{"id":42883,"date":"2021-02-01T10:26:50","date_gmt":"2021-02-01T09:26:50","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42883"},"modified":"2021-03-02T09:32:13","modified_gmt":"2021-03-02T08:32:13","slug":"idf-les-ssr-face-a-la-crise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/idf-les-ssr-face-a-la-crise\/","title":{"rendered":"IDF\u2009: les SSR face \u00e0 la crise"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Premi\u00e8re vague<\/h1>\n

La cellule de r\u00e9gulation et coordination des acteurs\u00a0<\/span><\/h2>\n

Pour aider la fluidification des fili\u00e8res face \u00e0 l\u2019afflux de patients Covid en MCO, la cellule de r\u00e9gulation a d\u00fb proc\u00e9der en deux \u00e9tapes.<\/p>\n

    \n
  • Premi\u00e8re phase\u2009: organisation du transfert en SSR de patients complexes afin de lib\u00e9rer des lits dans les services de maladies infectieuses et tropicales de premi\u00e8re ligne confront\u00e9s \u00e0 l\u2019afflux d\u2019un nombre important de cas suspects ou av\u00e9r\u00e9s d\u2019infection au SARS-Cov 2.
    \n<\/span>Au d\u00e9but de la crise, deux services de maladies infectieuses, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re et \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Bichat, ont \u00e9t\u00e9 retenus comme services de \u00ab\u2009premi\u00e8re ligne\u2009\u00bb pour recevoir les cas contacts, suspects ou av\u00e9r\u00e9s revenant de Chine notamment. Ces services ont cherch\u00e9 \u00e0 faire sortir tous les patients pr\u00e9c\u00e9demment hospitalis\u00e9s mais dont le maintien \u00e0 l\u2019h\u00f4pital n\u2019\u00e9tait plus justifi\u00e9 m\u00e9dicalement. Avec l\u2019aggravation de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, la probl\u00e9matique de lib\u00e9ration de lits s\u2019est \u00e9largie aux services dits \u00ab\u2009de deuxi\u00e8me\u2009\u00bb puis de \u00ab\u2009troisi\u00e8me\u2009\u00bb ligne.
    \nFin janvier 2020, l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) est intervenue directement pour orienter les patients en SSR et permettre la constitution d\u2019unit\u00e9s de m\u00e9decine Covid+. Des outils de suivi ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s aux services pour leur permettre d\u2019identifier les patients \u00e0 transf\u00e9rer en SSR et des r\u00e9unions de coordination avec les \u00e9quipes des \u00e9tablissements concern\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 mises en place afin d\u2019\u00e9tudier chaque situation et proc\u00e9der \u00e0 l\u2019orientation la mieux adapt\u00e9e. Cette premi\u00e8re phase (fin janvier-5\u00a0avril\u00a02020) a permis de traiter 240\u00a0dossiers, dont 218 r\u00e9solus(1)<\/sup>.<\/li>\n
  • Deuxi\u00e8me phase\u2009: devant l\u2019extension de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, qui impliquait alors la quasi-totalit\u00e9 des \u00e9tablissements MCO, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9, \u00e0 compter du 6\u00a0avril 2020, d\u2019\u00e9largir le fonctionnement en cr\u00e9ant une cellule de r\u00e9gulation SSR ARS ayant comme objectif de d\u00e9sengorger les unit\u00e9s de m\u00e9decine Covid+ confront\u00e9es \u00e0 la fois \u00e0 l\u2019aval de leur service de r\u00e9animation et \u00e0 l\u2019afflux de nouveaux patients depuis les urgences. Le fonctionnement de cette cellule s\u2019appuyait sur la fonction Expertise du logiciel Via Trajectoire dont l\u2019activation permettait au service demandeur de solliciter l\u2019appui de la cellule de r\u00e9gulation ARS, et ce quand aucune solution de sortie n\u2019avait \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e au bout de 48\u00a0heures.
