{"id":43066,"date":"2021-03-01T15:51:08","date_gmt":"2021-03-01T14:51:08","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43066"},"modified":"2021-03-30T11:30:08","modified_gmt":"2021-03-30T09:30:08","slug":"la-politique-des-greffes-lor-du-rein","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-politique-des-greffes-lor-du-rein\/","title":{"rendered":"La politique des greffes\u2009: l\u2019or du rein"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Figurant parmi les pionniers des greffes, la France s\u2019est dot\u00e9e d\u2019un cadre favorable \u00e0 cette activit\u00e9, sous l\u2019influence du s\u00e9nateur Henri Caillavet, consacr\u00e9e par la loi du 22\u00a0d\u00e9cembre 1976 modifi\u00e9e (art.\u2009L.1232-1 du code de la sant\u00e9 publique) qui pose le principe du consentement pr\u00e9sum\u00e9 au pr\u00e9l\u00e8vement des personnes d\u00e9c\u00e9d\u00e9es sauf refus explicite. Saisie par le Premier ministre d\u2019une demande d\u2018\u00e9tude sur la r\u00e9vision de la loi de bio\u00e9thique, la section du rapport et des \u00e9tudes du Conseil d\u2019\u00c9tat souligne toutefois \u00ab\u2009l\u2019ambivalence de la soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise vis-\u00e0-vis du don d\u2019organe(1)<\/sup>\u2009\u00bb qui se traduit par un taux d\u2019opposition de 30\u2009% \u00e0 tout pr\u00e9l\u00e8vement sur des sujets d\u00e9c\u00e9d\u00e9s (360\u2009000\u00a0personnes sont inscrites au registre national des refus) et s\u2019inscrit de mani\u00e8re plus g\u00e9n\u00e9rale, comme le rel\u00e8ve le Comit\u00e9 consultatif national d\u2019\u00e9thique, dans un \u00ab\u2009certain climat de d\u00e9fiance des patients vis-\u00e0-vis du monde m\u00e9dical(2)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Sans m\u00e9conna\u00eetre, comme pour la vaccination, le r\u00f4le d\u00e9l\u00e9t\u00e8re que peuvent jouer les r\u00e9seaux sociaux, sans doute faut-il surtout chercher dans le rapport au corps et \u00e0 la mort les d\u00e9terminants profonds des interdits ou des restrictions qui p\u00e8sent sur le sujet\u2009: la Cour des comptes pour sa part lui consacre successivement deux dossiers, l\u2019un g\u00e9n\u00e9ral, dans le cadre de son rapport sur l\u2019ex\u00e9cution de la loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, portant sur la politique des greffes(3)<\/sup>, l\u2019autre, qui trouve place dans son rapport annuel, qui est un d\u00e9veloppement particulier du pr\u00e9c\u00e9dent et qui traite de l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique terminale(4)<\/sup> et de la politique de greffe qui peut en d\u00e9couler. Les constats et recommandations du Conseil d\u2019\u00c9tat et de la Cour des comptes se conjuguent et chaque grand corps, dans son registre de comp\u00e9tence, appelle \u00e0 une \u00e9volution du cadre juridique, administratif et organisationnel de cette politique publique.<\/p>\n

