{"id":42699,"date":"2020-12-01T14:28:43","date_gmt":"2020-12-01T13:28:43","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42699"},"modified":"2020-12-28T16:18:53","modified_gmt":"2020-12-28T15:18:53","slug":"gouvernance-et-simplification-hospitalieres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gouvernance-et-simplification-hospitalieres\/","title":{"rendered":"Gouvernance et simplification hospitali\u00e8res"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

O. Claris, \u00ab\u2009Mission sur la gouvernance et la simplification hospitali\u00e8res\u2009\u00bb, juin 2020.\u00a0– solidarites-sante.gouv.fr<\/a><\/span><\/p>\n

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Introduisant une culture du management \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, les r\u00e9formes men\u00e9es dans les ann\u00e9es 2000(1)<\/sup> ont \u00e9t\u00e9 accus\u00e9es de divers maux par les professionnels\u2009: d\u00e9gradation des conditions de travail, menace sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, fracture entre l\u2019institution et les professionnels de sant\u00e9\u2026 Depuis, la n\u00e9cessaire refonte de la gouvernance hospitali\u00e8re a \u00e9t\u00e9 trop longtemps repouss\u00e9e au profit de mesures d\u2019urgences conjoncturelles. L\u2019enjeu principal identifi\u00e9 par la mission est aujourd\u2019hui de mettre en \u0153uvre un syst\u00e8me de gouvernance l\u00e9gitime, c\u2019est-\u00e0-dire accept\u00e9, compr\u00e9hensible et efficace aux yeux de l\u2019ensemble du personnel hospitalier. La co-construction, le principe de subsidiarit\u00e9 et la responsabilisation des acteurs apparaissent comme les principaux piliers du rapport. Une analyse fine qui met en exergue les diff\u00e9rences de perception en fonction de la place occup\u00e9e dans l\u2019organisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ce sont au total 6\u2009507\u00a0professionnels m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux et administratifs qui ont \u00e9t\u00e9 interrog\u00e9s mettant en lumi\u00e8re les diff\u00e9rences de v\u00e9cu des personnels et l\u2019importance de la perception individuelle au regard de la place occup\u00e9e dans l\u2019institution.\u00a0<\/span><\/p>\n

La perte d\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital public\u00a0<\/span><\/h1>\n

La perte d\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019exercice \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public est un constat unanimement partag\u00e9 par les personnels hospitaliers. Les \u00ab\u2009dysfonctionnements\u2009\u00bb ou les \u00ab\u2009irritants du quotidien\u2009\u00bb nuisent fortement \u00e0 la pratique des personnels hospitaliers\u2009: la lourdeur des proc\u00e9dures, le poids de l\u2019absent\u00e9isme, de la recherche de lits et le manque de structures d\u2019aval ainsi que l\u2019absence de r\u00e9ponses de la hi\u00e9rarchie face \u00e0 ces probl\u00e8mes gr\u00e8vent ainsi fortement l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019institution.\u00a0<\/span><\/p>\n

De plus, les conditions de r\u00e9mun\u00e9ration sont jug\u00e9es insuffisantes au regard des contraintes que le m\u00e9tier implique\u2009: permanence des soins, mission de recours et prise en charge sociale.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le S\u00e9gur de la Sant\u00e9 a tent\u00e9 de r\u00e9pondre \u00e0 ces probl\u00e9matiques en pr\u00e9voyant un investissement de 8,2\u00a0milliards d\u2019euros \u00ab\u2009pour revaloriser les professionnels de sant\u00e9 et renforcer l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital public\u2009\u00bb act\u00e9 par le projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) 2021, et en consacrant son troisi\u00e8me pilier \u00e0 \u00ab\u2009simplifier les organisations et le quotidien des \u00e9quipes de sant\u00e9\u2009\u00bb.<\/p>\n

La n\u00e9cessaire rem\u00e9dicalisation de la gouvernance\u00a0<\/span><\/h1>\n

La rem\u00e9dicalisation de la gouvernance est une demande de longue date, partag\u00e9e par un grand nombre de professionnels, qui se trouve ainsi au c\u0153ur de la mission Claris. Le rapport appelle ainsi \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019un mode de gouvernance stable et f\u00e9d\u00e9rateur, en associant davantage la communaut\u00e9 m\u00e9dicale et soignante aux processus et aux instances de d\u00e9cisions, \u00e0 tous les niveaux de l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/span><\/p>\n