    \n<\/span>La cellule de r\u00e9gulation \u00e9tait organis\u00e9e en deux \u00ab\u2009strates\u2009\u00bb\u2009:
    \n\u2022 une \u00e9quipe m\u00e9dico-administrative d\u2019instruction et de coordination (6\u00a0personnes), qui se r\u00e9unissait tous les matins pour traiter l\u2019ensemble des dossiers de la veille (nouveaux dossiers et dossiers en attente de r\u00e9ponse) et cibler les SSR les plus pertinents selon le profil des patients\u2009;
    \n\u2022 une \u00e9quipe dite de \u00ab\u2009traitement des demandes\u2009\u00bb (4\u00a0personnes), dont le r\u00f4le \u00e9tait de contacter les \u00e9tablissements cibl\u00e9s pour appuyer les demandes de transfert.
    \nL\u2019ensemble de la r\u00e9gulation ainsi r\u00e9alis\u00e9e s\u2019appuyait sur un recensement quotidien des lits disponibles dans les \u00e9tablissements SSR de la r\u00e9gion r\u00e9alis\u00e9e par la cellule bed management<\/i> mise en place au sein de l\u2019agence. Ces \u00e9changes quotidiens avec les \u00e9tablissements SSR ont \u00e9t\u00e9 \u00e9galement utilis\u00e9s pour demander aux \u00e9tablissements de faire remonter leurs difficult\u00e9s et renseigner leurs besoins de renforts humains. Trois personnes \u00e9taient ainsi d\u00e9di\u00e9es au SSR au sein de cette cellule.
    \nDu 6 avril au 30 mai, la cellule de r\u00e9gulation a trait\u00e9 187\u00a0demandes, dont 146 r\u00e9solues\u2009: pour la plupart, une solution a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e en SSR (127\u00a0cas)\u2009; pour d\u2019autres, cela a \u00e9t\u00e9 un retour \u00e0 domicile (17\u00a0cas) ou en unit\u00e9s de soins de longue dur\u00e9e (USLD). Trente demandes ont \u00e9t\u00e9 annul\u00e9es, soit par le demandeur, soit par la cellule (demande non adapt\u00e9e), soit du fait d\u2019une aggravation de l\u2019\u00e9tat m\u00e9dical (incluant deux d\u00e9c\u00e8s).
    \nLes sollicitations de la cellule de r\u00e9gulation \u00e9manaient majoritairement des \u00e9tablissements publics, surtout de l\u2019AP-HP (47\u2009%), mais aussi des autres \u00e9tablissements publics (25%). En revanche, les solutions de sortie ont majoritairement \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9es dans le secteur priv\u00e9, soit lucratif (44\u2009%), soit non lucratif (27%). Seuls 18\u2009% des patients ont pu \u00eatre orient\u00e9s vers un SSR de l\u2019AP-HP.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019appui en ressources humaines\u00a0<\/span><\/h3>\n

    L\u2019ARS a apport\u00e9 un soutien en ressources humaines aux \u00e9tablissements en difficult\u00e9 du fait d\u2019un absent\u00e9isme de personnels soignants li\u00e9 \u00e0 la maladie. Ce travail a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 en lien avec la cellule de crise ressources humaines en sant\u00e9 visant \u00e0 recenser et affecter les renforts RH possibles au sein des \u00e9tablissements en difficult\u00e9 (MCO, Ehpad, SSR).\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les besoins au sein des SSR \u00e9taient remont\u00e9s via la cellule de recensement des lits, puis une priorisation \u00e9tait effectu\u00e9e par les pilotes de cellule SSR en fonction de la situation des \u00e9tablissements (arr\u00eats maladie, d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s nouvelles, afflux de patients Covid). Mi-avril, les \u00e9tablissements SSR avaient fait remonter des besoins de 532,7\u00a0ETP, surtout en m\u00e9decins, infirmiers, aides-soignants et kin\u00e9sith\u00e9rapeutes. Un tiers des demandes environ ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9es prioritaires, parmi lesquelles plusieurs dizaines ont \u00e9t\u00e9 satisfaites.<\/p>\n

