{"id":42702,"date":"2020-12-01T14:37:35","date_gmt":"2020-12-01T13:37:35","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42702"},"modified":"2020-12-28T16:18:50","modified_gmt":"2020-12-28T15:18:50","slug":"cour-des-comptes-les-depenses-dassurance-maladie-entre-2010-et-2019-londam-des-jours-heureux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/cour-des-comptes-les-depenses-dassurance-maladie-entre-2010-et-2019-londam-des-jours-heureux\/","title":{"rendered":"Les d\u00e9penses d\u2019assurance maladie entre 2010 et 2019"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Cour des comptes, \u00ab\u2009S\u00e9curit\u00e9 sociale 2020\u2009\u00bb – Chap.\u00a0II, \u00ab\u2009Les d\u00e9penses d\u2019assurance maladie entre 2010 et 2019\u2009\u00bb, octobre 2020. – www.ccomptes.fr<\/a><\/p>\n

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Au terme du projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2021 (et sans pr\u00e9judice des co\u00fbts induits par le second confinement), l\u2019ann\u00e9e 2020 se cl\u00f4turera avec un d\u00e9ficit d\u2019au moins 50\u00a0milliards d\u2019euros pour la branche maladie (soit l\u2019\u00e9quivalent du budget de la D\u00e9fense) qui conna\u00eetra un solde (pr\u00e9visionnel) en 2021 de 36\u00a0milliards (soit l\u2019\u00e9quivalent du budget cumul\u00e9 de l\u2019Int\u00e9rieur, de la Justice, de la Culture et de l\u2019Agriculture). Si, en 2019, les d\u00e9penses de la branche maladie \u00e9taient fix\u00e9es \u00e0 218\u00a0milliards et l\u2019Ondam \u00e0 200\u00a0milliards, elles ont d\u00e9pass\u00e9 238\u00a0milliards en 2020 (Ondam \u00e0 219 milliards) et seraient de 217 milliards en 2021 (Ondam \u00e0 224,6 milliards), certaines d\u00e9penses \u00e9tant transf\u00e9r\u00e9es \u00e0 un cinqui\u00e8me r\u00e9gime (autonomie). Dans son rapport sur l\u2019application des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2020, la Cour des comptes proc\u00e8de \u00e0 l\u2019analyse des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie entre 2010 et 2019\u2009<\/sup>dont il ressort que cette d\u00e9cennie fut bien celle des \u00ab\u2009jours heureux\u2009\u00bb, au regard de celle qui pr\u00e9c\u00e9dait et surtout de celle qui s\u2019annonce, dans la mesure o\u00f9 les pr\u00e9visions de d\u00e9penses ont \u00e9t\u00e9 respect\u00e9es.<\/p>\n

Un objectif national globalement respect\u00e9<\/h1>\n

Comme l\u2019indique l\u2019article 1er<\/sup> de la Constitution, la France est une r\u00e9publique sociale et cette caract\u00e9ristique se traduit dans la part de PIB consacr\u00e9e aux d\u00e9penses sociales et notamment \u00e0 celles de sant\u00e9 (8,3\u2009%) la plus importante de l\u2019Union europ\u00e9enne des vingt-huit, avec l\u2019Allemagne, mais devant le Royaume-Uni, l\u2019Espagne ou l\u2019Italie\u2009; c\u2019est \u00e9galement en France que le reste \u00e0 charge en mati\u00e8re de d\u00e9penses de sant\u00e9 est le plus faible d\u2019Europe.\u00a0<\/span><\/p>\n

La Cour souligne que l\u2019Ondam a regagn\u00e9 sur la p\u00e9riode sous revue une cr\u00e9dibilit\u00e9 qu\u2019il avait perdue lors des dix premi\u00e8res ann\u00e9es de son existence lors desquelles il avait \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement d\u00e9pass\u00e9. M\u00eame s\u2019il reste juridiquement un objectif indicatif et ne pr\u00e9sente aucun caract\u00e8re imp\u00e9ratif, l\u2019Ondam est la r\u00e9f\u00e9rence centrale de la r\u00e9gulation des d\u00e9penses, dont la majeure partie est constitu\u00e9e de soins ou de versements de revenus de remplacement, et encadre l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses des r\u00e9gimes d\u2019assurance maladie obligatoire. Il se distingue de l\u2019objectif de la branche maladie en d\u00e9duisant de ce dernier certaines d\u00e9penses (frais de gestion, transferts entre caisses de r\u00e9gimes obligatoires, frais financiers\u2026) et correspond \u00e0 l\u2019ensemble des d\u00e9penses de soins de sant\u00e9 li\u00e9es aux risques maladie, maternit\u00e9 et accidents du travail, mais s\u2019il en repr\u00e9sente la plus large part (75\u2009%), il ne se superpose pas \u00e0 la consommation globale des soins. Le Parlement vote l\u2019objectif global et se prononce \u00e9galement sur ses sous-objectifs par secteurs de l\u2019offre de soins et par prescripteur\u2009: soins de ville, \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2026<\/p>\n

