{"id":42833,"date":"2021-01-01T10:21:10","date_gmt":"2021-01-01T09:21:10","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42833"},"modified":"2021-01-26T11:52:13","modified_gmt":"2021-01-26T10:52:13","slug":"reforme-du-financement-de-la-psychiatrie-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reforme-du-financement-de-la-psychiatrie-hospitaliere\/","title":{"rendered":"R\u00e9forme du financement de la psychiatrie hospitali\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Des principes correspondant aux besoins de r\u00e9forme de la psychiatrie hospitali\u00e8re<\/h2>\n

Les axes de la r\u00e9forme sont en phase avec certains enjeux d\u2019\u00e9volution de la psychiatrie hospitali\u00e8re, et notamment\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le comblement des d\u00e9ficits locaux et r\u00e9gionaux, en organisant un rattrapage des r\u00e9gions les moins bien dot\u00e9es. La nouvelle mod\u00e9lisation pr\u00e9voirait un nivellement progressif par le haut\u2009;<\/li>\n
  • constituer une valorisation homog\u00e8ne au niveau national repr\u00e9sente un gain majeur en mati\u00e8re de transparence. Les valorisations propos\u00e9es dans le dernier mod\u00e8le sont ainsi une v\u00e9ritable rupture pour le financement de la sant\u00e9 mentale publique, en corr\u00e9lant une forme d\u2019activit\u00e9 \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration\u2009;<\/li>\n
  • la prise en compte des tendances \u00e9pid\u00e9miologiques des populations prises en charge, en affirmant ainsi un principe de responsabilit\u00e9 territoriale (sectorisation) qui a fait ses preuves. En pratique, cela constitue une reconnaissance de la diversit\u00e9 des enjeux des territoires, et une r\u00e9ponse \u00e9conomique qui en tient ainsi compte\u2009;<\/li>\n
  • un \u00e9quilibre entre dotation populationnelle relativement stable, et une prime \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u00a0; incluant une emphase claire sur la densit\u00e9 des prises en charge, en particulier sur les parcours ambulatoires. Dans le mod\u00e8le tel que pr\u00e9sent\u00e9, la valorisation des hospitalisations demeure cependant exclusivement sur la base de sa dur\u00e9e\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019amorce d\u2019une co-d\u00e9termination \u00e9conomique mettant autour de la table les acteurs v\u00e9ritables de la prise en charge, sous la forme de commissions territoriales men\u00e9es par les \u00e9tablissements du territoire. Les contours de ces commissions sont encore \u00e0 pr\u00e9ciser.<\/li>\n<\/ul>\n

    Au-del\u00e0 des principes pos\u00e9s, le mod\u00e8le retenu semble avoir sacrifi\u00e9 l\u2019affinage et la co-construction des mesures concr\u00e8tes au calendrier\u00a0<\/span><\/h2>\n

