{"id":42694,"date":"2020-12-01T14:13:39","date_gmt":"2020-12-01T13:13:39","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42694"},"modified":"2020-12-28T16:19:03","modified_gmt":"2020-12-28T15:19:03","slug":"avis-cese-lhopital-au-service-du-droit-a-la-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/avis-cese-lhopital-au-service-du-droit-a-la-sante\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital au service du droit \u00e0 la sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

\u00ab\u2009L\u2019h\u00f4pital au service du droit \u00e0 la sant\u00e9\u2009\u00bb, Les avis du CESE, 13 octobre 2020 –\u00a0www.lecese.fr<\/a><\/p>\n

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Dans ce panorama vaste et critique de la situation hospitali\u00e8re, le CESE appelle dans une premi\u00e8re partie \u00e0 \u00ab\u2009r\u00e9tablir un fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital adapt\u00e9 aux besoins\u2009\u00bb. Et la t\u00e2che la plus urgente, pour les rapporteurs, est de recruter. La situation appara\u00eet ainsi comme \u00ab\u2009d\u00e9l\u00e9t\u00e8re\u2009\u00bb pour les m\u00e9decins, et le num\u00e9rus clausus est qualifi\u00e9 d\u2019\u00ab\u2009aveugle\u2009\u00bb. Pour le CESE, \u00ab\u2009Les sous-effectifs ont des cons\u00e9quences graves et anormales.\u2009\u00bb Ils sont d\u2019abord dangereux pour les patientes et patients et le CESE serait favorable \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ralisation d\u2019un ratio r\u00e9glementaire de soignant par patient, comme cela existe d\u00e9j\u00e0 pour certains services (r\u00e9animation, soins intensifs en cardiologie par exemple).<\/p>\n

Si le CSE juge que l\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail et de l\u2019attractivit\u00e9 passera avant tout par des recrutements, il estime aussi qu\u2019il convient de \u00ab\u2009redonner leur sens aux m\u00e9tiers de la sant\u00e9\u2009\u00bb. Les enqu\u00eates r\u00e9alis\u00e9es aupr\u00e8s des personnels soignants des \u00e9tablissements de sant\u00e9 font ressortir un double sentiment\u2009: celui d\u2019un travail intense avec une charge \u00e9motionnelle forte d\u2019un c\u00f4t\u00e9\u2009; la conviction d\u2019effectuer un travail utile mais insuffisamment r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 de l\u2019autre. Le CESE rel\u00e8ve aussi que la fonction publique hospitali\u00e8re se caract\u00e9rise par la pr\u00e9pond\u00e9rance d\u2019horaires atypiques et contraignants\u2009: \u00ab\u200964\u2009% du personnel du secteur hospitalier travaillent le dimanche (contre 31\u2009% des actifs et actives occup\u00e9s)\u2009; 56\u2009% travaillent entre 20\u202fheures et minuit, 34\u2009% entre minuit et 5\u202fheures du matin, 51\u2009% entre 5 et 7\u202fheures du matin.\u2009\u00bb<\/p>\n

La faible progression des salaires s\u2019est accompagn\u00e9e d\u2019une augmentation des exigences de productivit\u00e9 du travail. Entre\u202f2010 et\u202f2017, les effectifs des h\u00f4pitaux publics ont augment\u00e9 de 2\u2009% alors m\u00eame que la production de soins a augment\u00e9 de 14,6\u2009%. Le pouvoir d\u2019achat du salaire moyen \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (public et priv\u00e9) a globalement diminu\u00e9 depuis 2010.<\/p>\n

Au total, la d\u00e9gradation des conditions de travail et le manque d\u2019attractivit\u00e9 expliquent les difficult\u00e9s de recrutement et de fid\u00e9lisation du personnel. Cela alors m\u00eame que les m\u00e9tiers d\u2019aides-soignants et soignantes et d\u2019infirmiers et infirmi\u00e8res figurent parmi ceux qui n\u00e9cessiteront le plus d\u2019emplois \u00e0 l\u2019horizon 2022. Dans le secteur du grand \u00e2ge et de l\u2019autonomie, ce sont pr\u00e8s de 200\u2009000 emplois qu\u2019il faudrait cr\u00e9er d\u2019ici \u00e0 2030 du seul fait du vieillissement de la population.<\/p>\n