Si l\u2019Ondam est respect\u00e9 sur la d\u00e9cennie, les \u00e9volutions de ses \u00e9l\u00e9ments constitutifs pr\u00e9sentent en revanche des disparit\u00e9s significatives\u2009: ainsi les d\u00e9penses de soins de ville ont augment\u00e9 de 24\u2009%, soit en moyenne 2,4\u2009% par an, grandement redevables \u00e0 la hausse des honoraires m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux (2,8\u2009% par an pour les sp\u00e9cialistes, 5,3\u2009% par an pour les infirmiers), des frais de transport (4,2\u2009% par an) et des indemnit\u00e9s journali\u00e8res (2,4\u2009% par an). Les d\u00e9penses d\u2019hospitalisation se sont accrues de 20\u2009% sur la p\u00e9riode 2010-2019, la France \u00e9tant parmi les pays de l\u2019OCDE o\u00f9 la part de ces d\u00e9penses dans la d\u00e9pense totale de sant\u00e9 est la plus \u00e9lev\u00e9e (31,6\u2009%). Le respect par les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans leur ensemble s\u2019est toutefois accompagn\u00e9 de d\u00e9ficits importants pour certains d\u2019entre eux et d\u2019une progression globale de la dette hospitali\u00e8re (30\u00a0milliards fin 2018). Enfin, les d\u00e9penses des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux pour personnes \u00e2g\u00e9es et pour handicap\u00e9s se sont accrues respectivement de 3\u2009% et 2,1\u2009% par an.<\/p>\n

La Cour appelle \u00e0 accro\u00eetre la contribution des soins de ville \u00e0 l\u2019effort de r\u00e9gulation des d\u00e9penses de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

L\u2019in\u00e9gale contribution des secteurs au respect de l\u2019Ondam<\/h1>\n

La Cour note que le secteur des produits de sant\u00e9 (35,7\u00a0milliards en 2019, soit 18\u2009% de l\u2019Ondam) a contribu\u00e9 aux \u00e9conomies (baisse des tarifs, remise) mais pour les dispositifs m\u00e9dicaux, la croissance de la d\u00e9pense a \u00e9t\u00e9 de 4,9\u2009% par an et pour les produits on\u00e9reux et innovants vendus aux \u00e9tablissements de sant\u00e9, elle a \u00e9t\u00e9 de 6,1\u2009% par an pour les m\u00e9dicaments (h\u00e9patite\u00a0C, anticanc\u00e9reux, par exemple) et de 3\u2009% pour les dispositifs m\u00e9dicaux.<\/p>\n

La r\u00e9gulation est particuli\u00e8rement d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9e entre les secteurs de l\u2019hospitalisation et des soins de ville. Ainsi, pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 (82,5\u00a0milliards en 2019, 90 en 2020 et 92,3 en 2021), la loi de programmation des finances publiques du 28\u00a0d\u00e9cembre 2010 pour 2011-2014 a pr\u00e9vu une proc\u00e9dure analogue \u00e0 celle qui existe pour le budget de l\u2019\u00c9tat qui consiste \u00e0 \u00ab\u2009mettre en r\u00e9serve\u2009\u00bb une partie des cr\u00e9dits, en l\u2019esp\u00e8ce au moins 0,3\u2009% de l\u2019Ondam\u2009: jusqu\u2019en 2016, ces cr\u00e9dits r\u00e9serv\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 en tout ou partie annul\u00e9s en fin d\u2019exercice puis, \u00e0 partir de 2017, des dotations compl\u00e9mentaires ont \u00e9t\u00e9 vers\u00e9es aux h\u00f4pitaux du fait du ralentissement de la progression de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re. Les soins de ville, en revanche, (91,4\u00a0milliards en 2019, 93,8 en 2020 et 98,9 en 2021) se caract\u00e9risent par une absence totale de r\u00e9gulation (hormis pour la biologie). La Cour souligne que ni l\u2019\u00c9tat ni l\u2019assurance maladie n\u2019ont tent\u00e9 d\u2019instaurer un lien entre l\u2019\u00e9volution des r\u00e9mun\u00e9rations des professionnels lib\u00e9raux et la progression globale des d\u00e9penses de sant\u00e9, et les revalorisations accord\u00e9es aux praticiens p\u00e8sent durablement sur l\u2019Ondam (plus de 900\u00a0millions d\u2019euros en 2019, par exemple)\u2009; elle appelle de ce fait \u00e0 accro\u00eetre la contribution des soins de ville \u00e0 l\u2019effort de r\u00e9gulation des d\u00e9penses de sant\u00e9.<\/p>\n

La Cour regrette \u00e0 cet \u00e9gard les insuffisances dont sont affect\u00e9es les m\u00e9thodes d\u2019\u00e9valuation des \u00e9conomies (chiffrage, suivi, documentation) ou le traitement comptable jug\u00e9 discutable de certaines op\u00e9rations, mais aussi la focalisation du travail parlementaire sur le vote de mesures financi\u00e8res, sur la fixation d\u2019objectifs pour l\u2019ann\u00e9e suivante et sur le niveau de progression annuelle de l\u2019Ondam et non sur l\u2019efficacit\u00e9 et l\u2019efficience des d\u00e9penses. Ce constat vaut sans doute aussi pour d\u2019autres sujets\u2026<\/p>\n

Pour se suivre, les d\u00e9cennies ne se ressemblent pas et aux \u00ab\u2009jours heureux\u2009\u00bb succ\u00e8de aujourd\u2019hui une d\u00e9cennie qu\u2019en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 Fran\u00e7oise Sagan, on pourrait appeler \u00ab\u2009bonjour tristesse\u2009\u00bb\u2009: c\u2019est donc avec une certaine t\u00e9m\u00e9rit\u00e9 en p\u00e9riode de grave \u00e9pid\u00e9mie o\u00f9 la navigation \u00e0 vue est la r\u00e8gle, les ajustements permanents et la loi de programmation des finances publiques unanimement consid\u00e9r\u00e9e comme frapp\u00e9e de p\u00e9remption que la Cour des comptes recommande d\u2019inscrire d\u00e9penses et politiques publiques de sant\u00e9 dans une programmation pluriannuelle\u2009: sans doute cette pluriannualit\u00e9 trouvera-t-elle son sens en sortie de crise car le retour \u00e0 meilleure fortune demandera n\u00e9cessairement des efforts soutenus dans la dur\u00e9e.<\/p>\n