    P\u00e9chant par exc\u00e8s de prudence, le dispositif risque ainsi de manquer son objectif de transformation. Cela se manifeste ainsi par des arbitrages principalement bas\u00e9s sur des calculs th\u00e9oriques, plut\u00f4t que sur une analyse des co\u00fbts sur les bonnes pratiques. Parall\u00e8lement, en se voulant simple, le mod\u00e8le ignore certaines sp\u00e9cificit\u00e9s d\u2019activit\u00e9, qui pourraient \u00eatre fortement p\u00e9nalis\u00e9es par ce nouveau r\u00e9gime.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • L\u2019insuffisante clarification des r\u00e8gles d\u2019allocation risque de maintenir le statu quo<\/i><\/strong>. Le mode actuel de financement de la psychiatrie hospitali\u00e8re publique et priv\u00e9e est sans aucun doute parmi les plus opaques du monde de la sant\u00e9. Les ressources dont chaque \u00e9tablissement b\u00e9n\u00e9ficie constituent un secret jalousement gard\u00e9, par les int\u00e9ress\u00e9s d\u2019une part, par les tutelles d\u2019autre part. Souvent, les ressources per\u00e7ues ne sont pas corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 (et le volume) des prises en charge et de la valeur ajout\u00e9e propos\u00e9e par les \u00e9tablissements pour leurs populations.
      \nFruit d\u2019un historique ou de volont\u00e9s politiques directes, ces modalit\u00e9s d\u00e9couragent la comparaison et l\u2019am\u00e9lioration collective en dissuadant l\u2019innovation et la performance. Les \u00e9l\u00e9ments de la r\u00e9forme d\u00e9voil\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent conservent un flou certain quant \u00e0 la marge de man\u0153uvre d\u2019allocation des ressources au niveau local, indiquant simplement qu\u2019un conseil territorial compos\u00e9 des acteurs des \u00e9tablissements aurait la charge d\u2019affecter ces ressources de la mani\u00e8re la plus pertinente. Cela contribue ainsi fortement aux in\u00e9galit\u00e9s entre \u00e9tablissements et restreint le potentiel de d\u00e9veloppement d\u2019acteurs v\u00e9ritablement innovants.<\/li>\n
    • Assumer l\u2019ambition de r\u00e9gulation pour donner du sens<\/strong>. Tel que pr\u00e9sent\u00e9 aujourd\u2019hui, le dispositif d\u00e9voil\u00e9 ne semble pas tirer les le\u00e7ons de la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) pour les h\u00f4pitaux et, dans une moindre mesure, de la dotation modul\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pour les soins de suite. Quand bien m\u00eame la vision initiale de la T2A n\u2019avait pas pour ambition d\u2019utiliser les tarifs comme r\u00e9gulateur des pratiques sanitaires, il est illusoire de pr\u00e9tendre que les arbitrages inscrits dans le mod\u00e8le n\u2019auront pas un impact direct sur les prises en charge. En ce sens, les points de rupture dans la valorisation des journ\u00e9es d\u2019hospitalisation ne doivent pas \u00eatre purement le fruit de d\u00e9coupages statistiques.
      \n<\/span>\u00c0 titre d\u2019exemple, le mod\u00e8le actuel pr\u00e9voit un financement drastiquement r\u00e9duit pour les journ\u00e9es d\u2019hospitalisation au-del\u00e0 du neuvi\u00e8me jour au sein d\u2019un centre de crise. \u00c9tant donn\u00e9 que la majorit\u00e9 des effets des stabilisateurs m\u00e9dicamenteux n\u2019est ressentie qu\u2019au quatorzi\u00e8me jour, l\u2019efficacit\u00e9 clinique de ce choix est discutable, voire potentiellement risqu\u00e9e, induisant la possibilit\u00e9 de rechute ou de rupture de soins.
      \nEn outre, les modalit\u00e9s de financement am\u00e9lior\u00e9es pour les hospitalisations sous contrainte risquent de conduire \u00e0 un paradoxe, leur survalorisation incitant les \u00e9tablissements \u00e0 les privil\u00e9gier, au d\u00e9triment possiblement des patients et de la politique actuelle de limitation de ces types de prise en charge.<\/li>\n
    • La psychiatrie hospitali\u00e8re, maillon d\u2019une cha\u00eene qui doit \u00eatre prise en consid\u00e9ration dans son int\u00e9gralit\u00e9 et dans sa territorialit\u00e9<\/strong>. Les ruptures de parcours de soins, caus\u00e9es bien souvent par les clivages latents entre les acteurs (sanitaires, m\u00e9dico-sociaux et sociaux) de la prise en charge, ne sont en aucun cas vis\u00e9es par la r\u00e9forme. Les forfaits dits \u00ab\u2009au parcours\u2009\u00bb ne sont pas envisag\u00e9s alors qu\u2019ils pourraient constituer la pierre angulaire de la coop\u00e9ration entre les acteurs d\u2019un territoire, et contribueraient de mani\u00e8re notable \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement et la solidification de fili\u00e8res.
      \n<\/span>La r\u00e9ponse hospitali\u00e8re psychiatrique fran\u00e7aise, bien que tr\u00e8s institutionnelle sur nombre de points, a pris la direction privil\u00e9gi\u00e9e par la quasi-totalit\u00e9 des pays industrialis\u00e9s de limitation des hospitalisations en faveur de prises en charge ambulatoires et \u00ab\u2009dans la cit\u00e9\u2009\u00bb. Pour autant, le dernier maillon de la cha\u00eene\u00a0\u2013 les structures m\u00e9dico-sociales qui accueillent les patients souffrant de troubles durables et contribuent de mani\u00e8re structurante \u00e0 leur r\u00e9insertion\u00a0\u2013 n\u2019est pas \u00e9voqu\u00e9 dans le cadre de la r\u00e9forme. La contrainte du double financement (\u00c9tat et collectivit\u00e9s locales) explique vraisemblablement cet \u00ab\u2009oubli\u2009\u00bb, au m\u00eame titre que la complexit\u00e9 existante.<\/li>\n<\/ul>\n

