{"id":42947,"date":"2021-02-01T14:39:19","date_gmt":"2021-02-01T13:39:19","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42947"},"modified":"2021-03-02T09:31:51","modified_gmt":"2021-03-02T08:31:51","slug":"optimisation-des-durees-de-sejour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/optimisation-des-durees-de-sejour\/","title":{"rendered":"Optimisation des dur\u00e9es de s\u00e9jour"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

En France comme dans d\u2019autres pays de l\u2019OCDE, les h\u00f4pitaux sont financ\u00e9s selon un mod\u00e8le de paiement prospectif au cas bas\u00e9 sur la nomenclature des groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) et de leur traduction tarifaire\u2009: les groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS). Ce mod\u00e8le de financement s\u2019inscrit en France dans le cadre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), mont\u00e9e en charge progressivement entre 2004 et 2012(1)<\/sup>. L\u2019objectif th\u00e9orique d\u2019un tel syst\u00e8me de paiement est d\u2019inciter les h\u00f4pitaux \u00e0 un fonctionnement efficient en fixant un prix par GHS bas\u00e9 sur la moyenne des co\u00fbts observ\u00e9s dans les autres h\u00f4pitaux(2)<\/sup>. En effet, du point de vue des h\u00f4pitaux et pour un GHS donn\u00e9, une augmentation des dur\u00e9es de s\u00e9jour implique une augmentation des co\u00fbts sans augmenter le financement li\u00e9 \u00e0 la facturation du GHS (chiffre d\u2019affaires GHS). Pour une hospitalisation donn\u00e9e, la recette per\u00e7ue par l\u2019\u00e9tablissement peut cependant \u00eatre modul\u00e9e par les dur\u00e9es de s\u00e9jour extr\u00eames (voir ci-apr\u00e8s<\/i>). Des dur\u00e9es de s\u00e9jour trop longues sont ainsi financi\u00e8rement p\u00e9nalisantes pour les \u00e9tablissements, lesquels sont incit\u00e9s \u00e0 les optimiser. Il a d\u2019ailleurs \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 une diminution des dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour (DMS) entre 2002 et 2009, p\u00e9riode de mise en place progressive de ce mode de financement(3)<\/sup>. Dans ce contexte, les dur\u00e9es de s\u00e9jour sont devenues un indicateur de performance des \u00e9tablissements de sant\u00e9, qui peut se mesurer par le biais de l\u2019indice de performance de la DMS\u2009: IP_DMS. Selon l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih), l\u2019IP_DMS correspond \u00e0 la division du nombre de journ\u00e9es de l\u2019\u00e9tablissement par le nombre de journ\u00e9es th\u00e9oriques pour le p\u00e9rim\u00e8tre consid\u00e9r\u00e9. Le nombre de journ\u00e9es th\u00e9oriques est calcul\u00e9 par l\u2019Atih en faisant la somme, pour tous les GHM de l\u2019\u00e9tablissement, du nombre de s\u00e9jours du GHM multipli\u00e9 par la DMS nationale du GHM(4)<\/sup>. Pour un \u00e9tablissement ayant un case-mix compos\u00e9 de k\u00a0GHM, l\u2019IP_DMS peut s\u2019\u00e9crire sous cette forme\u2009:<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Soit <\/i>n<\/i>jour_obs<\/sub><\/i> le nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation r\u00e9alis\u00e9es dans l\u2019\u00e9tablissement et <\/i>n<\/i>jour_th\u00e9o<\/sub><\/i> le nombre de journ\u00e9es th\u00e9oriques\u2009; <\/i>n<\/i>i<\/sub><\/i> et <\/i>DMSnat<\/i>i<\/sub><\/i> <\/i>correspondent respectivement au nombre de s\u00e9jours dans l\u2019\u00e9tablissement et \u00e0 la DMS nationale du i\u00e8me GHM r\u00e9alis\u00e9 par l\u2019\u00e9tablissement.<\/i> \u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

Lorsque l\u2019IP_DMS est sup\u00e9rieur \u00e0 1, on peut en d\u00e9duire que l\u2019\u00e9tablissement a des dur\u00e9es de s\u00e9jour en moyenne plus longues que la moyenne des \u00e9tablissements en France. Lorsque l\u2019IP_DMS est inf\u00e9rieur \u00e0 1, l\u2019\u00e9tablissement a des dur\u00e9es de s\u00e9jour en moyenne plus courtes que la moyenne des \u00e9tablissements en France(5)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour la premi\u00e8re fois en 2014, la diminution de l\u2019IP_DMS fait partie des objectifs du projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS)(6)<\/sup>. L\u2019IP_DMS est \u00e9galement utilis\u00e9 \u00e0 des fins de pilotage au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Dans ce cadre, il est important pour eux d\u2019\u00e9valuer quelle recette suppl\u00e9mentaire pourrait potentiellement \u00eatre d\u00e9gag\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 une optimisation de l\u2019IP_DMS.<\/p>\n

Nous proposons ici une m\u00e9thode permettant de r\u00e9pondre \u00e0 cet enjeu.<\/p>\n