D\u2019o\u00f9 cette pr\u00e9conisation du CESE\u2009: \u00ab\u2009redonner de l\u2019attractivit\u00e9 et du sens aux m\u00e9tiers de la sant\u00e9 en\u2009:<\/p>\n

    \n
  • proc\u00e9dant aux recrutements n\u00e9cessaires et en imposant un ratio effectif\/patiente et patient suffisant selon les services pour garantir la s\u00e9curit\u00e9 des personnes et de meilleures conditions de travail pour les personnels\u2009;<\/li>\n
  • revalorisant significativement l\u2019ensemble des m\u00e9tiers de la sant\u00e9, de la pr\u00e9vention et des soins pour atteindre la moyenne des 10 premiers pays de l\u2019OCDE.\u2009\u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

    Le CESE plaide aussi pour d\u00e9velopper les protocoles de coop\u00e9ration et la d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches. Il souhaite que soit promue la pratique avanc\u00e9e, en favorisant la formation continue et en ouvrant ou renfor\u00e7ant les possibilit\u00e9s de validation des acquis de l\u2019exp\u00e9rience. Il propose en outre de simplifier la proc\u00e9dure de validation des protocoles de coop\u00e9ration et de d\u00e9l\u00e9gation de t\u00e2ches et d\u2019autoriser leur extension nationale d\u00e8s lors qu\u2019ils ont \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9s par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 et valid\u00e9s par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9.<\/p>\n

    Par ailleurs, dans un chapitre consacr\u00e9 \u00e0 l\u2019investissement et au financement, le CESE propose de redonner la priorit\u00e9 \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la pertinence du soin. \u00c0 ce titre, s\u2019il se f\u00e9licite de la suppression du Copermo, il remarque que celui-ci est remplac\u00e9 par un \u00ab\u2009Conseil national de l\u2019investissement en sant\u00e9\u2009\u00bb et souhaite que \u00ab\u2009cette \u00e9volution ne soit pas un simple changement de d\u00e9nomination mais se traduise bel et bien dans les faits par une r\u00e9forme de la politique de l\u2019investissement hospitalier\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Le CESE souligne en effet qu\u2019apr\u00e8s avoir progress\u00e9 dans les ann\u00e9es 2000 et atteint 10,1\u2009% du chiffre d\u2019affaires en 2009, l\u2019effort d\u2019investissement des h\u00f4pitaux ne cesse de reculer pour repr\u00e9senter 4,6\u2009% en 2018. Quarante-deux pour cent des h\u00f4pitaux sont en \u00e9tat de surendettement\u2009; 83\u2009% sont en sous-investissement, ce qui se traduit par un taux de v\u00e9tust\u00e9 \u00e9lev\u00e9\u2009: 80\u2009% pour les \u00e9quipements et 50\u2009% pour les constructions.<\/p>\n

    Le CESE propose de \u00ab\u2009relancer l\u2019investissement hospitalier en restructurant la dette, en la sortant du secteur marchand et en supprimant la taxe sur les salaires pour r\u00e9affecter l\u2019\u00e9conomie ainsi r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l\u2019emploi, \u00e0 la valorisation des carri\u00e8res et \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail.\u2009\u00bb<\/p>\n

    En ce qui concerne le financement, le CESE, malgr\u00e9 quelques nuances, ajoute sa voix aux critiques de la T2A\u2009: \u00ab\u2009Le d\u00e9calage entre la T2A et les \u00e9volutions des priorit\u00e9s de sant\u00e9, qui exigent plus de qualit\u00e9, plus de coordination, un suivi inscrit dans le long terme, un effort plus grand pour \u00e9viter les soins inad\u00e9quats ou inutiles, n\u2019a cess\u00e9 de s\u2019accentuer.\u2009\u00bb Mais plut\u00f4t qu\u2019une suppression pure et simple de la T2A, il plaide pour un syst\u00e8me mixte\u2009: \u00ab\u2009\u00c0 l\u2019h\u00f4pital, le financement serait bas\u00e9 sur une T2A pour certains types de pathologies et sur un forfait pour les maladies chroniques, la dermatologie, l\u2019oncologie, les pathologies prises en charge au long cours.\u2009\u00bb<\/p>\n