      Le mode actuel de financement de la psychiatrie hospitali\u00e8re publique et priv\u00e9e est sans aucun doute parmi les plus opaques du monde de la sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

      D\u00e9passer l\u2019approche technocratique et s\u2019appuyer sur la co-construction pour apporter des r\u00e9ponses concr\u00e8tes et l\u00e9gitimes<\/h2>\n

      Face \u00e0 ces enjeux, le report offre l\u2019opportunit\u00e9 de mener les travaux n\u00e9cessaires et essentiels \u00e0 la pertinence et \u00e0 la l\u00e9gitimation des mesures en amor\u00e7ant d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent des travaux de co-construction approfondis et concrets. En coh\u00e9rence avec le plan gouvernemental, des groupes de travail devraient \u00eatre lanc\u00e9s d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent sur les th\u00e9matiques suivantes.<\/p>\n

        \n
      • Clarification des m\u00e9canismes d\u2019affectation au niveau local<\/strong>. Afin de contrer le risque de maintien du statu quo<\/i>, ce groupe aurait pour objectif la d\u00e9finition des modalit\u00e9s pr\u00e9cises de fonctionnement du comit\u00e9 territorial d\u2019affectation, ainsi que sa composition. Il est n\u00e9cessaire d\u2019en \u00e9tablir avec pr\u00e9cision les modalit\u00e9s de gouvernance, les r\u00e8gles de calcul au niveau territorial, et le p\u00e9rim\u00e8tre de marge de man\u0153uvre \u00e0 accorder. Parall\u00e8lement, la teneur des \u00e9changes du comit\u00e9 doit \u00eatre accessible au public, et toute d\u00e9cision prise au-del\u00e0 de l\u2019application stricte des crit\u00e8res devant \u00eatre justifi\u00e9e.
        \nEn amont de la d\u00e9finition de sa fiche de mission, et en particulier de son possible caract\u00e8re consultatif ou d\u00e9cisionnel, il est imp\u00e9ratif de r\u00e9fl\u00e9chir, et de construire les outils n\u00e9cessaires au bon fonctionnement et \u00e0 la bonne information de cette commission. Des travaux m\u00e9thodologiques doivent donc \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s d\u00e8s maintenant pour mener des diagnostics territoriaux m\u00e9dico-\u00e9conomiques mettant en perspective, de mani\u00e8re globale la relation entre les moyens \u00e9conomiques et la valeur apport\u00e9e en mati\u00e8re de sant\u00e9 mentale. Ce bilan partag\u00e9 au niveau territorial doit permettre les d\u00e9cisions de la commission et d\u2019envisager des trajectoires de financement pour les diff\u00e9rents acteurs.
        \nEn mati\u00e8re de constitution, plusieurs enjeux doivent \u00eatre pris en consid\u00e9ration\u2009:
        \n\u2022 privil\u00e9gier autant que possible la prise en compte des enjeux locaux et non nationaux, tout en respectant le caract\u00e8re de repr\u00e9sentativit\u00e9. Il est ainsi fondamental de poser la question du positionnement des f\u00e9d\u00e9rations,
        \n\u2022 les \u00e9tablissements devraient \u00eatre repr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 la fois par leurs directions g\u00e9n\u00e9rales et leurs responsables m\u00e9dicaux. Le positionnement des universitaires est lui aussi \u00e0 pr\u00e9ciser,
        \n\u2022 les acteurs de la coordination territoriale, ainsi que les collectivit\u00e9s territoriales, de m\u00eame que les repr\u00e9sentants des usagers et des familles pourraient \u00eatre inclus dans une commission \u00e9largie \u00e0 titre consultatif afin de renforcer la dynamique territoriale.
        \nAfin de r\u00e9aliser la r\u00e9partition la plus pertinente des ressources, il est fondamental de se donner les moyens de cette gouvernance, d\u2019assurer une publication en amont des \u00e9l\u00e9ments d\u00e9cisionnels et de pr\u00e9parer de mani\u00e8re approfondie les travaux de la commission. Cela \u00e9tabli, une gouvernance outill\u00e9e et inform\u00e9e pourrait permettre \u00e0 cette commission d\u2019\u00e9largir son p\u00e9rim\u00e8tre de comp\u00e9tence au-del\u00e0 de la r\u00e9partition des financements dans des perspectives coh\u00e9rentes, notamment en mati\u00e8re de contr\u00f4le de bonne affectation et du bon usage des ressources.<\/li>\n
      • D\u00e9finition et affinage de la r\u00e9mun\u00e9ration des hospitalisations, assumer le r\u00f4le de r\u00e9gulation<\/strong>. Int\u00e9grant les communaut\u00e9s m\u00e9dicale et infirmi\u00e8re, ce groupe aurait pour enjeu de d\u00e9velopper une r\u00e9flexion, s\u2019appuyant sur des exp\u00e9riences nationales et internationales, sur les \u00e9volutions des pratiques \u00e0 induire. \u00c0 partir de celle-ci, le groupe proposera des modalit\u00e9s de modulation de la valorisation des journ\u00e9es afin de rendre plus attractives les pratiques souhaitables et de mieux contextualiser les modalit\u00e9s les plus complexes, notamment l\u2019hospitalisation sous contrainte.