M\u00e9thode<\/h1>\n

D\u00e9composition du chiffre d\u2019affaires\u00a0li\u00e9 aux hospitalisations<\/h2>\n

Dans le cadre de la T2A, le chiffre d\u2019affaires d\u2019un h\u00f4pital li\u00e9 aux hospitalisations peut se d\u00e9composer de la fa\u00e7on suivante\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le chiffre d\u2019affaires GHS correspond stricto sensu<\/i> au dispositif de financement prospectif au cas. Chaque hospitalisation r\u00e9alis\u00e9e est tout d\u2019abord class\u00e9e dans un GHM en fonction du motif d\u2019hospitalisation, de la prise en charge r\u00e9alis\u00e9e et des \u00e9ventuelles comorbidit\u00e9s et\/ou complications. Les GHS constituent ensuite la traduction tarifaire des GHM. Dans la majorit\u00e9 des cas, un GHM correspond \u00e0 un seul GHS sauf dans certains cas particuliers tels que les soins palliatifs. Pour un m\u00eame GHM de soins palliatifs, il existe trois GHS (donc trois tarifs) en fonction du lit dans lequel le patient est hospitalis\u00e9 (lit d\u00e9di\u00e9 dans une unit\u00e9 d\u00e9di\u00e9e\u2009; lit d\u00e9di\u00e9 dans une unit\u00e9 non d\u00e9di\u00e9e\u2009; lit non d\u00e9di\u00e9 dans une unit\u00e9 non d\u00e9di\u00e9e)\u2009;<\/li>\n
  • pour un s\u00e9jour donn\u00e9, le chiffre d\u2019affaires per\u00e7u par l\u2019\u00e9tablissement peut \u00eatre modul\u00e9 par les dur\u00e9es de s\u00e9jour extr\u00eames. Pour chaque GHM sont d\u00e9finies une borne basse et une borne haute relatives \u00e0 la dur\u00e9e de s\u00e9jour. Pour les s\u00e9jours d\u2019une dur\u00e9e sup\u00e9rieure \u00e0 la borne haute, les h\u00f4pitaux per\u00e7oivent, en sus du GHS, un forfait journalier (appel\u00e9 EXH) pour chaque journ\u00e9e r\u00e9alis\u00e9e au-del\u00e0 de la borne haute. Pour les s\u00e9jours d\u2019une dur\u00e9e inf\u00e9rieure \u00e0 la borne basse, le chiffre d\u2019affaires li\u00e9 au s\u00e9jour est r\u00e9duit d\u2019un montant \u00e9gal \u00e0 la diff\u00e9rence entre la borne basse et la dur\u00e9e du s\u00e9jour, multipli\u00e9e par un forfait journalier appel\u00e9 EXB\u2009;<\/li>\n
  • pour certains s\u00e9jours, les h\u00f4pitaux b\u00e9n\u00e9ficient de suppl\u00e9ments journaliers en sus du GHS, qui concernent les services de r\u00e9animation, les unit\u00e9s de soins intensifs, les unit\u00e9s de surveillance continue et les unit\u00e9s de n\u00e9onatologie. Pour les s\u00e9jours d\u2019accouchement, il existe \u00e9galement des suppl\u00e9ments journaliers pour chaque journ\u00e9e de la p\u00e9riode de l\u2019ante partum, \u00e0 l\u2019exception des deux jours qui pr\u00e9c\u00e8dent la date de l\u2019accouchement. Les h\u00f4pitaux b\u00e9n\u00e9ficient \u00e9galement de suppl\u00e9ments pour les journ\u00e9es d\u2019hospitalisation des patients suivis et trait\u00e9s par ailleurs en dialyse p\u00e9riton\u00e9ale\u2009;<\/li>\n
  • pour un s\u00e9jour donn\u00e9, certains dispositifs m\u00e9dicaux implantables (DMI) et certains m\u00e9dicaments on\u00e9reux (MO) sont \u00e9galement financ\u00e9s en sus du GHS. La liste de ces DMI et MO est disponible sur le site de l\u2019Atih\u2009;<\/li>\n
  • les h\u00f4pitaux peuvent aussi percevoir d\u2019autres suppl\u00e9ments au s\u00e9jour relatifs \u00e0 certaines prises en charge. Par exemple, les s\u00e9ances de radioth\u00e9rapie et les s\u00e9ances de dialyse pour insuffisance chronique r\u00e9alis\u00e9es au cours d\u2019une hospitalisation sont r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es en sus du GHS, sauf exceptions.<\/li>\n<\/ul>\n

    D\u00e9composition du chiffre d\u2019affaires GHS d\u2019un h\u00f4pital<\/h2>\n

    Le chiffre d\u2019affaires GHS (CA<\/i>GHS, obs<\/sub><\/i>) d\u2019un h\u00f4pital peut s\u2019\u00e9crire sous la forme\u2009:<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Soit <\/i>n<\/i>jour_obs<\/sub><\/i> le nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation r\u00e9alis\u00e9es et <\/i>PMJT<\/i>obs<\/sub><\/i> le poids moyen de la journ\u00e9e trait\u00e9e de l\u2019\u00e9tablissement.<\/i><\/p>\n