    En d\u2019autres termes, le CESE pr\u00e9conise, d\u2019une part, de r\u00e9server la T2A aux soins standardis\u00e9s et d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer la r\u00e9flexion sur l\u2019\u00e9largissement des r\u00e9mun\u00e9rations forfaitaires, leur montant et leur mise en \u0153uvre\u2009; d\u2019autre part de progresser, avec les financeurs (Cnam, CNSA, MSA, \u00c9tat), dans la mise en \u0153uvre de la mixit\u00e9 des r\u00e9mun\u00e9rations en ville comme \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en finan\u00e7ant la pr\u00e9vention, la pertinence et la qualit\u00e9 du soin, ainsi que la continuit\u00e9 des parcours.<\/p>\n

    En ce qui concerne l\u2019Ondam, le CESE juge utile de le restructurer \u00ab\u2009autour des priorit\u00e9s de la politique de sant\u00e9, notamment la pr\u00e9vention et l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9, la qualit\u00e9 des soins et la coordination des parcours, et de le faire \u00e9voluer en fonction des besoins de sant\u00e9 et non pas en fonction des pr\u00e9visions de recettes ou des objectifs d\u2019\u00e9conomies. L\u2019Ondam doit \u00e9voluer vers un cadre pluriannuel et des enveloppes davantage d\u00e9cloisonn\u00e9es pour mieux financer la continuit\u00e9 des parcours\u2009\u00bb.<\/p>\n

    D\u2019autre part, le CESE se montre s\u00e9v\u00e8re sur la gouvernance, quitte \u00e0 quelques approximations\u2009: il juge ainsi que l\u2019h\u00f4pital public repose sur \u00ab\u2009un management pyramidal avec, \u00e0 sa t\u00eate, une directrice ou un directeur nomm\u00e9 par la ou le ministre charg\u00e9 de la Sant\u00e9,\u2009\u00bb que \u00ab\u2009la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital et la gestion qui en d\u00e9coule sont tr\u00e8s hi\u00e9rarchiques et laissent peu ou pas de place au dialogue avec le personnel soignant et les repr\u00e9sentants et repr\u00e9sentantes des usagers et usag\u00e8res. Le dialogue social y est particuli\u00e8rement pauvre et formel. Ce \u00abmanagement entrepreneurial\u00bb, administratif et pesant, contribue aussi \u00e0 la perte d\u2019attractivit\u00e9 des professions m\u00e9dicales et param\u00e9dicales \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009\u00bb et que \u00ab\u2009les d\u00e9cisions sont prises en haut, par le directeur ou la directrice, sans que le terrain, incarn\u00e9 par le personnel soignant, soit consult\u00e9 pour y \u00eatre associ\u00e9\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Le CESE appelle donc \u00e0 retrouver une \u00ab\u2009gouvernance \u00e9quilibr\u00e9e des h\u00f4pitaux\u2009\u00bb et, pour ce faire, \u00e0\u2009:<\/p>\n

      \n
    • \u00ab\u2009revoir le r\u00f4le des directeurs et directrices afin de ne pas le limiter aux fonctions de gestion et d\u00e9velopper leur mission de coordination des acteurs et des actrices du r\u00e9seau territorial de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n
    • donner aux commissions repr\u00e9sentatives des soignants (CME et CSMIRT) un r\u00f4le co-d\u00e9cisionnaire, avec la direction de l\u2019\u00e9tablissement, sur le projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement et les nominations des responsables de service et\/ou de p\u00f4les et une fonction consultative sur l\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses\u2009;<\/li>\n
    • renforcer fortement le dialogue social notamment autour de questions d\u2019hygi\u00e8ne, de s\u00e9curit\u00e9 et de la qualit\u00e9 de vie au travail\u2009;<\/li>\n
    • consolider la Commission des usagers comme s\u2019y engage le S\u00e9gur de la sant\u00e9, notamment en renfor\u00e7ant sa place dans l\u2019organigramme des \u00e9tablissements et en \u00e9largissant son champ d\u2019action\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

      Pour le CESE, \u00ab\u2009au-del\u00e0 du manque de moyens des h\u00f4pitaux, la crise actuelle est aussi la cons\u00e9quence de la place pr\u00e9\u00e9minente qu\u2019ils sont contraints d\u2019occuper dans le syst\u00e8me fran\u00e7ais de sant\u00e9\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

