{"id":43028,"date":"2021-02-01T09:40:32","date_gmt":"2021-02-01T08:40:32","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43028"},"modified":"2021-03-02T09:47:53","modified_gmt":"2021-03-02T08:47:53","slug":"reforme-de-lisolement-et-de-la-contention-en-psychiatrie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reforme-de-lisolement-et-de-la-contention-en-psychiatrie\/","title":{"rendered":"R\u00e9forme de l\u2019isolement et de la contention en psychiatrie"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Pour rappel, le Conseil constitutionnel avait \u00e9t\u00e9 saisi le 6 mars 2020 par la Cour de cassation d\u2019une question prioritaire de constitutionnalit\u00e9 (QPC) relative \u00e0 la conformit\u00e9 aux droits et libert\u00e9s que la Constitution garantit de l\u2019article L.\u20093222-5-1 du code de la sant\u00e9 publique sur l\u2019isolement et la contention psychiatriques (cr\u00e9\u00e9 par la loi n\u00b0\u20092016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9). \u00c0 l\u2019occasion de ce contr\u00f4le, le Conseil constitutionnel a pr\u00e9cis\u00e9 que \u00ab\u2009dans le cadre d\u2019une prise en charge dans un \u00e9tablissement assurant des soins psychiatriques sans consentement, l\u2019isolement consiste \u00e0 placer la personne hospitalis\u00e9e dans une chambre ferm\u00e9e et la contention \u00e0 l\u2019immobiliser. Ces mesures ne sont pas n\u00e9cessairement mises en \u0153uvre lors d\u2019une hospitalisation sans consentement et n\u2019en sont donc pas la cons\u00e9quence directe. Elles peuvent \u00eatre d\u00e9cid\u00e9es sans le consentement de la personne\u2009\u00bb. Compte tenu de ces \u00e9l\u00e9ments, les Sages ont jug\u00e9 que \u00ab\u2009l\u2019isolement et la contention constituent une privation de libert\u00e9\u2009\u00bb. \u00ab\u2009Il s\u2019ensuit que ces mesures, \u00e0 l\u2019instar de l\u2019hospitalisation compl\u00e8te, doivent \u00eatre soumises aux exigences d\u00e9coulant de l\u2019article 66 de la Constitution\u2009\u00bb, \u00e0 savoir que \u00ab\u2009nul ne peut \u00eatre arbitrairement d\u00e9tenu. L\u2019autorit\u00e9 judiciaire, gardienne de la libert\u00e9 individuelle, assure le respect de ce principe dans les conditions pr\u00e9vues par la loi\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Tirant les cons\u00e9quences de la nature privative de libert\u00e9 de ces mesures, le Conseil constitutionnel a d\u00e9clar\u00e9 qu\u2019en l\u2019absence de pr\u00e9cision relative \u00e0 leur dur\u00e9e maximale et \u00e0 l\u2019intervention syst\u00e9matique d\u2019un juge pour en ordonner la poursuite pass\u00e9e cette dur\u00e9e, l\u2019article L.\u20093222-5-1 du code de la sant\u00e9 publique \u00e9tait contraire \u00e0 la Constitution. Toutefois, une abrogation imm\u00e9diate de ce texte aurait entra\u00een\u00e9 des cons\u00e9quences manifestement excessives puisque cela aurait fait obstacle \u00e0 toute possibilit\u00e9 de mesure d\u2019isolement ou de contention des personnes admises en soins psychiatriques. Par cons\u00e9quent, le Conseil constitutionnel avait report\u00e9 la date de l\u2019abrogation au 31\u00a0d\u00e9cembre 2020. Et c\u2019est l\u2019article 84 de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2021 (du 14 d\u00e9cembre 2020) qui donne un nouveau cadre juridique aux pratiques d\u2019isolement et de contention en psychiatrie.<\/p>\n

Avant de pr\u00e9senter le nouveau cadre l\u00e9gal, quelques remarques liminaires.<\/p>\n

