{"id":43068,"date":"2021-03-01T15:59:33","date_gmt":"2021-03-01T14:59:33","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43068"},"modified":"2021-03-30T11:27:48","modified_gmt":"2021-03-30T09:27:48","slug":"lapprovisionnement-des-unites-de-soins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lapprovisionnement-des-unites-de-soins\/","title":{"rendered":"L\u2019approvisionnement des unit\u00e9s de soins"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 4<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Par d\u00e9finition, la consommation des unit\u00e9s de soins est fluctuante. Que ce soit en produits de sant\u00e9 (m\u00e9dicaments, dispositifs m\u00e9dicaux) ou en consommables divers (hygi\u00e8ne, produits h\u00f4teliers, fournitures, etc.), le besoin varie quotidiennement en fonction des patients. L\u2019approvisionnement doit donc, lui aussi, fluctuer\u2009; soit en quantit\u00e9 livr\u00e9e, soit en fr\u00e9quence de livraisons. Nous retrouvons alors trois syst\u00e8mes possibles (<i>figure\u00a01<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_173_01\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2021_173_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Les diff\u00e9rents syst\u00e8mes d\u2019approvisionnement<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43073\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.00.png\" alt=\"\" width=\"1250\" height=\"890\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.00.png 1250w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.00-300x214.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.00-1024x729.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.00-768x547.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1250px) 100vw, 1250px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Deux syst\u00e8mes s\u2019observent dans les h\u00f4pitaux.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>Le plus r\u00e9pandu, de loin, est celui de la compl\u00e9mentation. Les fr\u00e9quences de commande sont fixes (tous les mardis par exemple) et c\u2019est la quantit\u00e9 command\u00e9e qui fluctue. Cette quantit\u00e9 est th\u00e9oriquement d\u00e9termin\u00e9e par un inventaire pr\u00e9cis du stock restant dans l\u2019unit\u00e9 de soins, que l\u2019on compare \u00e0 une dotation \u00ab\u2009type\u2009\u00bb (<i>Ma dotation est de 100, il m\u2019en reste 20, donc j\u2019en commande 80<\/i>). Ce syst\u00e8me repose sur des inventaires syst\u00e9matiques et rigoureux. Les \u00e9cueils sont alors nombreux et mettent \u00e0 mal le syst\u00e8me\u2009: <i>Je n\u2019ai pas le temps de faire l\u2019inventaire, on va commander comme la semaine derni\u00e8re<\/i>\u2026 <i>Ma dotation est de 100, il m\u2019en reste 20, mais j\u2019en commande quand m\u00eame 100, on ne sait jamais\u2026<\/i> <i>Ma dotation est de 100, mais elle est obsol\u00e8te, j\u2019ai besoin de 200 pour fonctionner pendant une semaine<\/i>, etc. Heureusement, certains \u00e9tablissements pallient ces difficult\u00e9s en mettant \u00e0 jour les dotations r\u00e9guli\u00e8rement, en am\u00e9nageant des stocks faciles \u00e0 compter ou en faisant r\u00e9aliser ces inventaires par des agents logistiques lorsqu\u2019ils en ont les moyens.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Le second syst\u00e8me, plus r\u00e9cent, est celui dit du \u00ab\u2009plein-vide\u2009\u00bb, l\u2019adaptation, par les h\u00f4pitaux, du tr\u00e8s connu syst\u00e8me de seuil de commande\u00a0(ou Kanban). Cette fois, la quantit\u00e9 est fixe, le d\u00e9clenchement al\u00e9atoire puisqu\u2019il a th\u00e9oriquement lieu au moment, impr\u00e9visible, o\u00f9 le seuil sera atteint (\u00e0 la moiti\u00e9 de la dotation dans le cas du plein-vide). Ce syst\u00e8me permet, entre autres, de s\u2019affranchir des inventaires syst\u00e9matiques. Mais son principal \u00e9cueil dans les organisations hospitali\u00e8res est qu\u2019il s\u2019agit en r\u00e9alit\u00e9 d\u2019un faux Kanban. Pour des raisons historiques d\u2019organisation des fonctions logistiques, le relev\u00e9 des \u00ab\u2009demi-bacs\u2009\u00bb vides n\u2019a en r\u00e9alit\u00e9 pas lieu \u00e0 tout moment, mais au contraire, lors de relev\u00e9s et de livraisons organis\u00e9s \u00e0 intervalle fixe dans les unit\u00e9s de soins (deux ou trois fois par semaine par exemple). Appliqu\u00e9 comme tel, le syst\u00e8me plein-vide n\u2019est rien d\u2019autre qu\u2019un syst\u00e8me de compl\u00e9mentation rendu plus simple (plus besoin d\u2019inventaires syst\u00e9matiques), mais n\u00e9cessitant davantage d\u2019\u00e9quipements (les demi-bacs) et davantage de surfaces de stockage, puisque la demi-dotation doit permettre de tenir jusqu\u2019au prochain relev\u00e9, souvent trop lointain\u2009!