{"id":42696,"date":"2020-12-01T14:21:07","date_gmt":"2020-12-01T13:21:07","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42696"},"modified":"2020-12-29T09:40:26","modified_gmt":"2020-12-29T08:40:26","slug":"cour-des-comptes-ght-le-verre-aux-3-4-vide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/cour-des-comptes-ght-le-verre-aux-3-4-vide\/","title":{"rendered":"GHT\u2009: le verre aux 3\/4 vide"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Cour des comptes, \u00ab\u2009Les groupements\u00a0hospitaliers de territoire.\u00a0Exercices 2014 \u00e0 2019\u2009\u00bb\u00a0octobre 2020.\u00a0–\u00a0<\/span>www.ccomptes.fr<\/a><\/p>\n

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Le tact des formulations de la Cour des comptes fait \u00e9cho \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9\u2009: les difficult\u00e9s d\u2019impulser une dynamique dans les coop\u00e9rations hospitali\u00e8res depuis 50 ans. La multiplicit\u00e9 des outils cr\u00e9\u00e9s depuis 1970 (\u00ab\u2009groupements interhospitaliers\u2009\u00bb, SIH, FIH, GCS d\u2019\u00e9tablissement et de moyens, CHT, PIE\u2026), soit 19\u00a0supports diff\u00e9rents, traduit la recherche permanente des pouvoirs publics de dynamisation des coop\u00e9rations hospitali\u00e8res\u2009; elle cache aussi le bilan d\u00e9cevant de nombre de ces outils.<\/p>\n

Les GHT, cr\u00e9\u00e9s en juillet 2016, ont-ils chang\u00e9 la donne\u2009? Les constats de la Cour sont directs\u2009: \u00e0 ce jour, les groupements hospitaliers de territoire n\u2019ont pas apport\u00e9 de r\u00e9ponse significative \u00e0 la question de l\u2019\u00e9gal acc\u00e8s aux soins, ils n\u2019ont pas eu d\u2019impact notable sur l\u2019offre de soins, ils n\u2019ont pas permis de r\u00e9aliser des \u00e9conomies. Ce dispositif incarnait pourtant une rupture, par le caract\u00e8re de participation obligatoire. Ses faiblesses sont mises en \u00e9vidence par l\u2019enqu\u00eate : faiblesses constitutionnelles, faiblesses du suivi national, faiblesses des r\u00e9sultats. D\u00e8s lors faut-il abandonner les GHT ou les renforcer\u2009? La Cour retient sans ambigu\u00eft\u00e9 la seconde\u00a0option, au terme des constats et des pistes de solutions qu\u2019elle entrevoit.<\/p>\n

L\u2019obligation, une rupture<\/h1>\n

La loi du 26 janvier 2016 relative \u00e0 la modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 a transform\u00e9 la possibilit\u00e9 de coop\u00e9ration en obligation\u2009: il n\u2019est plus permis aux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 de faire le choix d\u2019exercer leurs missions de mani\u00e8re isol\u00e9e sur un territoire. Le l\u00e9gislateur est all\u00e9 plus loin en confiant deux missions principales aux 136\u00a0GHT identifi\u00e9s\u2009:<\/p>\n

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  • accro\u00eetre l\u2019efficacit\u00e9 de l\u2019offre de soins publique, avec la mise en \u0153uvre d\u2019une strat\u00e9gie de prise en charge commune et gradu\u00e9e du patient, dans le but d\u2019assurer une \u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins s\u00e9curis\u00e9s et de qualit\u00e9\u2009;<\/li>\n
  • rechercher une rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d\u2019activit\u00e9s entre \u00e9tablissements. Les \u00e9conomies potentielles li\u00e9es \u00e0 la cr\u00e9ation des GHT \u00e9taient initialement chiffr\u00e9es \u00e0 400\u00a0millions d\u2019euros pour les trois premi\u00e8res ann\u00e9es, dont 270 au titre de la mutualisation des fonctions supports.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces objectifs n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 atteints \u00e0 ce jour. La Cour identifie plusieurs causes.<\/p>\n