    \n
  • Premi\u00e8rement, on peut s\u2019\u00e9tonner de trouver un tel texte dans une loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS). En effet, aux termes de l\u2019article 34 de la Constitution du 4 octobre 1958, \u00ab\u2009les lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale d\u00e9terminent les conditions g\u00e9n\u00e9rales de son \u00e9quilibre financier et, compte tenu de leurs pr\u00e9visions de recettes, fixent ses objectifs de d\u00e9penses, dans les conditions et sous les r\u00e9serves pr\u00e9vues par une loi organique\u2009\u00bb. Cela ressemble fort \u00e0 un cavalier social\u2009! Mais comme soulign\u00e9 plus haut il y avait urgence \u00e0 adapter le dispositif juridique de l\u2019isolement et la contention suite \u00e0 la censure du Conseil constitutionnel\u2026<\/li>\n
  • Deuxi\u00e8mement, fait \u00e9tonnant, cette LFSS n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 transmise au Conseil constitutionnel pour le traditionnel contr\u00f4le a priori<\/i> de constitutionnalit\u00e9\u2009! Par cons\u00e9quent, doit-on redouter une nouvelle censure des Sages sur ce dispositif juridique d\u2019isolement et de contention en soins sous contrainte, dans le cadre de la proc\u00e9dure des questions prioritaires de constitutionnalit\u00e9 (QPC)\u2009?<\/li>\n
  • Troisi\u00e8mement, comme trop souvent, les d\u00e9crets d\u2019application risquent de se faire d\u00e9sirer, laissant les professionnels de sant\u00e9 dans l\u2019embarras (ici notamment en ce qui concerne les modalit\u00e9s d\u2019information du juge).<\/li>\n<\/ul>\n

    Le nouveau cadre l\u00e9gal<\/h1>\n

    L\u2019article L.\u20093222-5-1 du code de la sant\u00e9 publique a donc \u00e9t\u00e9 r\u00e9\u00e9crit dans la derni\u00e8re LFSS. Il a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement \u00e9toff\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • Dans la premi\u00e8re partie de l\u2019article, le l\u00e9gislateur compl\u00e8te le texte de 2016 avec des \u00e9l\u00e9ments de bon sens.<\/li>\n<\/ul>\n

      Sans surprise, le l\u00e9gislateur maintient la r\u00e8gle selon laquelle l\u2019isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Puis il apporte une pr\u00e9cision importante\u2009: ces pratiques ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation compl\u00e8te sans consentement, c\u2019est-\u00e0-dire admis sur d\u00e9cision du directeur (\u00e0 la demande d\u2019un tiers, \u00e0 la demande d\u2019un tiers en urgence ou en cas de p\u00e9ril imminent) ou sur d\u00e9cision d\u2019un repr\u00e9sentant de l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n

      Ensuite, le nouvel article L.\u20093222-5-1 dispose qu\u2019il ne peut \u00eatre proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 ces mesures que pour pr\u00e9venir un dommage imm\u00e9diat ou imminent pour le patient ou autrui, sur d\u00e9cision motiv\u00e9e d\u2019un psychiatre et uniquement de mani\u00e8re adapt\u00e9e, n\u00e9cessaire et proportionn\u00e9e au risque apr\u00e8s \u00e9valuation du patient. Il est clair depuis la loi de 2016 que cette mesure privative de libert\u00e9 ne vise qu\u2019\u00e0 s\u00e9curiser le patient, ou autrui, d\u00e8s lors qu\u2019aucun autre moyen n\u2019est plus envisageable. Cela oblige l\u2019\u00e9quipe \u00e0 envisager d\u2019autres moyens de prise en charge avant la mesure d\u2019isolement et, \u00e9ventuellement, l\u2019utilisation d\u2019une contention. L\u2019ajout de la n\u00e9cessaire motivation est int\u00e9ressant et renvoie \u00e0 l\u2019exigence classique de motivation des d\u00e9cisions dites \u00ab\u2009administratives\u2009\u00bb. Il peut \u00eatre n\u00e9cessaire de rappeler que la d\u00e9cision de la mise \u00e0 l\u2019isolement et, \u00e9ventuellement du recours \u00e0 la contention, m\u00eame si elle \u00e9mane d\u2019un m\u00e9decin psychiatre, n\u2019est pas une prescription car elle est vou\u00e9e \u00e0 la s\u00e9curisation des personnes(2)<\/sup>. Bien s\u00fbr, des soins pourront \u00eatre prescrits dans le cadre de cette mesure. Cette motivation permet notamment de s\u2019assurer du caract\u00e8re \u00ab\u2009adapt\u00e9, n\u00e9cessaire et proportionn\u00e9\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Et, en toute logique, il est pr\u00e9cis\u00e9 que la d\u00e9cision m\u00e9dicale doit \u00eatre pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d\u2019une \u00e9valuation m\u00e9dicale psychiatrique effective de la personne.<\/p>\n