    Autres actions d\u2019aide \u00e0 la gestion de crise en SSR<\/h3>\n
      \n
    • D\u00e8s le d\u00e9but de la crise, sur demande de l\u2019ARS, une adaptation r\u00e9gionale de Via Trajectoire \u2013 permettant les orientations du MCO vers le SSR \u2013 a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e en lien avec le GCS\u00a0Sesan, qui pilote le logiciel en \u00cele-de-France, pour faciliter l\u2019identification des demandes d\u2019admissions en SSR\u2009: une option Alerte plan blanc puis une option Covid-19 ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es. Dans un deuxi\u00e8me temps, une \u00e9volution plus importante de l\u2019outil a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e, \u00e0 la fois pour simplifier le formulaire \u00e0 remplir, permettre de d\u00e9crire le statut Covid des patients et donner acc\u00e8s \u00e0 l\u2019agence aux dossiers pour lesquels une fonction Expertise aurait \u00e9t\u00e9 activ\u00e9e, avec des tutoriels sp\u00e9cifiques et une formation des \u00e9quipes de l\u2019agence pour pouvoir intervenir sur les dossiers. Enfin, le GCS Sesan a permis de produire des statistiques sur les flux des patients (nombre de demandes d\u2019admission, de refus, d\u00e9lais d\u2019admission\u2026).<\/li>\n
    • Des consignes r\u00e9gionales ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9es en collaboration avec les f\u00e9d\u00e9rations, les professionnels et le CPias IDF(2)<\/sup>. Trois versions (21\u00a0mars\/7\u00a0mai\/5\u00a0juin 2020) ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es sur le site de l\u2019agence au fur et \u00e0 mesure de l\u2019\u00e9volution de la crise et des politiques nationales sur le confinement, en coordination avec la mission SSR du minist\u00e8re des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9, via la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS).<\/li>\n
    • Plusieurs groupes de travail ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9unis sur les th\u00e8mes suivants\u2009: SSR respiratoires et services de r\u00e9\u00e9ducation post-r\u00e9animation (SRPR), permettant une prise en charge de r\u00e9\u00e9ducation tr\u00e8s pr\u00e9coce en sortie de r\u00e9animation, y compris pour les patients ventil\u00e9s\u2009; SSR g\u00e9riatrique\u2009; groupe de travail AP-HP\/ARS sur l\u2019aval du MCO et de la r\u00e9animation.\u00a0<\/span><\/li>\n
    • Un suivi des \u00e9tablissements SSR et un recensement des besoins ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablis. L\u2019ARS a suivi les situations d\u2019\u00e9pid\u00e9mie au sein des \u00e9tablissements SSR pour recenser les besoins en mat\u00e9riels de protection individuelle (masques, surblouses\u2026), notamment au d\u00e9but de la crise quand la situation \u00e9tait tr\u00e8s tendue sur ce plan.<\/li>\n<\/ul>\n