    L\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9nit\u00e9<\/h2>\n

    La premi\u00e8re cause identifi\u00e9e est l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des GHT, notamment leur taille\u2009: la majorit\u00e9 d\u2019entre eux n\u2019a pas la taille critique n\u00e9cessaire au regard des objectifs assign\u00e9s en mati\u00e8re d\u2019offre de soins. Sur des territoires peu \u00e9tendus et faiblement peupl\u00e9s, les \u00ab\u2009petits\u2009\u00bb GHT concentrent, au plus, deux \u00e9tablissements sanitaires dont l\u2019activit\u00e9 de soins s\u2019av\u00e8re faible. La gradation des soins au sein du territoire n\u2019est d\u00e8s lors pas envisageable et ces GHT doivent chercher une assistance en dehors de leur ressort g\u00e9ographique.<\/p>\n

    Deuxi\u00e8me facteur\u2009: une part importante de GHT de taille r\u00e9duite est implant\u00e9e sur un territoire o\u00f9 la surmortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e est forte, et o\u00f9 l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la ressource humaine m\u00e9dicale est compliqu\u00e9.
    \nDe plus, ils ne comptent pas tous des fili\u00e8res de prise en charge qui rel\u00e8vent de l\u2019urgence absolue\u2009: 28\u2009% des GHT cr\u00e9\u00e9s en 2016 ne disposent pas d\u2019un plateau technique pour la prise en charge des infarctus du myocarde et 18\u2009% ne disposent pas d\u2019une unit\u00e9 neurovasculaire pour les AVC. Par ailleurs, 45\u2009% ne proposent pas d\u2019activit\u00e9 d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) et 21% ne comportent pas d\u2019activit\u00e9 de psychiatrie. De ce fait, le principe de gradation des soins se trouve durablement emp\u00each\u00e9\u2009: ces GHT se retrouvent dans l\u2019obligation de maintenir des collaborations hors GHT pour des activit\u00e9s de proximit\u00e9.
    \nEnfin, 20\u2009% des GHT comptent un CHU\u2009: la Cour constate l\u2019\u00e9mergence de groupements \u00ab\u2009\u00e0 deux vitesses\u2009\u00bb en termes d\u2019acc\u00e8s aux ressources humaines m\u00e9dicales et de fili\u00e8res m\u00e9dicales compl\u00e8tes.
    \nSur ce chapitre, la Cour consid\u00e8re que le caract\u00e8re pr\u00e9cipit\u00e9 de la r\u00e9forme doit conduire \u00e0 une r\u00e9vision rapide des p\u00e9rim\u00e8tres territoriaux des GHT, de mani\u00e8re que tous puissent constituer une offre de soins publique minimale, coh\u00e9rente et homog\u00e8ne.<\/p>\n

    Un faible niveau d\u2019int\u00e9gration des \u00e9tablissements<\/h2>\n

    Les projets m\u00e9dicaux partag\u00e9s (PMP), qui d\u00e9terminent les orientations strat\u00e9giques du GHT depuis 2017, ne pourront pas modifier fondamentalement la nature des liens entre \u00e9tablissements membres, selon la Cour. Car les collaborations qu\u2019ils pr\u00e9voient ont une nature \u00ab\u2009tr\u00e8s largement f\u00e9d\u00e9rative\u2009\u00bb, comportant\u2009:<\/p>\n

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    • peu de rapprochements organiques tels que fusions d\u2019\u00e9quipes ou d\u2019\u00e9tablissement, cr\u00e9ation de p\u00f4les inter\u00e9tablissements, ou regroupements d\u2019activit\u00e9s\u2009;<\/li>\n
    • une quasi-absence de projets de restructuration de l\u2019offre de soins et un fort attentisme sur le plan m\u00e9dico-technique (biologie, pharmacie, imagerie).<\/li>\n<\/ul>\n