      Par ailleurs, le l\u00e9gislateur reprend le principe que leur mise en \u0153uvre doit faire l\u2019objet d\u2019une surveillance stricte confi\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 des professionnels de sant\u00e9 d\u00e9sign\u00e9s \u00e0 cette fin. Il affirme, si besoin \u00e9tait, que cette surveillance est somatique et psychiatrique, et trac\u00e9e dans le dossier m\u00e9dical du patient.<\/p>\n

      \u00c0 noter\u2009: le somatique primera toujours en psychiatrie\u2009! On rel\u00e8ve que la tendance est de rappeler la n\u00e9cessaire r\u00e9alisation d\u2019examens somatiques en psychiatrie. Par exemple, le nouveau manuel de certification des \u00e9tablissements de sant\u00e9 pour la qualit\u00e9 des soins de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) pr\u00e9sent\u00e9 en octobre 2020 va plus loin que la loi et pr\u00e9voit de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale dans son crit\u00e8re 2.2-17 imp\u00e9ratif que \u00ab\u2009les \u00e9quipes r\u00e9alisent un examen somatique pour tout patient hospitalis\u00e9 en psychiatrie\u2009\u00bb.<\/p>\n

        \n
      • Dans la deuxi\u00e8me partie de l\u2019article, le l\u00e9gislateur r\u00e9pond \u00e0 l\u2019injonction du Conseil constitutionnel en limitant la dur\u00e9e des mesures d\u2019isolement et de contention et pose les conditions dans lesquelles le juge peut exercer un contr\u00f4le.<\/li>\n<\/ul>\n

        D\u00e9sormais, les mesures d\u2019isolement et de contention ont une dur\u00e9e limit\u00e9e fix\u00e9e par la loi (et pas seulement par une recommandation de la HAS(3)<\/sup>) et sont passibles d\u2019un contr\u00f4le du juge. Le l\u00e9gislateur n\u2019ayant pas fait le choix d\u2019un contr\u00f4le syst\u00e9matique de la l\u00e9galit\u00e9 des mesures notamment, car cela n\u2019aurait pas \u00e9t\u00e9 compatible avec les contraintes des juridictions.\u00a0<\/span><\/p>\n

        La mesure d\u2019isolement est prise pour une dur\u00e9e maximale de 12\u00a0heures. Si l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient le n\u00e9cessite, elle peut \u00eatre renouvel\u00e9e par p\u00e9riodes maximales de 12\u00a0heures dans les m\u00eames conditions et selon les m\u00eames modalit\u00e9s, dans la limite d\u2019une dur\u00e9e totale de 48\u00a0heures.<\/p>\n

        La mesure de contention est prise dans le cadre d\u2019une mesure d\u2019isolement pour une dur\u00e9e maximale de 6 heures. Si l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient le n\u00e9cessite, elle peut \u00eatre renouvel\u00e9e par p\u00e9riodes maximales de 6\u00a0heures dans les m\u00eames conditions et selon les m\u00eames modalit\u00e9s, dans la limite d\u2019une dur\u00e9e totale de 24\u00a0heures.<\/p>\n

        \u00c0 titre exceptionnel, le m\u00e9decin peut renouveler, au-del\u00e0 des dur\u00e9es totales, la mesure d\u2019isolement ou de contention. Le m\u00e9decin informe sans d\u00e9lai le juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention (JLD), qui peut se saisir d\u2019office pour mettre fin \u00e0 la mesure, ainsi que le patient, son entourage s\u2019il est identifi\u00e9(4)<\/sup> et le procureur de la R\u00e9publique. Le m\u00e9decin fait part \u00e0 ces personnes de leur droit de saisir le JLD aux fins de mainlev\u00e9e de la mesure. En cas de saisine, le JLD statue dans un d\u00e9lai de 24\u00a0heures.<\/p>\n