      La crise sanitaire a permis le d\u00e9veloppement de pratiques innovantes, tels le t\u00e9l\u00e9soin et la t\u00e9l\u00e9r\u00e9\u00e9ducation, qui devraient pouvoir se g\u00e9n\u00e9raliser bien au-del\u00e0 de la crise.<\/p><\/blockquote>\n

      La prise en charge des patients en SSR\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Le secteur SSR a fait preuve de grandes capacit\u00e9s d\u2019adaptation pendant la crise.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Arr\u00eat des activit\u00e9s programm\u00e9es et de l\u2019ambulatoire. Pour anticiper l\u2019arriv\u00e9e d\u2019un grand nombre de patients venant des services de m\u00e9decine et de r\u00e9animation, \u00e0 l\u2019instar des \u00e9tablissements de MCO, les SSR ont \u00e9t\u00e9 amen\u00e9s \u00e0 interrompre pendant la p\u00e9riode de confinement toutes leurs activit\u00e9s programm\u00e9es. Les services ont \u00e9t\u00e9 encourag\u00e9s \u00e0 faire sortir rapidement les patients qui pouvaient sans risque rentrer \u00e0 domicile. Les activit\u00e9s ambulatoires ont \u00e9t\u00e9 totalement interrompues (h\u00f4pitaux de jour, visites \u00e0 domicile, \u00e9quipes mobiles de r\u00e9adaptation-r\u00e9insertion), except\u00e9 pour les patients pour lesquels cette interruption aurait entra\u00een\u00e9 une perte de chance importante.\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • D\u00e9veloppement du t\u00e9l\u00e9soin<\/strong>. Pour garder le lien avec les patients et \u00e9viter les pertes de chance, des modalit\u00e9s de t\u00e9l\u00e9soin ont \u00e9t\u00e9 mises en place tr\u00e8s rapidement, souvent avec des outils \u00ab\u2009grand public\u2009\u00bb, et ce au d\u00e9but sans cadre r\u00e9glementaire pour r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019urgence. Des arr\u00eat\u00e9s pour les professionnels de r\u00e9\u00e9ducation (kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, orthophonistes, ergoth\u00e9rapeutes, psychomotriciens) ont permis dans un second temps de donner un cadre r\u00e9glementaire \u00e0 ces activit\u00e9s(3)<\/sup>.<\/li>\n
      • Les patients Covid en SSR<\/strong>. Les SSR ont \u00e9t\u00e9 rapidement sollicit\u00e9s pour prendre en charge des patients Covid et ils ont d\u00fb s\u2019adapter qualitativement et quantitativement \u00e0 des patients pr\u00e9sentant une pathologie inconnue. La DGOS a identifi\u00e9 plusieurs niveaux de SSR intervenant dans la prise en charge des patients Covid+(4)<\/sup>\u2009:
        \n\u2022 prise en charge des patients directement en sortie des services de r\u00e9animation et de surveillance continue\u2009: unit\u00e9s Covid-19 de sevrage ventilatoire (USV), avec un niveau\u00a02\/soins de r\u00e9adaptation post-r\u00e9animation (USV 2\/SRPR) et un niveau 1 (USV 1), SSR respiratoires\u2009;
        \n\u2022 pour une prise en charge des patients en sortie des services de r\u00e9animation ou de m\u00e9decine une fois pass\u00e9e la phase de sevrage ventilatoire\u2009:
        \n– unit\u00e9s Covid-19 de r\u00e9adaptation pour patients polyd\u00e9ficients apr\u00e8s une hospitalisation prolong\u00e9e (SSR neurologiques et locomoteurs),
        \n– unit\u00e9s Covid-19 de r\u00e9adaptation g\u00e9riatrique,
        \n– unit\u00e9s Covid-19 de r\u00e9adaptation polyvalente.