<\/li>\n<\/ul>\n<p>Aucun de ces deux syst\u00e8mes n\u2019est actuellement satisfaisant et l\u2019approvisionnement des unit\u00e9s de soins dans les h\u00f4pitaux reste un casse-t\u00eate. Le nombre de demandes urgentes ou de ruptures de stock en t\u00e9moigne chaque jour\u00a0! Les stocks dans les unit\u00e9s sont r\u00e9guli\u00e8rement \u00ab\u2009retoqu\u00e9s\u2009\u00bb par les commissaires aux comptes. Pourtant, cr\u00e9\u00e9 dans les usines Toyota en 1950, le syst\u00e8me Kanban est la meilleure solution d\u2019approvisionnement en flux tir\u00e9 des unit\u00e9s de production, quelles qu\u2019elles soient. Il suffirait pour cela d\u2019appliquer avec rigueur le plein-vide et surtout de disposer d\u2019une fr\u00e9quence de distribution r\u00e9ellement variable et r\u00e9active.<\/p>\n<p>Pourquoi l\u2019h\u00f4pital maintient-il ces organisations imparfaites\u2009? Par rejet de principe des solutions industrielles\u2009? Par d\u00e9fiance envers les \u00e9quipes logistiques\u2009? Par manque de moyens\u2009? Par m\u00e9connaissance de la solution\u2009? Par manque d\u2019ambition pour faire \u00e9voluer des organisations historiques\u2009? Sans doute un peu de tout cela.<\/p>\n<h1>Osez augmenter la fr\u00e9quence d\u2019approvisionnement\u2009!<\/h1>\n<p>Actuellement, dans les h\u00f4pitaux, la livraison dans les unit\u00e9s de soins respecte la plupart du temps la logique historique d\u2019une pr\u00e9paration s\u00e9quenc\u00e9e, chacun son tour, en respectant le jour de la semaine pr\u00e9alablement \u00e9tabli. Les produits sont pr\u00e9par\u00e9s, allotis dans des armoires (ou des caisses), transport\u00e9es une par une dans les services destinataires. Avec un tel processus, augmenter la fr\u00e9quence d\u2019approvisionnement d\u2019un service revient \u00e0 augmenter d\u2019autant le nombre de commandes \u00e0 passer, le nombre de pr\u00e9parations et le nombre d\u2019armoires \u00e0 transporter\u2009! Cela serait donc extr\u00eamement chronophage et consommateur en temps humain, poussant les h\u00f4pitaux \u2013 toujours \u00e0 la recherche d\u2019\u00e9conomies \u2013 \u00e0 justement r\u00e9duire les fr\u00e9quences de livraisons\u2026<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Et si l\u2019on changeait de logique\u2009? L\u2019id\u00e9e consiste \u00e0 ne plus raisonner par des livraisons point \u00e0 point, qui deviennent trop co\u00fbteuses si l\u2019on en augmente la fr\u00e9quence. Il s\u2019agit de mettre en place des tourn\u00e9es logistiques internes tr\u00e8s r\u00e9guli\u00e8res, passant syst\u00e9matiquement dans chaque unit\u00e9, quitte \u00e0 ne livrer que tr\u00e8s peu. Dans les outils du <i>lean<\/i>, ce syst\u00e8me de distribution est appel\u00e9 \u00ab\u2009train logistique\u2009\u00bb \u2013 ou <i>mizusumashi<\/i>, \u00ab\u2009araign\u00e9e d\u2019eau\u2009\u00bb en japonais\u2009; qui se d\u00e9place sans faire de vague\u2009! (<i>figure\u00a02<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_173_02\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2021_173_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>D\u2019un fonctionnement \u00e0 l\u2019autre\u2026<\/h2>\n<h3>Fonctionnement actuel<\/h3>\n<h3>Exemple de distribution point \u00e0 point hebdomadaire (14 livraisons)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43074\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.17.png\" alt=\"\" width=\"888\" height=\"578\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.17.png 888w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.17-300x195.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.17-768x500.png 768w\" sizes=\"(max-width: 888px) 100vw, 888px\" \/><\/p>\n<h3>Fonctionnement cible<\/h3>\n<h3>Exemple de distribution par tourn\u00e9es\u00a0(15 tourn\u00e9es hebdomadaires)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43075\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.34.png\" alt=\"\" width=\"994\" height=\"562\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.34.png 994w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.34-300x170.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.34-768x434.png 768w\" sizes=\"(max-width: 994px) 100vw, 994px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Coupl\u00e9 au syst\u00e8me de plein-vide, le train logistique permet de tendre vers un id\u00e9al de fonctionnement en flux tir\u00e9. Le principe est simple\u2009: \u00e0 chaque tourn\u00e9e, pour chaque unit\u00e9, il livre les demi-bacs pleins et r\u00e9cup\u00e8re les demi-bacs qui se sont vid\u00e9s depuis le passage pr\u00e9c\u00e9dent, et qui seront ramen\u00e9s pleins au passage suivant.