs d\u00e9but mars quand on pouvait estimer depuis longtemps que, pour r\u00e9pondre \u00e0 une \u00e9pid\u00e9mie massive, il en faudrait au moins 20\u2009000. On parlait de masques quand il n\u2019y en avait pas et, en guise de r\u00e9ponse, on disait qu\u2019ils n\u2019\u00e9taient pas utiles, que les Fran\u00e7ais ne sauraient pas s\u2019en servir. On parle aujourd\u2019hui de services de r\u00e9animation, de masques et de tests, mais la situation est dans tous les domaines, ou presque, catastrophique\u2026<\/li>\n
    • La psychiatrie, la sant\u00e9 scolaire, la pr\u00e9vention, y compris et notamment dans nos milieux ruraux celle du suicide et des conduites \u00e0 risques des jeunes, sont totalement sinistr\u00e9es, sauf exceptions locales, qui tiennent le plus souvent \u00e0 l\u2019esprit de r\u00e9sistance de quelques individus d\u2019exception. Pourtant, le 1er<\/sup>\u00a0avril 2010, les ARS ont \u00e9t\u00e9 mises en place, douze ans apr\u00e8s les ARH. Les unes comme les autres ont re\u00e7u pour mission officielle principale la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9\u2026 Paroles, paroles\u2026 Ceux qui ont cru aux beaux discours sont aujourd\u2019hui bien d\u00e9\u00e7us, bien tristes, en col\u00e8re et inquiets\u2009: loin de se r\u00e9sorber, les in\u00e9galit\u00e9s se creusent. Cela va contre les principes constitutionnels d\u2019\u00e9galit\u00e9 et de responsabilit\u00e9 de la Nation en mati\u00e8re de solidarit\u00e9. Cela va finalement contre la paix publique et la stabilit\u00e9 du pacte r\u00e9publicain. Comment croire en la R\u00e9publique quand elle se montre \u00e0 ce point d\u00e9faillante\u2009? Et pourtant partout dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, des hommes et des femmes maintiennent le navire \u00e0 flot au prix de mille prouesses, de mille sacrifices, mais ils ne croient plus aux mille promesses.<\/li>\n<\/ul>\n

      La priorit\u00e9 la plus essentielle en mati\u00e8re de politique de sant\u00e9 est dans l\u2019instauration de ce maillage complet du territoire par un r\u00e9seau de soins gradu\u00e9 et coordonn\u00e9. Il doit couvrir tous les besoins, depuis l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9 et l\u2019assistance sanitaire jusqu\u2019au soins les plus sp\u00e9cialis\u00e9s. Nous nous sommes surtout consacr\u00e9s sous la Ve<\/sup> R\u00e9publique au sommet de la pyramide. Malgr\u00e9 sa volont\u00e9 clairement exprim\u00e9e d\u2019aller dans le sens d\u2019une organisation g\u00e9n\u00e9rale et compl\u00e8te, Robert Debr\u00e9 fut limit\u00e9 essentiellement au CHRU, \u00e0 l\u2019instauration du temps plein hospitalier, t\u00e2che la plus difficile, et \u00e0 la r\u00e9forme des \u00e9tudes m\u00e9dicales. Soixante-deux ans apr\u00e8s, nous vivons encore sous le r\u00e9gime des dispositions visionnaires des ordonnances de 1958. Peut-\u00eatre y a-t-il, dans cette carence involontaire, les germes de la situation que nous connaissons. On s\u2019int\u00e9resse dans notre pays bien davantage aux soins de tr\u00e8s haute technicit\u00e9, aux robots, \u00e0 l\u2019intelligence artificielle sans bien toujours voir le c\u00f4t\u00e9 miroir aux alouettes de ces choses-l\u00e0, facilement fascin\u00e9s que l\u2019on est trop souvent par les paillettes de la technique et de la modernit\u00e9, comme Gondran dans Le<\/i>\u00a0Petit Nicolas<\/i>. L\u2019\u00e9pid\u00e9mie qui frappe tout et tous a au moins cette vertu de nous ramener \u00e0 plus de modestie. Int\u00e9ressons-nous \u00e0 des choses plus prosa\u00efques sans doute, mais tout aussi importantes, et d\u2019abord \u00e0 l\u2019organisation d\u2019un v\u00e9ritable service de sant\u00e9 en tout point du territoire.<\/p>\n

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      Cet article est extrait du dernier ouvrage d\u2019Emmanuel Vigneron, La Sant\u00e9 au XXIe<\/sup>\u00a0si\u00e8cle<\/i>, paru aux \u00e9ditions Berger-Levrault en octobre 2020.<\/p>\n

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