{"id":42708,"date":"2020-12-01T15:02:52","date_gmt":"2020-12-01T14:02:52","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42708"},"modified":"2020-12-28T16:18:44","modified_gmt":"2020-12-28T15:18:44","slug":"cour-des-comptes-actes-et-consultations-externes-a-lhopital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/cour-des-comptes-actes-et-consultations-externes-a-lhopital\/","title":{"rendered":"Actes et consultations externes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Cour des comptes, \u00ab\u2009S\u00e9curit\u00e9 sociale 2019\u2009\u00bb – Chap.\u00a0IV, \u00ab\u2009Les actes et consultations externes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009\u2009\u00bb, octobre 2019. – www.ccomptes.fr<\/a><\/p>\n

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Une activit\u00e9 globalement d\u00e9ficitaire<\/h1>\n

Le financement des actes et consultations externes repose sur des classifications dont les limites ont \u00e9t\u00e9 ant\u00e9rieurement signal\u00e9es par la Cour(3)<\/sup> comme, par exemple, la lourdeur de la proc\u00e9dure d\u2019actualisation ou les retards dans la prise en compte de l\u2019innovation th\u00e9rapeutique. Les classifications r\u00e9sultent de n\u00e9gociations conventionnelles entre l\u2019assurance maladie et les professions lib\u00e9rales de sant\u00e9 auxquelles les repr\u00e9sentants des h\u00f4pitaux ou la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019organisation des soins (DGOS) ne sont pas convi\u00e9s et ne tiennent donc pas compte des co\u00fbts d\u2019activit\u00e9 externe auxquels sont expos\u00e9s les h\u00f4pitaux alors m\u00eame que ceux-ci engagent d\u2019importances ressources (humaines, techniques\u2026) pour r\u00e9aliser des actes factur\u00e9s au m\u00eame tarif qu\u2019un praticien de ville. Rien d\u2019\u00e9tonnant dans ces conditions que l\u2019activit\u00e9 externe soit par nature d\u00e9ficitaire, comme le souligne la Direction de la recherche, des \u00e9tudes, de l\u2019\u00e9valuation et des statistiques (Drees), pour les \u00e9tablissements publics(4)<\/sup> ou priv\u00e9s non lucratifs, que leur f\u00e9d\u00e9ration estime \u00e0 40 \u00e0 50\u2009%. La Cour souligne \u00e0 cet \u00e9gard qu\u2019en raison de la faiblesse des outils de comptabilit\u00e9 analytique et du manque de fiabilit\u00e9 des donn\u00e9es recueillies, la plupart des \u00e9tablissements contr\u00f4l\u00e9s ont \u00e9prouv\u00e9 des difficult\u00e9s \u00e0 documenter cet aspect de l\u2019enqu\u00eate des juridictions financi\u00e8res.<\/p>\n

La Cour regrette que l\u2019activit\u00e9 externe soit un enjeu peu pris en compte par les \u00e9tablissements\u2009: les projets d\u2019\u00e9tablissements ne comportent g\u00e9n\u00e9ralement pas de d\u00e9veloppements sur cette activit\u00e9 (hormis pour les CHU de Dijon et Lille), son suivi est encore limit\u00e9 (hormis pour les CHU de Caen, Lille ou le CH de D\u00f4le) et l\u2019information du public sur les sites internet tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9rale (hormis pour les CH de D\u00f4le et Saint-Brieuc). Le d\u00e9faut d\u2019analyse de l\u2019activit\u00e9 externe par les \u00e9tablissements r\u00e9pond, pour la Cour, \u00e0 celui du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des ARS qui connaissent mal ce volet de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re et l\u2019une des trois recommandations qu\u2019elle formule, porte sans surprise, sur la fiabilisation des donn\u00e9es (recettes et co\u00fbts) qui permettra une analyse et un suivi de l\u2019activit\u00e9 am\u00e9lior\u00e9s.<\/p>\n