    Par ailleurs, le taux d\u2019occupation TO<\/i> calcul\u00e9 sur la p\u00e9riode de temps t<\/i> (en jours) est \u00e9gal au nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation r\u00e9alis\u00e9es (<\/i>n<\/i>jour_obs<\/sub><\/i>)<\/i> divis\u00e9 par le nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation maximal (<\/i>n<\/i>jour_max<\/sub><\/i>)<\/i> pendant t<\/i>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    En consid\u00e9rant que n<\/i>jour_max<\/sub><\/i> est \u00e9gal au nombre de lits L<\/i> dans l\u2019h\u00f4pital multipli\u00e9 par le nombre de jours t<\/i>, on obtient:<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    En reprenant le r\u00e9sultat de (3) dans l\u2019\u00e9quation (1), on a\u2009:<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Relation entre l\u2019IP_DMS et le PMJT<\/b><\/p>\n

    D\u2019apr\u00e8s la d\u00e9finition de l\u2019IP_DMS, nous pouvons l\u2019\u00e9crire sous cette forme\u2009:<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Soit <\/i>n<\/i>jour_obs<\/sub><\/i> le nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation r\u00e9alis\u00e9es et <\/i>n<\/i>jour_th\u00e9o<\/sub><\/i> le nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation th\u00e9orique pour le p\u00e9rim\u00e8tre consid\u00e9r\u00e9.<\/i><\/p>\n

    En multipliant le num\u00e9rateur et le d\u00e9nominateur par le chiffre d\u2019affaires GHS de l\u2019\u00e9tablissement pendant la p\u00e9riode \u00e9tudi\u00e9e (CAGHS,obs<\/sub><\/i>), l\u2019IP_DMS peut \u00e9galement s\u2019\u00e9crire sous cette forme\u2009:<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Dans l\u2019\u00e9quation (6), le PMJT th\u00e9orique (PMJT<\/i>th\u00e9o<\/sub><\/i>) correspond au chiffre d\u2019affaires GHS per\u00e7u pendant la p\u00e9riode \u00e9tudi\u00e9e, divis\u00e9 par le nombre de journ\u00e9es th\u00e9orique (n<\/i>jour_th\u00e9o<\/sub><\/i>). Il s\u2019agit donc du PMJT que l\u2019h\u00f4pital aurait observ\u00e9 si ses dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour avaient \u00e9t\u00e9 \u00e9gales aux dur\u00e9es th\u00e9oriques pour le p\u00e9rim\u00e8tre consid\u00e9r\u00e9 pendant la m\u00eame p\u00e9riode.<\/p>\n

    Il est donc possible de traduire l\u2019IP_DMS en IP_PMJT correspondant au PMJT th\u00e9orique divis\u00e9 par le PMJT observ\u00e9 dans l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0<\/span><\/p>\n

    D\u2019apr\u00e8s (6), il est possible de calculer un PMJT simul\u00e9 (PMJT<\/i>sim<\/sub><\/i>) en fonction de l\u2019objectif fix\u00e9 sur l\u2019IP_DMS cible.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Dans le cas d\u2019un objectif d\u2019IP_DMS \u00e0 1, le PMJT simul\u00e9 sera \u00e9gal au PMJT th\u00e9orique.<\/p>\n

    Simulation du gain de recette\u00a0g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par l\u2019optimisation de l\u2019IP_DMS<\/h2>\n

    Le gain de chiffre d\u2019affaires GHS simul\u00e9 (GGHS,Sim<\/sub><\/i>) est \u00e9gal \u00e0\u2009:<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Soit <\/i>CAGHS,Sim<\/sub><\/i> correspondant au chiffre d\u2019affaires GHS simul\u00e9.<\/i><\/p>\n

    Le CAGHS,Sim<\/sub><\/i> en fonction de l\u2019objectif d\u2019IP_DMS cible peut s\u2019\u00e9crire sous cette forme d\u2019apr\u00e8s (4)\u2009:<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9, le taux d\u2019occupation (TO) fait partie des indicateurs suivis en routine tandis que t et L sont fix\u00e9s par le manager et le r\u00e9gulateur.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Il n\u2019est pas impossible qu\u2019une diminution des dur\u00e9es de s\u00e9jour entra\u00eene une baisse du TO. La simulation de gain de chiffre d\u2019affaires GHS g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par l\u2019optimisation de l\u2019IP_DMS n\u00e9cessite donc de r\u00e9aliser des analyses de sensibilit\u00e9 en faisant varier l\u2019IP_DMS cible ainsi que le TO. Des analyses de sensibilit\u00e9 pourront aussi \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es en faisant varier le nombre de lits si des \u00e9volutions sont pr\u00e9vues au niveau de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

    Nous proposons de formaliser ces analyses de sensibilit\u00e9 sous une forme graphique s\u2019apparentant \u00e0 un diagramme de Tornado, classiquement utilis\u00e9 en m\u00e9dico-\u00e9conomie (figure\u00a01<\/i>).<\/p>\n