Conforter le r\u00f4le du bin\u00f4me directeur\/PCME\u00a0<\/span><\/h2>\n

Afin de renforcer le bin\u00f4me constitu\u00e9 du directeur et du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (PCME), il serait indispensable d\u2019accro\u00eetre les comp\u00e9tences et les moyens des PCME. Le rapport recommande de rendre obligatoire une co-signature sur un certain nombre de d\u00e9cisions, comme les d\u00e9signations individuelles de praticiens \u00e0 des postes de responsabilit\u00e9 ou les contrats de p\u00f4le, ainsi que syst\u00e9matiser le visa du PCME sur l\u2019ensemble des d\u00e9cisions engageant contractuellement l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Afin d\u2019asseoir l\u00e9galement la rem\u00e9dicalisation de la gouvernance, le S\u00e9gur pr\u00e9voit ainsi que \u00ab\u2009les d\u00e9cisions relevant du domaine m\u00e9dical seront prises conjointement par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement et le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

R\u00e9investir l\u2019\u00e9chelon du service\u00a0<\/span><\/h2>\n

En effet, l\u2019\u00e9volution vers une logique de p\u00f4les au d\u00e9triment du service dans le syst\u00e8me de gouvernance hospitali\u00e8re g\u00e9n\u00e8re un \u00ab\u2009sentiment d\u2019incompr\u00e9hension et d\u2019\u00e9loignement de la d\u00e9cision\u2009\u00bb pour l\u2019ensemble du personnel hospitalier. Pour 80\u2009% des praticiens, 77\u2009% des chefs de service et 66\u2009% des responsables CME, \u00ab\u2009les services n\u2019ont pas trouv\u00e9 leur voie d\u2019expression au sein des p\u00f4les\u2009\u00bb, bien que le service demeure l\u2019\u00e9chelon de r\u00e9f\u00e9rence pour une grande partie du personnel hospitalier ainsi que pour les patients.\u00a0<\/span><\/p>\n

Afin de r\u00e9investir le service, la mission recommande la reconnaissance r\u00e9glementaire de la fonction de chef de service et de ses responsabilit\u00e9s en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins, de qualit\u00e9 de vie au travail des \u00e9quipes, d\u2019encadrement des internes et des \u00e9tudiants en sant\u00e9 ainsi que la valorisation de cette responsabilit\u00e9 par une r\u00e9mun\u00e9ration sp\u00e9cifique \u00ab\u2009qui concr\u00e9tiserait l\u2019importance du service dans la gouvernance\u2009\u00bb. Elle souligne \u00e9galement que l\u2019int\u00e9ressement des \u00e9quipes et le renforcement du bin\u00f4me chef de service\/cadre param\u00e9dical constitueraient des leviers de r\u00e9habilitation. N\u00e9anmoins, ce r\u00e9investissement du service ne devrait pas se faire au d\u00e9triment des p\u00f4les mais s\u2019int\u00e9grer dans une dynamique \u00e0 trois niveaux \u00ab\u2009services-p\u00f4les-\u00e9tablissements\u2009\u00bb. En parall\u00e8le, dans une logique de clarification et d\u2019efficacit\u00e9, des d\u00e9l\u00e9gations de gestion importante au b\u00e9n\u00e9fice des p\u00f4les et des services sont recommand\u00e9es.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019occasion du S\u00e9gur, le ministre de la Sant\u00e9 s\u2019est ainsi engag\u00e9 \u00e0 redonner au service une place centrale dans l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital. D\u2019une part en rendant plus participative la nomination du chef de service, d\u2019autre part via des d\u00e9l\u00e9gations de gestion au b\u00e9n\u00e9fice des p\u00f4les et des services (en mati\u00e8re de RH et de choix d\u2019investissement notamment). La possibilit\u00e9 pour chaque h\u00f4pital d\u2019adapter son organisation interne au regard des sp\u00e9cificit\u00e9s de l\u2019\u00e9tablissement est \u00e9galement pr\u00e9vue. \u00c0 ce titre, une proposition de loi visant \u00e0 pr\u00e9ciser les modalit\u00e9s l\u00e9gislatives de ces r\u00e9formes, d\u00e9pos\u00e9e en octobre \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale par la majorit\u00e9 parlementaire, dispose en son article\u00a05 qu\u2019\u00ab\u2009au sein des p\u00f4les, les services constituent l\u2019\u00e9chelon de r\u00e9f\u00e9rence en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins, d\u2019encadrement des \u00e9quipes, des internes et \u00e9tudiants en sant\u00e9 et de la qualit\u00e9 de vie au travail. [\u2026](2)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