        \nIl \u00e9tait difficile de chiffrer a priori<\/i> les besoins respectifs dans ces diff\u00e9rentes fili\u00e8res, mais les besoins les plus importants quantitativement se trouvaient dans le secteur g\u00e9riatrique pour des patients \u00e2g\u00e9s asth\u00e9niques, d\u00e9nutris, d\u00e9conditionn\u00e9s \u00e0 l\u2019effort, m\u00eame pour des actes simples de la vie quotidienne. Dans un second temps sont apparus des besoins en SSR respiratoires pour les patients avec des besoins de sevrage ventilatoire post-r\u00e9animation et en SSR neurologiques pour les patients avec neuropathies de r\u00e9animation.<\/li>\n
      • Mont\u00e9e en charge des patients Covid-19 en SSR<\/strong>. Le nombre de patients porteurs du Covid ou ayant \u00e9t\u00e9 contamin\u00e9s par le Covid en SSR a cr\u00fb progressivement pendant la crise jusqu\u2019\u00e0 la fin du mois d\u2019avril pour atteindre un maximum de 3\u2009773\u00a0patients un jour donn\u00e9. Plus de 85\u2009% des patients Covid en SSR \u00e9taient \u00e2g\u00e9s de plus de 65\u00a0ans. Le diagramme ci-dessous r\u00e9sume l\u2019\u00e9volution du nombre de patients Covid en SSR, comparativement au MCO et aux soins critiques. Le pic en SSR \u00e9tait d\u00e9cal\u00e9 d\u2019environ trois semaines par rapport au pic en MCO. \u00c0 partir de d\u00e9but mai, le nombre de patients en SSR pour une affection Covid a d\u00e9cru progressivement. Les donn\u00e9es fournies par la DGOS(5)<\/sup> ont montr\u00e9 qu\u2019au niveau national, 12,7\u2009% des s\u00e9jours MCO ont \u00e9t\u00e9 suivis d\u2019un s\u00e9jour en SSR dans les 14\u00a0jours (dont 40\u2009% en SSR g\u00e9riatrique). La dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour en SSR \u00e9tait de 31\u00a0jours, pour une m\u00e9diane de 22 jours (toujours au niveau national). L\u2019IDF a \u00e9t\u00e9 la r\u00e9gion qui a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 le plus grand nombre de s\u00e9jours SSR(6)<\/sup>. Il faut souligner que ces donn\u00e9es nationales ont aussi montr\u00e9 pendant cette p\u00e9riode une forte diminution de l\u2019activit\u00e9 SSR globale du fait de l\u2019arr\u00eat des activit\u00e9s programm\u00e9es mais aussi probablement de la diminution des accidents de la voie publique et des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, et enfin probablement du fait d\u2019un moindre recours aux soins pour les patients non Covid, ce qui a pu g\u00e9n\u00e9rer une perte de chance. Les donn\u00e9es de la DGOS ont montr\u00e9, toujours en IDF, une baisse sur la p\u00e9riode mars-juin 2020 par rapport \u00e0 l\u2019ann\u00e9e 2019, de 33\u2009% du nombre de s\u00e9jours et de 21\u2009% du nombre de journ\u00e9es SSR, toutes modalit\u00e9s confondues (hospitalisation compl\u00e8te et de jour).<\/li>\n
      • Organisation interne des \u00e9tablissements SSR<\/strong>\u2009:
        \n<\/span>\u2022 individualisation au sein des \u00e9tablissements SSR de secteurs d\u00e9di\u00e9s aux patients porteurs du Covid-19\u2009; pratiquement tous les \u00e9tablissements ont cr\u00e9\u00e9 des zones Covid sp\u00e9cifiques selon les recommandations ARS reprenant celles du CPias\u2009;
        \n\u2022 reconversion de certains \u00e9tablissements pour r\u00e9pondre aux besoins sp\u00e9cifiques des patients\u2009: des SSR ont augment\u00e9 leurs capacit\u00e9s ou ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019autorisations d\u00e9rogatoires sp\u00e9cifiques\u2009: transformation de places d\u2019Ehpad ou d\u2019USLD en SSR g\u00e9riatriques (49 et 12\u00a0lits respectivement)\u2009; transformation de lits de m\u00e9decine en lits de SSR g\u00e9riatriques (plus de 50\u00a0lits), augmentation de lits de SSR\u2009; transformation de lits de SSR polyvalents ou locomoteurs en SSR respiratoires (deux unit\u00e9s de 20\u00a0lits)\u2009; cr\u00e9ation d\u2019unit\u00e9s de r\u00e9\u00e9ducation post-r\u00e9animation (SRPR) respiratoire ou de sevrage ventilatoire (h\u00f4pital Lariboisi\u00e8re, h\u00f4pital Raymond-Poincar\u00e9, CH de Forcilles)\u2009;
        \n\u2022 pour faciliter les admissions, certains groupes SSR priv\u00e9s ont mis en place un num\u00e9ro t\u00e9l\u00e9phonique et une adresse mail unique pour regrouper toutes les demandes r\u00e9gionales d\u2019admission dans le cadre du plan blanc.<\/li>\n<\/ul>\n