      Dans la plupart des cas, les causes ont une dimension \u00e0 la fois juridique, financi\u00e8re, technique et statutaire. Les outils les plus utilis\u00e9s sont les temps m\u00e9dicaux partag\u00e9s, les consultations avanc\u00e9es, les \u00e9quipes de territoire\u2009; des outils qui existaient avant les GHT.<\/p>\n

      L\u2019absence de personnalit\u00e9 morale des GHT, solution de compromis trouv\u00e9 en 2016 pour \u00e9viter les craintes de fusion, entra\u00eene des cons\u00e9quences pr\u00e9judiciables \u00e0 l\u2019agilit\u00e9 des groupements. La prise de d\u00e9cision au sein de la plupart des GHT n\u00e9cessite un passage devant un nombre \u00ab\u2009d\u00e9raisonnable\u2009\u00bb d\u2019instances (plus de 50\u00a0s\u00e9ances pour pr\u00e9senter le m\u00eame dossier\u2026). La gouvernance d\u00e9finie par les textes est inadapt\u00e9e (comit\u00e9 des \u00e9lus, instance d\u2019information des personnels). Selon la Cour, cette complexit\u00e9 excessive \u00e9loigne les GHT des \u00e9lus, des patients et d\u2019une fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale de la population.<\/p>\n

      Dans les faits, c\u2019est l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 qui reste d\u00e9tenteur des dispositifs structurants pour l\u2019offre de soins\u2009: la strat\u00e9gie financi\u00e8re, les autorisations sanitaires, le pilotage de l\u2019offre de soins par les ARS, l\u2019affectation des chefs d\u2019\u00e9tablissement ou celle des praticiens hospitaliers. L\u2019h\u00f4pital est le lieu de d\u00e9cision, c\u2019est pourquoi il concentre l\u2019attention des \u00e9lus, des m\u00e9decins, des directeurs ou des citoyens.<\/p>\n

      Un faible impact sur l\u2019offre et la consommation de soins<\/h2>\n

      Cons\u00e9quence logique du caract\u00e8re faiblement int\u00e9gratif des GHT, l\u2019offre de soins et la consommation de soins sur le territoire ont peu \u00e9volu\u00e9 depuis 2016.<\/p>\n

      La Cour observe que le nombre d\u2019\u00e9tablissements publics d\u00e9tenteurs d\u2019un bloc op\u00e9ratoire n\u2019a pas \u00e9volu\u00e9 de 2014 \u00e0 2018. Il en est de m\u00eame pour le nombre d\u2019\u00e9tablissements ne disposant que d\u2019une salle d\u2019intervention chirurgicale, t\u00e9moignant d\u2019une dispersion des moyens humains et mat\u00e9riels toujours non r\u00e9solue.<\/p>\n