      Dans une deuxi\u00e8me partie, le CESE plaide pour mieux int\u00e9grer l\u2019h\u00f4pital dans la r\u00e9alit\u00e9 des territoires et pour refonder la gouvernance en sant\u00e9.<\/p>\n

      Cela implique d\u2019abord d\u2019assurer l\u2019ad\u00e9quation entre les besoins et l\u2019offre de sant\u00e9 dans les territoires. Pour cela, le CESE passe en revue diff\u00e9rents outils\u2009: communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS), maisons de sant\u00e9 pluriprofessionnelles, centres de sant\u00e9, \u00e9quipes de soins primaires, plateformes territoriales d\u2019appui, ou encore groupements hospitaliers de territoire. Mais reste ce constat\u2009: \u00ab\u2009Complexe, la gouvernance du syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019en demeure pas moins \u201cdescendante\u201d\u2009: elle part du minist\u00e8re et s\u2019applique dans les territoires via les ARS.\u2009\u00bb<\/p>\n

      En fin de compte, le CESE se concentre sur les conseils territoriaux de sant\u00e9 (CTS) et pr\u00e9conise de renforcer leur r\u00f4le pour en faire de v\u00e9ritables \u00ab\u2009parlements de sant\u00e9 de proximit\u00e9\u2009\u00bb. Pour cela, il propose de leur confier l\u2019\u00e9laboration du diagnostic et d\u2019une analyse pr\u00e9visionnelle des besoins partag\u00e9e avec les acteurs concern\u00e9s et la pr\u00e9paration et l\u2019adoption d\u2019un sch\u00e9ma de sant\u00e9, au niveau territorial de proximit\u00e9 pertinent, en veillant \u00e0 ce que ce document organise la r\u00e9ponse aux besoins et propose l\u2019affectation des moyens. Le CESE souhaite que ces CTS soient syst\u00e9matiquement associ\u00e9s aux objectifs et \u00e9valuations des contrats locaux de sant\u00e9 et il demande un moratoire sur les suppressions de lits, les fermetures et les r\u00e9organisations de services et d\u2019\u00e9tablissements jusqu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9laboration du diagnostic et l\u2019adoption du sch\u00e9ma de sant\u00e9.<\/p>\n

      Le rapport du CESE s\u2019int\u00e9resse aussi au territoire le plus pertinent pour la coordination en sant\u00e9, ce qui l\u2019am\u00e8ne \u00e0 plaider pour les bassins de vie\u2009: cette notion, certes non d\u00e9finie juridiquement, a toutefois \u00ab\u2009l\u2019avantage d\u2019int\u00e9grer les r\u00e9alit\u00e9s concr\u00e8tes telles qu\u2019elles sont v\u00e9cues par les habitantes et habitants. Elle doit assurer une d\u00e9finition des territoires de sant\u00e9 en coh\u00e9rence avec les autres politiques publiques (de la ville, de la coh\u00e9sion sociale, de l\u2019\u00e9ducation, du transport\u2026). C\u2019est le niveau de proximit\u00e9, de premier recours, celui de la permanence des soins qui doit \u00eatre vis\u00e9. Il faut consid\u00e9rer les pratiques des populations, de fa\u00e7on \u00e0 prendre en compte leurs habitudes, leurs comportements, l\u2019accessibilit\u00e9 pour elles des services relevant du soin ou de la pr\u00e9vention (en termes de distance et plus pr\u00e9cis\u00e9ment de temps de trajet) dans la d\u00e9finition des territoires de sant\u00e9\u2009\u00bb.<\/p>\n