<\/p>\n<p>Avec plusieurs tourn\u00e9es par jour (trois par exemple), l\u2019approvisionnement devient tr\u00e8s r\u00e9actif (quelques heures seulement), l\u2019intervention des soignants se limite \u00e0 sortir les demi-bacs lorsqu\u2019ils sont vides, les demandes urgentes disparaissent, tout comme la peur de manquer. De plus, les moments d\u2019\u00e9change entre le personnel soignant et les acteurs logistiques sont multipli\u00e9s et tout le syst\u00e8me de distribution devient limpide et rassurant.<\/p>\n<p>La mutualisation des transports entre la pharmacie et le magasin devient bien plus \u00e9vidente, tout comme, pourquoi pas, la mutualisation avec les tourn\u00e9es de ramassage des pr\u00e9l\u00e8vements de biologie ou de vaguemestre\u2009! Le parc, souvent cons\u00e9quent, d\u2019armoires et de caisses de transport n\u2019est plus n\u00e9cessaire.<\/p>\n<p>Enfin, comparativement \u00e0 un syst\u00e8me classique de compl\u00e9mentation hebdomadaire, le stock n\u00e9cessaire dans les unit\u00e9s n\u2019est plus d\u2019une semaine, mais d\u2019une journ\u00e9e, voire d\u2019une demi-journ\u00e9e\u00a0! Des gains d\u2019espace sont possibles dans les unit\u00e9s de soins et les commissaires aux comptes appr\u00e9cieront lors de la certification comptable. Les b\u00e9n\u00e9fices d\u2019un fonctionnement en flux tir\u00e9 sont nombreux.<\/p>\n<h1>Et \u00e7a ne co\u00fbte pas plus cher\u2009!<\/h1>\n<p>\u00c0 premi\u00e8re vue, une telle augmentation de la fr\u00e9quence d\u2019approvisionnement semble co\u00fbteuse. D\u00e9trompez-vous\u2009! La r\u00e9organisation est tr\u00e8s importante (surtout pour les fonctions support qui devront s\u2019adapter), mais pas l\u2019investissement. Certes, il va falloir un ou plusieurs agents d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la r\u00e9alisation des rotations du train logistique tous les jours, si possible \u00e9quip\u00e9s d\u2019un syst\u00e8me de mobilit\u00e9 \u00e9lectrique. Mais cela est \u00e0 mettre au regard des distributions actuelles, complexes et redondantes, des nombreux co\u00fbts \u00ab\u2009\u00e9vit\u00e9s\u2009\u00bb et des transferts de t\u00e2ches. Une estimation th\u00e9orique est pr\u00e9sent\u00e9e au tableau ci-dessous, avec l\u2019exemple d\u2019un \u00e9tablissement d\u2019une vingtaine d\u2019unit\u00e9s de soins.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>M\u00eame si l\u2019analyse est d\u00e9pendante du contexte de chaque \u00e9tablissement, les syst\u00e8mes sont \u00e9conomiquement comparables. Et quand bien m\u00eame la mise en place du flux tendu type Kanban n\u00e9cessiterait un l\u00e9ger investissement, cela est \u00e0 mettre au regard du service rendu et de la s\u00e9r\u00e9nit\u00e9\u00a0(difficilement chiffrable) ainsi offerts aux \u00e9quipes soignantes (<i>tableau<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_173_03\">tableau<\/button><div id=\"enc_2021_173_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau<\/span><\/p>\n<h2>Comparaison th\u00e9orique des deux modes de distribution intrahospitali\u00e8re<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43076\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.55.png\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"600\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.55.png 1920w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.55-300x94.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.55-1024x320.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.55-768x240.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-03-29-\u00e0-16.06.55-1536x480.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>\u00c0 l\u2019heure o\u00f9 la crise sanitaire soumet les \u00e9quipes soignantes \u00e0 rude \u00e9preuve, les h\u00f4pitaux vont \u00eatre amen\u00e9s \u00e0 op\u00e9rer des arbitrages et des investissements pour les soulager et faciliter leur quotidien. Cette proposition constitue une mani\u00e8re intelligente d\u2019y contribuer en nivelant par le haut l\u2019ensemble de la cha\u00eene logistique intrahospitali\u00e8re, afin de tendre vers les meilleures pratiques, \u00e9prouv\u00e9es depuis plusieurs dizaines d\u2019ann\u00e9es dans l\u2019industrie.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Par d\u00e9finition, la consommation des unit\u00e9s de soins est fluctuante. Que ce soit en produits de sant\u00e9 (m\u00e9dicaments, dispositifs m\u00e9dicaux) ou en consommables divers (hygi\u00e8ne, produits h\u00f4teliers, fournitures, etc.), le besoin varie quotidiennement en fonction des patients. L\u2019approvisionnement doit donc, lui aussi, fluctuer\u2009; soit en quantit\u00e9 livr\u00e9e, soit en fr\u00e9quence de livraisons. Nous retrouvons alors trois syst\u00e8mes possibles (figure\u00a01). 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