Un management de proximit\u00e9 n\u00e9cessaire<\/h1>\n

Cette n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9investir le service est \u00e0 relier avec le besoin notable d\u2019un management de proximit\u00e9, dont la pertinence a \u00e9t\u00e9 mise en lumi\u00e8re par les \u00e9quipes soignantes lors de la crise sanitaire. Il y a un net sentiment de coupure entre le \u00ab\u2009top-management\u2009\u00bb \u2013 bin\u00f4me directeur\/PCME et ensemble de la gouvernance \u2013 et les acteurs de terrain.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ce sentiment r\u00e9sulte en partie d\u2019un manque de lisibilit\u00e9 organisationnelle et d\u2019une mauvaise circulation de l\u2019information. Les soignants s\u2019estiment ainsi, de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, peu associ\u00e9s \u00e0 la d\u00e9cision qu\u2019ils \u00ab\u2009jugent peu en phase avec la r\u00e9alit\u00e9 et les v\u00e9cus du quotidien\u2009\u00bb. Ils sont ainsi susceptibles de contester la l\u00e9gitimit\u00e9 des responsables m\u00e9dicaux, dont la mission recommande de clarifier les processus de s\u00e9lection. Des mesures plus g\u00e9n\u00e9rales visant \u00e0 associer davantage l\u2019ensemble des professionnels aux d\u00e9cisions sont \u00e9galement pr\u00e9conis\u00e9es, avec en particulier l\u2019adoption et la mise en \u0153uvre obligatoire d\u2019un \u00ab\u00a0projet de management et de gouvernance\u00a0\u00bb dot\u00e9 d\u2019un volet m\u00e9dical, et la cr\u00e9ation, dans chaque \u00e9tablissement, d\u2019une cellule de gestion de projets copilot\u00e9e par un directeur et un membre de la CME. Concernant la CME, la mission pr\u00e9conise de renforcer son poids dans l\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement et de d\u00e9terminer une proc\u00e9dure d\u2019instruction concernant les sujets relevant de son avis simple ainsi que d\u2019\u00e9tendre ces derniers au plan pluriannuel d\u2019investissement (PPI) \u00e0 l\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des d\u00e9penses et des recettes (EPRD). Les responsables m\u00e9dicaux devraient \u00e9galement se voir proposer de \u00ab\u2009v\u00e9ritables parcours manag\u00e9riaux\u2009\u00bb, car beaucoup s\u2019estiment l\u00e9s\u00e9s sur le plan des comp\u00e9tences manag\u00e9riales.\u00a0<\/span><\/p>\n

En termes d\u2019organisation, la mission pr\u00e9conise que chaque \u00e9tablissement puisse s\u2019organiser librement afin de prendre en compte les sp\u00e9cificit\u00e9s locales. \u00a0<\/span><\/p>\n

Vers un fonctionnement fluidifi\u00e9 et simplifi\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital\u00a0<\/span><\/h2>\n

Le constat de la lourdeur des proc\u00e9dures administratives est largement partag\u00e9. Il serait ainsi opportun de faciliter la gestion des ressources humaines, d\u2019assouplir les r\u00e8gles de la commande publique, de simplifier les r\u00e9gimes d\u2019autorisations de soins et d\u2019harmoniser les processus nationaux de certification et d\u2019\u00e9valuation (HAS, HCERES, Cofrac).<\/p>\n

Les accords du S\u00e9gur pr\u00e9voient d\u2019acter par ordonnance la simplification du r\u00e9gime des autorisations des activit\u00e9s de soin, avec dans certains cas des renouvellements tacites. Les outils de reporting seront \u00e9galement moins nombreux et la proc\u00e9dure administrative pour r\u00e9aliser des \u00e9tudes cliniques sera all\u00e9g\u00e9e. Concernant les r\u00e8gles de la commande publique le S\u00e9gur pr\u00e9voit le lancement d\u2019un groupe de travail sur le sujet.<\/p>\n

La gouvernance territoriale et nationale\u00a0<\/span><\/h1>\n

Il appara\u00eet n\u00e9cessaire de recentrer les groupements hospitaliers de territoire (GHT) sur leur mission d\u2019organisation territoriale de l\u2019offre de soins et d\u2019impulser de nouvelles dynamiques partenariales au niveau du territoire.\u00a0<\/span><\/p>\n