      Contrairement \u00e0 ce qui \u00e9tait redout\u00e9 \u00e0 l\u2019origine au niveau de certains territoires, les GHT n\u2019ont pas appauvri l\u2019offre de soins des plus petits \u00e9tablissements au profit des \u00e9tablissements support. Les PMP ont largement retenu une approche centrifuge de la comp\u00e9tence m\u00e9dicale, qui pr\u00e9voit la cr\u00e9ation d\u2019une offre de soins nouvelle dans les \u00e9tablissements parties. Mais \u00ab\u2009la mise en \u0153uvre des GHT n\u2019est pas associ\u00e9e \u00e0 une hausse de l\u2019attractivit\u00e9 des \u00e9tablissements publics\u2009\u00bb, regrette la Cour.
      \nLes magistrats de la rue Cambon concluent que \u00ab\u2009la majeure partie des GHT n\u2019ont pas eu, et ne pourront pas avoir, d\u2019effet restructurant significatif sur l\u2019offre de soins sans des liens plus forts entre \u00e9tablissements membres\u2009\u00bb. De mani\u00e8re structurelle, les \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame GHT restent autonomes, soumis \u00e0 l\u2019imp\u00e9ratif de g\u00e9n\u00e9rer des recettes \u00e0 l\u2019activit\u00e9, tenus par la pression locale de conserver une offre de soins\u2009: les mod\u00e8les de collaborations m\u00e9dicales sont rest\u00e9s de faible intensit\u00e9, favorisant \u00ab\u2009la dispersion de l\u2019offre de soins sp\u00e9cialis\u00e9e sur le territoire\u2009\u00bb. Au total, la majeure partie des GHT \u00ab\u2009continue \u00e0 privil\u00e9gier la r\u00e9ussite individuelle des \u00e9tablissements au d\u00e9triment de celle, plus collective, du groupement\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Assurer l\u2019acc\u00e8s de tous aux soins, rationaliser la r\u00e9partition des ressources m\u00e9dicales\u2009: n\u2019a-t-il pas \u00e9t\u00e9 fix\u00e9 des objectifs trop ambitieux aux groupements\u2009? Est-ce la bonne m\u00e9thode\u2009? La Cour \u00e9largit ici son propos aux r\u00e9formes tent\u00e9es depuis des d\u00e9cennies par les pouvoirs publics. Elle d\u00e9plore que la juxtaposition des r\u00e9formes en mati\u00e8re de coordination de l\u2019offre de soins entra\u00eene une ing\u00e9nierie administrative aussi importante et qu\u2019elle participe \u00e0 la d\u00e9mobilisation des acteurs, y compris m\u00e9dicaux.<\/p>\n

      Quant \u00e0 l\u2019efficience, le constat de la Cour est sans appel\u2009: \u00ab\u2009La mesure des effets des GHT n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e.\u2009\u00bb Faiblesses du pilotage national, absence d\u2019\u00e9valuation, d\u2019\u00e9conomies\u2026 Le bilan chiffr\u00e9 se limite aux d\u00e9penses, bien r\u00e9elles\u2009: la mise en place des GHT a d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 co\u00fbt\u00e9 140\u00a0M\u20ac, incluant le plan national d\u2019accompagnement, la d\u00e9finition des PMP, et les budgets G des groupements.<\/p>\n

      Quels rem\u00e8des\u2009?<\/h1>\n

      Au terme de son analyse, o\u00f9 le constat d\u2019\u00e9chec du GHT l\u2019emporte sur les succ\u00e8s ponctuels, la Cour forme une recommandation\u2009: \u00ab\u2009Faire \u00e9merger \u00e0 moyen terme d\u2019une personne morale unique au sein du GHT, effa\u00e7ant la notion d\u2019\u00e9tablissement.\u2009\u00bb Elle estime que cette dynamique d\u2019int\u00e9gration constituerait une r\u00e9ponse efficace \u00e0 la question de l\u2019optimisation des moyens, \u00e0 la fin de la concurrence intra-GHT, \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019une r\u00e9elle solidarit\u00e9 entre structures hospitali\u00e8res et d\u2019une collaboration coh\u00e9rente entre la m\u00e9decine de ville, l\u2019h\u00f4pital et le secteur m\u00e9dico-social. La Cour l\u2019illustre avec certains groupements qui l\u2019ont mis en \u0153uvre, soit par le biais des directions communes, soit par la fusion juridique compl\u00e8te. Avec une limite\u2009: la d\u00e9finition d\u2019ensembles hospitaliers de plus grande dimension ne doit pas pour autant se traduire par \u00ab\u2009une perte de la proximit\u00e9 avec les \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes, les patients et leurs familles, la m\u00e9decine lib\u00e9rale, le secteur m\u00e9dico-social et les \u00e9lus\u2009\u00bb\u2026 Des injonctions contradictoires apparaissent en filigrane\u2009: charge aux \u00e9quipes des \u00e9tablissements de faire la synth\u00e8se entre ces objectifs ambitieux et potentiellement divergents\u2009?<\/p>\n