Politique des greffes : vers une nouvelle donne<\/h1>\n

L\u2019enqu\u00eate de la Cour aupr\u00e8s d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 pratiquant des pr\u00e9l\u00e8vements et des greffes (CHU d\u2019Angers et de Rennes, CH du Havre et d\u2019Avignon, AP-HM), de l\u2019Agence de la biom\u00e9decine et du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, conduit celle-ci \u00e0 consid\u00e9rer que la transplantation d\u2019organes (ainsi que les tissus et la moelle osseuse) repr\u00e9sente un secteur prioritaire de la politique de sant\u00e9 publique auquel pr\u00e8s de 340 millions d\u2019euros sont consacr\u00e9s annuellement par l\u2019assurance maladie\u2009: 160 pour les s\u00e9jours li\u00e9es \u00e0 l\u2019op\u00e9ration de transplantation elle-m\u00eame, 66 pour le pr\u00e9l\u00e8vement, 62 pour le suivi post-greffe donnant lieu \u00e0 des s\u00e9jours \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et 50 pour les activit\u00e9s transversales. Le financement des \u00e9tablissements est assur\u00e9 par une tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, assortie de forfaits pour certaines activit\u00e9s (transport de greffon, prise en charge des donneurs vivants\u2026) et, s\u2019agissant des banques hospitali\u00e8res de tissus qui stockent ces produits, elles sont r\u00e9tribu\u00e9es par une dotation mixte forfaitaire\/activit\u00e9. La transplantation, comme le note par ailleurs la Cour des comptes, est une activit\u00e9 de recours par excellence qui s\u2019exerce quasi exclusivement (96\u2009%) en CHU(5)<\/sup>. Si le nombre de greffes augmente, les besoins s\u2019accroissent plus rapidement encore et le minist\u00e8re s\u2019efforce de fixer des objectifs qui permettraient un \u00ab\u2009rattrapage\u2009\u00bb\u2009: le plan Greffe 2017-2021 pr\u00e9voit par exemple la r\u00e9alisation de 7\u2009800 greffes d\u2019organes en 2021 (6\u2009800 \u00e0 partir de sujets d\u00e9c\u00e9d\u00e9s, 1\u2009000 \u00e0 partir de donneurs vivants ayant un lien de parent\u00e9 ou affectif avec le receveur). Les \u00e9quipes de coordination hospitali\u00e8re tentent de convaincre les structures hospitali\u00e8res o\u00f9 se produisent des d\u00e9c\u00e8s (600\u2009000\u00a0d\u00e9c\u00e8s recens\u00e9s par an mais moins de 4\u2009000\u00a0personnes en \u00e9tat de mort c\u00e9r\u00e9brale) d\u2019effectuer des pr\u00e9l\u00e8vements mais les services concern\u00e9s sont in\u00e9galement sensibilis\u00e9s. Aussi l\u2019Agence de la biom\u00e9decine a-t-elle d\u00e9velopp\u00e9 un outil (Cristal Action) permettant d\u2019analyser les dossiers de d\u00e9c\u00e8s hospitaliers et leur rapprochement avec les d\u00e9clarations qui en ont \u00e9t\u00e9 faites et de rep\u00e9rer ex post<\/i> les cas qui auraient pu \u00eatre signal\u00e9s en vue d\u2019un pr\u00e9l\u00e8vement. Les contraintes d\u2019organisation qui p\u00e8sent sur les \u00e9tablissements engendrent des difficult\u00e9s telles que la p\u00e9rennit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 de transplantation ne peut quelquefois pas \u00eatre assur\u00e9e et la Cour cite comme exemples les \u00e9tablissements d\u2019Angers et de Rennes. Afin d\u2019augmenter l\u2019offre, les cat\u00e9gories autoris\u00e9es au pr\u00e9l\u00e8vement ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tendues, par augmentation de l\u2019\u00e2ge notamment (41\u2009% des pr\u00e9l\u00e8vements proviennent des plus de 70\u00a0ans).<\/p>\n

L\u2019activit\u00e9 de greffe pr\u00e9sente la particularit\u00e9, \u00e0 la diff\u00e9rence d\u2019autres activit\u00e9s chirurgicales \u00e0 risque, de ne pas \u00eatre soumise \u00e0 des seuils minimaux d\u2019activit\u00e9 par site g\u00e9ographique et la s\u00e9curit\u00e9 commanderait que l\u2019autorisation de transplantation soit accord\u00e9e en fonction de seuils d\u2019activit\u00e9s \u00e9galement diff\u00e9renci\u00e9es par organe.<\/p><\/blockquote>\n