      \u00c0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale, le CESE plaide pour organiser un pilotage plus d\u00e9mocratique de l\u2019offre et des moyens. Deux difficult\u00e9s se font jour\u2009: d\u2019une part, concernant le projet r\u00e9gional de sant\u00e9, le CESE regrettant qu\u2019il ne soit pas mentionn\u00e9 dans les conclusions du S\u00e9gur de la sant\u00e9. Pour le CESE, qui met en avant la notion d\u2019\u00ab\u2009exposome\u2009\u00bb, le PRS doit \u00eatre \u00ab\u2009l\u2019un des leviers d\u2019une politique de d\u00e9veloppement durable, qui int\u00e8gre l\u2019objectif d\u2019am\u00e9lioration des facteurs d\u00e9terminants de la sant\u00e9 dans les politiques de transports, de logements, agricoles, \u00e9conomiques d\u2019emploi, de formation [\u2026]\u2009\u00bb. Le CESE plaide pour que le PRS soit coconstruit par le conseil r\u00e9gional et l\u2019ARS, pour qu\u2019il soit en coh\u00e9rence avec les autres instruments de planification, notamment le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019am\u00e9nagement, de d\u00e9veloppement durable et d\u2019\u00e9galit\u00e9 des territoires (Sraddet). Toujours dans sa volont\u00e9 de renforcer la coordination au niveau r\u00e9gional, le CESE estime que le conseil r\u00e9gional devrait \u00eatre le support pertinent de la conf\u00e9rence r\u00e9gionale de la sant\u00e9 et de l\u2019autonomie (CRSA), ce qui permettra le rapprochement des travaux de cette derni\u00e8re avec ceux du conseil \u00e9conomique, social et environnemental r\u00e9gional (Ceser).<\/p>\n

      Les difficult\u00e9s portent ensuite sur la place et le r\u00f4le des ARS, dont le CESE consid\u00e8re qu\u2019elles repr\u00e9sentaient un progr\u00e8s au moment de leur cr\u00e9ation, mais qu\u2019elles n\u2019ont pas permis de rompre avec un syst\u00e8me de soin et de sant\u00e9 centralis\u00e9, et qu\u2019elles n\u2019ont qu\u2019une autonomie faible. Le CESE juge que les ARS doivent, en particulier dans leurs relations avec les h\u00f4pitaux, all\u00e9ger leurs proc\u00e9dures de contr\u00f4le et pr\u00e9f\u00e9rer \u2013 comme elles ont su le faire, sous la contrainte de l\u2019urgence, durant la crise \u2013 les relations de confiance et de responsabilisation. Leur fonctionnement doit \u00e9voluer en cons\u00e9quence et le CESE serait favorable \u00e0 ce qu\u2019il soit donn\u00e9 \u00ab\u2009plus de place aux \u00e9lues et \u00e9lus, usag\u00e8res et usagers et actrices et acteurs de sant\u00e9 dans leur conseil de surveillance et dans le processus de d\u00e9signation de leurs directrices et directeurs g\u00e9n\u00e9raux\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Ainsi, pour le CESE, la consolidation de la d\u00e9mocratie sanitaire n\u00e9cessite-t-elle de\u2009:<\/p>\n

        \n
      • \u00ab\u2009renforcer le poids du conseil r\u00e9gional et de la CRSA dans l\u2019\u00e9laboration et l\u2019approbation du projet r\u00e9gional de sant\u00e9 (PRS) pour arriver \u00e0 une v\u00e9ritable coconstruction\u2009;<\/li>\n
      • en cas de d\u00e9saccord avec l\u2019ARS, l\u2019arbitrage doit \u00eatre fait par le ou la ministre en charge de la sant\u00e9\u2009;<\/li>\n
      • organiser, sous la responsabilit\u00e9 des CESER, des consultations citoyennes sur les orientations du PRS\u2009;<\/li>\n
      • renforcer le contenu du PRS autour de deux axes\u2009: les priorit\u00e9s r\u00e9gionales et leur ad\u00e9quation avec les moyens allou\u00e9s par les financeurs\u2009;<\/li>\n
      • inclure un volet sant\u00e9 dans les contrats de plan \u00c9tat-r\u00e9gion, en coh\u00e9rence avec le PRS\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

        Et le CESE pr\u00e9conise de r\u00e9viser le statut des ARS sur trois points\u2009:<\/p>\n

          \n
        • \u00ab\u2009leur composition\u2009: renforcer le poids des \u00e9lues\/\u00e9lus, des usag\u00e8res\/usagers et des actrices\/acteurs de sant\u00e9 dans leur conseil de surveillance\u2009;<\/li>\n
        • leur mission\u2009: la r\u00e9orienter vers le suivi strat\u00e9gique des priorit\u00e9s identifi\u00e9es dans le PRS, la coordination des actrices\/acteurs, la r\u00e9alisation de travaux prospectifs\u2009;<\/li>\n
        • leurs pratiques vis-\u00e0-vis des op\u00e9ratrices\/op\u00e9rateurs de sant\u00e9\u2009: passer d\u2019une relation administrative et de contr\u00f4le budg\u00e9taire \u00e0 une relation de coconstruction des objectifs et des moyens et \u00e0 un r\u00f4le d\u2019accompagnement des actrices\/acteurs territoriaux.\u2009\u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