Une activit\u00e9 mal int\u00e9gr\u00e9e dans l\u2019offre de soins<\/h1>\n

En l\u2019absence d\u2019orientations tut\u00e9laires, des \u00e9tablissements ont engag\u00e9 des d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration organisationnelle de l\u2019activit\u00e9 externe sous forme, par exemple, de regroupement de celle-ci sur un seul site (\u00e9tage, pavillon, par ensemble de sp\u00e9cialit\u00e9s), m\u00eame si, comme le note la Cour, il est d\u00e9licat pour l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) d\u2019identifier un mod\u00e8le spatial plus efficace que l\u2019autre\u2009: le regroupement pr\u00e9sente des avantages (mutualisation des ressources, polyvalence des personnels, compl\u00e9mentarit\u00e9 des expertises), mais le maintien d\u2019activit\u00e9s externes \u00e0 proximit\u00e9 de l\u2019hospitalisation en pr\u00e9sente d\u2019autres (\u00e9vitement des d\u00e9placements des m\u00e9decins, renforcement des comp\u00e9tences sp\u00e9cialis\u00e9es des soignants). Nombre des \u00e9tablissements contr\u00f4l\u00e9s pratiquent un regroupement partiel, limit\u00e9 \u00e0 quelques sp\u00e9cialit\u00e9s (CHU de Lille, CH de Soissons et Moulins-Yzeure).<\/p>\n

Le parcours du patient reste en revanche encore peu organis\u00e9\u2009: la pr\u00e9admission, par exemple, est peu d\u00e9velopp\u00e9e, comme au CHU de Caen o\u00f9 le dossier peut \u00eatre constitu\u00e9 en ligne\u2009; la mise en place de centres d\u2019appels et de plateformes en ligne peut \u00e9galement am\u00e9liorer la prise de rendez-vous. Le retour rapide d\u2019information vers le m\u00e9decin traitant est une pratique encore peu r\u00e9pandue, \u00e0 l\u2019image du CH de D\u00f4le o\u00f9 une lettre de liaison est transmise au m\u00e9decin traitant le jour de la sortie du patient. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine enfin, dont la Cour avait relev\u00e9 l\u2019int\u00e9r\u00eat pour les territoires peu peupl\u00e9s ou \u00e9loign\u00e9s de plateaux techniques sp\u00e9cialis\u00e9s(5)<\/sup>, est entr\u00e9e dans le droit commun conventionnel par la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2018(6)<\/sup> et des \u00e9tablissements ont commenc\u00e9 \u00e0 mettre en \u0153uvre la t\u00e9l\u00e9consultation (CH de Saint-Brieuc pour les plaies et cicatrisations, CH de Moulins-Yzeure pour les broncho-pneumopathies chroniques\u2026).<\/p>\n

S\u2019agissant du financement de l\u2019activit\u00e9 externe, la facturation individuelle \u00e0 l\u2019assurance maladie est d\u00e9sormais acquise, mais le recouvrement des parts \u00e0 la charge des compl\u00e9mentaires sant\u00e9 et des patients reste \u00e0 assurer\u2009: pour ces derniers, la Cour indique que les sommes non recouvr\u00e9es s\u2019\u00e9levaient en 2017 \u00e0 550\u00a0millions. Le projet ROC (remboursement des organismes compl\u00e9mentaires), qui doit aboutir \u00e0 une d\u00e9mat\u00e9rialisation compl\u00e8te de la facturation-recouvrement, et le projet Diapason (d\u00e9bit intervenant apr\u00e8s le parcours des soins), qui doit permettre de d\u00e9biter automatiquement le reste \u00e0 charge sur le compte bancaire du patient, tous deux port\u00e9s par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9, sont en cours d\u2019exp\u00e9rimentation et devraient contribuer \u00e0 fiabiliser le financement de l\u2019activit\u00e9 externe. \u00c0 cet \u00e9gard, la Cour pr\u00e9conise une refonte de la circulaire de 2010, dite \u00ab\u2009circulaire fronti\u00e8re\u2009\u00bb en vue de mieux distinguer l\u2019activit\u00e9 externe de l\u2019hospitalisation de jour en m\u00e9decine sur le plan de la tarification\u2009: certains h\u00f4pitaux (23\u00a0CHU sur 30), dans l\u2019attente, font usage du forfait prestation interm\u00e9diaire destin\u00e9 \u00e0 financer pour certaines pathologies des consultations pluridisciplinaires ou pluriprofessionnelles.<\/p>\n

