{"id":43020,"date":"2021-02-01T17:12:56","date_gmt":"2021-02-01T16:12:56","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43020"},"modified":"2021-03-02T09:31:29","modified_gmt":"2021-03-02T08:31:29","slug":"les-transports-sanitaires-et-medico-sociaux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-transports-sanitaires-et-medico-sociaux\/","title":{"rendered":"Les transports sanitaires et m\u00e9dico-sociaux"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

La Cour des comptes consacre un chapitre de son rapport sur l\u2019application de la loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e0 ces modalit\u00e9s de transport(3)<\/sup>, qu\u2019elle avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9es en 2012, dans sa composante sanitaire(4)<\/sup>. Entre ces deux \u00e9tudes, un rapport conjoint \u00e0 trois corps d\u2019inspection g\u00e9n\u00e9rale avait permis un examen approfondi du sujet, conclu par quarante-quatre\u00a0recommandations(5)<\/sup>, ces analyses et constats et ceux de la Cour \u00e9tant largement convergents. Quant \u00e0 l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap), ses travaux s\u2019attachent \u00e9galement depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es \u00e0 fournir aux \u00e9tablissements des outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision et \u00e0 la rationalisation en mati\u00e8re de transports sanitaires ou m\u00e9dico-sociaux(6)<\/sup>.<\/p>\n

Un taxi pour Hazebrouck<\/h1>\n

Le taxi est devenu le premier mode de transport (46%) devant le VSL (32%) et l\u2019ambulance (22%) et repr\u00e9sente le premier poste de d\u00e9penses (40% contre 16% vingt ans plus t\u00f4t). Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) fixent, par d\u00e9partement(7)<\/sup>, des quotas de v\u00e9hicules sanitaires mais ceux-ci ne couvrent pas les taxis conventionn\u00e9s, alors m\u00eame qu\u2019ils sont les premiers op\u00e9rateurs de ce secteur. La seule r\u00e9gulation de l\u2019offre r\u00e9side dans le d\u00e9lai de conventionnement (trois ans) par la caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM)\u2009; la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2015 permet aux CPAM de refuser les demandes de conventionnement de taxis lorsque l\u2019offre est surabondante mais le d\u00e9cret d\u2019application n\u2019est jamais intervenu. La Cour souligne que le dispositif est vid\u00e9 de son sens et semble actuellement cog\u00e9r\u00e9 avec les professionnels dans l\u2019objectif de pr\u00e9server les valeurs patrimoniales attach\u00e9es en pratique \u2013 mais non en droit\u00a0\u2013 aux agr\u00e9ments dont ils b\u00e9n\u00e9ficient gratuitement de la part de la puissance publique mais qui sont c\u00e9d\u00e9s avec le v\u00e9hicule pour un montant pouvant atteindre 300\u2009000\u00a0euros, ce march\u00e9 interne \u00e0 la profession constituant un frein \u00e0 l\u2019adaptation de l\u2019offre aux besoins. Pas plus que le nombre de v\u00e9hicules, la fixation des tarifs ne peut \u00eatre un outil de r\u00e9gulation car ses modalit\u00e9s sont diff\u00e9rentes selon les transporteurs entre le niveau national et d\u00e9partemental\u2009: les transporteurs doivent en effet adh\u00e9rer \u00e0 la convention nationale de mars 2003 modifi\u00e9e qui fixe notamment une tarification mais les tarifs des taxis ne rel\u00e8vent pas des conditions fix\u00e9es par l\u2019assurance maladie mais d\u2019une r\u00e9glementation nationale (arr\u00eat\u00e9 minist\u00e8res \u00c9conomie-Finances\/Int\u00e9rieur) d\u00e9clin\u00e9e d\u00e9partementalement (arr\u00eat\u00e9s pr\u00e9fectoraux), la profession n\u00e9gociant des tarifs avec chaque CPAM dans la limite des tarifs pr\u00e9fectoraux.<\/p>\n