        \n<\/span>\u00c0 ce titre, ce travail pourrait viser \u00e0 \u00e9tablir une vision la plus exhaustive possible de la prise en charge du patient, en y quantifiant la charge en soins que cela repr\u00e9sente. La valorisation doit ainsi inclure pour les hospitalisations compl\u00e8tes, la prise en compte des actes r\u00e9alis\u00e9s, sur la base des besoins et de la charge de travail que cela repr\u00e9sente.
        \nD\u00e9passant la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00e0 la pathologie comme en MCO, il est essentiel de corr\u00e9ler la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation avec les diff\u00e9rents crit\u00e8res environnementaux qui influent fortement sur la perspective de prise en charge, qu\u2019il s\u2019agisse des notions somatiques, de la chronicit\u00e9 de la pathologie, des param\u00e8tres sociaux (isolement, travail, proches, logement\u2026). En capitalisant sur la nouvelle direction de la certification, centr\u00e9e sur le patient et la pertinence des soins, un mod\u00e8le de financement structurellement corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la pertinence constituerait un rattrapage majeur.
        \nCela permettrait \u00e9galement de prendre en compte, en tant que crit\u00e8re de qualit\u00e9, les conditions de sortie du patient. Le caract\u00e8re qualitatif de la sortie tiendrait compte des crit\u00e8res biologiques, pharmacologiques et sociaux, int\u00e9grant notamment les r\u00e9hospitalisations. L\u2019\u00e9valuation devra impliquer la constitution de mod\u00e8les m\u00e9dico-\u00e9conomiques pouss\u00e9s afin de d\u00e9terminer la meilleure prise en charge pour le patient, \u00e0 la fois sanitairement et \u00e9conomiquement. \u00c0 terme, cela devrait contribuer \u00e0 la fin du dogme de la r\u00e9duction de la DMS par principe et au partage des bonnes pratiques.<\/li>\n
      • Valorisation des parcours de soins pour faciliter la coop\u00e9ration avec la ville<\/strong>. En capitalisant sur la m\u00e9canique de l\u2019article\u00a051, ce groupe aurait pour objectif d\u2019identifier les pathologies ou situations susceptibles de se pr\u00eater \u00e0 un financement au parcours, comme les troubles psychotiques. Le groupe pourrait ensuite \u00e9tablir un protocole d\u2019exp\u00e9rimentation \u00e0 d\u00e9buter rapidement pour favoriser l\u2019articulation ville\/h\u00f4pital\/m\u00e9dico-social\/social dans un premier temps. Associ\u00e9 \u00e0 une r\u00e9flexion m\u00e9dico-\u00e9conomique, cela permettrait de d\u00e9terminer le soin le plus ad\u00e9quat \u00e0 chaque phase de la pathologie, en tenant compte des ruptures de parcours, pour \u00e9tablir la meilleure relation entre moyens affect\u00e9s et perspectives pour le patient.
        \nAu-del\u00e0 de ces articulations classiques des parcours patients, envisager une articulation, et le partage des financements, avec les acteurs en amont de la prise en charge pourrait permettre d\u2019am\u00e9liorer la prise en charge globale de la population. Associer les acteurs de la pr\u00e9vention, dont ceux de la sant\u00e9 au travail, permettrait \u00e9galement de mieux aborder les troubles psychiques et de penser le parcours d\u00e8s le d\u00e9part.
        \nUne attention sp\u00e9cifique doit \u00eatre accord\u00e9e \u00e0 la p\u00e9dopsychiatrie, \u00e0 la fois pour sa patient\u00e8le en tant que telle et pour son impact sur les futurs patients de la psychiatrie adulte. Le financement, notamment de la p\u00e9riode transitive 15-25 ans, doit \u00eatre r\u00e9fl\u00e9chi \u00e0 la hauteur de son impact sur le parcours de vie du patient.<\/li>\n
      • \u00c9tablissement de la feuille de route pour l\u2019amont et l\u2019aval<\/strong>. En int\u00e9grant les acteurs de la prise en charge non hospitali\u00e8re, ce groupe aurait pour objectif de d\u00e9finir les articulations souhaitables entre la psychiatrie hospitali\u00e8re et les autres acteurs de la prise en charge en sant\u00e9 mentale, lib\u00e9raux, m\u00e9dico-sociaux ou sociaux. Sur cette base, le groupe de travail pourrait \u00e9tablir une feuille de route d\u2019\u00e9volution possible des modalit\u00e9s de financement, prenant en compte notamment les complexit\u00e9s induites par les financements multiples (\u00c9tat, collectivit\u00e9s territoriales, mutuelles, CPAM).<\/li>\n<\/ul>\n