S\u2019agissant du financement de l\u2019activit\u00e9 externe, la facturation individuelle \u00e0 l\u2019assurance maladie est d\u00e9sormais acquise, mais le recouvrement des parts \u00e0 la charge des compl\u00e9mentaires sant\u00e9 et des patients reste \u00e0 assurer.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Afin de valoriser et d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 externe, la Cour recommande d\u2019int\u00e9grer celle-ci aux projets m\u00e9dicaux des groupements hospitaliers de territoire, comme le pr\u00e9voient d\u2019ailleurs les dispositions de l\u2019article R.\u20096132-3 du code de la sant\u00e9 publique, y compris les consultations avanc\u00e9es r\u00e9alis\u00e9es par des praticiens d\u2019un \u00e9tablissement dans un autre \u00e9tablissement. Actuellement, seule la moiti\u00e9 des projets m\u00e9dicaux \u00e9voque l\u2019activit\u00e9 externe et la Cour renvoie \u00e0 la diligence des ARS le soin de v\u00e9rifier que ces projets comportent un volet relatif \u00e0 l\u2019activit\u00e9 externe. La compl\u00e9mentarit\u00e9 accrue entre l\u2019h\u00f4pital et la m\u00e9decine de ville est \u00e9galement de nature \u00e0 favoriser la prise en charge de l\u2019activit\u00e9 externe dans la mesure o\u00f9 pr\u00e8s de 20\u2009% des actes et consultations externes s\u2019effectuent de mani\u00e8re injustifi\u00e9e dans le cadre des urgences hospitali\u00e8res, comme l\u2019a d\u00e9j\u00e0 signal\u00e9 la Cour(7)<\/sup>. Compte tenu des in\u00e9galit\u00e9s qui affectent la r\u00e9partition g\u00e9ographique de l\u2019offre de soins m\u00e9dicaux en ville, les consultations externes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, qui repr\u00e9sentent (hors urgences) environ 11\u2009% du volume total des consultations, peuvent utilement compl\u00e9ter cette offre. La loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2019 et la loi du 24 juillet 2019 relative \u00e0 l\u2019organisation et \u00e0 la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 pr\u00e9voient trois types de mesure allant dans le sens d\u2019une meilleure articulation h\u00f4pital\/ville\u2009: la labellisation de 500 \u00e0 600 h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 accueillant des praticiens hospitaliers et lib\u00e9raux d\u2019ici \u00e0 2022, la cr\u00e9ation de 400 postes de g\u00e9n\u00e9ralistes \u00e0 exercice partag\u00e9 ville\/h\u00f4pital dans des territoires prioritaires et la cr\u00e9ation d\u2019un millier de communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9, visent notamment \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins non programm\u00e9s. La place des actes et consultations externes n\u2019est toutefois pas pr\u00e9cis\u00e9e par les textes et la Cour pr\u00e9conise que, dans le cadre de leur pouvoir d\u2019approbation des projets territoriaux \u00e9tablis par les communaut\u00e9s professionnelles, les ARS veillent \u00e0 la prise en charge des soins non programm\u00e9s, all\u00e9geant d\u2019autant le recours \u00e0 l\u2019activit\u00e9 externe dans le cadre des urgences, et encouragent les \u00e9tablissements, dans le cadre du dialogue de gestion, au d\u00e9veloppement des consultations avanc\u00e9es et \u00ab\u2009hors les murs\u2009\u00bb lorsque l\u2019offre lib\u00e9rale est insuffisante.<\/p>\n

Ce th\u00e8me des actes et consultations externes permet \u00e0 la Cour des comptes d\u2019enfoncer un peu plus le clou, si l\u2019on peut dire, sur un probl\u00e8me qui lui est cher et qui est l\u2019un des plus \u00e9pineux dans le domaine de la sant\u00e9, pour les politiques comme pour les gestionnaires, celui de la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre le secteur public et le secteur priv\u00e9, dont on cherche f\u00e9brilement, depuis longtemps, la plus harmonieuse coordination.<\/p>\n