{"id":42704,"date":"2020-12-01T14:55:31","date_gmt":"2020-12-01T13:55:31","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42704"},"modified":"2020-12-29T09:44:21","modified_gmt":"2020-12-29T08:44:21","slug":"rapport-igf-igas-bilan-des-hopitaux-assainir-pour-transformer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/rapport-igf-igas-bilan-des-hopitaux-assainir-pour-transformer\/","title":{"rendered":"Bilan des h\u00f4pitaux\u2009: assainir pour transformer"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 3<\/span> minutes<\/span><\/span>

IGF\/Igas, \u00ab\u2009\u00c9valuation de la dette des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et des modalit\u00e9s de sa reprise\u2009\u00bb, avril 2020. – www.igas.gouv.fr<\/a><\/p>\n

\n

Des dettes \u00e9lev\u00e9es et des perspectives de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre limit\u00e9es<\/h1>\n

Depuis 2005, la dette des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 (EPS) s\u2019est consid\u00e9rablement alourdie, ob\u00e9rant leur capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9pondre aux enjeux de transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9. Ainsi, entre 2005 \u00e0 2014, leur dette a tripl\u00e9, passant de 11,9\u202fmilliards d\u2019euros \u00e0 30,3\u202fmilliards d\u2019euros, notamment au travers des plans H\u00f4pital 2007 et H\u00f4pital 2012.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ces derniers, s\u2019ils ont permis de financer la modernisation immobili\u00e8re de nombreux \u00e9tablissements, ont parfois port\u00e9 des projets incoh\u00e9rents qui ont fini par fragiliser les finances hospitali\u00e8res. La soutenabilit\u00e9 de la dette hospitali\u00e8re s\u2019est ainsi consid\u00e9rablement d\u00e9grad\u00e9e, avec 42\u2009% des \u00e9tablissements consid\u00e9r\u00e9s comme surendett\u00e9s en 2018, et 35\u2009% des EPS pr\u00e9sentant une capacit\u00e9 d\u2019autofinancement (CAF) nette n\u00e9gative, contre 18\u2009% en 2005.<\/p>\n

Si, depuis 2014, le renforcement du pilotage des investissements et de l\u2019endettement a permis de stabiliser la dette, les efforts d\u2019investissement ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement ralentis\u2009: le rapport identifie une forme de sous-investissement courant depuis 2013, avec d\u2019importantes disparit\u00e9s entre \u00e9tablissements.<\/p>\n

Un refinancement de la dette n\u00e9cessaire\u00a0<\/span><\/h1>\n

\u00c0 hauteur de 13\u202fmilliards d\u2019euros<\/h2>\n

Rappelant les objectifs du plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb, le rapport rappelle que la strat\u00e9gie de transformation globale de l\u2019offre de soins ne pourra \u00eatre d\u00e9ploy\u00e9e sans un assainissement du bilan des h\u00f4pitaux publics, et d\u00e9crit le dispositif permettant la reprise de 13\u202fmilliards de dette des EPS.<\/p>\n

Le montant correspond au tiers de l\u2019encours de la dette des EPS \u00e0 fin 2019, retrait\u00e9 des emprunts souscrits au titre d\u2019une unit\u00e9 de soins de longue dur\u00e9e (USLD) ou d\u2019un Ehpad et des aides \u00e0 l\u2019emprunt existantes (10\u202fmilliards d\u2019euros), ainsi que les frais financiers associ\u00e9s (3\u202fmilliards d\u2019euros). Il ne couvrira ainsi pas les futures dettes contract\u00e9es par les \u00e9tablissements.<\/p>\n

