{"id":42983,"date":"2021-02-01T15:48:05","date_gmt":"2021-02-01T14:48:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=42983"},"modified":"2021-03-02T09:31:48","modified_gmt":"2021-03-02T08:31:48","slug":"le-financement-par-dotation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-financement-par-dotation\/","title":{"rendered":"Le financement par dotation"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Diagnostic\u2026<\/h1>\n

La complexit\u00e9 du syst\u00e8me de financement<\/h2>\n

En 2005, la T2A a substitu\u00e9 au financement par dotation globale un financement par tarif pour chaque s\u00e9jour mais un financement compl\u00e9mentaire a \u00e9t\u00e9 maintenu pour couvrir certaines charges difficilement individualisables par patient. La Migac, qui b\u00e9n\u00e9ficie aux \u00e9tablissements de sant\u00e9, publics principalement, impr\u00e9cis\u00e9ment d\u00e9finie (art.L.162-22.13 du code de la sant\u00e9 publique) et r\u00e9partie entre les r\u00e9gions par arr\u00eat\u00e9s, se compose de deux parts, l\u2019une comprenant les Merri, l\u2019autre l\u2019aide \u00e0 la contractualisation. Pr\u00e8s du tiers de l\u2019enveloppe des MIG finance les structures mobiles d\u2019urgence et de r\u00e9animation (Smur) \u2013 833\u00a0millions \u2013, les services d\u2019aide m\u00e9dicale d\u2019urgence Samu (249\u00a0millions) et la prise en charge des patients indigents (192\u00a0millions). Le FIR, pour sa part (art.L.1435-8 du code de la sant\u00e9 publique) permet, depuis 2013, de doter les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) d\u2019un instrument financier d\u2019intervention pour favoriser cinq types d\u2019actions (promotion de la sant\u00e9 et pr\u00e9vention, parcours de sant\u00e9 coordonn\u00e9s, permanence des soins, efficience des structures et am\u00e9lioration des conditions de travail, et d\u00e9mocratie sanitaire)\u2009: regroupant essentiellement des cr\u00e9dits de l\u2019assurance maladie, il est \u00e9galement r\u00e9parti entre les r\u00e9gions par arr\u00eat\u00e9s. \u00c0 l\u2019int\u00e9rieur des cinq actions, les ARS peuvent librement affecter les cr\u00e9dits qui b\u00e9n\u00e9ficient aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics ou priv\u00e9s, aux \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux ou \u00e0 des associations. Deux actions repr\u00e9sentent les parts les plus significatives de cr\u00e9dits\u2009: la permanence des soins en \u00e9tablissement (701\u00a0millions) et les aides \u00e0 l\u2019investissement hors plans nationaux (541\u00a0millions). La distinction entre les deux dotations n\u2019est pas applicable \u00e0 certains financements dans la mesure o\u00f9 certaines missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (treize) ne sont plus financ\u00e9es par la Migac mais ont \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9es au FIR. Les ARS disposent d\u2019une latitude limit\u00e9e pour l\u2019utilisation d\u2019une partie des cr\u00e9dits\u2009: ainsi, en 2018, plus de la moiti\u00e9 des aides consacr\u00e9es \u00e0 la contractualisation (947\u00a0millions sur 1,75\u00a0milliard) correspondait \u00e0 des mesures d\u00e9cid\u00e9es nationalement dont le b\u00e9n\u00e9ficiaire \u00e9tait souvent fl\u00e9ch\u00e9.<\/p>\n

L\u2019accroissement du nombre des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (onze cr\u00e9\u00e9es en 2012 et en 2016 par exemple) nuit \u00e0 la lisibilit\u00e9 des dispositifs de financement et \u00e0 leur suivi alors m\u00eame que, pour les trois quarts d\u2019entre elles, les sommes en jeu sont d\u2019un faible montant\u2009: certains \u00e9tablissements re\u00e7oivent ainsi quelques centaines ou quelques milliers d\u2019euros et seule une vingtaine de missions (sur les soixante-dix-huit, hors Merri) dispose d\u2019une enveloppe sup\u00e9rieure \u00e0 10\u00a0millions. Les crit\u00e8res de r\u00e9partition de financement entre les \u00e9tablissements, lorsqu\u2019ils existent, sont complexes et les \u00e9tablissements comme les ARS sont tenus dans l\u2019ignorance des modalit\u00e9s de calcul.<\/p>\n

