{"id":42731,"date":"2020-12-01T16:00:01","date_gmt":"2020-12-01T15:00:01","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42731"},"modified":"2020-12-28T16:18:27","modified_gmt":"2020-12-28T15:18:27","slug":"la-cooperation-en-imagerie-medicale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-cooperation-en-imagerie-medicale\/","title":{"rendered":"La coop\u00e9ration en imagerie m\u00e9dicale"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

En France, l\u2019imagerie m\u00e9dicale repose sur un syst\u00e8me d\u2019autorisations administratives pour certains \u00e9quipements mat\u00e9riels lourds(1)<\/sup>, notamment les scanners et IRM. Avant de pouvoir \u00eatre install\u00e9s sur des territoires d\u00e9finis et exploit\u00e9s par des acteurs de soins, ces \u00e9quipements sont ainsi soumis \u00e0 autorisation du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (DGARS)(2)<\/sup>. Cette organisation rar\u00e9fie l\u2019acc\u00e8s \u00e0 ce type d\u2019\u00e9quipements et cr\u00e9e, par nature, une concurrence entre les acteurs qui sont titulaires ou non d\u2019une telle autorisation. Ces \u00e9quipements mat\u00e9riels lourds sont par ailleurs tr\u00e8s co\u00fbteux et n\u00e9cessitent des investissements financiers importants sur plusieurs ann\u00e9es. L\u2019\u00e9volution des technologies en suppose en outre le renouvellement r\u00e9gulier. Enfin, la r\u00e9alisation et l\u2019interpr\u00e9tation des examens r\u00e9alis\u00e9s requi\u00e8rent des comp\u00e9tences sp\u00e9cifiques et une sp\u00e9cialisation m\u00e9dicale idoine. Autant de caract\u00e9ristiques qui, alli\u00e9es aux probl\u00e9matiques de d\u00e9mographie m\u00e9dicale et \u00e0 la situation financi\u00e8re de nombreux \u00e9tablissements de sant\u00e9, font \u00e9merger de multiples enjeux pour l\u2019h\u00f4pital en mati\u00e8re d\u2019imagerie m\u00e9dicale.<\/p>\n

Un enjeu d\u2019optimisation des plateaux d\u2019imagerie des \u00e9tablissements de sant\u00e9<\/h2>\n

Si un \u00e9tablissement de sant\u00e9 dispose g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019un service d\u2019imagerie m\u00e9dicale, l\u2019utilisation du plateau technique aff\u00e9rent n\u2019est pas toujours optimale, car l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re n\u2019est pas n\u00e9cessairement suffisante pour couvrir l\u2019ensemble des d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 ces \u00e9quipements co\u00fbteux. Aussi, nombre d\u2019\u00e9tablissements ouvrent leur plateau d\u2019imagerie m\u00e9dicale \u00e0 des m\u00e9decins radiologues lib\u00e9raux pour que ces derniers, moyennant une redevance au b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019\u00e9tablissement, prennent en charge leur patient\u00e8le propre et b\u00e9n\u00e9ficient ainsi d\u2019un acc\u00e8s \u00e0 des \u00e9quipements parfois rares.<\/p>\n

Cette mise \u00e0 disposition des \u00e9quipements, mais \u00e9galement des locaux, des mat\u00e9riels, voire du personnel de l\u2019\u00e9tablissement, au b\u00e9n\u00e9fice des professionnels lib\u00e9raux suppose un vecteur juridique formalisant l\u2019organisation correspondante. Avant la loi de sant\u00e9 du 26 janvier 2016, il existait le contrat d\u2019association aux missions de service public qui pr\u00e9voyait pour les m\u00e9decins et les autres professionnels de sant\u00e9 non hospitaliers la possibilit\u00e9 de recourir au plateau technique de l\u2019h\u00f4pital afin d\u2019en optimiser l\u2019utilisation(3)<\/sup>. Ces dispositions l\u00e9gales n\u2019ayant pas \u00e9t\u00e9 reprises par la loi du 26 janvier 2016, le fondement juridique de ce contrat particulier a disparu. Rien n\u2019emp\u00eache pour autant les \u00e9tablissements de sant\u00e9, sous couvert du principe g\u00e9n\u00e9ral de coop\u00e9ration avec d\u2019autres acteurs vis\u00e9 \u00e0 l\u2019article L.6134-1 du code de la sant\u00e9 publique (CSP), d\u2019engager des partenariats conventionnels relevant du principe de libert\u00e9 contractuelle. Autrement dit, libre aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 de signer avec des professionnels lib\u00e9raux des contrats que l\u2019on appellera d\u00e9sormais \u00ab\u2009conventions de co-utilisation du plateau d\u2019imagerie\u2009\u00bb afin d\u2019en optimiser l\u2019utilisation.<\/p>\n