          L\u2019\u00e2ge moyen de l\u2019entr\u00e9e en Ehpad \u00e9tant d\u00e9sormais de 85\u202fans et 6\u202fmois et les pathologies de plus en plus complexes et nombreuses, pour le CESE le mod\u00e8le des Ehpad n\u2019est plus adapt\u00e9.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

          Dans une troisi\u00e8me et derni\u00e8re partie, le CESE observe l\u2019h\u00f4pital dans le syst\u00e8me de soin et plaide pour mieux organiser les interfaces.<\/p>\n

          Pour le CESE, en effet, \u00ab\u2009au-del\u00e0 du manque de moyens des h\u00f4pitaux, la crise actuelle est aussi la cons\u00e9quence de la place pr\u00e9\u00e9minente qu\u2019ils sont contraints d\u2019occuper dans le syst\u00e8me fran\u00e7ais de sant\u00e9\u2009\u00bb. Pour mieux organiser le parcours de soin, il souligne l\u2019importance pour assurer l\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 des syst\u00e8mes informatiques, le partage de l\u2019information \u00e9tant une condition sine qua non de la coh\u00e9rence de la prise en charge et de la pertinence des actes et des traitements. Or les syst\u00e8mes informatiques des h\u00f4pitaux, multiples, fonctionnent en silo, avec des cons\u00e9quences lourdes pour les agents. D\u2019o\u00f9 le plaidoyer du CESE pour le d\u00e9ploiement du dossier m\u00e9dical partag\u00e9 et pour l\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 des logiciels utilis\u00e9s. Le CESE souhaite que ce dernier chantier soit pris en charge par la puissance publique, notamment pour assurer la conformit\u00e9 de cette interop\u00e9rabilit\u00e9 avec les imp\u00e9ratifs de protection des donn\u00e9es personnelles de sant\u00e9. Le CESE se prononce aussi en faveur de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine comme levier de la coordination des soins et de l\u2019am\u00e9lioration du suivi des patients. Et le CESE d\u2019insister sur l\u2019enjeu d\u2019une action plus r\u00e9solue en direction des publics \u00e9loign\u00e9s du num\u00e9rique.<\/p>\n

          Le CESE insiste aussi sur la multiplication des lieux d\u2019exercice pluriprofessionnel et sur le temps partag\u00e9. Les CPTS ont un r\u00f4le \u00e0 jouer pour associer des \u00e9tablissements et services sanitaires, en particulier les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 mais aussi les \u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico-sociaux du territoire\u2009: le CESE souhaite que cette possibilit\u00e9 soit largement utilis\u00e9e.<\/p>\n

          Il pr\u00e9conise ainsi de\u2009:<\/p>\n

            \n
          • \u00ab\u2009diffuser et consolider les CPTS, favoriser le d\u00e9veloppement des regroupements pluriprofessionnels comme les maisons de sant\u00e9 et les centres de sant\u00e9 pluridisciplinaires en privil\u00e9giant leur implantation dans les lieux o\u00f9 elle aura \u00e9t\u00e9 jug\u00e9e prioritaire par les conseils territoriaux de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n
          • consolider la place donn\u00e9e \u00e0 la coordination avec les h\u00f4pitaux et les structures sociales et m\u00e9dico-sociales dans le projet m\u00e9dical des CPTS\u2009;<\/li>\n
          • encourager les exercices mixtes (qui combinent une activit\u00e9 en lib\u00e9ral et une activit\u00e9 salari\u00e9e) et partag\u00e9s entre plusieurs \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame territoire en renfor\u00e7ant les soutiens apport\u00e9s aux structures ambulatoires d\u2019accueil des professionnelles et professionnels de sant\u00e9.\u2009\u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