Ces dotations sont en outre in\u00e9galement r\u00e9parties et b\u00e9n\u00e9ficient \u00e0 plus de 90\u2009% aux \u00e9tablissements publics, le montant moyen le plus \u00e9lev\u00e9 de l\u2019hexagone \u00e9tant attribu\u00e9 (hors cr\u00e9dits non reconductibles) \u00e0 l\u2019\u00cele-de-France en raison de la concentration des \u00e9tablissements, et hors hexagone \u00e0 la Guyane. S\u2019agissant des cr\u00e9dits non reconductibles, une partie significative (700\u00a0millions en 2018) est utilis\u00e9e pour soutenir les \u00e9tablissements en difficult\u00e9, principalement en Corse et en outre-mer, mais le montant des aides n\u2019est pas norm\u00e9 et se fait sans lien direct avec le comit\u00e9 pour la performance et la modernisation de l\u2019offre de soins (Copermo).<\/p>\n

S\u2019agissant du FIR, il s\u2019est dot\u00e9 en 2015 d\u2019un m\u00e9canisme de p\u00e9r\u00e9quation visant \u00e0 renforcer l\u2019ad\u00e9quation des moyens aux besoins de sant\u00e9 r\u00e9gionaux mais les trois crit\u00e8res pris en compte pour pond\u00e9rer la r\u00e9partition des dotations en fonction de la population sont calcul\u00e9s selon une formule dont les ARS n\u2019ont pas connaissance. La p\u00e9r\u00e9quation s\u2019applique \u00e0 60\u2009% du total des cr\u00e9dits (soit 1,6\u00a0milliard en 2019), \u00e9tant observ\u00e9 qu\u2019elle n\u2019est pas mise en \u0153uvre en Corse et en outre-mer du fait de l\u2019importance du crit\u00e8re de population et de sp\u00e9cificit\u00e9s territoriales (non explicit\u00e9es).<\/p>\n

L\u2019accroissement du nombre des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral nuit \u00e0 la lisibilit\u00e9 des dispositifs de financement et \u00e0 leur suivi alors m\u00eame que, pour les trois quarts d\u2019entre elles, les sommes en jeu sont d\u2019un faible montant.<\/p><\/blockquote>\n

M\u00e9dication\u2026<\/h1>\n

Simplification et d\u00e9concentration<\/h2>\n

La maladie de la complexit\u00e9 ayant \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e, la Cour des comptes prescrit un double (et concomitant) traitement consistant \u00e0 rendre un peu plus intelligibles ces modalit\u00e9s de financement et \u00e0 mettre un terme, au moins partiel, \u00e0 leur pilotage centralis\u00e9. La Cour pr\u00e9conise un resserrement des financements Migac\u2009: les montants des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral reconduites chaque ann\u00e9e ont certes connu une d\u00e9crue gr\u00e2ce au dialogue entre les ARS et les \u00e9tablissements qui a permis de remettre en cause le niveau de certaines dotations reposant sur des fondements \u00ab\u2009historiques\u2009\u00bb, plus des trois\u00a0quarts des cr\u00e9dits \u00e9tant aujourd\u2019hui d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s en justification au premier euro (JPE), mais les \u00e9tablissements b\u00e9n\u00e9ficiaires sont soit choisis au niveau national, soit d\u00e9termin\u00e9s par les ARS. Ce m\u00e9canisme d\u2019allocation est inutilement complexe et opaque pour les b\u00e9n\u00e9ficiaires comme pour les ARS, qui n\u2019ont pas toujours connaissance des crit\u00e8res qui ont pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 ces choix\u2009: il serait plus rationnel, pour la Cour, de r\u00e9server les cr\u00e9dits Migac \u00e0 des missions ayant vocation \u00e0 s\u2019appliquer \u00e0 l\u2019ensemble du territoire et de transf\u00e9rer au FIR les missions relevant de l\u2019initiative r\u00e9gionale, les ARS d\u00e9terminant ainsi des crit\u00e8res d\u2019affectation adapt\u00e9s \u00e0 chaque territoire. Par ailleurs, les marges de man\u0153uvre dont disposent les ARS pourraient \u00eatre accrues\u2009: ainsi, les cr\u00e9dits FIR sont en grande partie fongibles (86\u2009%), le reste \u00e9tant soumis \u00e0 une fongibilit\u00e9 asym\u00e9trique qui signifie, en langage \u00ab\u2009lolfique\u2009\u00bb, que les cr\u00e9dits destin\u00e9s \u00e0 la pr\u00e9vention, \u00e0 la sant\u00e9 publique et au secteur m\u00e9dico-social ne peuvent \u00eatre affect\u00e9s \u00e0 d\u2019autres d\u00e9penses. Le m\u00e9canisme de fongibilit\u00e9 dans le champ de la pr\u00e9vention a port\u00e9 sur 121\u00a0millions en 2018 pour 11,1\u00a0millions dans le champ m\u00e9dico-social\u2009: les ARS r\u00e9orientent progressivement une partie des cr\u00e9dits du soin en \u00e9tablissement vers la sant\u00e9 publique mais la Cour souligne le caract\u00e8re relatif de cette \u00e9volution si l\u2019on rapporte ces montants \u00e0 l\u2019Ondam hospitalier qui approchait les 83\u00a0milliards en 2019.<\/p>\n