Ce type de convention appelle toutefois le respect d\u2019un certain nombre de r\u00e8gles juridiques et de proc\u00e9dures particuli\u00e8res dans la mesure o\u00f9, d\u2019une part, elle prodigue un avantage certain au co-contractant lib\u00e9ral b\u00e9n\u00e9ficiaire et, d\u2019autre part, elle s\u2019apparente \u00e0 une convention d\u2019occupation du domaine public lorsque le propri\u00e9taire du plateau d\u2019imagerie est un \u00e9tablissement public de sant\u00e9. En effet, il ressort d\u2019une jurisprudence ancienne(4)<\/sup> que l\u2019acc\u00e8s \u00e0 un \u00e9quipement mat\u00e9riel lourd conf\u00e8re d\u2019importants avantages aux m\u00e9decins radiologues qui en b\u00e9n\u00e9ficient et qu\u2019\u00e0 ce titre, par respect du principe d\u2019\u00e9galit\u00e9 entre les m\u00e9decins radiologues lib\u00e9raux du territoire, le centre hospitalier en cause doit proc\u00e9der \u00ab\u2009au recensement pr\u00e9alable des utilisateurs potentiels de l\u2019appareil\u2009\u00bb.<\/p>\n

L\u2019acc\u00e8s d\u2019un m\u00e9decin radiologue lib\u00e9ral \u00e0 un \u00e9quipement d\u2019imagerie appartenant \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour les besoins de son activit\u00e9 propre constitue en outre une occupation privative du domaine public qui requiert une autorisation, elle-m\u00eame d\u00e9livr\u00e9e \u00e0 l\u2019issue d\u2019une \u00ab\u2009proc\u00e9dure de s\u00e9lection pr\u00e9alable pr\u00e9sentant toutes les garanties d\u2019impartialit\u00e9 et de transparence, et comportant des mesures de publicit\u00e9 permettant aux candidats potentiels de se manifester\u2009\u00bb (art. L.\u20092122-1-1 du code g\u00e9n\u00e9ral de la propri\u00e9t\u00e9 des personnes publiques \u2013 CG3P).\u00a0<\/span><\/p>\n

Toute occupation du domaine public donne par ailleurs lieu au paiement d\u2019une redevance (art. L.\u20092125-1 du CG3P) qui \u00ab\u2009tient compte des avantages de toute nature procur\u00e9s au titulaire de l\u2019autorisation\u2009\u00bb (art. L.\u20092125-3 du CG3P). Les juges ont estim\u00e9 que la redevance devait \u00ab\u2009\u00eatre calcul\u00e9e non seulement en fonction de la valeur locative d\u2019une propri\u00e9t\u00e9 priv\u00e9e comparable \u00e0 la d\u00e9pendance du domaine public pour laquelle la permission est d\u00e9livr\u00e9e mais aussi [\u2026] en fonction de l\u2019avantage sp\u00e9cifique procur\u00e9 par cette jouissance privative du domaine public(5)\u2009<\/sup>\u00bb. La notion \u00ab\u2009d\u2019avantage \u00e9conomique sp\u00e9cifique procur\u00e9 par la jouissance privative du domaine public\u2009\u00bb doit \u00eatre prise en compte, en y int\u00e9grant notamment la perception de la r\u00e9mun\u00e9ration des actes CCAM, le fait que l\u2019exploitation de certains \u00e9quipements reste soumise \u00e0 une autorisation d\u00e9livr\u00e9e dans des conditions restrictives \u00e0 une poign\u00e9e seulement d\u2019acteurs de sant\u00e9 sur un territoire, l\u2019avantage en terme d\u2019image que peut procurer \u00e0 un m\u00e9decin lib\u00e9ral la possibilit\u00e9 d\u2019acc\u00e9der \u00e0 \u00e9quipement hospitalier pour sa propre patient\u00e8le.<\/p>\n

Dans l\u2019arr\u00eat du 10 juillet 2020, le Conseil d\u2019\u00c9tat rappelle \u00e9galement l\u2019importance de la prise en compte de l\u2019\u00e9quilibre g\u00e9n\u00e9ral du contrat(6)<\/sup>. En l\u2019esp\u00e8ce, des conventions d\u2019utilisation de l\u2019IRM et du scanner du centre hospitalier (CH) avaient \u00e9t\u00e9 sign\u00e9es avec cinq radiologues lib\u00e9raux puis r\u00e9sili\u00e9es par le CH au motif que la clause financi\u00e8re pr\u00e9voyant un reversement aux m\u00e9decins d\u2019une quote-part du forfait technique vers\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement pour les actes d\u2019imagerie \u00e9tait d\u00e9pourvue de contrepartie. Rappelant au passage les diff\u00e9rentes charges couvertes par le forfait technique, les juges ont estim\u00e9 que le reversement d\u2019une quote-part aux m\u00e9decins radiologues pouvait se justifier si le montant n\u2019\u00e9tait manifestement pas disproportionn\u00e9 au regard de l\u2019ensemble des obligations contractuelles (en l\u2019esp\u00e8ce, les radiologues lib\u00e9raux mettaient \u00e0 disposition du temps de secr\u00e9tariat et assuraient la continuit\u00e9 de l\u2019offre de soins pendant leurs vacations).<\/p>\n