Recentrer les GHT sur le c\u0153ur de leur mission \u00a0<\/span><\/h2>\n

Le fonctionnement des GHT est aujourd\u2019hui encore mal compris et v\u00e9cu par une partie du personnel(3)<\/sup>. La mission propose ainsi de recentrer les GHT sur leur mission d\u2019organisation territoriale des soins, et d\u2019en simplifier la gouvernance. Pour ce faire, elle estime n\u00e9cessaire que les GHT puissent s\u2019appuyer sur la personnalit\u00e9 morale d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 publique territorial, comme le pr\u00e9conise un rapport de l\u2019Igas(4)<\/sup>, afin de permettre des d\u00e9l\u00e9gations et donc un niveau de subsidiarit\u00e9 efficace. La Cour des comptes a \u00e9galement soulign\u00e9 l\u2019impact dommageable de l\u2019absence de personnalit\u00e9 morale des GHT dans le processus d\u2019int\u00e9gration(5)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Impulser de nouvelles dynamiques partenariales au niveau du GHT et du territoire en repensant les liens avec les ARS<\/h2>\n

Dans une logique de subsidiarit\u00e9 ayant pour finalit\u00e9 de redonner du pouvoir au territoire, il est n\u00e9cessaire de revisiter les \u00e9chelons r\u00e9gional et territorial, notamment via un renforcement de la participation des \u00e9lus et des usagers. La mission propose ainsi de rendre obligatoire la d\u00e9finition et l\u2019adoption de projets territoriaux de sant\u00e9 (PTS).\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019approche populationnelle \u00e9tant appel\u00e9e \u00e0 se d\u00e9velopper, notamment au regard de l\u2019exp\u00e9rimentation d\u2019une dotation de financement mixte pr\u00e9vue par le PLFSS 2021(6)<\/sup>, la mise en \u0153uvre des priorit\u00e9s nationales puis r\u00e9gionales devra \u00eatre appliqu\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chelon territorial. La mission estime ainsi n\u00e9cessaire la cr\u00e9ation \u00ab\u2009d\u2019un lieu d\u2019\u00e9change, de concertation et de coordination repr\u00e9sentative des acteurs du territoire\u2009\u00bb. Elle propose de conf\u00e9rer cette mission au conseil territorial cr\u00e9e par la loi Touraine de 2016(7)<\/sup> en le dotant de moyens juridiques et financiers. Le GHT pourrait constituer le support logistique et administratif de ce conseil territorial.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, une autonomie accrue devrait \u00eatre accord\u00e9e aux ARS dans le cadre de la d\u00e9clinaison r\u00e9gionale des orientations nationales, et ce en lien avec les collectivit\u00e9s territoriales, ainsi que la d\u00e9centralisation des autorisations de protocoles de coop\u00e9ration au niveau r\u00e9gional.<\/p>\n

Dans ce domaine, la suppression du Copermo et la cr\u00e9ation d\u2019un comit\u00e9 national pour l\u2019investissement en sant\u00e9 d\u00e9clin\u00e9 au niveau r\u00e9gional, act\u00e9es par le PLFSS 2021, cherche \u00e0 redonner du poids aux territoires en mati\u00e8re d\u2019investissement. Les accords du S\u00e9gur pr\u00e9voient \u00e9galement une meilleure association des \u00e9lus locaux au sein des conseils d\u2019administration des ARS.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

L\u2019ensemble de ces recommandations doit s\u2019inscrire dans un plan plus large de transformation de l\u2019h\u00f4pital public dont nous pouvons retenir trois axes principaux\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • l\u2019augmentation des moyens humains et financiers\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les r\u00e9formes de la tarification\u2009;<\/li>\n
  • une meilleure int\u00e9gration ville\/h\u00f4pital.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le S\u00e9gur de la sant\u00e9 et le PLFSS 2021 semblent avoir pris en compte ces diff\u00e9rents axes. Il reste n\u00e9anmoins \u00e0 en pr\u00e9ciser les contours l\u00e9gislatifs et surtout veiller de mani\u00e8re locale \u00e0 la co-construction de la mise en \u0153uvre et l\u2019appropriation de ces nouvelles dispositions par l\u2019ensemble des acteurs. Les processus d\u2019exp\u00e9rimentations paraissent, \u00e0 ce titre, \u00eatre des dispositifs pertinents. La proposition de loi visant \u00e0 am\u00e9liorer le syst\u00e8me de sant\u00e9 par la confiance et la simplification, comprenant 13 articles, d\u00e9pos\u00e9e par la majorit\u00e9 parlementaire cherche ainsi \u00e0 concr\u00e9tiser un certain nombre de mesures telle que la revalorisation du service, la cr\u00e9ation d\u2019un statut unique de praticien hospitalier ou encore le droit d\u2019option d\u2019exp\u00e9rimentation des modes de gouvernance et d\u2019organisation interne.<\/p>\n