La Cour recommande \u00e9galement un renforcement du contr\u00f4le de l\u2019utilisation des dotations et note que le suivi du financement des investissements par les ARS est insuffisant, alors qu\u2019en 2018, le soutien \u00e0 l\u2019investissement des \u00e9tablissements se montait \u00e0 1,5\u00a0milliard (892\u00a0millions Migac, 614\u00a0millions FIR). S\u2019agissant plus particuli\u00e8rement du FIR, les 3,5\u00a0milliards dont il \u00e9tait dot\u00e9 en 2018 ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis entre 9\u2009300 b\u00e9n\u00e9ficiaires environ\u2009: 6\u2009700\u00a0associations, 1\u2009800\u00a0\u00e9tablissements de sant\u00e9, 670\u00a0\u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico-sociaux et 170 professionnels de sant\u00e9. La Cour indique avoir analys\u00e9 environ deux cents d\u00e9cisions d\u2019attribution des ARS d\u2019o\u00f9 il ressort que 20\u2009% \u00e9taient insuffisamment justifi\u00e9es. Si les financements destin\u00e9s aux acteurs de pr\u00e9vention s\u2019appuient sur des documents appropri\u00e9s, ceux qui sont consacr\u00e9s aux \u00e9tablissements sont moins rigoureusement suivis et la motivation de la d\u00e9pense moins bien document\u00e9e, voire rec\u00e8le des pratiques irr\u00e9guli\u00e8res et la Cour de citer des cr\u00e9dits finan\u00e7ant des formations destin\u00e9es \u00e0 des m\u00e9decins lib\u00e9raux, des d\u00e9penses de personnel ou des d\u00e9penses de fonctionnement courant d\u2019ARS\u2009(2)<\/sup>\u2009: rien d\u2019\u00e9tonnant d\u00e8s lors qu\u2019elle pr\u00e9conise le renforcement du contr\u00f4le interne par l\u2019adoption d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel opposable pour s\u2019assurer de l\u2019efficience et de la r\u00e9gularit\u00e9 des actions financ\u00e9es, et un suivi global et par op\u00e9rations des d\u00e9penses de soutien \u00e0 l\u2019investissement.<\/p>\n

C\u2019est sans doute une lourde t\u00e2che d\u2019exorciser la mal\u00e9diction qui frappe le syst\u00e8me dotationel fran\u00e7ais. Puissent les prescriptions de la Cour des comptes ne pas rester au stade incantatoire, dans un contexte de mont\u00e9e des p\u00e9rils budg\u00e9taires li\u00e9e \u00e0 l\u2019explosion des d\u00e9penses m\u00e9dico-sociales, m\u00eame si la Migac et le FIR ne repr\u00e9sentent pas les plus volumineuses des dotations. La locution latine ad augusta per angusta<\/i> para\u00eet ici de mise.<\/p>\n