        Que peuvent faire les \u00e9tablissements en 2021\u2009?<\/h2>\n

        Si la r\u00e9forme doit encore \u00eatre affin\u00e9e au plus haut niveau, les \u00e9tablissements ne doivent pas attendre les pr\u00e9conisations des groupes de travail pour amorcer la r\u00e9flexion n\u00e9cessaire \u00e0 leur transformation. Si les modalit\u00e9s pr\u00e9cises doivent encore \u00eatre finalis\u00e9es, les grands principes s\u2019appliqueront n\u00e9cessairement, l\u2019ann\u00e9e 2021 constitue donc une opportunit\u00e9 pour les \u00e9tablissements de construire une dynamique afin de partir dans le nouveau mod\u00e8le. Cela leur permettra ainsi de progresser sur les chantiers suivants\u00a0:<\/p>\n

          \n
        • repenser les parcours patients, en articulant plus fortement la prise en charge autour du projet de soins personnalis\u00e9, mettant autour de la table les diff\u00e9rents professionnels de la prise en charge au sein de groupes de travail pluridisciplinaires. Fond\u00e9s sur les bonnes pratiques, ces travaux permettront d\u2019amorcer la r\u00e9flexion autour de la structuration de la planification des soins, telle qu\u2019elle se d\u00e9ploie aujourd\u2019hui au sein du SSR\u2009;<\/li>\n
        • construire et structurer l\u2019articulation territoriale. Via le projet m\u00e9dical, il est urgent pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 mentale de s\u00e9curiser leur amont et leur aval pour se positionner sur le p\u00e9rim\u00e8tre sur lequel ils sont attendus dans la cha\u00eene de la prise en charge, afin de construire ou consolider leur strat\u00e9gie territoriale avec leurs partenaires locaux autour de parcours de soins solides\u2009;<\/li>\n
        • mener un \u00e9tat des lieux sur les ressources et les besoins afin de d\u00e9terminer a minima<\/i> la perspective dans laquelle se trouve l\u2019\u00e9tablissement \u2013 au-del\u00e0 des simulations partag\u00e9es \u2013 et au mieux de se projeter. L\u2019\u00e9tablissement de comparatifs de type benchmark, s\u2019appuyant sur les travaux de l\u2019ENC, aux niveaux territorial et national, permettra aux \u00e9tablissements de d\u00e9terminer si leurs ressources humaines et leur structure de co\u00fbt sont comparables \u00e0 celles des autres op\u00e9rateurs du territoire pour d\u00e9terminer les efforts \u00e9ventuels \u00e0 consentir. Du point de vue du d\u00e9veloppement des recettes, une sensibilisation aux enjeux du bon codage et une r\u00e9flexion sur la charge en soin doivent permettre une planification \u00e0 plus grande \u00e9chelle des besoins en ressources humaines sur les ann\u00e9es \u00e0 venir.<\/li>\n<\/ul>\n

          Cette r\u00e9forme constitue une opportunit\u00e9 sans pr\u00e9c\u00e9dent d\u2019actualiser le syst\u00e8me\u2009; tous les efforts sont pertinents en vue de minimiser le risque de rater l\u2019opportunit\u00e9 de transformation en prot\u00e9geant les historiques par un flou trop important, ou de d\u00e9stabiliser les acteurs en mettant en \u0153uvre un d\u00e9ploiement trop rigide.<\/p>\n