            Il insiste aussi sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019organiser la permanence de soins, et met pour cela en avant trois outils\u2009: un num\u00e9ro unique d\u2019appel\u2009; la mise en place, en journ\u00e9e, d\u2019une plateforme de r\u00e9gulation interconnect\u00e9e aux agendas des m\u00e9decins (g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes) avec des cr\u00e9neaux d\u00e9di\u00e9s exclusivement \u00e0 des consultations non programm\u00e9es\u2009; et la mise en place, de 18\u2009h \u00e0 minuit et les week-ends, de maisons m\u00e9dicales de garde o\u00f9 collaboreront m\u00e9decins de ville et urgentistes hospitaliers.<\/p>\n

            Le CESE souhaite en outre lever les freins \u00e0 l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile. Celle-ci ne repr\u00e9sente en effet que 1\u2009% des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation (pour 0,6\u2009% des d\u00e9penses d\u2019hospitalisation). L\u2019offre de soins en hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) est in\u00e9galement r\u00e9partie sur le territoire. La Drees rel\u00e8ve ainsi que les capacit\u00e9s de prise en charge en HAD de Paris et du d\u00e9partement des Hauts-de-Seine forment \u00e0 elles seules 15\u2009% de l\u2019offre de l\u2019ensemble du territoire. Trois leviers doivent \u00eatre mobilis\u00e9s en faveur de la HAD\u2009: la valorisation de ses m\u00e9tiers\u2009; sa participation aux dispositifs de coordination des acteurs du soin\u2009; son int\u00e9gration dans le choix des investissements et les modes de financement.<\/p>\n

            Enfin, le CESE s\u2019int\u00e9resse au r\u00f4le de l\u2019h\u00f4pital dans la continuit\u00e9 de la prise en charge m\u00e9dicale et sociale. Il le fait en d\u00e9plorant que les in\u00e9galit\u00e9s devant la sant\u00e9 et l\u2019acc\u00e8s aux soins soient largement d\u00e9termin\u00e9es par les conditions socio-\u00e9conomiques. Le CESE a mis en avant, dans des avis pr\u00e9c\u00e9dents, deux priorit\u00e9s\u2009: d\u2019une part, l\u2019exigence de penser le soin en amont des probl\u00e9matiques sanitaires, en l\u2019int\u00e9grant dans l\u2019ensemble des politiques sociales\u2009; d\u2019autre part, la consolidation des moyens des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux et des services d\u2019aide \u00e0 la personne, jug\u00e9s par le CESE sous-dot\u00e9s en personnel et non int\u00e9gr\u00e9s dans le parcours de sant\u00e9.<\/p>\n

            Il convient pour cela de renforcer le service social de l\u2019h\u00f4pital ainsi que les dispositifs intra et extrahospitaliers. Le CESE met ainsi en avant le mod\u00e8le des permanences d\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 (Pass), dont il regrette qu\u2019elles ne soient pas mieux connues, alors m\u00eame qu\u2019elles repr\u00e9sentent \u00ab\u2009l\u2019un des rares lieux o\u00f9 les soignants et soignantes \u00e9chappent \u00e0 la pression qu\u2019ils et elles subissent pour faire toujours plus d\u2019actes m\u00e9dicaux\u2009\u00bb. Le CESE sugg\u00e8re que ce mod\u00e8le s\u2019\u00e9tende pour am\u00e9liorer la prise en charge des cas complexes au sein d\u2019autres populations fragiles hospitalis\u00e9es comme les patientes et patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s. Il souhaite aussi que les \u00e9quipes de liaison et de soin en addictologie soient renforc\u00e9es dans la d\u00e9finition de leurs moyens et dans leurs moyens.<\/p>\n

            Le CESE regrette, par ailleurs, la faible place donn\u00e9e dans les CPTS au partenariat avec les \u00e9tablissements des secteurs m\u00e9dico-sociaux et sociaux. Il estime \u00e9galement que les formations ax\u00e9es sur la coordination m\u00e9dico-sociale doivent \u00eatre encourag\u00e9es, pour pourvoir des emplois sur ces fonctions dans les h\u00f4pitaux et dans les structures de coop\u00e9ration pluriprofessionnelles. Il pr\u00e9conise ainsi d\u2019\u00ab\u2009encourager la participation des actrices et acteurs sociaux et m\u00e9dico-sociaux aux CPTS, [de] favoriser l\u2019exercice partag\u00e9 entre \u00e9tablissements sanitaires et structures sociales et m\u00e9dico-sociales, [d\u2019]\u00e9largir les formations et cr\u00e9er de nouveaux m\u00e9tiers ax\u00e9s sur la coordination m\u00e9dico-sociale [mais aussi de] l\u2019\u00ab\u2009articuler avec l\u2019action des associations, des b\u00e9n\u00e9voles, des volontaires et des aidants et aidantes pour maintenir le lien social des patientes et patients isol\u00e9s\u2009\u00bb.<\/p>\n