Il proviendrait de lev\u00e9es de fonds de la Caisse d\u2019amortissement de la dette sociale (Cades), distribu\u00e9es selon un sch\u00e9ma de financement traditionnel des EPS\u2009: vers\u00e9 \u00e0 l\u2019Agence centrale des organismes de s\u00e9curit\u00e9 sociale (Acoss), il transiterait par les caisses nationales et primaires d\u2019assurance maladie (Cnam et CPAM) vers les \u00e9tablissements. La dette resterait inscrite au bilan des \u00e9tablissements, qui recevraient pendant 15\u00a0ans des versements suivant l\u2019\u00e9ch\u00e9ancier de l\u2019amortissement. Ils b\u00e9n\u00e9ficieraient cependant imm\u00e9diatement de la comptabilisation int\u00e9grale de la dotation, ce qui leur d\u00e9gagerait une plus grande marge de man\u0153uvre comptable.<\/p>\n

Le rapport recommande la limitation du dispositif aux seuls h\u00f4pitaux publics et consid\u00e8re que la mesure serait applicable dans le cadre juridique europ\u00e9en. En effet, si la reprise de dette repr\u00e9sente bien une aide d\u2019\u00c9tat au sens de la jurisprudence de la Cour de justice de l\u2019Union europ\u00e9enne (CJUE), elle s\u2019av\u00e8re envisageable en la limitant au seul besoin d\u2019ex\u00e9cution d\u2019un service d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (Sieg), sans possibilit\u00e9 de surcompensation.<\/p>\n

La strat\u00e9gie de transformation globale de l\u2019offre de soins ne pourra \u00eatre d\u00e9ploy\u00e9e sans un assainissement du bilan des h\u00f4pitaux publics. \u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Un dispositif \u00e0 la r\u00e9partition modul\u00e9e par les ARS selon l\u2019engagement des \u00e9tablissements<\/h1>\n

Le rapport identifie ce dispositif de refinancement comme un levier id\u00e9al pour inciter les \u00e9tablissements \u00e0 mettre en \u0153uvre\u2009:<\/p>\n

    \n
  • la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9, autour des trois objectifs d\u2019investissement dans la transformation, d\u2019efficience de gestion et d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019organisation et de la qualit\u00e9 des soins, en pr\u00e9voyant une gradation du financement selon l\u2019ambition de l\u2019\u00e9tablissement\u2009;<\/li>\n
  • le plan r\u00e9gional de sant\u00e9, en inscrivant dans les contrats agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS)\/EPS des projets autres de trois axes de mutualisation dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT), d\u2019am\u00e9lioration de la situation financi\u00e8re, et d\u2019investissement courant.<\/li>\n<\/ul>\n

    Afin de maximiser l\u2019effet incitatif de la mesure, la mission estime indispensable un pilotage r\u00e9gional assur\u00e9 par les ARS. Les mesures de reprise de dette seraient ainsi r\u00e9parties en deux parties\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • une part \u00ab\u2009socle\u2009\u00bb, d\u00e9finie au niveau national, comprise entre 10 et 20% de l\u2019aide totale. Calcul\u00e9e sur l\u2019encours de dette retrait\u00e9 des aides existantes ou du taux de CAF nette de chaque \u00e9tablissement, elle garantirait un ciblage rapide des \u00e9tablissements en difficult\u00e9 financi\u00e8re\u2009;<\/li>\n
    • une part \u00ab\u2009modulation r\u00e9gionale\u2009\u00bb, r\u00e9partie entre les r\u00e9gions selon la somme des produits hospitaliers, et distribu\u00e9e par les ARS selon les enjeux de transformation. Les ARS devront donc \u00e9tablir une strat\u00e9gie r\u00e9gionale d\u2019utilisation de leur enveloppe, en identifiant les particularit\u00e9s des \u00e9tablissements b\u00e9n\u00e9ficiaires.<\/li>\n<\/ul>\n

      L\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances (IGF) propose d\u2019\u00e9tablir un mod\u00e8le type de contrat destin\u00e9 \u00e0 l\u2019usage des ARS pour le cadrage de la mise en \u0153uvre de la mesure. Ce contrat, annex\u00e9 au contrat pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens (CPOM), d\u00e9finirait les engagements, modalit\u00e9s de suivi et p\u00e9nalit\u00e9s \u00e9ventuelles du plan de reprise de dette. Le suivi de ce contrat s\u2019int\u00e9grerait au dialogue de gestion annuel EPS\/ARS.<\/p>\n