M\u00eame si les f\u00e9d\u00e9rations de taxis ont sign\u00e9, fin 2018, un protocole d\u2019accord avec l\u2019Union nationale des caisses d\u2019assurance maladie qui met fin \u00e0 l\u2019automaticit\u00e9 de la revalorisation annuelle des tarifs en fonction de l\u2019\u00e9volution des tarifs pr\u00e9fectoraux, les r\u00e8gles qui leur sont applicables restent particuli\u00e8res dans la mesure o\u00f9 l\u2019activit\u00e9 de transport de malade n\u2019est pas exclusive pour les taxis comme elle peut l\u2019\u00eatre pour les VSL ou les ambulances. L\u2019assurance maladie prenant en charge le transport jusqu\u2019\u00e0 150\u00a0kilom\u00e8tres (art. R.322-10 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale), un malade de Hazebrouck, de Dunkerque, de Calais ou de Boulogne peut, par exemple, \u00eatre transport\u00e9 au CHU de Lille sans consid\u00e9ration de l\u2019offre de soin des \u00e9tablissements de ces communes. La Cour pr\u00e9conise de r\u00e9nover le contingentement des v\u00e9hicules sanitaires en y incluant les taxis conventionn\u00e9s, cette \u00e9volution devant reposer sur la satisfaction des besoins locaux.<\/p>\n

Absence de coordination, disparit\u00e9s d\u00e9partementales, irr\u00e9gularit\u00e9s, absence de v\u00e9ritable connaissance des d\u00e9terminants de la d\u00e9pense ou de contr\u00f4le qualit\u00e9\u2026, autant de maux qui affectent le budget de l\u2019assurance maladie.<\/p><\/blockquote>\n

Le mal des transports<\/h1>\n

Les conditions de prescriptions de transport sont \u00e9galement examin\u00e9es par la Cour qui s\u2019attache \u00e0 souligner les d\u00e9rives progressives qu\u2019a connues le dispositif et pr\u00e9conise des \u00e9volutions.<\/p>\n

Le principe de prise en charge des frais de transport (art.\u2009L.160.8 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale) est diff\u00e9rent selon la nature des \u00e9tablissements\u2009: pour les transports sanitaires, la prise en charge est assur\u00e9e par l\u2019assurance maladie (4,7\u00a0milliards) et marginalement, pour l\u2019heure, par les budgets des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (230\u00a0millions) au titre des transports internes ou inter\u00e9tablissements\u2009; pour les transports m\u00e9dico-sociaux, le financement sur budget des \u00e9tablissements est la r\u00e8gle, la facturation \u00e0 l\u2019assurance maladie l\u2019exception. La ma\u00eetrise des co\u00fbts est \u00e9galement diff\u00e9rente selon les prescripteurs\u2009: le transport doit faire l\u2019objet d\u2019une prescription m\u00e9dicale et la Cour note une \u00e9volution en faveur des modes de transport les plus on\u00e9reux (ambulances et taxis repr\u00e9sentant chacun 40\u2009% du march\u00e9, les VSL r\u00e9gressant de 46\u2009% \u00e0 18\u2009%), notamment dans les d\u00e9partements \u00e0 la population vieillissante\u2009: les Bouches-du-Rh\u00f4ne, par exemple, sont le premier d\u00e9partement en terme de d\u00e9penses de transports, les m\u00e9decins lib\u00e9raux \u00e9tant \u00e0 l\u2019origine de plus de 45\u2009% des prescriptions pour les modes de transport les plus on\u00e9reux (ambulances et taxis). Les d\u00e9marches de l\u2019assurance maladie visant \u00e0 inciter les m\u00e9decins lib\u00e9raux \u00e0 mod\u00e9rer les prescriptions de transport sanitaire et \u00e0 les adapter \u00e0 la situation ont, pour la Cour, peu d\u2019effets. S\u2019agissant des prescripteurs hospitaliers, la Cour constate, sans surprise, que les d\u00e9penses sont mieux ma\u00eetris\u00e9es quand les \u00e9tablissements assurent leur financement, que ce soit les \u00e9tablissements de sant\u00e9, les instituts m\u00e9dico-\u00e9ducatifs (IME) ou les \u00e9tablissements et service d\u2019aide par le travail (Esat), o\u00f9 elles constituent apr\u00e8s le personnel le deuxi\u00e8me poste de d\u00e9penses. En milieu hospitalier toutefois, le praticien prescripteur ne peut en g\u00e9n\u00e9ral \u00eatre identifi\u00e9, son identifiant individuel n\u2019\u00e9tant pas indiqu\u00e9 sur le bon de transport tenant lieu de prescription m\u00e9dicale\u2009: dans le Var, par exemple, la CPAM a constat\u00e9 que 99,8\u2009% des factures de transport ne comportaient aucun identifiant.<\/p>\n