Enfin, en pratique, la convention de co-utilisation repose sur une r\u00e9partition des plages d\u2019acc\u00e8s pour les radiologues \u00ab\u2009publics\u2009\u00bb d\u2019une part (vacations publiques) et pour les radiologues lib\u00e9raux d\u2019autre part (vacations priv\u00e9es). Cette r\u00e9partition entra\u00eene un circuit distinct de facturation des actes intellectuels, hors urgences, \u00e0 l\u2019assurance maladie ainsi qu\u2019une responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale distincte. En effet, juridiquement, la relation existant entre le patient et le praticien d\u00e9pend des conditions de sa prise en charge et des modalit\u00e9s de facturation des actes dont il b\u00e9n\u00e9ficie. La responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale des radiologues lib\u00e9raux peut ainsi \u00eatre engag\u00e9e pour les actes r\u00e9alis\u00e9s lors des vacations priv\u00e9es et celle de l\u2019h\u00f4pital pour les actes r\u00e9alis\u00e9s lors des vacations publiques.<\/p>\n

Un enjeu de partage du risque financier<\/h2>\n

Au-del\u00e0 des probl\u00e9matiques d\u2019optimisation des plateaux d\u2019imagerie m\u00e9dicale, les \u00e9quipements mat\u00e9riels lourds sont tr\u00e8s co\u00fbteux et n\u00e9cessitent des investissements financiers importants sur plusieurs ann\u00e9es, avec une fr\u00e9quence de renouvellement li\u00e9e aux \u00e9volutions technologiques. Selon la strat\u00e9gie de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, le choix peut \u00eatre fait de partager le risque financier avec ses partenaires lib\u00e9raux en mutualisant \u00e0 la fois les investissements et les d\u00e9penses d\u2019exploitation des \u00e9quipements. Cette mutualisation du risque financier s\u2019accompagne g\u00e9n\u00e9ralement de la mutualisation de l\u2019autorisation d\u2019\u00e9quipement mat\u00e9riel lourd et suppose \u00e0 ce titre la cr\u00e9ation d\u2019une entit\u00e9 juridique autonome.<\/p>\n

C\u2019est \u00e0 ce stade que le groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (GIE)(7)<\/sup> ou le groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS)(8)<\/sup> trouvent leur int\u00e9r\u00eat. En tant que personne morale de droit priv\u00e9 pour l\u2019un (GIE) et de droit public ou priv\u00e9 pour l\u2019autre (GCS), ces deux groupements peuvent \u00eatre titulaires d\u2019autorisation(s) d\u2019\u00e9quipement mat\u00e9riel lourd et pr\u00e9sentent l\u2019avantage de pouvoir \u00eatre constitu\u00e9s entre \u00e9tablissement de sant\u00e9, public comme priv\u00e9, et professionnels lib\u00e9raux exer\u00e7ant \u00e0 titre individuel ou en soci\u00e9t\u00e9. L\u2019un comme l\u2019autre b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un budget autonome et peuvent \u00eatre employeurs, facilitant ainsi les projets de mutualisation de moyens humains et mat\u00e9riels (par exemple mutualisation des manipulateurs en \u00e9lectroradiologie, des secr\u00e9tariats, des locaux, des \u00e9quipements, des consommables et autres mat\u00e9riels).<\/p>\n

En pratique, \u00e0 l\u2019instar de la convention de co-utilisation, GIE et GCS mutualisant des moyens reposent \u00e9galement sur une r\u00e9partition des plages d\u2019acc\u00e8s (vacations publiques et vacations priv\u00e9es), entra\u00eenant un circuit de facturation et une responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale distincts.<\/p>\n

En revanche, si le GCS l\u2019autorise, le GIE n\u2019est pas habilit\u00e9 \u00e0 exercer des missions de soins et ne permet donc pas aux radiologues lib\u00e9raux de prendre en charge les patients hospitaliers, ni de participer \u00e0 la permanence des soins.<\/p>\n

Un enjeu de continuit\u00e9 des soins pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9<\/h2>\n

Il est \u00e0 noter que les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 sont confront\u00e9s \u00e0 d\u2019importantes difficult\u00e9s de recrutement de radiologues (taux de vacance des emplois statutaires \u00e9lev\u00e9, nombreux d\u00e9parts \u00e0 la retraite). Bien que les effectifs de radiologues aient augment\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es d\u2019environ 4\u2009% (9\u00a0635 radiologues en 2018 contre 9\u00a0251 en 2015), le nombre de praticiens hospitaliers (PH) est rest\u00e9 globalement stable, au d\u00e9triment d\u2019une nouvelle cat\u00e9gorie de professionnels \u00e0 exercice mixte (graphique<\/em>).<\/p>\n