La loi des reins<\/h1>\n

Les greffes de rein repr\u00e9sentent plus de 60\u2009% du total des transplantations\u2009; 87\u2009000 patients sont atteints d\u2019une insuffisance r\u00e9nale chronique terminale, dont plus de la moiti\u00e9 est trait\u00e9e par dialyse\u2009: cette pathologie est l\u2019une des plus on\u00e9reuses et engendre 4,2\u00a0milliards de d\u00e9penses, dont 3,3 au titre de la dialyse, l\u2019origine des d\u00e9penses se r\u00e9partissant en trois tiers entre le secteur priv\u00e9 lucratif, le secteur priv\u00e9 non lucratif et le secteur public\u2009; les d\u00e9penses de transport repr\u00e9sentent pour leur part plus de 700\u00a0millions d\u2019euros. Plus des deux tiers des patients sont trait\u00e9s en centres et en unit\u00e9s de dialyse m\u00e9dicalis\u00e9es, les structures priv\u00e9es de dialyse ayant d\u2019ailleurs une rentabilit\u00e9 exceptionnelle, comme l\u2019avait indiqu\u00e9 la Cour en 2015, tr\u00e8s largement sup\u00e9rieure \u00e0 celle des \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s \u00e0 caract\u00e8re lucratif pris dans leur ensemble(6)<\/sup>. De surcro\u00eet, les n\u00e9phrologues lib\u00e9raux ont factur\u00e9 \u00e0 l\u2019assurance maladie pour 90\u00a0millions d\u2019honoraires pour le suivi des dialyses en secteur priv\u00e9 lucratif. La r\u00e9glementation relative aux consultations \u00e0 effectuer est impr\u00e9cise et propice \u00e0 la facturation syst\u00e9matique d\u2019une consultation \u00e0 l\u2019occasion de toutes les s\u00e9ances de dialyse, qui ont lieu g\u00e9n\u00e9ralement trois fois par semaine, alors que l\u2019article D.6124-69 du code de la sant\u00e9 publique pr\u00e9voit simplement que le centre assure \u00ab\u2009r\u00e9guli\u00e8rement\u2009\u00bb \u00e0 chaque patient une consultation de n\u00e9phrologie\u2009; l\u2019article D.\u20096124.76 du code reconna\u00eet aux n\u00e9phrologues en unit\u00e9s de dialyse m\u00e9dicalis\u00e9es la possibilit\u00e9 d\u2019effectuer une \u00e0 trois consultations par patient, par semaine, certains d\u2019entre eux facturant syst\u00e9matiquement trois consultations ind\u00e9pendamment de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient et du nombre de consultations effectives et la Cour appelle \u00e0 cet \u00e9gard \u00e0 un \u00ab\u2009assainissement des pratiques\u2009\u00bb en pr\u00e9cisant la r\u00e9glementation applicable aux actes et consultations effectu\u00e9s par les n\u00e9phrologues.<\/p>\n

L\u2019avantage de la greffe de rein par rapport \u00e0 la dialyse \u2013 sans pr\u00e9judice de la dialyse \u00e0 domicile qui offre un important potentiel encore inexploit\u00e9 \u2013 outre la qualit\u00e9 de vie apport\u00e9e au patient, est \u00e9galement budg\u00e9taire puisque la d\u00e9pense annuelle moyenne d\u2019un suivi de greffe avoisine 14\u2009000\u00a0euros, celle d\u2019un dialys\u00e9 62\u2009000\u00a0euros. Le plan Greffe 2017-2021 pr\u00e9voit la r\u00e9alisation de pr\u00e8s de 5\u2009000\u00a0greffes de reins en 2021, dont 4\u2009000 environ \u00e0 partir de sujets d\u00e9c\u00e9d\u00e9s et 1\u2009000 gr\u00e2ce au concours de donneurs vivants (pour l\u2019heure, plus de 600\u00a0transplantations de cette nature ont eu lieu en 2017).\u00a0<\/span><\/p>\n

La Cour insiste \u00e9galement sur l\u2019\u00e9quit\u00e9 qui doit pr\u00e9sider \u00e0 l\u2019obtention d\u2019un greffon par les patients, certaines pratiques \u00e9tant susceptibles de fausser l\u2019\u00e9galit\u00e9 des chances des receveurs. Outre-Rhin, des m\u00e9decins ont pu falsifier des donn\u00e9es m\u00e9dicales pour accro\u00eetre les chances de leurs patients d\u2019obtenir un greffon et le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral avait envisag\u00e9 d\u2019adopter le syst\u00e8me fran\u00e7ais du consentement pr\u00e9sum\u00e9 au pr\u00e9l\u00e8vement en lieu et place du consentement explicite en vigueur en Allemagne.<\/p>\n

En France, les conditions d\u2019inscription sur la liste d\u2019attente sont sources d\u2019in\u00e9galit\u00e9 puisque, selon la date ou les modalit\u00e9s d\u2019inscription par les n\u00e9phrologues, l\u2019obtention d\u2019un greffon peut \u00eatre impact\u00e9e, et les recommandations de bonne pratique \u00e9mises \u00e0 ce propos par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 restent largement m\u00e9connues(7)<\/sup>. En outre, la pratique coutumi\u00e8re du greffon \u00ab\u2009local\u2009\u00bb qui permet \u00e0 l\u2019\u00e9quipe locale de pr\u00e9l\u00e8vement de conserver un rein, qui reste dans l\u2019\u00e9tablissement, et \u00e0 verser le second dans la banque nationale, pour explicable qu\u2019elle soit, contrevient \u00e0 l\u2019\u00e9quit\u00e9 garantie par la mutualisation des greffons. L\u2019Agence de la biom\u00e9decine a mis au point un algorithme d\u2019appariement qui att\u00e9nue cet usage en favorisant les jeunes receveurs et en limitant les \u00e9carts d\u2019\u00e2ge entre donneurs et receveurs.<\/p>\n

La r\u00e9organisation des activit\u00e9s de transplantation au c\u0153ur de l\u2019\u00e9volution<\/h1>\n