La r\u00e8gle pr\u00e9vue par le code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale de la prescription pr\u00e9alable (une prescription peut \u00eatre d\u00e9livr\u00e9e a posteriori<\/i> dans le seul cas d\u2019urgence) est fr\u00e9quemment m\u00e9connue, l\u2019absence de d\u00e9mat\u00e9rialisation permettant que le tiers des transports soit prescrit le jour m\u00eame des soins (pour un co\u00fbt estim\u00e9 \u00e0 1,6\u00a0milliard)\u2009; le service de prescription \u00e9lectronique propos\u00e9 par l\u2019assurance maladie n\u2019est utilis\u00e9 que par 5\u2009000\u00a0m\u00e9decins de ville et exp\u00e9riment\u00e9 par cinq\u00a0\u00e9tablissements de sant\u00e9. Cette situation conduit \u00e0 une inversion de proc\u00e9dure\u2009: le patient, muni d\u2019une convocation, utilise les services d\u2019une entreprise de transport qui obtient apr\u00e8s coup une ordonnance de r\u00e9gularisation souvent d\u00e9livr\u00e9e en pratique par des soignants ou des agents administratifs sans l\u2019intervention d\u2019un m\u00e9decin prescripteur identifi\u00e9\u2009; par exemple, la CPAM de la Somme analysant les factures \u00e9mises sur un mois a d\u00e9cel\u00e9 17\u2009% de prescriptions de transport irr\u00e9guli\u00e8res\u2009; le centre hospitalier de Troyes a constat\u00e9 que pr\u00e8s de 65\u2009% des patients utilisant un transporteur priv\u00e9 arrivaient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sans prescription pr\u00e9alable.<\/p>\n

La loi de finances pour 2017 a pr\u00e9vu qu\u2019\u00e0 compter de 2018, les budgets des \u00e9tablissements int\u00e9greraient les d\u00e9penses correspondant \u00e0 l\u2019ensemble des transports intra et inter hospitaliers et, par application du code de la commande publique, les prestations de transport seraient contractualis\u00e9es, l\u2019enjeu prioritaire \u00e9tant li\u00e9 au transport des dialys\u00e9s. Les difficult\u00e9s techniques ont suscit\u00e9 oppositions et dysfonctionnements et conduit le minist\u00e8re \u00e0 suspendre\u00a0 <\/span>momentan\u00e9ment la mise en \u0153uvre de ces dispositions.<\/p>\n

Les recommandations des corps d\u2019inspection (par exemple imposer l\u2019identification du prescripteur \u2013 recommandation n\u00b025 \u2013 ou mettre fin \u00e0 la libert\u00e9 du patient de choisir l\u2019entreprise qui le transporte d\u00e8s lors qu\u2019il y a prescription m\u00e9dicale \u2013 recommandation n\u00b028) et celles de la Cour visant \u00e0 rem\u00e9dicaliser le droit au transport, \u00e0 transf\u00e9rer au budget des \u00e9tablissements la totalit\u00e9 des d\u00e9penses de transport qui y sont prescrites, \u00e0 g\u00e9n\u00e9raliser la d\u00e9mat\u00e9rialisation des prescriptions m\u00e9dicales de transport ou \u00e0 responsabiliser les patients en instaurant un plafond annuel sp\u00e9cifique pour les franchises, supposent des r\u00e9formes qui ne pourraient \u00eatre que progressives compte tenu du caract\u00e8re inflammable de tout ce qui touche \u00e0 la sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il convient de rappeler que six milliards sont en jeu chaque ann\u00e9e et que l\u2019absence de coordination, les disparit\u00e9s d\u00e9partementales, les irr\u00e9gularit\u00e9s, l\u2019absence de v\u00e9ritable connaissance des d\u00e9terminants de la d\u00e9pense ou de contr\u00f4le qualit\u00e9, les d\u00e9faillances r\u00e9gulatrices et la complexit\u00e9 r\u00e9glementaire sont autant de maux qui affectent le budget de l\u2019assurance maladie qui, \u00e0 l\u2019image d\u2019Oreste dans Andromaque<\/i>, mais dans une autre acception, peut se lamenter en disant\u2009: \u00ab\u2009Je me livre en aveugle au transport qui m\u2019entra\u00eene.\u2009\u00bb<\/p>\n