      Des propositions insuffisantes<\/h1>\n

      L\u2019enqu\u00eate de la Cour des comptes pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 l\u2019automne 2020, apr\u00e8s un an d\u2019\u00e9tudes des GHT, repr\u00e9sente un travail important qui conduit \u00e0 des constats lucides\u2009: les GHT n\u2019ont pas atteint les objectifs fix\u00e9s \u00e0 l\u2019origine, qu\u2019il s\u2019agisse de l\u2019offre de soins gradu\u00e9e ou des \u00e9conomies de gestion.<\/p>\n

      Est-ce parce que, impos\u00e9s dans une certaine pr\u00e9cipitation, les groupements se sont vus fixer des objectifs inatteignables ou trop \u00e9loign\u00e9s de la r\u00e9alit\u00e9 des ressources disponibles\u2009?<\/p>\n

      Ou est-ce parce que les \u00e9tablissements membres ont seulement besoin de temps pour s\u2019approprier l\u2019outil et r\u00e9organiser les soins, les ressources, le fonctionnement institutionnel\u2009?<\/p>\n

      Ou bien est-il n\u00e9cessaire, comme le recommande la Cour, d\u2019apporter des modifications substantielles aux groupements (modifier les p\u00e9rim\u00e8tres pour disposer d\u2019une offre de soins compl\u00e8te\u2009; renforcer l\u2019int\u00e9gration juridique), au risque de d\u00e9stabiliser les projets qui se structurent et les \u00e9quipes qui apprennent \u00e0 travailler ensemble\u2009?<\/p>\n

      La probl\u00e9matique est complexe, mais les rem\u00e8des propos\u00e9s par la Cour apparaissent insuffisants. Les changements de p\u00e9rim\u00e8tre et le renforcement juridique de l\u2019int\u00e9gration peuvent notablement acc\u00e9l\u00e9rer certaines dynamiques bien enclench\u00e9es. Mais, appliqu\u00e9es de mani\u00e8re uniforme, elles n\u2019apporteront de facto<\/i> aucune r\u00e9ponse significative aux carences soulign\u00e9es par la Cour\u2009: la faiblesse de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale dans de nombreux territoires, les pressions locales pour conserver \u00e9quipements et ressources en certains endroits, la difficult\u00e9 de coordination avec le secteur m\u00e9dico-social, la m\u00e9decine lib\u00e9rale, la psychiatrie, l\u2019HAD.<\/p>\n

      Ces probl\u00e9matiques, larges, n\u00e9cessitent une vision d\u2019ensemble, ainsi que des choix d\u2019organisation qui doivent associer de nombreux acteurs. Or ceux-ci sont parfois r\u00e9ticents \u00e0 entrer dans des organisations o\u00f9 l\u2019\u00e9tablissement hospitalier support a une place pr\u00e9\u00e9minente. La coop\u00e9ration n\u2019est pas inn\u00e9e\u2009: elle fonctionne d\u2019abord en cas d\u2019int\u00e9r\u00eat partag\u00e9 et lorsque les acteurs se l\u2019approprient dans leurs d\u00e9cisions manag\u00e9riales quotidiennes.<\/p>\n

      Les nouvelles orientations fondamentales annonc\u00e9es par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 avant ou suite \u00e0 la crise du Covid (T2A restreinte \u00e0 certaines pathologies, abandon de la condition de suppression de lits en cas de r\u00e9organisation, compensations financi\u00e8res, relance de l\u2019investissement notamment num\u00e9rique) auront sans doute plus de chance de s\u2019attaquer aux v\u00e9ritables causes d\u2019un certain immobilisme coop\u00e9ratif \u2013 o\u00f9 chaque \u00e9tablissement cherche d\u2019abord \u00e0 sauver sa peau \u2013 plut\u00f4t que des r\u00e9formes de nature juridique. C\u2019est par un ensemble de mesures pens\u00e9es et mises en \u0153uvre de mani\u00e8re synchrone que le verre des coop\u00e9rations sera, \u00e0 terme, aux trois quarts plein.<\/p>\n