            La prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es doit aussi \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e. Rappelant que l\u2019\u00e2ge moyen de l\u2019entr\u00e9e en Ehpad est d\u00e9sormais de 85\u202fans et 6\u202fmois et que les pathologies sont de plus en plus complexes et nombreuses (7,9 pathologies en moyenne), le CESE estime que le mod\u00e8le des Ehpad n\u2019est plus adapt\u00e9 \u00e0 ces \u00e9volutions. Cela est vrai tant pour son financement que pour son statut\u2009: celui d\u2019un \u00e9tablissement m\u00e9dico-social qui rel\u00e8ve du code de l\u2019action sociale et des familles et non du code de la sant\u00e9 publique. Le CESE met en avant trois imp\u00e9ratifs, d\u00e9j\u00e0 soulign\u00e9s dans un avis de 2018\u202f: le libre choix entre l\u2019\u00e9tablissement ou le domicile\u2009; la coordination des interventions m\u00e9dicales, param\u00e9dicales, m\u00e9dico-sociales et de l\u2019aide \u00e0 la personne\u2009; et les moyens des Ehpad, le CESE plaidant pour une revalorisation du tarif soin et une r\u00e9vision des contrats d\u2019objectifs et de moyens avec comme objectif prioritaire d\u2019am\u00e9liorer le ratio personnel\/r\u00e9sident. Le CESE met aussi l\u2019accent sur les prises en charge hospitali\u00e8res et les transitions entre la ville ou l\u2019Ehpad et l\u2019h\u00f4pital. Il estime urgent de renforcer la capacit\u00e9 des h\u00f4pitaux \u00e0 accueillir des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes relevant d\u2019une hospitalisation non programm\u00e9e et de redimensionner les \u00e9quipes mobiles de g\u00e9riatrie pour qu\u2019elles puissent intervenir \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

            Le CESE pr\u00e9conise en cons\u00e9quence\u2009:<\/p>\n

              \n
            • \u00ab\u2009d\u2019adapter le nombre de lits de court s\u00e9jour de g\u00e9riatrie afin de permettre l\u2019admission directe des patientes et patients \u00e2g\u00e9s g\u00e9riatriques\u2009: atteindre au minimum 1 lit et tendre vers 2 lits pour 1\u2009000 habitantes et habitants de 75\u202fans et plus\u2009;<\/li>\n
            • redimensionner les \u00e9quipes mobiles de g\u00e9riatrie hospitali\u00e8res et les \u00e9quipes mobiles de soins palliatifs hospitali\u00e8res afin qu\u2019elles puissent intervenir sur demande au domicile et en Ehpad\u2009;<\/li>\n
            • d\u2019instaurer dans chaque \u00e9tablissement de sant\u00e9 une commission de coordination g\u00e9riatrique aupr\u00e8s de la CME et de la direction des soins et d\u2019y inclure les actrices et acteurs intra et extrahospitaliers du territoire de sant\u00e9 avec comme objectifs d\u2019am\u00e9liorer les prises en charge hospitali\u00e8res et les transitions ville\/h\u00f4pital (entr\u00e9es et sorties)\u2009; de favoriser une acculturation g\u00e9riatrique au sein de l\u2019ensemble des unit\u00e9s de soins accueillant des patientes et patients \u00e2g\u00e9s de 75\u202fans et plus\u2009; de r\u00e9duire le taux de r\u00e9hospitalisations et les hospitalisations non programm\u00e9es.\u2009\u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

              Le CESE conclut son avis en insistant, comme d\u2019autres l\u2019ont fait avant lui, sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un \u00ab\u2009d\u00e9bat annuel sur les priorit\u00e9s de la Nation en mati\u00e8re de sant\u00e9\u2009\u00bb, et propose que ce d\u00e9bat, qui pourrait se tenir au CESE, donne lieu \u00e0 des conclusions annex\u00e9es au projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/p>\n