La fiabilisation des donn\u00e9es m\u00e9dicales prises en compte pour le calcul du score des patients en attente de greffe repr\u00e9sente un pr\u00e9alable pour la Cour\u2009: les audits de l\u2019Agence de la biom\u00e9decine sur la concordance entre les dossiers m\u00e9dicaux et les informations int\u00e9gr\u00e9es dans ses syst\u00e8mes d\u2019information, m\u00eame s\u2019ils sont trop espac\u00e9s (quatre ans environ), font toutefois appara\u00eetre des erreurs de saisie ou l\u2019absence de donn\u00e9es dans des proportions significatives : 9\u2009% pour le rein, 16\u2009% pour le foie, 30\u2009% pour le c\u0153ur\u2009; de plus, les crit\u00e8res d\u00e9terminants pour appr\u00e9cier le caract\u00e8re prioritaire d\u2019une greffe ne peuvent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s car ils reposent souvent sur une appr\u00e9ciation manuscrite du m\u00e9decin plut\u00f4t que sur une caract\u00e9ristique clinique mesurable.<\/p>\n

Tout pr\u00e9l\u00e8vement ou toute transplantation est par nature risqu\u00e9 et le renforcement du dispositif de biovigilance visant \u00e0 assurer la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des organes et des pratiques de greffe rel\u00e8ve de l\u2019Agence de la biom\u00e9decine depuis 2016, qui a mis en ligne un outil de t\u00e9l\u00e9d\u00e9claration des incidents et une liste d\u2019effets \u00e0 surveiller particuli\u00e8rement\u2009; un indicateur permet \u00e9galement de mesurer la performance des \u00e9quipes de greffe. \u00c0 cet \u00e9gard, la Cour pr\u00e9conise une r\u00e9organisation des activit\u00e9s de transplantation dont elle avait ant\u00e9rieurement soulign\u00e9 la dispersion(8)<\/sup>. De plus, l\u2019activit\u00e9 de greffe pr\u00e9sente la particularit\u00e9, \u00e0 la diff\u00e9rence d\u2019autres activit\u00e9s chirurgicales \u00e0 risque, de ne pas \u00eatre soumise \u00e0 des seuils minimaux d\u2019activit\u00e9 par site g\u00e9ographique et la s\u00e9curit\u00e9 commanderait que l\u2019autorisation de transplantation soit accord\u00e9e en fonction de seuils d\u2019activit\u00e9s \u00e9galement diff\u00e9renci\u00e9es par organe.<\/p>\n

Enfin, la Cour recommande la r\u00e9vision de certains tarifs, compte tenu de la construction complexe de la r\u00e9mun\u00e9ration des activit\u00e9s li\u00e9es \u00e0 la greffe\u2009: le d\u00e9veloppement rapide des techniques et la lenteur de l\u2019actualisation de la nomenclature des actes de biologie m\u00e9dicale, par exemple, effectu\u00e9e par la Cnam conduisent \u00e0 des cotations qui peuvent \u00eatre sup\u00e9rieures de cinq \u00e0 trente fois aux co\u00fbts constat\u00e9s.<\/p>\n

Le m\u00e9lange d\u2019\u00e9tranget\u00e9 d\u00e9miurgique et de technicit\u00e9 futuriste qui entoure les transplantations d\u2019organes a fait de longue date le bonheur de la litt\u00e9rature, notamment dans sa version la plus gothique (Mary Shelley\u2026), et du cin\u00e9ma, y compris dans sa version la plus inqui\u00e9tante (Repo\u00a0men\u2026)\u2009: pour d\u2019autres raisons, la Cour des comptes semble partager cette inclination puisqu\u2019elle a consacr\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es plusieurs rapports \u00e0 ce sujet qui aiguillonnent les pouvoirs publics dans l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients et \u2013 les deux ne sont ici pas dissociables \u2013 dans celui des finances publiques par l\u2019optimisation et la rationalisation des moyens qu\u2019elle pr\u00e9conise. Dans sa r\u00e9ponse aux observations, la directrice g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019Agence de la biom\u00e9decine fait siens les constats et objectifs expos\u00e9s par la Cour et souligne que l\u2019un des enjeux majeurs pour l\u2019avenir r\u00e9side dans les greffes issues de donneurs vivants(9)<\/sup>. La parole est maintenant aux sociologues de la sant\u00e9, qui devront expliquer les fortes et surprenantes disparit\u00e9s r\u00e9gionales, par exemple en mati\u00e8re de taux d\u2019opposition au pr\u00e9l\u00e8vement d\u2019organes ou d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la greffe.<\/p>\n