        Il est pr\u00e9cis\u00e9 dans le texte qu\u2019une mesure d\u2019isolement ou de contention est regard\u00e9e comme une nouvelle mesure lorsqu\u2019elle est prise au moins 48\u00a0heures apr\u00e8s une pr\u00e9c\u00e9dente mesure d\u2019isolement ou de contention. En de\u00e7\u00e0 de ce d\u00e9lai, sa dur\u00e9e s\u2019ajoute \u00e0 celle des mesures d\u2019isolement et de contention qui la pr\u00e9c\u00e8dent et les dispositions relatives au renouvellement des mesures lui sont applicables.\u00a0<\/span><\/p>\n

        L\u2019information du juge est \u00e9galement d\u00e9livr\u00e9e lorsque le m\u00e9decin prend plusieurs mesures d\u2019une dur\u00e9e cumul\u00e9e de 48\u00a0heures pour l\u2019isolement et de 24\u00a0heures pour la contention sur une p\u00e9riode de 15\u00a0jours, quel que soit le d\u00e9lai entre deux isolements ou deux contentions.<\/p>\n

        Le l\u00e9gislateur a donc d\u00e9cid\u00e9 que l\u2019information du juge devait peser sur les m\u00e9decins [on s\u2019\u00e9tonne d\u2019ailleurs qu\u2019il n\u2019ait pas repris le terme \u00ab\u2009psychiatre\u2009\u00bb\u2009; tout psychiatre est m\u00e9decin alors que tout m\u00e9decin n\u2019est pas psychiatre\u2009! La loi du 5\u00a0juillet\u00a02011 op\u00e8re bien cette distinction. On regrette cette impr\u00e9cision dans le nouveau texte qui peut amener \u00e0 de la confusion]. Quand\u2009? Sans d\u00e9lai, c\u2019est-\u00e0-dire juridiquement imm\u00e9diatement. Comment\u2009? Aucune pr\u00e9cision n\u2019est donn\u00e9e dans la loi. Dans le contexte actuel de forte p\u00e9nurie de psychiatres en France, \u00e9tait-ce le meilleur choix\u2009? Quels outils sont mis \u00e0 disposition des m\u00e9decins\u2009?<\/p>\n

          \n
        • Dans la troisi\u00e8me partie de l\u2019article, le l\u00e9gislateur maintient l\u2019exigence de la tenue d\u2019un registre et de la r\u00e9daction d\u2019un rapport annuel.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          Il pr\u00e9voit que ce registre sera \u00e9tabli sous forme num\u00e9rique(5)<\/sup>, ce qui n\u2019\u00e9tait jusqu\u2019alors qu\u2019une possibilit\u00e9, et apporte des pr\u00e9cisions sur l\u2019identification du patient.<\/p>\n

          Par ruissellement, la r\u00e9forme de l\u2019isolement et de la contention impacte les articles du code de la sant\u00e9 publique(6)<\/sup> relatifs au champ de comp\u00e9tence du JLD. Les mesures d\u2019isolement et de contention pouvant \u00e9galement faire l\u2019objet d\u2019un contr\u00f4le par le juge dans le cadre de celui qu\u2019il effectue sur le maintien en hospitalisation compl\u00e8te des personnes en soins sous contrainte.<\/p>\n

          Concernant la proc\u00e9dure et par d\u00e9rogation aux dispositions habituellement pr\u00e9vues dans le cadre de cette saisine du JLD, ce dernier, saisi d\u2019une demande de mainlev\u00e9e de la mesure d\u2019isolement ou de contention ou qui s\u2019en saisit d\u2019office, statue sans audience selon une proc\u00e9dure \u00e9crite. Le patient ou le requ\u00e9rant peut toutefois demander \u00e0 \u00eatre entendu par le juge, auquel cas cette audition est de droit et toute demande peut \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9e oralement. L\u2019audition du patient ou du demandeur peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par tout moyen de t\u00e9l\u00e9communication audiovisuelle ou, en cas d\u2019impossibilit\u00e9 av\u00e9r\u00e9e, par communication t\u00e9l\u00e9phonique, \u00e0 condition qu\u2019il y ait express\u00e9ment consenti. L\u2019audition du patient ne peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 ce proc\u00e9d\u00e9 que si un avis m\u00e9dical atteste que son \u00e9tat mental n\u2019y fait pas obstacle. De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, on peut s\u2019interroger sur la qualit\u00e9 d\u2019une audition par t\u00e9l\u00e9phone et a fortiori<\/i> avec un patient atteint de troubles mentaux.\u00a0<\/span><\/p>\n

          \u00c0 noter que le recours \u00e0 la visioconf\u00e9rence n\u2019est plus possible depuis la loi du 27 septembre 2013 dans le cadre du contr\u00f4le syst\u00e9matique du JLD de l\u2019hospitalisation compl\u00e8te (hors situation sanitaire exceptionnelle)\u2009!<\/p>\n

          Par ruissellement, la r\u00e9forme de l\u2019isolement et de la contention impacte les articles du code de la sant\u00e9 publique relatifs au champ de comp\u00e9tence du juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention.<\/p><\/blockquote>\n

          Conclusion \u00a0<\/span><\/h1>\n

          Les professionnels de la psychiatrie ont alert\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises des difficult\u00e9s d\u2019application de ces mesures, voire exprim\u00e9 leur refus d\u2019appliquer le nouveau texte, avec toutes les cons\u00e9quences que cela implique concernant leur responsabilit\u00e9.<\/p>\n

          On peut craindre, dans un contexte de p\u00e9nurie de psychiatres, qu\u2019ils ne soient pas suffisamment nombreux dans les \u00e9tablissements et services de psychiatrie pour respecter les contraintes pos\u00e9es dans le nouveau texte concernant les obligations li\u00e9es aux renouvellements des mesures, \u00e0 savoir l\u2019information syst\u00e9matique du juge au-del\u00e0 des d\u00e9lais.<\/p>\n

          On peut craindre que le JLD n\u2019use pas suffisamment de son pouvoir d\u2019autosaisine ou ne puisse effectuer un contr\u00f4le de qualit\u00e9 et se transforme en chambre d\u2019enregistrement.\u00a0<\/span><\/p>\n

          On peut craindre que les patients et leur entourage ne s\u2019emparent pas de ce nouveau moyen de recours.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Enfin, on peut craindre une nouvelle censure du Conseil constitutionnel.<\/p>\n

          Esp\u00e9rons des (justes) moyens financiers et d\u2019accompagnement associ\u00e9s \u00e0 cette r\u00e9forme(7)<\/sup>\u2026 et soyons attentifs aux (\u00e9ventuels) recours.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Mais en tout \u00e9tat de cause, il demeure un vide juridique pour les cas particuliers en psychiatrie qui n\u2019entrent pas dans le dispositif\u00a0: quid<\/i> de l\u2019isolement et de la contention pour les patients en soins libres dans un contexte de crise aigu\u00eb ou de fa\u00e7on s\u00e9quentielle(8)<\/sup>? Et, de fa\u00e7on plus g\u00e9n\u00e9rale, rappelons qu\u2019il n\u2019existe aucun cadre l\u00e9gal pour les patients pris en charge en m\u00e9decine-chirurgie-obst\u00e9trique ainsi que pour les r\u00e9sidents des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux, notamment ceux pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad)(9)<\/sup>. Il serait peut-\u00eatre temps d\u2019engager un travail de grande envergure, sans pr\u00e9cipitation et avec concertation, sur la privation de libert\u00e9 d\u2019aller et venir en \u00e9tablissements sanitaires et m\u00e9dico-sociaux. Soulignons que l\u2019Agence nationale de s\u00e9curit\u00e9 du m\u00e9dicament et des produits de sant\u00e9 a r\u00e9cemment publi\u00e9 un bilan des incidents li\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation de dispositifs de contention qui interpelle\u2009: entre 2011 et 2019, 130 incidents lui ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9clar\u00e9s, dont 99 impliquent un dispositif m\u00e9dical de contention au fauteuil ou au lit (hors couchage de contention), et 31 impliquent un couchage de contention. Ces incidents ont principalement eu lieu en milieu hospitalier ou en Ehpad(10)<\/sup>.<\/p>\n